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Grupo CAVIUCI ESTUDIO MULTICÉNTRICO ARGENTINO DE EVALUACIÓN DE CALIDAD DE VIDA LUEGO DE UCI. Comité de Seguimiento y Rehabiliación. SATI
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Grupo CAVIUCI
ESTUDIO
MULTICÉNTRICO
ARGENTINO DE
EVALUACIÓN DE
CALIDAD DE VIDA
LUEGO DE UCI.
Comité de Seguimiento y Rehabiliación. SATI
TITULO: ESTUDIO MULTICÉNTRICO ARGENTINO DE EVALUACIÓN DE CALIDAD DE VIDA
LUEGO DE UCI. Grupo CAVIUCI
Autores (Investigadores principales)
Das Neves Andrea V 1, Loudet Cecilia I 1, Busico Marina 2, Villalba Darío 3, Lischinsky Alicia
4, Veronesi Magdalena 5, Vásquez Daniela 6, Villani Ulla Dolores 7, López Francisco J 8,
Emerich Mónica 9, Descotte Emiliano 10, Plotnikow Gustavo 6, Gianassi Sergio 11,
Juliarena Alejandra 12, Benito Mori Lilian 13, Díaz Antilde 14, Carboni Bisso Mariano 15,
Grando Matilde 16, Tapia Irene 17, Hernández Roxana 18, Camargo Marcelo 19, Krzisnik
Lorena 20, Ceccotti Claudia 21, Corzo Lilen 22, Viola Matías 23, Placido dos Santos Helca R
24, López Rossana 25, Ramos Agñel 26, Sottile Juan P 27, Doglia Juan A.28, Benavent
Gustavo 29. Estenssoro Elisa 1.
FILIACIONES
1. HIGA Gral San Martín, La Plata, Buenos Aires. 2. Hospital de Trauma y Emergencias Federico Abete. Islas Malvinas, Buenos Aires 3. Hospital Municipal Chivilcoy. Chivilcoy, Buenos Aires 4. Instituto INECO. CABA 5. Instituto FLENI. Escobar, Buenos Aires 6. Sanatorio Anchorena. CABA 7. HIGA San José. Pergamino , Buenos Aires 8. Hospital Escuela de Agudos Dr. Ramón Madariaga. Posadas, Misiones 9. Sanatorio Güemes. CABA 10. Hospital Británico de Buenos Aires. CABA 11. Hospital Italiano de Buenos Aires. CABA 12. Hospital Austral. Pilar, Buenos Aires 13. HIGA Prof. Dr. Luis Güemes. Haedo, Buenos Aires 14. Hospital Misericordia, Córdoba Capital , Córdoba 15. Hospital San Antonio. Gualeguay, Entre Ríos. 16. Clínica Bazterrica. CABA 17. Hospital Domingo Funes. Santa Maria de Punilla, Córdoba 18. Hospital Francisco López Lima, Gral Roca, Rio Negro 19. Hospital San Luis, San Luis. 20. Alta Complejidad en Red, Hospital El Cruce, Dr. Néstor Carlos Kirchner. Florencio Varela, Buenos Aires 21. Hospital Mi Pueblo. Florencio Varela, Buenos AIres 22. Hospital Artemides Zatti. Viedma, Rio Negro 23. Hospital Español. Mendoza 24. Hospital de Gastroenterologia Bonorino Udaondo. CABA 25. Clínica Pueyrredon. Mar del Plata, Buenos AIres
26. Sanatorio Parque. Rosario, Santa Fe. 27. Hospital Zonal Bariloche. Rio Negro 28. Hospital Dr. Carlos Macías. Mar de Ajó. Buenos Aires 29. Clinica CEMEP. Rio Grande. Tierra del Fuego
Ademas, conforman el grupo CAVIUCI los siguientes colaboradores: Carini Federico 11 ,
Gonzalez Ana Laura 1, Marchena Maria Cecilia 1, Nieto Sandra 1, Saenz Maria G1,
Alfageme Josefina 2, Carreras Lucia 6 , Lassaga Javier7, Visintin Rodrigo7, Las Heras
Marcos 11, , Alvarez Javier 12,Jacintho Patricia13, Seguí Gabriela13, Pochettino
Fabricio14, Gianinetto Hernan14, Nieva Sonia14, Ruiz Jalil Tatiana 16, Orlandi Maria
Cristina 18, Garcia Luciano19, Funez Juan19, Sosa Adriana19, Franco Leandro19,
Tenasczuk Karina20, D´Andrea Paola 20, Colucci Matias 20, Aramayo Norma 21, Bonis
Andrea 21, Cuellar Veronica 25, Fernandez Gabriela25, Gonzalez María Cecilia26 y Correa
German28.
RESUMEN:
Introducción: La mortalidad luego la enfermedad crítica a largo plazo y su impacto en la calidad de
vida relacionada a la salud (CVRS) han sido escasamente estudiados en Latinoamérica.
Objetivo: evaluar la mortalidad y la CVRS y sus determinantes luego del alta de la UCI.
Métodos: Estudio de cohorte prospectivo, multicéntrico, que incluyo pacientes que recibieron VM
>72 hs. Se registraron datos epidemiológicos y eventos intra-UCI. Se realizaron entrevistas a los 2,
6 y 12 meses post-alta evaluando CVRS con el EuroQol-5D y otros cuestionarios. Al año, se
compararon sobrevivientes y no-sobrevivientes, se analizaron predictores de mortalidad
(regresión logística), y de CVRS (análisis de datos longitudinales). Una p<0.05 se consideró
significativa.
Resultados: 320 pacientes ingresaron al estudio, internados en 26 UCIs de Argentina; edad 50[29-
66]años, 60% con ≥1 comorbilidad, 62% de hospitales públicos, APACHE II 18±7 y SOFA24hs7±4 .
La mortalidad al año fue 22%; predictores independientes fueron edad (OR 1.07[1.04-1.08],
p<0.000) y SOFA24hs: (OR 1.12[1.02-1.23], p=0.013). La CVRS, medida como EuroQol-5D se afectó
en todos sus dominios; 1/3 de los sobrevivientes sufrió deterioro en la movilidad, actividades
cotidianas y cuidado personal. El tiempo y el Glasgow de ingreso son predictores positivos de la
CVRS; la edad, la duración de VM, y la debilidad la impactan negativamente.
Conclusiones: La mortalidad al año fue elevada, y solo relacionada con la edad y las fallas
orgánicas al ingreso a la UCI. La calidad de vida sufrió un deterioro significativo, asociada al grado
de enfermedad residual, pero a pocos eventos ocurridos en UCI.
Cantidad de palabras: 3.444
INTRODUCCIÓN
Luego del alta de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), los pacientes críticos y sus familiares se
encuentran con una serie de problemas que no fueron reconocidos por décadas, como parte de un
síndrome específico, y que perdurarán por años. Estas dificultades incluyen debilidad muscular,
atrofia muscular por desuso, osificaciones heterópicas, pérdida de 20% del peso, problemas en la
realización de actividades de la vida diaria, trastornos de memoria, atención, funcionamiento
ejecutivo, ansiedad, depresión y estrés postraumático. En el momento actual, la evidencia sugiere
que la recuperación de la enfermedad crítica lleva entre 12 y 24 meses 1,2.
En el año 2014 expertos de la Society of Intensive Care Medicine definieron como
Síndrome Post Terapia intensiva (SPTI) al empeoramiento o la adquisición de problemas físicos,
psíquicos y cognitivos resultantes de la enfermedad crítica. El SPTI-F define las consecuencias
psíquicas de ser familiar o cuidador de un paciente crítico 3.
El impacto de la enfermedad crítica en la calidad de vida relacionada a la salud (CVRS) ha
sido estudiad en diversas poblaciones de pacientes sépticos y con síndrome de distres respiratorio
agudo (SDRA) 4,5. La mayoría de los estudios se han efectuado en países desarrollados 6; con
escasas excepciones. Los datos originados en Latinoamérica son escasos, por lo que la
generalizabilidad de los resultados podría ser cuestionable 7,8. Por este motivo, se diseñó el estudio
nacional, multicéntrico CAVIUCI (Calidad de Vida después de la UCI), en el que la Sociedad
Argentina de Terapia Intensiva (SATI) actuó como sponsor.
Los objetivos primarios del estudio CAVIUCI fueron:
Evaluar el impacto de la enfermedad critica en la CVRS a los 2, 6 y 12 meses del alta de
la UCI, en pacientes que recibieron ventilación mecánica (VM) ≥ 72 hs
• Identificar eventos ocurridos durante la internación en la UCI que actúen como
predictores independientes de la CVRS.
Los objetivos secundarios se detallan a continuación:
• Evaluar la mortalidad a los 12 meses del alta de UCI e identificar sus predictores
independientes
• Describir trayectorias de utilización de recursos de salud
• Analizar síntomas físicos, psíquicos y cognitivos percibidos por los pacientes
• Investigar la reinserción laboral de los pacientes, e identificar los cuidadores a
cargo.
MÉTODOS
La SATI realizó una convocatoria a través del mailing de socios y de las redes sociales, para un
estudio de cohorte prospectiva multicéntrico nacional.
Criterios de inclusión: todos los pacientes ≥15 años ingresados en forma consecutiva a la UCI que
recibieron VM ≥72 hs, entre el 5/3/2014 y el 25/7/2014.
Criterios de exclusión: pacientes provenientes del Servicio Penitenciario, pacientes con
antecedente de demencia o deterioro cognitivo, pacientes en VM domiciliaria o provenientes de
un centro de rehabilitación que ingresen a UCI ya ventilados en forma permanente; y todos
aquellos pacientes que no otorgaron su consentimiento.
Los reingresos fueron considerados para el seguimiento a partir de la primera internación en UCI.
Datos registrados durante la internación en la UCI: Durante la estadía en UCI se registraron
variables epidemiológicas: edad, sexo, categoría de ingreso (médica, quirúrgica de urgencia,
quirúrgica programado, politraumatismo y traumatismo encefalocraneano [TEC]), scores de
severidad APACHE II y Charlson de comorbilidades, fallas orgánicas (SOFA Score), escala de
Glasgow de Ingreso, escolaridad, ocupación, días de VM y estadías en UCI y hospitalarias.
Adicionalmente se registraron eventos durante los primeros 28 días de la internación que podrían
afectar la calidad de vida posterior, como SDRA, shock, infecciones, como neumonía asociada a la
VM y asociadas a catéter, traqueostomía, abdomen abierto y contenido, diálisis y craniectomía
descompresiva.
Previamente al alta de la UCI se evaluó la calidad de vida relacionada a la salud (CVRS) con el
instrumento EuroQol-5D, interrogando sobre el estado de salud del paciente 2 meses antes del
ingreso.
El EuroQol-5D es un instrumento estandarizado que evalúa el estado de salud en 5 dimensiones:
movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/discomfort y ansiedad/depresión. Para
cada una de estas dimensiones, existen 3 niveles de respuestas: 1: sin problemas; 2 algunos
problemas/problemas moderados y 3: problemas severos. Estos 3 niveles de respuestas
establecen 243 posibles estados de salud que se resumen en un índice, el EQ-index, con una escala
general entre 0 y 1. Existen estados de salud con valor negativo, considerándose una situación
peor que la muerte 9. El EQ-Index se considera la principal medida de resultado de CVRS.
Además, el EuroQol-5D también incluye una Escala Visual Analógica, EQ-EVA, representada por
una escala de 20 cm, similar a un termómetro, en el cual el paciente puntúa su estado de salud
entre 0 (el peor) y 100 (el mejor) durante el día de la entrevista. Se utilizó la validación argentina
del EuroQol-5D 10.
En esta instancia, el paciente o familiar a cargo acuerdan el consentimiento informado para poder
ser incluido en el protocolo de seguimiento.
En la etapa de seguimiento, durante 12 meses, se contactó al paciente o familiar a cargo vía
telefónica o personal para evaluar CVRS, síntomas y contexto social a los 2, 6 y 12 meses del alta
de UCI. El EuroQol-5D se encuentra validado para interrogar por la calidad de vida previa a la
internación, para su uso telefónico, y para ser contestado por el paciente o por un familiar.
Adicionalmente, el cuestionario elaborado para evaluar los síntomas se basó en las Guías de
Rehabilitación después de la enfermedad Crítica del Instituto Nacional de Excelencia Clínica de
Reino Unido11, que pregunta por síntomas específicos como dificultes motrices, debilidad,
dependencia de cuidador, pérdida de memoria, trastornos del humor y apatía.
Finalmente, se interrogó acerca de reingresos al sistema de salud, rehabilitación al alta, retorno al
trabajo o estudio, cuidador a cargo y escala de Recuperación de Glasgow en quienes sufrieron
injuria cerebral. Si el paciente o familiar no respondió el primer llamado se lo contactó hasta 3
veces antes de considerar esa entrevista perdida.
Análisis estadístico: Las variables continuas de distribución normal y no normal se analizaron
respectivamente como media ± SD, y mediana y rangos intercuartílicos (IQR, 0.25-0.75); las
variables categóricas de analizaron como porcentajes. Las comparaciones entre sobrevivientes se
efectuaron por medio de test t, test de rangos de Wilcoxon, o Chi2, de acuerdo a su naturaleza.
Los valores entre los distintos puntos temporales fueron analizados por medio del test t para datos
apareados, el test de signos de Wilcoxon, o el test de McNemar, de acuerdo a su naturaleza.
Un valor de p<0.05 fue considerado como significativo.
Con el fin de determinar predictores independientes de mortalidad al año, se analizaron todas las
variables epidemiológicas y eventos intra-UCI que presentaron una p<0.10 en la comparación
entre sobrevivientes y no sobrevivientes. Dichas variables fueron ingresadas a un modelo de
regresión logística escalonada. La calibración final del modelo se evaluó por medio del test de
Hosmer-Lemeshow, y la discriminación por medio del cálculo del área bajo la curva (AUROC).
Para evaluar la calidad de vida, se consideró el EQ-Index como variable principal de resultado. Se
realizó un análisis longitudinal de datos para evaluar el efecto específico del tiempo sobre la
calidad de vida, ajustando por otra covariables relevantes. Los datos se ajustaron a un modelo
marginal, por medio de ecuaciones generales de estimación (generalized estimating equations,
gee); ya que el EQ-index presentó una distribución no paramétrica. Se utilizó este tipo de
ecuaciones ya que se analizan medidas repetidas en el tiempo en los mismos sujetos. Las variables
que presentaron una p<0.10 fueron ingresadas para construir el mejor modelo predictor de
calidad de vida, ajustado por tiempo12.
El tamaño de la muestra se calculó según el EQ-index, la medida de resultado principal.
Seleccionamos un valor medio de 0.6, que representa 2 SD bajo el valor esperado de 0.88 ± 0.19,
para sujetos en la categoría de 55 y 64 años 10,13 que incluye el valor de media de edad de
pacientes en la UCI 60 ±17 8. Para un ancho deseado del intervalo de 0.04, calculamos el ancho
estandarizado, con un intervalo de confianza del 95%, que determinó un tamaño muestral de 246
sujetos . Anticipamos aproximadamente 30 % de pérdidas, por lo que la muestra se aumentó a
320 pacientes.
Todos los análisis se efectuaron con el software STATA 11 (Stata Corporation, College Station, TX).
El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de cada institución participante; y se obtuvieron
consentimientos informados al alta de la UCI.
RESULTADOS
Se registraron 43 UCIs, y 26 centros finalizaron el estudio; 16 pertenecientes al sector público y 10
al privado. Ver anexo I. Se realizaron 868 contactos vía telefónica o personal; y de éstos, 656
fueron entrevistas completas al familiar o paciente en la evaluación Pre-UCI, la entrevista fue
personal, al paciente, en 37% de los casos; y a los 2, 6 y 12 meses luego del alta, en 46%, 49% y
45%. De los 537 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, 217 fallecieron en la UCI
(40%); 320 ingresaron al protocolo de seguimiento, y 200 finalizaron el estudio al año. (Figura 1).
En la tabla 1 se describen variables epidemiológicas y socioeducativas, eventos intra-UCI,
características de los centros, y se comparan entre los sobrevivientes y no sobrevivientes al año
del alta.
Se trata de una población de edad media, mayoritariamente con algún tipo de empleo y de
cobertura en salud, y en pareja. Los ingresos fueron predominantemente a los hospitales públicos
por causas médicas, provenientes del servicio de emergencias, y muy agudamente enfermos
según los escores APACHE II y SOFA24 hs; 60% de los sobrevivientes padecían >1 comorbilidad.
Shock, SDRA y neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) fueron eventos frecuentes,
afectando a la mitad de la población. Las estadías en UCI y hospitalarias fueron prolongadas.
MORTALIDAD ALEJADA Y DETERMINANTES La mortalidad al año fue de 22% (71/320); 66% (47/71)
de los fallecimientos ocurrieron precozmente, entre el alta de UCI y los 2 meses.
Pese a que edad, estado civil, APACHE II, SOFA24hs, Charlson score, cobertura en salud y
ocupación previa difirieron significativamente entre los que habían fallecido al año y los
sobrevivientes, solo la edad (OR 1.07 [1.04-1.08], p<0.000) y las fallas orgánicas al ingreso (SOFA24
hs) (OR 1.12 [1.02-.1.23], p=0.013) se comportaron como predictores independientes de
mortalidad al año. La calibración y discriminación del modelo fueron adecuadas (Hosmer-
Lemeshow 0.407; AUROC 0.79, respectivamente).
PERCEPCIÓN DE SINTOMAS Y UTILIZACIÓN DE RECURSOS DE SALUD DURANTE EL PRIMER AÑO: Al
alta de UCI se describe una alta carga de cuidados por parte de la familia. (Tabla 2), sólo 34% de
los pacientes eran autoválidos a los 2 meses del alta. Podría inferirse que 84% lo eran previamente
al ingreso a la UCI, según la evaluación pre-UCI de la dimensión “cuidado personal” del EuroQol-
5D). La necesidad de un cuidador disminuye hacia el año, en que 59% de los pacientes son
autoválidos (12 vs. 2meses.; p<0.000). Estos cuidados son brindados por madres y esposas en 46%,
40% y 41% de los casos a los 2, 6 y 12 meses.
Los pacientes se perciben débiles al alta de UCI y continúan con esta percepción al año 27 % vs.
53% durante los 12 vs. 2 meses respectivamente; (p<0.000). La pérdida de peso fue de 8%,
probablemente subestimada por ser evaluada a los 2 meses del alta, y no al alta propiamente
dicha. Los síntomas motrices perduran en el tiempo y muestran una mejoría significativa al año
(23% vs. 48% para 12 vs. 2 meses respectivamente; p<0.000). El 40% de la población manifiesta
trastornos de memoria a los 2 meses del alta, sin mejora significativa al año. Uno de cada 4
sobrevivientes se sintió afectado psicológicamente y requirió asistencia por un equipo de salud
mental.
Por último, la mitad de la población estudiaba o trabajaba antes de la enfermedad crítica. El
impacto sobre estas actividades es inmediato, dado que sólo 22% y 31% y 44% lograron retornar a
sus actividades a los 2, 6 meses y al año, respectivamente.
Estas secuelas determinan una constante utilización de recursos de salud durante el primer año
luego de la enfermedad crítica: 23% de los sobrevivientes debieron ser reingresados a centros de
salud entre el alta de UCI y los 2 meses (Figura 2). No todos los pacientes con trastornos motrices
recibieron rehabilitación inmediatamente al alta de la UCI, aunque está proporción mejoró en el
tiempo (Tabla 2).
CALIDAD DE VIDA: La figura 3A muestra las dimensiones del EuroQol-5D. En el seguimiento, todas
sufren el impacto de la enfermedad crítica, con una mejoría significativa al año (p =<0.000 vs Pre-
UCI). La mitad de la población presenta problemas moderados a severos en movilidad, cuidado
personal y actividades cotidianas a los 2 meses del alta de UCI; al año, estos problemas afectan a 1
de cada 3 sobrevivientes. La prevalencia de dolor, ansiedad y depresión ya son elevadas
previamente al ingreso a UCI, agravada por la enfermedad crítica, luego de la cual 40% padece
estos trastornos, aun 1 año después de la internación en UCI.
La figura 3B muestra la calidad de vida EQ-Index comparado con EQ-EVA en la evaluación Pre-UCI y
durante el seguimiento durante 1 año. Los valores Pre-UCI son similares a los de la población
general de Argentina para el mismo grupo etario. Se observa una mejoría en ambos
De todos los eventos ocurridos durante la internación, muy pocos se relacionan a la calidad de
vida posterior evaluada por el EQ-Index. El paso del tiempo y un mayor Glasgow al ingreso son
beneficiosos para la recuperación de la calidad de vida, mientras que los predictores
independientes del deterioro fueron la duración de la VM, la edad y la presencia de debilidad a los
6 meses. Los datos se muestran a continuación en la tabla 3.
La calidad de vida en las 5 diferentes categorías presenta un comportamiento similar, con un
deterioro significativo a los 2 meses. Los pacientes con diagnóstico de TEC son quienes presentan
el mayor deterioro inmediato luego de la internación, partiendo de un EQ-Index de 1 en el Pre UCI,
0.61 a los 2 meses y 0.85 al año, cambio que éste continúa siendo estadísticamente significativo
aún al año después UCI. En general se observa una concordancia entre la valoración de calidad de
vida objetiva (EQ-Index) y subjetiva (EQ-EVA). (Figura 4).
DISCUSIÓN
Los mayores hallazgos del presente estudio nacional, multicéntrico, que incluyó pacientes que
ingresaron a la UCI y requirieron ventilación mecánica >72hs.; y que fueron seguidos durante un
año luego del alta fueron:
- La mortalidad al año fue elevada, y solo se relacionó con la edad y la presencia de fallas
orgánicas durante el 1er. día de internación en la UCI, y con ningún otro evento ocurrido en la UCI;
- Los pacientes desarrollaron luego del alta una gran carga sintomática que los afectó a ellos
y a sus familiares, con gran impacto en su CVRS posterior; siendo los determinantes que la
afectaron positivamente el paso del tiempo y un Glasgow elevado al ingreso, mientras que la
edad, los días de ventilación mecánica, y la debilidad la afectaron negativamente.
Luego de la enfermedad crítica, la mortalidad describe una curva bifásica, con una mortalidad
elevada y precoz dentro de los primeros meses luego del alta que luego se desacelera hasta
alcanzar la mortalidad de la población general después de los 5 años. En nuestro estudio también
se describe este comportamiento, con 87% las muertes dentro de los 6 meses del alta, que
justifica la alta tasa de utilización de recursos en salud observada dentro del año. Son pacientes
que estuvieron críticamente enfermos y persisten con secuelas que requieren alto soporte
médico. La edad y las disfunciones orgánicas al ingreso fueron los únicos predictores
independientes de mortalidad alejada, demostrando una vez más que los resultados a largo plazo
no dependen en gran medida de los eventos ocurridos durante la internación en la UCI 14-16.
Con respecto a la CVRS, las dimensiones que requieren capacidad física como movilidad, cuidado
personal y actividades cotidianas fueron las más afectadas, atribuido usualmente a la pérdida de
masa muscular, debilidad y fatiga 1,17-21 .Notablemente, 40% de los pacientes ya presentaban
ansiedad y depresión previamente al ingreso a UCI que empeoraron al egreso, agravadas por la
enfermedad crítica. Las consecuencias físicas, como la presencia de foco motor y debilidad; y los
síntomas neuropsíquicos evidenciados como pérdida de la memoria y trastornos del humor en
general muestran una mejoría al año, aunque siguen siendo frecuentes, afectando 1/3 de los
pacientes, semejante a lo ya descripto 22-24.
La evaluación de la CVRS según los índices globales EQ-Index y EQ-EVA evidencia una importante
recuperación, que llega casi a los valores pre-UCI. Si bien esta mejoría puede deberse a la ya
mencionada evolución de los problemas físicos, el aumento del EQ-EVA, que evalúa aspectos de
bienestar general, podría reflejar una buena capacidad de resiliencia, también descripta en otras
series 25; posiblemente por corresponder a personas en edad media y activas .
Una vez más, se observa que luego de la enfermedad crítica la CVRS depende poco de la categoría
diagnóstica de la enfermedad 16. Encontramos que el paso del tiempo y un buen estado
neurológico al ingreso a la UCI fueron determinantes positivos para la mejoría en la CVRS,
mientras que la edad, la duración de la VM y la persistencia de debilidad a los 6 meses se
comportaron como predictores negativos.
La presencia de debilidad es una constante en los pacientes críticos que sobreviven. El 100% de los
pacientes del estudio de Herridge y cols., analizados luego de 5 años del alta de UCI la perciben,
aún sin que sea evaluable en el examen físico. Otros autores 26 encontraron que la debilidad se
asoció a malos resultados en la UCI y a largo plazo: dificultad en el destete, prolongación de las
estadías en UCI y hospitalarias, aumento de costos y mayor mortalidad al año 1. El impacto de la
edad ha sido ampliamente reportado 5,19, 27 y la duración de la VM como predictor del deterioro ha
sido un hallazgo en el estudio previo de evaluación de calidad de vida en Argentina, efectuado en
un solo centro 7. La duración de la VM refleja la gravedad de la enfermedad crítica; y a su vez
conlleva a la utilización de sedación y analgesia, asociadas a secuelas neuropsíquicas 28,29. Este es
el segundo estudio que relaciona duración de la VM con resultados a largo plazo (1 año); otros han
descripto duración de la estadía en UCI y hospitalarias como predictores, pero las tres variables se
encuentran altamente correlacionadas.
Los familiares también sufren las consecuencias de la enfermedad crítica. No se hallaron cambios
en la relación de pareja (73% de los pacientes se encontraban en pareja al momento del ingreso, y
68 % continuó al año), situación previamente descripta 30. La familia constituyó el soporte social
del paciente: 66% de nuestra población necesita asistencia para actividades de la vida diaria a los 2
meses del alta de UCI y en primer lugar esta es brindada por asistencia de esposas y madres, y
luego por otros miembros familiares. Esta necesidad desciende a 39% recién al año, cifra menor
que el 60% mencionado por otros autores 30-31.
La enfermedad crítica también impacta en el soporte económico familiar. Sólo 22% de la población
pudo reincorporarse a su actividad previa a los 2 meses, y 31% y 44% a los 6 meses y al año,
semejante a lo ya descripto 1,30,32. Por tratarse de una población económicamente activa, esto
determina cambios en el status laboral, tanto del cuidador como del paciente, como reducción de
horas trabajadas, pérdida de trabajo y jubilaciones anticipadas 30.
En este estudio no es posible descartar sesgos de selección, ya que la participación fue voluntaria;
pero se trata del primer estudio multicéntrico, prospectivo de evaluación de la CVRS a largo plazo
en varias regiones de Argentina. Otras fortalezas residen en el registro de la CVRS basal; y en la
escasa perdida de pacientes durante la evolución.
CONCLUSIONES
En este estudio se observa que los pacientes sufren el impacto de la enfermedad crítica con un
alto grado de enfermedad residual, que mejora con el paso del tiempo y un buen estado
neurológico, y es afectada negativamente por, la duración de la VM, y la presencia de debilidad a
los 6 meses.
Se describe una carga alta de enfermedad aún hasta 1 año luego de UCI, con múltiples
implicancias: una gran necesidad de cuidador, que frecuentemente es el familiar a cargo, y una
alta tasa de utilización de recursos de salud.
Para mejorar la situación actual, se requeriría una implementación de consultorios de seguimiento
del paciente crítico, que podría unir los cuidados agudos y crónicos. En Argentina aún no existen
servicios de este tipo, ampliamente difundidos en Gran Bretaña. La evidencia actual apunta al su
impacto positivo sobre las secuelas psíquicas (estrés postraumático) y la contención social del
paciente. La instauración de estos servicios requiere la actividad interdisciplinaria entre equipo de
salud, el paciente, y la familia.
AGRADECIMIENTO: Este estudio fue realizado con el soporte de la Sociedad Argentina de Terapia
Intensiva.
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ANEXO I.
Descripción de los centros participantes
Institución Provincia Ciudad Sector N de camas
Hospital
N de camas de UCI
Ingresos anuales
Relacion Enfermero:
Paciente
1.HIGA Gral San Martin
Bs As La Plata Público 500 14 320 0.33
2.Hospital de Gastroenterologia Bonorino Udaondo
CABA CABA Público 85 8 592 0.56
3.Hospital Francisco López Lima
Río Negro Gral Roca Público 145 7 374 0.66
4.Hospital Italiano Buenos Aires
CABA CABA Privado 661 38 1700 2
5.Hospital Escuela de Agudos Dr. Ramón Madariaga
Misiones Posadas Público 332 21 480 0.5
6.Hospital de Trauma y Emergencias Federico Abete
Bs As Islas Malvinas
Público 350 17 900 0.33
7.Hospital “Dr. Carlos Macías” Mar de Ajó
Bs As Mar de Ajo 50 5 250 0.5
8.Hospital Domingo Funes
Cordoba Santa Maria de
Punilla
Público 60 11 640 0.33
9.Hospital San Antonio
Entre Rios Gualeguay Público 150 7 500 0.33
10.Hospital Misericordia
Córdoba Córdoba Capital
Público 90 10 410 0.4
11.Clínica Bazterrica
CABA CABA Privado 170 19 678 0.5
12.HIGA San José Bs As Pergamino Público 191 8 243 0.25
13.Hospital Español de Mendoza
Mendoza Godoy Cruz
Privado 220 8 400 0.5
14.Hospital Británico de Buenos Aires
CABA CABA Privado 265 27 1200 0.5
15.Hospital Zonal Bariloche
Rio Negro Bariloche Público 153 5 210 2
16.Alta Complejidad en Red, Hospital El Cruce, Dr. Néstor
Bs As Florencio Varela
Público 145 16 400 0.5
Carlos Kirchner
17.HZGA Mi Pueblo Florencio Varela
Bs As Fcio Varela Público 210 6 300 0.35
18.HIGA Prof. Dr. Luis Güemes
Bs As Haedo Público 200 12 500 2
19.Hospital San Luis
San Luis San Luis Público 182 11 325 0.5
20.Sanatorio Güemes
CABA CABA Privado 400 27 1000 2
21.Clinica CEMEP Tierra del Fuego
Rio Grande Privado 50 6 480 0.5
22.Sanatorio Parque
Santa Fe Rosario Privado 290 15 1000 0.25
23.Sanatorio Anchorena
CABA Caba Privado 180 12 1000 0.5
24.Hospital Artemides Zatti
Rio Negro Viedma Público 70 8 330 0.33
25.Hospital Austral Bs As Pilar Privado 150 16 800 2
26.Clínica Pueyrredón
Bs As Mar del Plata
Privado 88 14 115 0.33
Figura 1. Diagrama de flujo del estudio
5545 PACIENTES INGRESADOS
PERIODO 5/3/2014 -25/7/2014
EXCLUIDOS
4868 No cumplen criterios de ingreso 64 Rechazaron participar 75 Cumplen Criterios de exclusión.
537 ELEGIBLES
217 Fallecidos intra UCI
EVALUACION PRE UCI 320
Sobrevivientes
E
47 Fallecidos 30 Perdidos
3 Rechazaron
27 No pudieron ser contactados
2 MESES 243 Sobrevivientes
15 Fallecidos 15 Perdidos
5 Rechazaron
10 No pudieron ser contactados
6 MESES 213 Sobrevivientes
9 Fallecidos
4 Perdidos
2 Rechazaron
2 No pudieron ser
contactados
12 MESES 200 Sobrevivientes
Tabla 1. Características epidemiológicas de los pacientes y comparación ente los sobrevivientes y
no sobrevivientes
DATOS EPIDEMIOLOGICOS Total Sobrevivientes
a los 12 meses
No
sobrevivientes a
los 12 meses
P
EDAD 50[29-66] 41[25-60] 66[53-74] 0.000
GENERO MASCULINO 184(58) 0.79
ESTADO CIVIL
En pareja
Sin pareja
Viudo
153(48)
133(43)
34(11)
46%
47%
8%
53%
29%
18%
0.005
Viudo vs Sin
pareja
P<0.001
APACHE II 18±7 17±7 20±8 0.004
CHARLSON
0 puntos
1 punto
≥ 2 ountos
118(37%)
72(22%)
130(41%)
43%
21%
36%
21%
31%
46%
0.008
SOFA 24hs 7±4 6±3 8±3 0.007
COBERTURA EN SALUD 60% 57% 70% 0.05
PROCEDENCIA
Emergencias
Piso
Domicilio
Quirófano
Otra Institución
49%
15%
1%
18%
17%
49%
13%
1%
19%
18%
49%
21%
3%
16%
11%
0.20
ESCOLARIDAD (años de estudio) 9±4 9±4 9±4 0.45
SECTOR PUBLICO 65% 68% 56% 0.06
OCUPACION
Empleo formal/autónomo
Empleo informal
Jubilado/Pensionado
23%
25%
5%
26%
27%
6%
14%
20%
1%
0.000
Ama de casa
Desempleado
Estudiante
Otro
20%
17%
8%
1%
13%
18%
9%
1%
44%
13%
6%
1%
CATEGORIA de INGRESO A UCI
Medico
Quirúrgico Urgencia
Quirúrgico Programado
Trauma
Trauma + TEC
51%
17%
8%
8%
15%
47%
18%
8%
9%
19%
66%
13%
9%
7%
6%
0.025
Glasgow de ingreso 14[8-15] 14[9-15] 14[8-15] 0.64
Relación enfermero/paciente 1:2 1:2 1:2 0.56
EVENTOS EN LA EVOLUCION
Shock al ingreso
Shock evolutivo
Dias de shock
ARDS ingreso
Diálisis
Abdomen abierto y contenido
51%
57%
3[2-6]
45%
6%
8%
49%
55%
3[2-5]
48%
6%
7%
59%
63%
3[2-4]
36%
7%
9%
0.15
0.27
0.3
0.07
0.66
0.73
Craniectomía descompresiva
Neumonía asociada a VM
Bacteriemia asociada a catéter
Días de VM
Días de UCI
Días de hospital
9%
26%
41%
10[6-19]
16[10-26]
29[17-52]
10%
29%
40%
10[6-19]
15[9-24]
28[16-52]
4%
19%
43%
10[6-19]
18[11-27]
42[21-57]
0.15
0.09
0.71
0.85
0.07
0.06
MORTALIDAD
2 meses
6 meses
12 meses
71(22%)
47(15%)
15(5%)
9 (2%)
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; TEC; traumatismo encéfalo-craneano; VM : ventilación
mecánica. Los datos se expresan como media ± SD, y mediana y rangos intercuartílicos (IQR, 0.25-
0.75); las variables categóricas de analizaron como porcentajes
Tabla 2. Síntomas durante el seguimiento, y regreso al trabajo
SINTOMAS Pre UCI 2 Meses 6 meses 12 Meses P
Necesidad de
Cuidador 66% 50% 39%
6 m vs 2m: p ≤0.000
12 m vs 2m: p ≤0.000
En pareja al alta
de UCI y en la
evolución
73% 73% 75% 68%
2 m vs Pre ICU: p=0.9
6 m vs Pre ICU : p=0.9
12 m vs Pre ICU: p=0.33
Peso
75±18 69±18 72±16 73±17
2 m vs Pre ICU: p≤0.000
6 m vs Pre ICU: p≤0.000
12 m vs Pre ICU: p≤0.001
Foco motor 48% 36% 33%
2 m vs 6m: p≤0.000
2 m vs 12m: p≤0.000
Debilidad
53% 34% 27% 6 m vs 2m: p≤0.000
12m vs 2m:p≤0.000
Cambio de
Humor 44% 35% 35%
6 m vs 2m:p≤0.05
12 m vs 2m: p=0.07
Tratamiento en
salud mental 24% 25% 24%
6 m vs 2m:p=0.4
12 m vs 2m:p=0.36
Trastornos de la
memoria 40% 33% 31%
6 m vs 2m:p=0.16
12 m vs 2m:p=0.29
Ocupación
Trabajo y
estudio
54% 22% 31% 44%
Pre-UCI vs2 m:p≤0.000
Pre-UCI vs 6 m: p≤0.000
Pre-UCI vs 12 m:p≤0.001
Figura 2. Trayectorias de utilización de recursos de salud
UTILIZACION de RECURSOS de SALUD
Consulta en Emergencias
Internación en
Emergencias
Internación en
UCIU/UCO
Internación en Sala
Internación en centro de
Rehabilitación
Rehabilitación ambulatoria
37 (15%) 2 (1%) 13 (5%) 42 (17%) 38 (16%) 59 (25%)
UTILIZACION de RECURSOS de SALUD
Consulta en Emergencias
Internación en
Emergencias
Internación en
UCIU/UCO
Internación en Sala
Internación en centro de
Rehabilitación
Rehabilitación ambulatoria
33 (16%) 2 (1%) 10 (5%) 23 (11%) 38 (18%) 53 (22%)
UTILIZACION de RECURSOS de SALUD
Consulta en Emergencias
Internación en Emergencias
Internación en UCIU/UCO
Internación en Sala
Internación en centro de
Rehabilitación
Rehabilitación ambulatoria
20 (10%) 2 (1%) 10 (5%) 15 (7,5%) 37 (19%) 46 (23%)
47 Fallecidos 2 MESES 243 sobrevivientes
1 AÑO
200 sobrevivientes
15 Fallecidos
9 Fallecidos
320 sobrevivientes
de UCI
6 MESES
213 sobrevivientes
Figura 3 A. Calidad de Vida según dimensiones del EuroQol 5D
Figura 3B. Evolucion de EQ-Index y EQ-EVA en el tiempo
Figura 4. Evolucion de EQ-Index y EQ-EVA en las diferentes categorías diagnosticas en el tiempo.
QUIRURGICOS PROGRAMADOS
*P<0.0
00 Vs Pre UCI #P<0.05 vs Pre UCI
