FISTULASR2CG Ana Lilia Pacheco Carrillo

Fistula

• Comunicación anormal y bien establecida entre dos superficies epitelizadas.

• 4-6 dias

Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

Antecedentes

• Mediados del S. XX 30-35% cierre espontaneo• Mortalidad 65-70%• 30% Reintervención Qx• 10-l5% Exito• Mortalidad Actual 20-25%

Tratado de Cirugia General. AMCG. Fistulas Enterocutaneas. Cap 91. 729-36

Epidemiología

• Centros Medicos de Tercer 70 por año.

• 2 y el 5% de todas las cirugías realizadas en el aparato digestivo.

• La mortalidad por fístulas del aparato digestivo en

nuestro medio oscila entre el 20 y el 30%.

• Entre 85% y 90% de las fístulas son postoperatorias.

• Un 10% son espontáneas.

Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm. 3 - 2000

Obstrucción intestinal

Cáncer

Necrosis pancreática infectada

Manejo de abdomen abierto

Anastomosis del tubo digestivo

Radiación

Postoperatorio de cirugía secundaria a factores como :

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Factores de Riesgo

Factores Generales• Hospedero• Desnutrición • Hipoperfusió

n tisular

Factores locales. • Tejidos

sujetos a intervención quirúrgica

• Inflamación• Infección• Respuesta a

los materiales de sutura

Factores externos• Iatrogénicos • Técnicas • Criterios qx

inadecuados

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Fisiopatología

Fuga del contenido del aparato digestivo

ContenerseNo Contenerse

Limitarse

Formar un

trayecto

Inflamación

Isquemia

Solución de

continuidad

Mecanismo de lesiónTamaño

Reacción inflamatoria peritoneal

Lesión

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Clasificación

• Externas

• Internas

• Esta clasificación depende del sitio hacia donde el gasto drene.

Anatómica

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• Esófago• Estómago• Duodeno• Intestino delgado• Colon• Páncreas• Biliares

Organica

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• • Gasto alto:• + 500 ml en 24 hrs

• • Gasto moderado:• entre 200 y 500 ml en 24 hrs

• • Gasto bajo: • - 200 ml en 24hrs

Fisiológica

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Fístulas pancreáticas • gasto alto: +200 ml en 24

horas• gasto bajo: - 200 ml en 24

horas

Sitges-Serra

Tipo I: Esofagicas, gastricas y duodenales

Tipo II: Intestino Delgado

Tipo III: Intestino Grueso

Tipo IV: Drenan a través de un defecto mayor de 20cm

Anatómica y Fisiologica

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Clasificación de Fistulas

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Fistulas Gastricas y Duodenales ………………...

• Resultan de perforaciones que comunican con organos adyacentes o pared abdominal.

80 - 85%

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Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux

Fistulas Gastricas

• Iatrogénicas en 80% de los casos.

• Secundarias a cáncer, radiación, isquemia (Kozell y Martins, 2001).

• Cuando ocurren por cáncer residual su mortalidad asciende hasta 75%.

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Endoscopia

Laparotomía

Laparoscopia

• Polipectomía cauterio lesión termica• Gastrostomia percutanea

• Pickleman et al• Serie de 318 gastrectomias parciales• 1.3% Fuga anastomitica Gastroyeyunostomia• 1.4% Gastrectomía Total + Esofagoyeyunostomia

en Y de Roux• 1.5% Banda Gastrica• 6% By Pass

• Funduplicatura• Perdikis et al 2,453 procedimientos• 0.3 a 1.9%• Incidencia global del 1 %•

Zuidema: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed

•Dehiscencia de Anastomosis

• Anastomosis a tensión• Vascularización insuficiente• Mala preparación de bordes• Anastomosis sobre tubo digestivo patológico.

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Fistulas Duodenales

• Postquirúrgica en 85% de los casos.

• Mortalidad puede llegar al 30% (Chapman y Dunphy, 1964).

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Endoscopia

Laparotomía

Laparoscopia

• CPRE

• Uso de engrapadoras 13.2%• Sutura 2.3%

• Colecistectomía

Zuidema: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed

Mortalidad• 1950 62% • 1975 24%

• Schein and Decker 1990 17%

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Clínica• Ileo persistente• Dolor Abdominal• Intolerancia Oral• Fiebre• Taquicardia• Inflamación en hxqx o sitio de drenajes• Gasto intestinal o gas

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Clínica

• Esofago Saliva• Estomago Mucoso, quemadura de la piel• DuodenoDorado / Amarilllo-Verdoso• Yeyuno Verdodo con grumos• Ileon terminal Semiliquido, color mostaza o café.• Colon Fecaliode

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Clinica• Flujo Valor pronostico

• Fuga Líquidos, ES, Proteinas, Lípidos, Vitaminas.

• Mala digestión, falta de enzimas pancreaticas, malabsorción, anorexia.

• Aumento gasto energetico

• Trayecto fistuloso

• Toxicidad de líquido

• Septicidad

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Exploración• Fuga mínima asintomática• Anastomosis estenosis

• Sutura esofagica:• intratoracica 4%• Gastricas 2.7%

• Fuga abundante y precoz Peritonitis

Mortalidad 50%

Gravedad – Evolución Clínica

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Abordaje Dx

• Labs• Fistulografía Gold standar• Esofagograma• SEGD• Transito intestinal• Colon por enema• TAC• USG

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Dx

Ecografia

Absceso

SEGFistula

Azul Metilen

o

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Absceso subhepatico secundario a Fistula en muñon duodenalPunción del absceso

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• Origen de la fístula

• Definición del trayecto como único o múltiple y si éste es largo o corto

• El tamaño de la solución de continuidad

• Si está comunicada o no con un absceso o con otro órgano

• Si la fístula es lateral o terminal

• El estado del intestino adyacente a la fístula

• La presencia de obstrucción, con base en el seguimiento de material de contraste hacia la parte distal de la fístula

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Tratamiento

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Chapman: “la clave del manejo exitoso es: 1) controlar la fístula2) combatir la sepsis 3) desde el comienzo, mantener un

adecuado aporte nutricional”.

Manejo de las Fistulas intestinales

Chapman et al1964

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Principios Generales

• 1. Diagnóstico y reconocimiento• 2. Estabilización• 3. Tratamiento y cuidado definitivo

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Estabilización Líquidos y los electrólitos

Equilibrio hemodinámico

Corregir alteraciones hidroelectrolíticas como ácido-base.

Ayuno, SNG, Foley, un catéter venoso central

Corregir la anemia y mantener una oxigenación óptima

a) Restitución:

- Condicionado a la evaluación inicial del paciente

- Manejo interdisciplinario

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Drenaje apropiado.

AMB10 diasCultivo

Absceso y/o colecciones

intraabdominales

Punción percutánea,

canalización al exterior.

Drenaje abierto

Peritonitis generalizada reintervención control de la fuente de la infección.

Fugas anastomóticas no deberán ser

reparadas.

Exteriorización o la desfuncionalización de los segmentos del aparato digestivo

afectados.

Toma de cultivos de exudados

abdominales y el lavado exhaustivo

de la cavidad.

Se manejará cerrado o abierto.

b) Sepsis:

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Tx. Medico• Prolongación de la duración del drenaje• Somatostatina 6mg/día• Reposo de tubo digestivo• Cuidados de la piel

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• Gasto alto nutrición parenteral total

• Fístulas de esófago, íleo (de bajo gasto) y colon enteral desde su inicio

• Fístulas biliares dieta normal

• Fístulas + infección e inmunosupresión dietas por vía enteral, Inmunomoduladoras

• Pacientes estables dietas poliméricas estándar.• • Requerimientos calóricos 25 a 30 kcal por kg/ dia

• Los pacientes con fístulas del aparato digestivo que requieren nutrición artificial deberán ser manejados por un

equipo multidisciplinario con experiencia, que realice un manejo seguro y efectivo de la nutrición artificial

c) Nutrición:

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d) Octreotide

Gastrointestinal: Disminuye las secrecionesFlujo sanguíneo mesentéricoResistencia vascular Flujo hepático

Cir Gen 2000;22:221-225

Cir Gen 2000;22:221-225

Cir Gen 2000;22:221-225

Cir Gen 2000;22:221-225

Tx. Qx• Reinterveción Quirurgica

• Drenaje externo de fugas• Exclusión temporal o definitiva de los segmentos patologicos.

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Fistula de muñon duodenal• 3 semanas• Reintervención• LAPE• Revisión

abdominal completa.• Sutura• Fistulización

dirigida

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Fistula de anastomosis gastroduodenal

Reintervención

Revisión abdominalDesmontaje de anastomosis dehiscenteCierre de muñon duodenalGastrectomíaAnastomosis gastroyeyunal

Cierre primario

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