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Objetivo general:Mejorar la calidad del proceso de utilización de medicamentos en los hospitales españoles.
Objetivo específico:j pObtener la tasa de EM por observación en los hospitales españoles.hospitales españoles.
Bilbao, 3-5 Octubre 2012
DISEÑO Tipo
Prospectivo por observación no disimuladoProspectivo por observación no disimulado,basado en el método Barker–McConnell* y enexperiencias publicadas en nuestro país**.e pe e c as pub cadas e uest o pa s
ÁmbitoHospitales interesados en desarrollar programasHospitales interesados en desarrollar programasde prevención de EM. Se mantendrá laconfidencialidad. Unidades clínicas convencionales
*Barker KN, McConnell WE. Am J Hosp Pharm 1962;19:361-369
**Blasco P, et al. Farmacia Hospitalaria 2001;25:253-273.
**Lacasa C, et al. Errores de medicación. SEFH y SECA 2001. pp143-148.
Bilbao, 3-5 Octubre 2012
MÉTODO OBSERVACIÓN
Registro gobservación. Comprobación de la Comprobación de la
orden y de la validación. Base de datos Base de datos. Medidas de mejora.
Bilbao, 3-5 Octubre 2012
FICHA DE RECOGIDA DE OBSERVACIONES
ESTUDIO DE MEDICACIÓN POR OBSERVACIÓN: DETECCIÓN DE ERRORES
NOMBRE OBSERVADOR/A:
IDENTIFICACIÓN PACIENTEetiqueta
Nº HABITACIÓN
PRESCRIPCIÓN INFORMATIZADA NO SI
PRESCRIPCIÓN MANUAL NO SI
PACIENTE EN DOSIS UNITARIA NO SI
FÁRMACO: Fecha:FÁRMACO: Fecha:(incluir dosis, vía y modo de administración) Hora:
OMISIÓN
MEDICAMENTO INCORRECTO
por excesoDOSIS INCORRECTA
por defecto
HORA DE ADMINISTRACIÓN INCORRECTA
en FarmaciaPREPARACIÓN ERRÓNEA
en planta
via equivocada
TÉCNICA DE DMINISTRACIÓN via correcta, zona equivocada
velocidad de administración equivocada
FICHA DE RECOGIDA DE OBSERVACIONES
caducadoMEDICAMENTO DETERIORADO
compromiso de su integridad
FORMA FARMACÉUTICA EQUIVOCADA
MONITORIZACIÓN INCORRECTAMONITORIZACIÓN INCORRECTA
INCUMPLIMIENTO DEL PACIENTE
OTROS ERRORES: Omisión del registro
Información al paciente
TODO CORRECTO:
INCIDENCIAS NO CONSIDERADAS ERROR
REGISTRO PREADMINISTRACIÓNREGISTRO PREADMINISTRACIÓN
NO ETIQUETA FLUIDOTERÀPIA
NO COMUNICACIÓN CON FARMACIA
ETAPAS DEL ESTUDIO (I)1. Presentación del proyecto en el hospital.
ETAPAS DEL ESTUDIO (I)p y p
2. Creación GPEM Depende de una comisión del hospital (ejDepende de una comisión del hospital (ej.
farmacia). Multidisciplinar.p Implicación de enfermería.
3. Estimación del número anual de3. Estimación del número anual de administraciones*(si se tiene el nº exacto mejor)(si se tiene el n exacto mejor).
*nº anual de estancias x 5 medicamentos/estancia x 2 administraciones de media/medicamento
4. ESTUDIO Para hospitales de nueva incorporación:Para hospitales de nueva incorporación:
Realizar 200 observaciones en un MES (PILOTO), resto hasta final de año.
Distribuir las observaciones en todos los turnos de trabajo (mañana, tarde, noche y vacaciones).)
Total administraciones por paciente y hora. Detectar omisiones. Si se va a cometer un error ¡¡EVITARLO!!
pero registrarlo.R i l fi h Revisar la ficha: - prescripción médica original.
transcripción/validación farmacia- transcripción/validación farmacia.- transcripción enfermería.
TIPOS DE ERRORES• Medicamento erróneo. • Error de técnica.
TIPOS DE ERRORES
• Error de prescripción• Error de omisión.
• Vía de administración errónea.
• Error de tiempo.• Medicamento incorrecto.
• Velocidad de administración errónea.M di t d t i d• Error de dosis.
• Forma farmacéutica
• Medicamento deteriorado.• Paciente equivocado.
E it i ióerrónea.• Preparación errónea.
• Error monitorización.• Error de cumplimiento del
paciente• Frecuencia de administración errónea.
paciente.• Otros no contemplados.
National Coordinating Council for Medication Errors Reporting and Preventing.NCCMERP. Taxonomy of medication errors.1998.Bilbao, 3-5 Octubre 2012
SEVERIDAD DE LOS EM
Error potencialA. Error evitado (no producido).
Error producido sin lesiónB. Producido y detectado antes de alcanzar al
paciente.C. Sin lesión.D. El paciente requirió observación y sinD. El paciente requirió observación y sin
lesión.
Error producido con lesiónError producido con lesión
E. Paciente con tratamiento y lesión temporal.
F. Requirió o alargó la hospitalización por lesión temporal.
G. Lesión permanente.H. Produjo una situación cercana a la j
muerte.I . Produjo o contribuyó a la muerte .j y
CÁLCULO DE LA TASA DE EMCÁLCULO DE LA TASA DE EM
nº errores observadosnº errores observados____________________ x 100
º t id d dnº oportunidades de error(dosis administradas mas dosis omitidas)
Bilbao, 3-5 Octubre 2012
TASA DE EMTASA DE EM
Schmitt É. Le risque médicamenteux nosocomial.1999.p.236
Bilbao, 3-5 Octubre 2012
CÁLCULO
Nº admin
Nº OBSERVACIONES/AÑO
2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20%Tasa
N admin.
100.000 600 600 600 600 600 800 950 1100 1200 1300200.000 700 700 700 700 700 900 1050 1200 1300 1400500.000 800 800 800 800 800 1000 1150 1300 1400 15001 millón 1.200 1.200 1.200 1.200 1.200 1.400 1.550 1.700 1.800 1.900
2 millones 2 000 2 000 2 000 2 000 2 000 2 200 2 350 2 500 2 650 2 8002 millones 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.200 2.350 2.500 2.650 2.8003 millones 2.600 2.600 2.600 2.600 2.600 2.800 2.950 3.150 3.300 3.4504 millones 3.200 3.200 3.200 3.200 3.200 3.500 3.650 3.850 4.000 4.2005 millones 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.800 3.950 4.200 4.400 4.6006 millones 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.300 4.450 4.700 5.000 5.300
Bilbao, 3-5 Octubre 2012
RESULTADOS EMOPEMRESULTADOS EMOPEM
2007‐2012
Ya hemos hecho 53.293 observaciones..........Ya hemos hecho 53.293 observaciones..........
Bilbao, 3-5 Octubre 2012
CENTROS NOTIFICADORES: 29
2007 2008 2009 2010 2011 201223
hospitales10
hospitales8
hospitales6
hospitales6
hospitales8
hospitales
MARZO‐MARZO
¡Muchas gracias a los coordinadores!los coordinadores!
Bilbao, 3-5 Octubre 2012
CH U i i i dClínica San Juan de Dios (Pamplona)
Hospital Reina Sofía (Murcia) CH Universitario de Pontevedra
CH Universitario de Albacete Hospital de Barcelona Hospital de BasurtoCH Universitario de Albacete Hospital de Barcelona Hospital de Basurto
Hospital Clínico(Bcn)
Hospital Sagrat Cor(Bcn)
Hospital Sant Jaume (Girona)
EMOPEM 2007-2012:Hospital General de Cataluña (Bcn)
Clínica Povisa(Vigo)
Hospital Monte Naranco(Oviedo)
Centro médico Teknon(Bcn)
Centro SS “El Pinar” (Castellón)
Hospital Clínico de Salamanca
EMOPEM 2007 2012:HOSPITALES PARTICIPANTES (29)
(Bcn) (Castellón) SalamancaHospital Miguel Servet (Zaragoza)
Hospital de Villadecans (Bcn) Hospital General Universitario de Alicante
Hospital Severo Ocho Hospital Marina Baixa Hospital Can Misses (Ibiza)Hospital Severo Ocho (Leganés)
Hospital Marina Baixa(Alicante)
Hospital Can Misses (Ibiza)
Hospital Sant Antoni Abad(Vilanova i la Geltrú, Bcn)
Hospital Virgen del Rocío (Sevilla)
Hospital de Vic (Bcn)(Vilanova i la Geltrú, Bcn) (Sevilla) (Bcn)
Hospital Ntra. Sra. de América (Madrid)
Instituto Oncológico de SanSebastíán
Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares)
Hospital General Universitario de Valencia.
Hospital El Escorial (Madrid)
2007 2008 2009 2010 2011 2012
Hospitales 23 10 8 6 6 8
Observaciones 21.009 11.318 6.819 5.876 5.048 3.223
Tasa de error (TE)
21,7 33,3 35,6 25,7 14,58 13,5
TE sin horaTE sin hora ni
18,212,6
32,214,8
33,412,8
23,58,6
13,336,48
10,896,73
información12,6 14,8 12,8 8,6 6,48 6,73
EMOPEM 2007:HOSPITALES PARTICIPANTES (23)
Centro Médico Teknon Hospital General Universitario de Valencia
HOSPITALES PARTICIPANTES (23)
p
Centro Socio‐Sanitario El Pinar Hospital General de Vic
CH de Pontevedra Hospital Marina Baixa
CH Universitario de Albacete Hospital Miguel Servet
Hospital Can Misses Hospital Monte Naranco
Hospital Clínic de Barcelona Hospital Ntra. Sra. de América
Hospital Clínico de Salamanca Hospital Sant Jaume de Olot
Hospital de Barcelona Hospital Severo Ochoa de Leganés
Hospital de Basurto Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Hospital de Viladecans Hospital Virgen del Rocío
Hospital El Escorial Instituto Oncológico de San Sebastián
Hospital General Universitario de AlicanteHospital General Universitario de Alicante
Bilbao, 3-5 Octubre 2012
TASA DE ERROR (21,7%)Si h /i f ió 12 6%
n observaciones tasa error (%)Hospital 1 830 3,0Hospital 2 101 5 0
Sin hora /información: 12,6%
Hospital 2 101 5,0Hospital 3 300 7,0Hospital 4 700 7,6Hospital 5 300 7,7Hospital 6 815 7 9Hospital 6 815 7,9Hospital 7 1458 8,2Hospital 8 339 8,6Hospital 9 803 9,6Hospital 10 1261 11,0Hospital 11 1488 11,1Hospital 12 1704 12,1Hospital 13 2802 13,4Hospital 14 803 13,4Hospital 15 324 13,9Hospital 16 301 14,6Hospital 17 1155 18,4Hospital 17 1155 18,4Hospital 18 300 23,7Hospital 19 151 27,2Hospital 20 337 29,1Hospital 21 37 32 4Hospital 21 37 32,4Hospital 22 2910 39,6Hospital 23 1125 71,6
Bilbao, 3-5 Octubre 2012
EMOPEM 2008:HOSPITALES PARTICIPANTES (10)HOSPITALES PARTICIPANTES (10)
Centro Socio‐Sanitario El Pinar Hospital Monte Narancop
CH Universitario de Pontevedra Hospital Ntra. Sra. de América
Hospital de Barcelona Hospital Sant Jaume de Olot
Hospital de Basurto Hospital de Vic
Hospital Marina Baixa Hospital de Viladecans
DOS AÑOS PARTICIPANDO………………..Bilbao, 3-5 Octubre 2012
TASA DE ERROR ( 33,3%)Si h /i f ió 14 8%
n observaciones tasa de error (%)
Sin hora /información: 14,8%
Hospital 4 564 - Hospital 1 978 4,4 osp ta 9 8 ,Hospital 17 608 6,9 Hospital 14 644 7 9Hospital 14 644 7,9 Hospital 10 834 8,4 Hospital 13 1 931 11 4Hospital 13 1.931 11,4 Hospital 9 795 12,2 Hospital 3 206 16 5Hospital 3 206 16,5 Hospital 12 745 44,0 H it l 23 4 013 72 0Hospital 23 4.013 72,0
Bilbao, 3-5 Octubre 2012
EMOPEM 2009HOSPITALES PARTICIPANTES (8)HOSPITALES PARTICIPANTES (8)
Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra Hospital Monte Naranco
Hospital Comarcal Sant Antoni Abat Hospital Povisa
Hospital de Barcelona Hospital San Juan de Dios de Pamplona
Hospital Marina Baixa Instituto Oncológico de San Sebastián
Nuevas incorporacionesVuelve a participar
Bilbao, 3-5 Octubre 2012
TASA DE ERROR ( 35,6%)Si h /i f ió 12 8%
n observaciones tasa de error (%)Sin hora /información: 12,8%
( )Hospital 1 723 3,3H it l 6 804 4 6Hospital 6 804 4,6Hospital 14 333 7,8p ,Hospital 24 792 22,5H it l 25 1 066 24 3Hospital 25 1.066 24,3Hospital 23 2 132 67 6Hospital 23 2.132 67,6Hospital 12 129 97,7Hospital 26 840 40,1
Bilbao, 3-5 Octubre 2012
EMOPEM 2010HOSPITALES PARTICIPANTES (6)HOSPITALES PARTICIPANTES (6)
i l d l i l i iHospital de Barcelona Hospital Marina Baixa
Hospital Sant Jaume d´Olot Hospital San Juan de Dios de Pamplona
Vuelve a participar
Hospital Povisa Instituto Oncológico de San Sebastián
Bilba0, 3-5 Octubre 2012
TASA DE ERROR ( 25,7%)( , )
Sin hora /información: 8,6 %
n observaciones tasa de error (%)Hospital 6 1.098 1,1Hospital 1 980 2 6Hospital 1 980 2,6Hospital 24 1.147 4,4Hospital 10 670 6,1Hospital 25 101 34,7Hospital 25 101 34,7Hospital 23 1.880 71,6
Bilbao, 3-5 Octubre 2012
EMOPEM 2011HOSPITALES PARTICIPANTES (6)
Hospital de Barcelona Hospital Povisa
Hospital Sant Jaume d´Olot Hospital San Juan de Dios de Pamplona
Hospital General de Cataluña Hospital Sagrat Cor
Nuevas incorporaciones
Bilbao, 3-5 Octubre 2012
TASA DE ERROR ( 14,58%)( , )
Sin hora /información: 6,48 %
n observaciones tasa de error (%)( )Hospital 1 807 2,4Hospital 33 471 3,2Hospital 10 907 4 4Hospital 10 907 4,4Hospital 24 1.235 7,1p 1.235 ,Hospital 27 228 13,2Hospital 29 1.400 38,9
Bilbao, 3-5 Octubre 2012
EMOPEM 2012…..HOSPITALES PARTICIPANTES (8)
Hospital General de Cataluña Hospital Monte Naranco
Hospital Sant Jaume de Olot Hospital Povisa
Hospital de BarcelonaHospital San Juan de Dios de Pamplona
Hospital Reina Sofía Hospital Sagrat CorNuevas incorporaciones
Bilbao, 3-5 Octubre 2012
Hospital Reina Sofía Hospital Sagrat Cor
TASA DE ERROR ( 10,89%)( , )
Sin hora /información: 6,73 %
Hospital 24 497 1,61Hospital 25 123 4,07Hospital 1 434 4 84Hospital 1 434 4,84Hospital 10 54 5,56Hospital 14 408 12,5Hospital 27 307 17 92Hospital 27 307 17,92Hospital 28 532 18,61Hospital 29 868 22,24
Bilbao, 3-5 Octubre 2012
TIPOS DE ERROR2007 2008 2009 2010 2011 2012
Información al paciente 28,2 60,5 64,5 62 48 31,5Hora de administración 19,7 4,7 9,2 11,2 8,5 20,4Error de prescripción 9,3 3,1 0,6 1,2 2,6 1,7Velocidad de administración 8,1 14,1 9,4 11,3 3,23 7,2Omisión 8,1 4,5 2,9 3,3 15,9 11,1Omisión de registro 5,6 3,3 2,8 0,07 3,23 10,6Preparación errónea en planta 4,7 1,1 3,3 1,8 2,6 4,5Preparación errónea enPreparación errónea en farmacia 4 1,8 0,7 0,5 2,2 3,4Dosis incorrecta 5,1 2,5 1,8 2,2 2,7 3,8Medicamento no prescrito 2 8 2 1 2 1 9 2 2 1 9Medicamento no prescrito 2,8 2 1,2 1,9 2,2 1,9Incumplimiento del paciente 1,6 1,2 1,4 0,9 0,8 1,7Vía 1,3 0,1 1,7 1,99 0,65 1,1Forma farmacéutica 0,9 0,9 0,2 0,94 0,39 0,43, , , , , ,Medicamento deteriorado 0,3 0,2 0,2 0,7 6,7Monitorización 0,3 0 0,1 0 0,26
Total errores 4.558 3.766 2.428 1.511 773 470Total observaciones 3.893 3.107 2.015 1.247 736 435
EVOLUCIÓN TIPOS ERROR:2007 2011
70
2007-2011
50
60
2007-2008
2008 2009
40
50 2008-2009
2009-2010
2010-2011
20
30
10
0
ación
al pa
ciente
e admini
stració
nde
admini
strac
ión
Omisión
de pr
escri
pción
ónea
en fa
rmac
iaDos
is ex
ceso
misión d
e regis
trorró
nea e
n planta
limien
to pa
ciente
Inform
acVelo
cidad
de
Hora de
Error d
Prepara
ción e
rróne
OmisPrep
aració
n erró
Incum
plim
2007 2008 2009 2010 2011 2012Severidad 2007 2008 2009 2010 2011 2012
8,51Circunstancias que pueden
d l30,1 49,595,12 11,9A 30,8
B No llegó al paciente 8,5 9,4 7 3,6 7,07 17,93
8,5producirlo
30, 9,595, ,930,8
B No llegó al paciente 8,5 9,4 7 3,6 7,07 17,93
C Error sin lesión 57,6 85 81 66 41,17 69,89
D Precisó observación 2,8 0,4 0,1 0 2,17 3,68
E Precisó tratamiento 0,3 0,05 0 0 0 0
F Precisó hospitalización 0 0,03 0 0 0 0
Bilbao, 3-5 Octubre 2012
NIVEL DE DESARROLLO INFORMÁTICO DE LOS HOSPITALES PARTICIPANTES
2007 2008 2009 2010 2011 2012
NIVEL DE DESARROLLO INFORMÁTICO DE LOS HOSPITALES PARTICIPANTES
23 hospitales
10 hospitales
8 hospitales
6 hospitales
6 hospitales
8 hospitales
DU conectada a ordenador central
Prescripción electrónica>70%
21 7 7 6 6 6
5 5 4 4 4 4
DU<50% camas
DU 50 75% camas
2 0 0 0 0 0
1 2 0 0 0 0DU 50‐75% camas
DU >75% camas
1 2 0 0 0 0
20 8 8 6 6 8
RAM electrónico
RAM informatizado papel
2 4 1 1 3 3
5 3 6 4 1 2
RAM manual 16 3 1 0 2 3
- Continuar con el estudio e incluir más hospitales enel EMOPEM.
- Publicar resultados generales de los cuatro años conun grupo de trabajo en la Revista Farmaciaun grupo de trabajo en la Revista FarmaciaHospitalaria.
- Incidir en las medidas de mejora.
- Otras propuestas……………………
Bilbao, 3-5 octubre 2012
¿Dónde encontrarnos?
C LCarmen Lacasafarmacia@sciashdb.com
Ana Ayestaránaayestarana@gmail.com
Madrid, 19-22 Octubre 2010