ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Dra. María Inés BianconiHospital Carlos G.

DurandGinecología y oncológia

EMB DE TERMINO

ECT0PICO

ABORTO

E.T.G

MALIGNA

RESIDUAL

PERSISTENTE

N.T.G.

Antecedente Gestacional Cuadro clínico

MOLA COMPLETA

MOLA PARCIAL

OTRAS ANOMALIAS DEL TROFOBLASTO

NT; SE;TTE;TSP.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

MOLAS COMPLETA Y PARCIAL

NTG

OTRAS ANOMALIAS DEL TROFOBLASTO

CLASIFICACIÓN NTG

CLINICA

SCORE

ANATOMICA

CLASIFICACIONES BAGSHAWE

1976 1º SCORE

PRONOSTICO

WHO SCORE SYSTEM 1983

1982 FIGO

1992 FIGO

JAPON: HISTOLOGICA Y CLINICA CHINA: ANATOMICA CON

FACTORES PRONOSTICOS HOLANDA: BAJO RIESGO Y ALTO

RIESGO CON DISTINTO PESO DE LOS FACTORES Y UN FACTOR ADICIOANAL Nº DE SITIOS

UK: BAGSHAWE SCORE SYSTEM USA: HAMMOND (NIH )

(CLASIFICACION CLINICA (NO MTS Y MTS DE ALTO Y BAJO RIESGO)

CLASIFICACIÓN CLINICA DEL N.I .H 1993

•ESTADIO I ETG BENIGNAMOLA COMPLETAMOLA PARCIAL

•ESTADIO II ETG MALIGNA •A) NO METASTÁSICA•B) METASTÁSICA•I) BUEN PRONOSTICO BAJO RIESGOAUSENCIA ABSOLUTA DE TODO FACTOR DE RIESGO•II) MAL PRONOSTICO ALTO RIESGO1-HCG >DE 40.000 mui/ml serica2-DURACIÓN >DE 4 MESES DE CONCLUIDO EL EVENTO GESTACIONAL3-MTS SNC HIGADO4-ETG LUEGO DE EMB DE TERMINO5- TERAPIA FALLIDA PREVIA

CLASIFICACIÓN DE FIGO2000/02• ESTADIO I:TUMOR CONTENIDO EN EL ESTADIO I:TUMOR CONTENIDO EN EL

CUERPO UTERINOCUERPO UTERINO• ESTADIO II:TUMOR EXTENDIDO A ANEXOS, ESTADIO II:TUMOR EXTENDIDO A ANEXOS,

FUERA DEL UTERO, PERO LIMITADO A LOS FUERA DEL UTERO, PERO LIMITADO A LOS ORGANOS PELVIANOSORGANOS PELVIANOS

• ESTADIO III:TUMOR EXTENDIDO HACIA LOS ESTADIO III:TUMOR EXTENDIDO HACIA LOS PULMONES CON AFECCION DE LA VIA PULMONES CON AFECCION DE LA VIA GENITAL O SIN ELLA.GENITAL O SIN ELLA.

• ESTADIO IV:TUMOR CON METASTASIS A ESTADIO IV:TUMOR CON METASTASIS A DISTANCIA.DISTANCIA.

SCORE PRONOSTICO CONSENSO 2000 /02

Factores de riesgo score

0 1 2 4

EdadHasta 39

> 40 - -

Antc. de gesta Mola Aborto o ? Termino

Intervalo desde fin de gesta hasta inicio de QT MESES

Hasta 4 4-6 6-12 > 12

Valor de hCG al inicio del tto. 10 3 10 3-10 4 10 4-10 5 >10 5

Mayor tamaño tumoral incluyendo al uterino cm.

- 3 a 5 > 5

Lugar de las MTSPulmón vagina

Bazo riñón gastrointestinal Hígado cerebro

Nº de MTS - 1 a 4 5 a 8 > 8

Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogasBAJO RIESGO 0-6BAJO RIESGO 0-6ALTO RIESGO ALTO RIESGO 7 7ULTRA ALTO RIESGO ULTRA ALTO RIESGO 13 13El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+

Factores de riesgo score

0 1 2 4

EdadHasta 39

> 40 - -

Antc. de gesta Mola Aborto o ? Termino

Intervalo desde fin de gesta hasta inicio de QT MESES

Hasta 4 4-6 6-12 > 12

Valor de hCG al inicio del tto. 10 3 10 3-10 4 10 4-10 5 >10 5

Mayor tamaño tumoral incluyendo al uterino cm.

- 3 a 5 > 5

Lugar de las MTSPulmón vagina

Bazo riñón gastrointestinal Hígado cerebro

Nº de MTS - 1 a 4 5 a 8 > 8

Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogasBAJO RIESGO 0-6BAJO RIESGO 0-6ALTO RIESGO ALTO RIESGO 7 7ULTRA ALTO RIESGO ULTRA ALTO RIESGO 13 13El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+2 cm o+

FIGO III:5FIGO III:5

Factores de riesgo score

0 1 2 4

EdadHasta 39

> 40 - -

Antc. de gesta Mola Aborto o ? Termino

Intervalo desde fin de gesta hasta inicio de QT MESES

Hasta 4 4-6 6-12 > 12

Valor de hCG al inicio del tto. 10 3 10 3-10 4 10 4-10 5 >10 5

Mayor tamaño tumoral incluyendo al uterino cm.

- 3 a 5 > 5

Lugar de las MTSPulmón vagina

Bazo riñón gastrointestinal Hígado cerebro

Nº de MTS - 1 a 4 5 a 8 > 8

Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogas

BAJO RIESGO 0-6BAJO RIESGO 0-6ALTO RIESGO ALTO RIESGO 7 7ULTRA ALTO RIESGO ULTRA ALTO RIESGO 13 13El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+FIGO I:13

FIGO I:13

INCIDENCIA MOLA

E.E.U.U. 1/1200 EMB. DE TERMINO ASIA 1/800 (TAIWAN 1/125)

CORIONCARCINOMA E.E.U.U.1/25.000 EMB DE TERMINO

50% POST EMB DE TERMINO 25% POST MOLA 25% POST OTRAS GESTAS 2º EMB MOLAR 0,5 AL 1% 3ª EMB MOLAR 20%

EPIDEMIOLOGÍA

NATALIDAD EN ADOLESCENTES (<15 años AUMENTA

6/7 VECES EL RIESGO)

NATALIDAD > 40 años (AUMENTA 5/10 VECES EL

RIESGO)

DIETAS POBRES EN CAROTENO Y PROTEÍNAS Y

ALTAS EN GRASAS

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL LA GESTA MOLAR

GENETICA

MOLA COMPLETA

MOLA PARCIAL

+

+

+

+

46 XX /XY

69 XXX/XXY

PRESENTACIÓNCLINICA

MOLACOMPLETA 46 XX,46XY

MOLA PARCIAL 69XXX,69XXY

PATOLOGIA FETO AMNIOS GR FETO EDEMA VELLOSIDAD PROLIFERACIÓN SINCITOTRFO

AUSENTE AUSENTE AUSENTE DIFUSO

LEVE A SEVERA

PRESENTE PRESENTE PRESENTE

FOCAL LEVE A MODERADA

CLINICA DIAGNOSTICO HEMORRAGIA EXP. VESICULAS TAMAÑO UTERO QUISTE TECA

GESTA MOLAR

97% PRESENTE

MAYOR QUE GESTA 30 AL 50%

HMR, AB .91%

76% AUSENTE

MENOR QUE GESTA RAROS

COMPLICACIONES TOXEMIA, HIPEREMESIS, HIPER T3 T4 EMB.TROFO. NTG POST MOLAR

25% 2% 20%

< AL 2% RARO

5 AL 10%, NO MTS

DIAGNOSTICO

CLINICA

HCG SUB B

ECOGRAFIA

MANEJO TERAPEUTICO

EVACUACION HISTERECTOMÍA QUIMIOPROFILAXIS

Dosaje de Hcg preevacuatoria ,RX de base, ecografía hepática ,hemograma ,hepatograma y función renal

ENFERMEDAD BENIGNA

EVACUACION -ESPONTANEA

-DILATACIÓN Y CURETAJE

PGE2 y PGF2aLAMINARIAS CURETAJE ASPIRACION

HISTERECTOMÍA (MOLA IN SITU)

CURVA TIPO DE HCGETG BENIGNA

69

00

0

14

60

0

30

00

13

00

45

0

20

01

00

40

20

10

5

3

2

1 1 1 11

10

100

1000

10000

100000

13

/07

/19

93

20

/07

/19

93

27

/07

/19

93

03

/08

/19

93

10

/08

/19

93

17

/08

/19

93

24

/08

/19

93

31

/08

/19

93

07

/09

/19

93

14

/09

/19

93

21

/09

/19

93

28

/09

/19

93

05

/10

/19

93

12

/10

/19

93

19

/10

/19

93

26

/10

/19

93

02

/11

/19

93

09

/11

/19

93

16

/11

/19

93

23

/11

/19

93

30

/11

/19

93

07

/12

/19

93

14

/12

/19

93

21

/12

/19

93

28

/12

/19

93

04

/01

/19

94

11

/01

/19

94

18

/01

/19

94

HCGsub B

MONITOREO DE LA HCG SUB B POST

EVACUACIÓN

DEBE SER CUANTITATIVA SÉRICA, POR QUIMIOINMUNOLUMINISENCIA.LA PRIMER MUESTRA 48 HS. POST EVACUACIÓN Y LUEGO SEMANAL

HASTA NEGATIVIZAR

FACTORES DE RIESGO DE PADECER NTG POST MOLAR

ANEUPLOIDIA

TAMAÑO UTERINO EXCESIVO,MAYOR DE 16S

QUISTE DE LA TECA MAYOR DE 6 cm

MAYOR DE 40 AÑOS

HCG SUB B MAYOR DE 100.000 mui/ml SERICA

ANTECEDENTE DE DOS MOLAS PREVIAS

VIGILANCIA

1 POR SEMANA POR TRES SEMANAS

1 CADA 15 DIAS ,HASTA COMPLETAR TRES

MESES

1 POR MES ,HASTA COMPLETAR 6 MESESHCG,CONTROL CLINICO,ACO ESTRICTO

EMBARAZO SUBSECUENTE

HCG SUB B CUANTITATIVA LAS PRIMERAS 8 SEMANAS DE GESTA

ECOGRAFÍA TRASVAGINAL LA 6ª Y 10ª SEMANAS DE GESTA

EL EMBARAZO NORMAL NO PRESENTA DIFERENCIAS DE RIESGO CON LA POBLACIÓN GENERAL.

DURANTE EL PUERPERIO DEBE SER SEGUIDA CON HCG SUB B POR 6 SEMANAS.

LUEGO DE 6 MESES DE VIGILANCIA

NEOPLASIA

TROFOBLASTICA

GESTACIONAL

ENTIDADES QUE LA COMPONEN

ENFERMEDAD MOLAR

MOLA INVASORA

CORIOCARCINOMA

(TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO)

PRESENTACION CLINICA ALTERACION DE LA CURVA DE HCG SANGRADO IRREGULAR (LEVE/SEVERO) QUISTE DE LA TECA SUBINVOLUCIÓN UTERINA O AGRANDAMIENTO ALTOS NIVELES DE HCG ABDOMEN AGUDO GINECOLOGICO (PERFORACIÓN /TORSIÓN) INFECCIÓN (LEUCORREA PURULENTA /DOLOR PELVICO AGUDO OTROS

hCG

EL MANEJO CENTRAL DE ESTA NEOPLASIA ES MONITOREAR LA ENFERMEDAD CON

UN METODO DE DETERMINACION DE hCG SENSIBLE

DIAGNOSTICO DE METASTASIS

EVALUACIÓN CLÍNICA:EXAMEN GINECOLÓGICO CON ESPECULOSCOPÍA MINUCIOSA DE CARA ANTERIOR

HEMOGRAMA COMPLETO , ESTUDIO DE COAGULACIÓN , FUNCIÓN RENAL Y HEPÁTICA,

ECOGRAFÍA PELVIANA T.V CON DOPPLER ,Y ABDOMINAL RX TÓRAX/ TAC TAC O RNM ABDOMINOPÉLVICA TAC O RNM CEREBRO /PUNCIÓN DE LCR PET

Métodos para diagnóstico de MTS Rx. tórax es apropiado para el diagnóstico y conteo

de Mts. Se puede utilizar la TC El hígado puede ser estudiado por ecografía o TC El cerebro puede ser estudiado con RNM O TCFIGO sugiere que cada centro puede seleccionar entre

los distintos métodos pero reportándoloFIGO 2004

DIAGNOSTICO DE METASTASIS

SITIOS DE METASTASIS PULMON 80% VAGINA 30% PELVIS 10% CEREBRO 10% HIGADO 10% RIÑON /BAZO <5% OTROS <5% INDETERMINADAS <5%

CLASIFICACIÓN DE FIGO2000/02• ESTADIO I:TUMOR CONTENIDO EN EL ESTADIO I:TUMOR CONTENIDO EN EL

CUERPO UTERINOCUERPO UTERINO• ESTADIO II:TUMOR EXTENDIDO A ANEXOS, ESTADIO II:TUMOR EXTENDIDO A ANEXOS,

FUERA DEL UTERO, PERO LIMITADO A LOS FUERA DEL UTERO, PERO LIMITADO A LOS ORGANOS PELVIANOSORGANOS PELVIANOS

• ESTADIO III:TUMOR EXTENDIDO HACIA LOS ESTADIO III:TUMOR EXTENDIDO HACIA LOS PULMONES CON AFECCION DE LA VIA PULMONES CON AFECCION DE LA VIA GENITAL O SIN ELLA.GENITAL O SIN ELLA.

• ESTADIO IV:TUMOR CON METASTASIS A ESTADIO IV:TUMOR CON METASTASIS A DISTANCIA.DISTANCIA.

SCORE PRONOSTICO CONSENSO 2000 /02

Factores de riesgo score

0 1 2 4

EdadHasta 39

> 40 - -

Antc. de gesta Mola Aborto o ? Termino

Intervalo desde fin de gesta hasta inicio de QT MESES

Hasta 4 4-6 6-12 > 12

Valor de hCG al inicio del tto. 10 3 10 3-10 4 10 4-10 5 >10 5

Mayor tamaño tumoral incluyendo al uterino cm.

- 3 a 5 > 5

Lugar de las MTSPulmón vagina

Bazo riñón gastrointestinal Hígado cerebro

Nº de MTS - 1 a 4 5 a 8 > 8

Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogasBAJO RIESGO 0-6BAJO RIESGO 0-6ALTO RIESGO ALTO RIESGO 7 7ULTRA ALTO RIESGO ULTRA ALTO RIESGO 13 13El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL BAJO RIESGO SCORE 0-6

TRATAMIENTO

QUIMIOTERAPIA

HISTERECTOMIA

DEFINICIONES Monitoreo Remisión Consolidación Resistencia Recurrencia Evaluación de la respuesta Respuesta iconográfica Metástasis de bajo riesgo. Metástasis de alto riesgo Metástasis no detectadas Vigilancia

BAJO RIESGO

TRATAMIENTO ESQUEMAS DE MONOQUIMIOTERAPIA

20% AL 30% REQUIERE ALTERNATIVA 2º LINEA

HISTERECTOMIA SE EVALUA PARA

FARMACORESISTENCIA O COADYUVANCIA A QT

NTG TRATAMIENTO QUIRURGICO

HISTERCTOMIA PRIMARIA

HISTERECTOMIA SECUNDARIA

BIOPSIASLAS IMÁGENES ESTAN LIMITADAS AL COMPORTAMIENTO

DEL MARCADOR TUMORAL NO DEBEN SER BIOPSIADAS LAS LESIONES QUE POR LA CLINICA DEBEN SER RESECADAS DEBERA SER CON MARGEN Y CONSIDERANDO EL RIESGO DE

SANGRADO

NTG TRATAMIENTO QUIRURGICO

TECNICA QUIRURGICACriterio oncologico

RESECCION DE FOCOS DE FARMACO

RESISTENCIA

NTG TRATAMIENTO QUIRURGICO

Paciente con hCG en meseta o descenso (por complicación hemorrágica) Foco de fármaco resistencia o santuario

No hay series que demuestren que se pueda

conservar si de la histología resulta TSP

Preservar del manipuleo del útero y de la

dispersión por los ostium

NTGCIRUGÍA CONSERVADORACIRUGÍA CONSERVADORA

ESQUEMAS QUIMIOTERAPIA

1º LINEA :METOTREXATE•MTX 1 MG/KG.. IM DÍAS 1-3-5-7. CON RESCATE CON AC.

FOLÍNICO

1 MG/KG.. ORAL DÍAS 2-4-6-8.

•TOXICIDAD GASTROINTESTINAL

2º LINEA: DACTINOMICINA•1-5 DÍAS 9-13 G /KG.. EV CADA TRES SEMANAS (MÁXIMO O,5

MG)

TOXICIDAD INJURIA POR ESTRAVASACION Y GASTROINTESTINAL

ETOPOSIDO

•360 mg /m2 ev dias 1-3 cada 21 TOXICIDAD ALOPECIA UNIVERSAL GASTROINTESTINAL

VIGILANCIA

1 POR SEMANA POR 3 SEMANAS

1 CADA 15 DIAS HASTA COMPLETAR 3 MESES

1 POR MES HASTA COMPLETAR UN AÑO

CADA 6 MESES DURANTE ETAPA FERTIL

HCG, CONTROL CLINICO ,ACO ESTRICTO

RECURRENCIA

DENTRO DEL PRIMER AÑO DE VIGILANCIA ENTRE EL 1% AL 2%

TRATAMIENTODIFERENTES ESQUEMAS DE

SALVATAJE Y EN CASOS SELECCIONADOS LA CIRUGIA

EMBARAZO SUBSECUENTE

SE AUTORIZA LUEGO DE 1 AÑO DE

VIGILANCIA

CON IGUALES CONSIDERACIONES QUE LA

ENFERMEDAD BENIGNA

NEOPLASIATROFOBLASTICA GESTACIONAL ALTO RIESGOSCORE > 7

ALTO RIESGO

TRATAMIENTO CON ESQUEMA DE POLIQUIMIOTERAPIA

LAS METASTASIS HEPATICAS Y CEREBRALES PUEDEN IRRADIARSE PARA MITIGAR LAS HEMORRAGIAS

CIRUGIA PARA CONTROLAR SANGRADO,REMOVER FOCOS DE FCO RESISTENCIA

ESQUEMAS QUIMIOTERAPIA

EMA/CO

•DIA 1 : ACTINOMICINA : D 0,5 mg EV

ETOPOSIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica

METOTREXATE: 100 mg / m2 EV goteo rápido

METOTREXATE: 200 mg /m2 EV goteo 12 horas

•DIA 2 : ACTINOMICINA: D 0,5 mg EV

ETOPOXIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica

AC.FOLINICO : 15 mg / m2 IM /VO cada 12 hs. X 4 dosis

•DIA 8 : VINCRISTINA : 1 mg / m2 EV (máximo 2 mg )

CICLOFOSFAMIDA : 600 mg /m2 EV en sol salina isotónica

ESQUEMAS QUIMIOTERAPIAULTRA ALTO RIESGO > 13

EMA/PE

•DIA 1 : ACTINOMICINA : D 0,5 mg EV

ETOPOSIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica

METOTREXATE: 100 mg / m2 EV goteo rápido

METOTREXATE: 200 mg /m2 EV goteo 12 horas

•DIA 2 : ACTINOMICINA: D 0,5 mg EV

ETOPOXIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica

AC.FOLINICO : 15 mg / m2 IM /VO cada 12 hs. X 4 dosis

•DIA 8 : CISPLATINO: 75 mg /m2 ev goteo de 12 horaS

ETOPOSIDO : 100 mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica

VIGILANCIA

1 POR SEMANA POR 3 SEMANAS 1 CADA 15 DIAS HASTA COMPLETAR 3 MESES 1 POR MES HASTA COMPLETAR 1 AÑO BIMESTRAL HASTA COMPLETAR DOS AÑOS CADA 6 MESES DURANTE ETAPA FERTIL HCG, CONTROL CLINICO, ACO ESTRICTO

RECURRENCIA DENTRO DEL PRIMER AÑO

RECURREN EL 13%

EL SEGUNDO AÑO RECURREN EL

1%TRATAMIENTO

DIFERENTES ESQUEMAS DE SALVATAJE Y EN CASOS SELECCIONADOS LA CIRUGIA

ESQUEMAS DE SALVATAJE PACLITAXEL GEMCITABINE GEMCITABINE + CARBOPLATINO GEMCITABINE + CISPLATINO HD-EMACO ETOPOSIDO + CICLOFOSFAMIDA + CARBO + PACLITAXEL VINBLASTINA + IFOSFAMIDA + PLATINO (VeIP) ETOPOSIDO + IFOSFAMIDA + PLATINO (VIP) TAXOL + ETOPOSIDO + PLATINO (TIP) FUTURO: GEFTINIB ( F inh. del crecimiento epidermico)

CAPECITABINE ORAL (pro droga del 5-FU) ANTIANGIOGENESIS (talidomida)

OXALIPLATINO PEMETREXED (nuevo antifolato multitarget)Newlands E The manegemet of recurrent and drug resistent GTN

Best practice &reserch clinical vol 17 nº 6 905-923

EMBARAZO SUBSECUENTE SE AUTORIZA LUEGO DE 2 AÑOS DE

VIGILANCIA

CON IGUALES CONSIDERACIONES

QUE LA ENFERMEDAD BENIGNA HCG SUB B CUANTITATIVA LAS PRIMERAS 8 SEMANAS DE

GESTA ECOGRAFÍA TRASVAGINAL LA 6ª Y 10ª SEMANAS DE GESTA EL EMBARAZO NORMAL NO PRESENTA DIFERENCIAS DE

RIESGO CON LA POBLACIÓN GENERAL. DURANTE EL PUERPERIO DEBE SER SEGUIDA CON HCG SUB B

POR 6 SEMANAS.

GESTA NO MOLAR

FIGO II III IV +

SCORE

ETGGESTA MOLAR

EVACUACION Y DOSAJE DE HCG SEMANAL

SOSPECHA CLINICA O HALLAZGO DE HCG

CRITERIOS DE MALIGNIDAD CONSENSO FIGO 2000

DESCENSO HCG HASTA NEGATIVIZACION

ETG BENIGNA

VIGILANCIA

6 MESES

SCREENING DE METASTASIS

FIGO I

+

SCORE

ALTO RIESGO> 7

BAJO RIESGO< 6

POLIQUIMIOTERAPIA

RESISTENCIA 2LÍNEAHISTERECTOMIA

REMISION

VIGILANCIA2 AÑOS

CONSOLIDACION3 CICLOS

NTG NTG MALIGNAMALIGNA

MONOQUIMIOTERAPIA

RESISTENCIA 2LÍNEARESECCION DE FOCOSRT CEREBRO HIGADO

REMISION

CONSOLIDACION1 CICLO

VIGILANCIA

1 AÑO