INOTRÓPICOS

FARMACOLOGÍA

Fabián Emiliano Ahumada Córdoba

Res. Med Interna

Universidad de Antioquia

1785

Historia

“A la enferma la encontré casi en estado de asfixia; su pulso extremadamente débil e irregular, su respiración entrecortada y penosa, su rostro demacrado, sus brazos lívidos y cubiertos de sudor frío. No podía recostarse en la cama,

ni apenas tenía fuerzas ni apetito, pero en cambio estaba continuamente sedienta. Su vientre, las piernas y los muslos estaban extremadamente

hinchados. Orinaba muy poco y cuando lo hacía, muy de tarde en tarde, la cantidad de líquido apenas rebasaba una cucharada. Dada la situación, no

conocía otro remedio que pudiese ayudarnos más que la digital”

“Ordenamos entonces preparar 4 onzas de hojas frescas de digital en una libra y media de agua, poniendo todo a cocer hasta quedar el líquido reducido a una libra. De esta cocción había que beber cada dos horas una y media onzas con dos dracmas de agua moscada”

Withering W. An account of the FoxGlove. Practical Remarks on Dropsy. 1785

Historia

1741 a 1790

N Engl J Med 2002; 347:1394-1395

Determinantes del gasto cardíaco

CONTRACTILIDAD FRECUENCIA CARDÍACA

PRECARGA PÓS-CARGA

L/MinGASTO CARDÍACO(Ind Card=GC/m²)

DO2 = [ (Hb x (1,34 x SaO2) + (0.03 x PaO2) ] x GC

Contractilidad Miocardica

“Mecanismo de Frank & Starling”

50 100 200 ccVolumen VI

Presión mmHg

100

150

200

50

Definiciones

Estado de perfusión inadecuada donde no hay una adecuada entrega de oxígeno para satisfacer las

demandas tisulares

Shock

Estado fisiopatológico caracterizado por una mala perfusión tisular debido principalmente al fallo del

mecanismo de bomba cardiaco (IC < 2,2 l/min/m2).

Shock Cardiogénico

“Agentes que por diferentes vías intracelulares son capaces de incrementar la contractilidad del

músculo cardiaco”

Inotrópico

Tipos de Shock

Tipos de shock GC RVS RVP PAP POAP

Cardiogénico

Hipovolémico N

Distributivo/Séptico N/ N N/ N/

Obstructivo N/ N/

Infarto agudo de miocardio

1.- Falla de bomba

Infarto extenso: da igual la localización, debe afectar a >50% de masa miocárdica

Infarto pequeño con disfunción ventricular izquierda preexistente

Reinfarto

Expansión del infarto

2.- Complicaciones mecánicas

Regurgitación mitral aguda causada por ruptura de músculo papilar o una cuerda tendinosa.

Defecto septal ventricular

Ruptura de pared libre

Taponamiento pericárdico

3.- Infarto de ventrículo derecho

CAUSAS DE SHOCK CARDIOGÉNICO

Otras condiciones Miocarditis Contusión miocárdica Bypass cardiopulmonar prolongado Shock séptico con depresión miocárdica severa Obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo

Estenosis aórtica Cardiomiopatía obstructiva hipertrófica

Obstrucción al llenado ventricular izquierdo Estenosis mitral Mixoma auricular izquierdo

Insuficiencia aórtica aguda por disección aórtica. Prótesis valvular complicada. Taquiarritmias mantenidas. Hipotiroidismo

CAUSAS DE SHOCK CARDIOGÉNICO

HistoriaPerfusión tisular baja

Perfusión normal

Hipoperfusión leve

Hipoperfusiónsevera

3,5H-IC-I

3

2,5

2,2

2H-IIIC-III

1,5

1

0,5

H-IIC-II

H-IVC-IV

Normal

Shock cardiogénico

Shock hipovolémico

Edema pulmonar

0 5 10 15 18 20 25 30 35 40PCP (mmHg) Congestión pulmonar

Hipovolemia Leve Severa

(l/m/m2)

IC

H I-IV se refiere a la gravedad hemodinámica, índice cardíaco (IC) y las presión capilar pulmonar (PCP), que se muestran en los ejes vertical y horizontal respectivamente.C I-IV se refiere a la gravedad clínica

Clasificación de Forrester y según la gravedad clínica.

A B

L C

Clasificación de Stevenson

A B

CL

Gs+

AC Gi-

PKA

β1-ARβ1-AR β2-ARβ2-AR

Na+/H+

exchanger Ca2+channel

Na+/K+pump

Na+/Ca2+

exchanger

RYR

SR

SarcomersSarcomers

ATPcAMP

P

MECANISMO DE ACCIIÓN DE LOS INOTRÓPICOSMECANISMO DE ACCIIÓN DE LOS INOTRÓPICOS

LL

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

VDCCVDCC

Ca2+

AMP

PDE-3

CLASIFICACIÓN DE LOS INOTRÓPICOS «LEIER»

Leier. Curr Probl Cardiol 1996;21:521-84

CLASE III:

Agentes que modulan el ciclo del calcio:

- Liberación de IP3

- Sensibilizantes al Ca++

CLASE II: Agentes que afectan las bombas y canales de la

membrana.

CLASE I:

Aumentan AMPc :

- β adrenérgicos - Inhibidores de PDE3

CLASE IV:

Agentes con múltiples mecanismos de acción

CLASIFICACIÓN DE LOS INOTRÓPICOS «FELDMAN»

Alvarez RJ, Feldman AM.: Positive inotropic agents in the treatment of heart failure. In Management of end-stage heart disease, New York,USA, 1998

CLASE III:

- Levosimendam

CLASE II: - Digoxina

CLASE I:

- Dobutamina- Milrrinone/Amrrinone

CLASE IV:

- Pimobendan

- Vesnarinone

CLASIFICACIÓN DE LOS INOTRÓPICOS «FELDMAN»

Alvarez RJ, Feldman AM.: Positive inotropic agents in the treatment of heart failure. In Management of end-stage heart disease, New York,USA, 1998

Digital

Se fija de manera saturable y específica a la Bomba Na+/K+ ATPasa inhibiendola.

Inhibe el Simp, estimula el Parasimpático. Disminuye la conducción AV. Aumenta la contractilidad miocárdica.

2K+

3Na+

Ca++

Cel muscular

Digital

Acciones electrofisiológicas: Disminuye la frecuencia sinusal Vagotónico Deprime la velocidad de conducción intracardíaca Acorta la duración del potencial de acción y de los

períodos refractarios auricular y ventricular ↓La excitabilidad

Purkinge

Digital

0,6 y 1,2 ng/ml.

1.5h 36h

30%

75-80%Biod:70-80%

Digital

J. Tamargo y E. Delpón. Farmacología de la insuficiencia cardíaca I. Glucósidos digitálicos y otros inotrópicos

Digital

Toxicidad

http://toxiconet.php?iddoc=212637&idsec=4014

ECG

Toxicidad ocular

Annals of Int Medicine. 1995 Nov 1;123(9):67680.

Digital

Posología

Digitalización: 10 mcgr/kg Mantenimiento: 1,25 a 2.5 mcgr/Kg/día

Amp: 200 mcgr Tab: 100 mcgr Gotas: 8 gotas 100mcgr

**Ajustes por TFG

0,6 y 1,2 ng/ml.

Digital

The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997;336:525–533.

n=7000

Digital

The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997;336:525–533.

Dobutamina

Simpaticomimético, derivado de la Dopamina que no libera noradrenalina endogena.

Efecto β1, minimos efectos vasodilatadores β2 y α1 Farmacocinética:

Inicio de accion : 1-2 minutos Maximo efecto :1-10 minutos Vida media : 2 minutos

J. Tamargo y E. Delpón. Farmacología de la insuficiencia cardíaca I. Glucósidos digitálicos y otros inotrópicos

Dobutamina

Dobutamina

Dosis inicial : 2.5-10 mcg./Kg./min. (hasta 20mg/kg/min)

Presentación : Amp 250mg/5ml (25mg/ml)

Taquicardia, aumento del VO2, Taquifilaxia. Taquiarrítmias, temblor , hipotensión.

Posología

Efectos Adversos

Arch de Card de Mex. Vol. 72 Supl. 1/Enero-Marzo 2002:S156-S162

Shock refractario a aminas biógenas Pruebas de estratificación no invasiva

Indicaciones

Inhibidores de fosfodiesterasa

P J. Cortijo Gimeno / Arch Bronconeumol. 2010;(Supl 9):3-7

Inhibidores de fosfodiesterasa

Fosfodiesterasas 1: AMPc -GMPc Cerebro 2: AMPc -GMPc Cerebro 3: AMPc –GMPc Corazón- vasos 4: AMPc Bronquios 5: GMPc:

Conos y bastones Cuerpos cavernosos Vasos pulmonares

P J. Cortijo Gimeno / Arch Bronconeumol. 2010;(Supl 9):3-7

Inhibidores de fosfodiesterasa

Pertenecen al grupo de las bipiridinas, inhiben la PDE3 Efecto inotrópico, lusitrópico, ↓ RVS/RVP Vasodilatador coronario. Dosis:

Inicio:50 mg/kg en 10 min Infusion : 0.375 a 0.75 mcg/kg/min.

Milrrinone y Amrrinone

Inhibidores de fosfodiesterasa

Milrrinone

10 min 2 a 6 h

46%

54%Alb +70%

2 h

Inhibidores de fosfodiesterasa

Hipertensión pulmonar con falla del VD. Cx Cardiovascular CEC:

Soporte inotrópico muy elevado Ventriculotomías derechas. (Corrección de Fallot)

Necesidad de apoyo inotrópico intenso más de 6 días. Intoxicación o tratamiento previo con b-bloqueantes.

Milrrinone

Presentación: Amp x 10mg (1mg/ml) COROTROPE®

Milrrinone

Isquémia miocárdica aguda: Mayor riesgo de arrítmias y por facilitar la apoptosis.

Miocardiopatía hipertrófica (puede aumentar el gradiente obstructivo).

Valvulopatía aortica/pulmonar severa

Contraindicaciones

OPTIME-CHF, Heart Fail Rev 2009; 14:243–253.

Milrrinone

Cardiovascular.:Arritmias graves, hipotensión y angina/ dolor torácico.

SNC: Cefaleas de grado leve a moderado. Piel: Rash cutáneo. Hígado: Alteraciones de las pruebas funcionales

hepáticas. Otros: Hipopotasemia, temblor, broncoespasmo,

anafilaxia, trombocitopenia.

Efectos adversos

Sensibilizadores al Calcio

Promueve la sensibilización al calcio de las proteínas contráctiles por un mecanismo dependiente de Ca++.

Abre los canales de K sensibles al ATP Inhibidor selectivo de la fosfdiesterasa III. (leve)

Levosimendan

C

Levosimendan

Levosimendam

↑ Qº, PAS . ↓EDLV No aumenta el VO2

C. Antoniades et al. / Pharmacology & Therapeutics 114 (2007) 184–197

Levosimendan

C. Antoniades et al./Pharmacology & Therapeutics 114 (2007) 184–197

Sensibilizadores al Calcio

Aumenta la fuerza de contracción sin afectar la relajación.

Mejor perfil de seguridad que sus antecesores milrinona y amrinona.

Mejora Qº, PAS Art. Pulm, EDLV, sin aumentar el VO2 cardiaco.

Activa el miocardio aturdido post ACPT o trombolisis Vasodilatación.

Levosimendan

C

Levosimendan

Farmacocinética

1 min 1h

OR1895

OR1896

Alb +95%

1 sem

Acetilación

Posología

Dosis de impregnación 6 a 24 mcg/kg

Dosis de mantenimiento 0.05 a 2mcg/Kg/min

Levosimendan

Cefalea Hipotensión Taquicardia refleja

Efectos adversos

European Heart Journal (2002) 23, 1422–1432

El Levosimendan mejora la falla cardiaca a las 24h y la sobrevida a los 180 días comparado con el placebo

n =504

Levosimendan mejoró en un 28% los parámetros hemodinámicos comparado con 15% de los pacientes tratados

con dobutamina. Lancet 2002; 360:196–202.

n =203

APLICACIÓN CLÍNICA

APLICACIÓN CLÍNICA

Falla Cardiaca

Inotropes in cardiac patients: update 2011. Curr Opin Crit Care 16:432–441

Guías ESC Hipoperfusión periférica con la presencia o no de edema

pulmonar refractrario a diuréticos o vasodilatadores. Dobutamina o Levosimendan IIA B

APLICACIÓN CLÍNICA

Post-Quirúrgico de CABG

Inotropes in cardiac patients: update 2011. Curr Opin Crit Care 16:432–441

1. Mezcla de Dobutamina +Noradrenalina o Milrrinone +Noradrenalina.

2. Levosimenadan como emergente.

APLICACIÓN CLÍNICA

Shock Séptico

Inotropes in cardiac patients: update 2011. Curr Opin Crit Care 16:432–441

Disfunción del VI en el 25 a 50% de los pacientes con Shock séptico

1. Dopamina/Noradrenalina2. Dobutamina3. Vasopresina

De Backer. N Engl J Med 2010; 362:779–789.

PERSPECTIVAS

August. Lancet 2011; 378: 676–83

n= 45

Clinical Trials: NCT01300013

Perspectiva en el manejo crónico como en las descompensaciones agudas, medicamento bien tolerado .

August. Lancet 2011; 378: 676–83

n= 45

Am Heart J 2009;157:1035-41.)

Mejora ostensible de las variables hemodinámicas en pacientes con falla cardiaca aguda

n= 120 - 3:1

Am Heart J 2009;157:1035-41.)

Perspectiva en el manejo crónico como en las descompensaciones agudas, medicamento bien tolerado .

http://fabianeacminterna.blogspot.com/