ESTUDIO MULTICÉNTRICO POR OBSERVACIÓN … taital 1 99878 4,4 Hospital 17 608 6,9 Hospital...

ESTUDIO MULTICÉNTRICOPOR OBSERVACIÓNPOR OBSERVACIÓN

PARA LA PREVENCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN

Objetivo general:Mejorar la calidad del proceso de utilización de medicamentos en los hospitales españoles.

Objetivo específico:j pObtener la tasa de EM por observación en los hospitales españoles.hospitales españoles.

Bilbao, 3-5 Octubre 2012

DISEÑO Tipo

Prospectivo por observación no disimuladoProspectivo por observación no disimulado,basado en el método Barker–McConnell* y enexperiencias publicadas en nuestro país**.e pe e c as pub cadas e uest o pa s

ÁmbitoHospitales interesados en desarrollar programasHospitales interesados en desarrollar programasde prevención de EM. Se mantendrá laconfidencialidad. Unidades clínicas convencionales

*Barker KN, McConnell WE. Am J Hosp Pharm 1962;19:361-369

**Blasco P, et al. Farmacia Hospitalaria 2001;25:253-273.

**Lacasa C, et al. Errores de medicación. SEFH y SECA 2001. pp143-148.


MÉTODO OBSERVACIÓN

Registro gobservación. Comprobación de la Comprobación de la

orden y de la validación. Base de datos Base de datos. Medidas de mejora.


FICHA DE RECOGIDA DE OBSERVACIONES

ESTUDIO DE MEDICACIÓN POR OBSERVACIÓN: DETECCIÓN DE ERRORES

NOMBRE OBSERVADOR/A:

IDENTIFICACIÓN PACIENTEetiqueta

Nº HABITACIÓN

PRESCRIPCIÓN INFORMATIZADA NO SI

PRESCRIPCIÓN MANUAL NO SI

PACIENTE EN DOSIS UNITARIA NO SI

FÁRMACO: Fecha:FÁRMACO: Fecha:(incluir dosis, vía y modo de administración) Hora:

OMISIÓN

MEDICAMENTO INCORRECTO

por excesoDOSIS INCORRECTA

por defecto

HORA DE ADMINISTRACIÓN INCORRECTA

en FarmaciaPREPARACIÓN ERRÓNEA

en planta

via equivocada

TÉCNICA DE DMINISTRACIÓN via correcta, zona equivocada

velocidad de administración equivocada

FICHA DE RECOGIDA DE OBSERVACIONES

caducadoMEDICAMENTO DETERIORADO

compromiso de su integridad

FORMA FARMACÉUTICA EQUIVOCADA

MONITORIZACIÓN INCORRECTAMONITORIZACIÓN INCORRECTA

INCUMPLIMIENTO DEL PACIENTE

OTROS ERRORES: Omisión del registro

Información al paciente

TODO CORRECTO:

INCIDENCIAS NO CONSIDERADAS ERROR

REGISTRO PREADMINISTRACIÓNREGISTRO PREADMINISTRACIÓN

NO ETIQUETA FLUIDOTERÀPIA

NO COMUNICACIÓN CON FARMACIA

ETAPAS DEL ESTUDIO (I)1. Presentación del proyecto en el hospital.

ETAPAS DEL ESTUDIO (I)p y p

2. Creación GPEM Depende de una comisión del hospital (ejDepende de una comisión del hospital (ej.

farmacia). Multidisciplinar.p Implicación de enfermería.

3. Estimación del número anual de3. Estimación del número anual de administraciones*(si se tiene el nº exacto mejor)(si se tiene el n exacto mejor).

*nº anual de estancias x 5 medicamentos/estancia x 2 administraciones de media/medicamento

4. ESTUDIO Para hospitales de nueva incorporación:Para hospitales de nueva incorporación:

Realizar 200 observaciones en un MES (PILOTO), resto hasta final de año.

Distribuir las observaciones en todos los turnos de trabajo (mañana, tarde, noche y vacaciones).)

Total administraciones por paciente y hora. Detectar omisiones. Si se va a cometer un error ¡¡EVITARLO!!

pero registrarlo.R i l fi h Revisar la ficha: - prescripción médica original.

transcripción/validación farmacia- transcripción/validación farmacia.- transcripción enfermería.

TIPOS DE ERRORES• Medicamento erróneo. • Error de técnica.

TIPOS DE ERRORES

• Error de prescripción• Error de omisión.

• Vía de administración errónea.

• Error de tiempo.• Medicamento incorrecto.

• Velocidad de administración errónea.M di t d t i d• Error de dosis.

• Forma farmacéutica

• Medicamento deteriorado.• Paciente equivocado.

E it i ióerrónea.• Preparación errónea.

• Error monitorización.• Error de cumplimiento del

paciente• Frecuencia de administración errónea.

paciente.• Otros no contemplados.

National Coordinating Council for Medication Errors Reporting and Preventing.NCCMERP. Taxonomy of medication errors.1998.Bilbao, 3-5 Octubre 2012

SEVERIDAD DE LOS EM

Error potencialA. Error evitado (no producido).

Error producido sin lesiónB. Producido y detectado antes de alcanzar al

paciente.C. Sin lesión.D. El paciente requirió observación y sinD. El paciente requirió observación y sin

lesión.

Error producido con lesiónError producido con lesión

E. Paciente con tratamiento y lesión temporal.

F. Requirió o alargó la hospitalización por lesión temporal.

G. Lesión permanente.H. Produjo una situación cercana a la j

muerte.I . Produjo o contribuyó a la muerte .j y

CÁLCULO DE LA TASA DE EMCÁLCULO DE LA TASA DE EM

nº errores observadosnº errores observados____________________ x 100

º t id d dnº oportunidades de error(dosis administradas mas dosis omitidas)


TASA DE EMTASA DE EM

Schmitt É. Le risque médicamenteux nosocomial.1999.p.236


CÁLCULO

Nº admin

Nº OBSERVACIONES/AÑO

2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20%Tasa

N admin.

100.000 600 600 600 600 600 800 950 1100 1200 1300200.000 700 700 700 700 700 900 1050 1200 1300 1400500.000 800 800 800 800 800 1000 1150 1300 1400 15001 millón 1.200 1.200 1.200 1.200 1.200 1.400 1.550 1.700 1.800 1.900

2 millones 2 000 2 000 2 000 2 000 2 000 2 200 2 350 2 500 2 650 2 8002 millones 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.200 2.350 2.500 2.650 2.8003 millones 2.600 2.600 2.600 2.600 2.600 2.800 2.950 3.150 3.300 3.4504 millones 3.200 3.200 3.200 3.200 3.200 3.500 3.650 3.850 4.000 4.2005 millones 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.800 3.950 4.200 4.400 4.6006 millones 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.300 4.450 4.700 5.000 5.300


RESULTADOS EMOPEMRESULTADOS EMOPEM

2007‐2012

Ya hemos hecho 53.293 observaciones..........Ya hemos hecho 53.293 observaciones..........


CENTROS NOTIFICADORES: 29

2007 2008 2009 2010 2011 201223

hospitales10

hospitales8

hospitales6

hospitales6

hospitales8

hospitales

MARZO‐MARZO

¡Muchas gracias a los coordinadores!los coordinadores!


CH U i i i dClínica San Juan de Dios (Pamplona)

Hospital Reina Sofía (Murcia) CH Universitario de Pontevedra

CH Universitario de Albacete Hospital de Barcelona Hospital de BasurtoCH Universitario de Albacete Hospital de Barcelona Hospital de Basurto

Hospital Clínico(Bcn)

Hospital Sagrat Cor(Bcn)

Hospital Sant Jaume (Girona)

EMOPEM 2007-2012:Hospital General de Cataluña (Bcn)

Clínica Povisa(Vigo)

Hospital Monte Naranco(Oviedo)

Centro médico Teknon(Bcn)

Centro SS “El Pinar” (Castellón)

Hospital Clínico de Salamanca

EMOPEM 2007 2012:HOSPITALES PARTICIPANTES (29)

(Bcn) (Castellón) SalamancaHospital Miguel Servet (Zaragoza)

Hospital de Villadecans (Bcn) Hospital General Universitario de Alicante

Hospital Severo Ocho Hospital Marina Baixa Hospital Can Misses (Ibiza)Hospital Severo Ocho (Leganés)

Hospital Marina Baixa(Alicante)

Hospital Can Misses (Ibiza)

Hospital Sant Antoni Abad(Vilanova i la Geltrú, Bcn)

Hospital Virgen del Rocío (Sevilla)

Hospital de Vic (Bcn)(Vilanova i la Geltrú, Bcn) (Sevilla) (Bcn)

Hospital Ntra. Sra. de América (Madrid)

Instituto Oncológico de SanSebastíán

Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares)

Hospital General Universitario de Valencia.

Hospital El Escorial (Madrid)

2007 2008 2009 2010 2011 2012

Hospitales 23 10 8 6 6 8

Observaciones 21.009 11.318 6.819 5.876 5.048 3.223

Tasa de error (TE)

21,7 33,3 35,6 25,7 14,58 13,5

TE sin horaTE sin hora ni

18,212,6

32,214,8

33,412,8

23,58,6

13,336,48

10,896,73

información12,6 14,8 12,8 8,6 6,48 6,73

EMOPEM 2007:HOSPITALES PARTICIPANTES (23)

Centro Médico Teknon Hospital General Universitario de Valencia

HOSPITALES PARTICIPANTES (23)

p

Centro Socio‐Sanitario El Pinar Hospital General de Vic

CH de Pontevedra Hospital Marina Baixa

CH Universitario de Albacete Hospital Miguel Servet

Hospital Can Misses Hospital Monte Naranco

Hospital Clínic de Barcelona Hospital Ntra. Sra. de América

Hospital Clínico de Salamanca Hospital Sant Jaume de Olot

Hospital de Barcelona Hospital Severo Ochoa de Leganés

Hospital de Basurto Hospital Universitario Príncipe de Asturias

Hospital de Viladecans Hospital Virgen del Rocío

Hospital El Escorial Instituto Oncológico de San Sebastián

Hospital General Universitario de AlicanteHospital General Universitario de Alicante


TASA DE ERROR (21,7%)Si h /i f ió 12 6%

n observaciones tasa error (%)Hospital 1 830 3,0Hospital 2 101 5 0

Sin hora /información: 12,6%

Hospital 2 101 5,0Hospital 3 300 7,0Hospital 4 700 7,6Hospital 5 300 7,7Hospital 6 815 7 9Hospital 6 815 7,9Hospital 7 1458 8,2Hospital 8 339 8,6Hospital 9 803 9,6Hospital 10 1261 11,0Hospital 11 1488 11,1Hospital 12 1704 12,1Hospital 13 2802 13,4Hospital 14 803 13,4Hospital 15 324 13,9Hospital 16 301 14,6Hospital 17 1155 18,4Hospital 17 1155 18,4Hospital 18 300 23,7Hospital 19 151 27,2Hospital 20 337 29,1Hospital 21 37 32 4Hospital 21 37 32,4Hospital 22 2910 39,6Hospital 23 1125 71,6


EMOPEM 2008:HOSPITALES PARTICIPANTES (10)HOSPITALES PARTICIPANTES (10)

Centro Socio‐Sanitario El Pinar Hospital Monte Narancop

CH Universitario de Pontevedra Hospital Ntra. Sra. de América

Hospital de Barcelona Hospital Sant Jaume de Olot

Hospital de Basurto Hospital de Vic

Hospital Marina Baixa Hospital de Viladecans

DOS AÑOS PARTICIPANDO………………..Bilbao, 3-5 Octubre 2012

TASA DE ERROR ( 33,3%)Si h /i f ió 14 8%

n observaciones tasa de error (%)

Sin hora /información: 14,8%

Hospital 4 564 - Hospital 1 978 4,4 osp ta 9 8 ,Hospital 17 608 6,9 Hospital 14 644 7 9Hospital 14 644 7,9 Hospital 10 834 8,4 Hospital 13 1 931 11 4Hospital 13 1.931 11,4 Hospital 9 795 12,2 Hospital 3 206 16 5Hospital 3 206 16,5 Hospital 12 745 44,0 H it l 23 4 013 72 0Hospital 23 4.013 72,0


EMOPEM 2009HOSPITALES PARTICIPANTES (8)HOSPITALES PARTICIPANTES (8)

Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra Hospital Monte Naranco

Hospital Comarcal Sant Antoni Abat Hospital Povisa

Hospital de Barcelona Hospital San Juan de Dios de Pamplona

Hospital Marina Baixa Instituto Oncológico de San Sebastián

Nuevas incorporacionesVuelve a participar


TASA DE ERROR ( 35,6%)Si h /i f ió 12 8%

n observaciones tasa de error (%)Sin hora /información: 12,8%

( )Hospital 1 723 3,3H it l 6 804 4 6Hospital 6 804 4,6Hospital 14 333 7,8p ,Hospital 24 792 22,5H it l 25 1 066 24 3Hospital 25 1.066 24,3Hospital 23 2 132 67 6Hospital 23 2.132 67,6Hospital 12 129 97,7Hospital 26 840 40,1


EMOPEM 2010HOSPITALES PARTICIPANTES (6)HOSPITALES PARTICIPANTES (6)

i l d l i l i iHospital de Barcelona Hospital Marina Baixa

Hospital Sant Jaume d´Olot Hospital San Juan de Dios de Pamplona

Vuelve a participar

Hospital Povisa Instituto Oncológico de San Sebastián

Bilba0, 3-5 Octubre 2012

TASA DE ERROR ( 25,7%)( , )

Sin hora /información: 8,6 %

n observaciones tasa de error (%)Hospital 6 1.098 1,1Hospital 1 980 2 6Hospital 1 980 2,6Hospital 24 1.147 4,4Hospital 10 670 6,1Hospital 25 101 34,7Hospital 25 101 34,7Hospital 23 1.880 71,6


EMOPEM 2011HOSPITALES PARTICIPANTES (6)

Hospital de Barcelona Hospital Povisa

Hospital Sant Jaume d´Olot Hospital San Juan de Dios de Pamplona

Hospital General de Cataluña Hospital Sagrat Cor

Nuevas incorporaciones


TASA DE ERROR ( 14,58%)( , )


n observaciones tasa de error (%)( )Hospital 1 807 2,4Hospital 33 471 3,2Hospital 10 907 4 4Hospital 10 907 4,4Hospital 24 1.235 7,1p 1.235 ,Hospital 27 228 13,2Hospital 29 1.400 38,9


EMOPEM 2012…..HOSPITALES PARTICIPANTES (8)

Hospital General de Cataluña Hospital Monte Naranco

Hospital Sant Jaume de Olot Hospital Povisa

Hospital de BarcelonaHospital San Juan de Dios de Pamplona

Hospital Reina Sofía Hospital Sagrat CorNuevas incorporaciones


Hospital Reina Sofía Hospital Sagrat Cor

TASA DE ERROR ( 10,89%)( , )


Hospital 24 497 1,61Hospital 25 123 4,07Hospital 1 434 4 84Hospital 1 434 4,84Hospital 10 54 5,56Hospital 14 408 12,5Hospital 27 307 17 92Hospital 27 307 17,92Hospital 28 532 18,61Hospital 29 868 22,24


TIPOS DE ERROR2007 2008 2009 2010 2011 2012

Información al paciente 28,2 60,5 64,5 62 48 31,5Hora de administración 19,7 4,7 9,2 11,2 8,5 20,4Error de prescripción 9,3 3,1 0,6 1,2 2,6 1,7Velocidad de administración 8,1 14,1 9,4 11,3 3,23 7,2Omisión 8,1 4,5 2,9 3,3 15,9 11,1Omisión de registro 5,6 3,3 2,8 0,07 3,23 10,6Preparación errónea en planta 4,7 1,1 3,3 1,8 2,6 4,5Preparación errónea enPreparación errónea en farmacia 4 1,8 0,7 0,5 2,2 3,4Dosis incorrecta 5,1 2,5 1,8 2,2 2,7 3,8Medicamento no prescrito 2 8 2 1 2 1 9 2 2 1 9Medicamento no prescrito 2,8 2 1,2 1,9 2,2 1,9Incumplimiento del paciente 1,6 1,2 1,4 0,9 0,8 1,7Vía 1,3 0,1 1,7 1,99 0,65 1,1Forma farmacéutica 0,9 0,9 0,2 0,94 0,39 0,43, , , , , ,Medicamento deteriorado 0,3 0,2 0,2 0,7 6,7Monitorización 0,3 0 0,1 0 0,26

Total errores 4.558 3.766 2.428 1.511 773 470Total observaciones 3.893 3.107 2.015 1.247 736 435

EVOLUCIÓN TIPOS ERROR:2007 2011

70

2007-2011

50

60

2007-2008

2008 2009

40

50 2008-2009

2009-2010

2010-2011

20

30

10

0

ación

al pa

ciente

e admini

stració

nde

admini

strac

ión

Omisión

de pr

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pción

ónea

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ciente

Inform

acVelo

cidad

de

Hora de

Error d

Prepara

ción e

rróne

OmisPrep

aració

n erró

Incum

plim

2007 2008 2009 2010 2011 2012Severidad 2007 2008 2009 2010 2011 2012

8,51Circunstancias que pueden

d l30,1 49,595,12 11,9A 30,8

B No llegó al paciente 8,5 9,4 7 3,6 7,07 17,93

8,5producirlo

30, 9,595, ,930,8

B No llegó al paciente 8,5 9,4 7 3,6 7,07 17,93

C Error sin lesión 57,6 85 81 66 41,17 69,89

D Precisó observación 2,8 0,4 0,1 0 2,17 3,68

E Precisó tratamiento 0,3 0,05 0 0 0 0

F Precisó hospitalización 0 0,03 0 0 0 0


TASA DE ERROR Y TIPO DE PRESCRIPCIÓN


NIVEL DE DESARROLLO INFORMÁTICO DE LOS HOSPITALES PARTICIPANTES

2007 2008 2009 2010 2011 2012

NIVEL DE DESARROLLO INFORMÁTICO DE LOS HOSPITALES PARTICIPANTES

23 hospitales

10 hospitales

8 hospitales

6 hospitales

6 hospitales

8 hospitales

DU conectada a ordenador central

Prescripción electrónica>70%

21 7 7 6 6 6

5 5 4 4 4 4

DU<50% camas

DU 50 75% camas

2 0 0 0 0 0

1 2 0 0 0 0DU 50‐75% camas

DU >75% camas

1 2 0 0 0 0

20 8 8 6 6 8

RAM electrónico

RAM informatizado papel

2 4 1 1 3 3

5 3 6 4 1 2

RAM manual 16 3 1 0 2 3

- Continuar con el estudio e incluir más hospitales enel EMOPEM.

- Publicar resultados generales de los cuatro años conun grupo de trabajo en la Revista Farmaciaun grupo de trabajo en la Revista FarmaciaHospitalaria.

- Incidir en las medidas de mejora.

- Otras propuestas……………………

Bilbao, 3-5 octubre 2012

¿Dónde encontrarnos?

C LCarmen [email protected]

Ana Ayestará[email protected]

Madrid, 19-22 Octubre 2010

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