Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña e b eiembre 2006.Hosposp taital de SaSa tnt Pau....

Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugía

Tratamiento Multidisciplinar de la carcinomatosis peritoneal

Cirugía Radical + QuimiohipertermiaCirugía Radical + Quimiohipertermia

Programa de Carcinomatosis Peritoneal de CataluñaPrograma de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña

Pedro Barrios

Valencia. Junio 2012

Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugíaIntroducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugíaConsideraciones generales

Los sistemas sanitarios se enfrentan a cambios detendencias estructurales de tipo:tendencias estructurales de tipo:

social (envejecimiento, cronicidad...)

tecnológico (nuevos procedimientos, tratamientos,medicamentos...)

económico (aumento sobre la presión de losrecursos...))

Riesgo del sistema actual


El cáncer agrupa un número importante deenfermedades de frecuencia, presentación, complejidad,tratamiento, pronóstico y resultados muy diversos

Constituye un problema de salud de primer orden a nivelsocial, epidemiológico, científico, económico y del ifi ió it iplanificación sanitaria...


Existen neoplasias poco prevalentes/complejas querequieren de procedimientos y tratamientos de altaespecialización, consumidoras de importantes recursos.

En estos casos la concentración de conocimientosEn estos casos, la concentración de conocimientos,medios y de un volúmen mínimo de casos tratadosgarantiza resultados coste-eficaciagarantiza resultados coste eficacia.

La identificación de este tipo de neoplasias, la formaciónde profesionales especializados la identificación dede profesionales especializados, la identificación decentros de referencia que favorezcan su concentración,así como la coordinación de los actores y de lasyacciones involucradas, deberían de ser contempladasen los planes regionales/estatales de salud.

Características de los procedimientos yCaracterísticas de los procedimientos ytratamientos de alta especialización(terciarismo)

• Baja frecuencia de procedimientos

• Expertesa profesional y equipos multidisciplinares (complejidad• Expertesa profesional y equipos multidisciplinares (complejidadorganizativa)

• Elevado requerimiento tecnológicoElevado requerimiento tecnológico

• Cirugías de complejidad y riesgo elevado

• Elevada especificidad (baja prevalencia/procedimientos muyElevada especificidad (baja prevalencia/procedimientos muyespecíficos)

• Dificultad en la medición de los resultados de salud

Reordenación estructural

C t í ti d l t i iCaracterísticas del terciarismo:

Coste considerable para el sistema sanitario

Concentración de procedimientos complejos en unidadesde referencia: Unidades de Alta Especializaciónp

Calidad ( ligada a la n tratada)

Eficiencia

Requerimientos de las Unidades de AltaqEspecialización:

• Volúmen suficiente de casos

• Establecimiento de una red asistencial con centros del territorio

• Recursos tecnológicos y de soporte adecuados

• Profesionales altamente cualificados

• Constitución multidisciplinar del trabajo

• Protocolos asistenciales validados y consensuados

• Investigación incluida en el proceso integral

• Evaluación externa de los resultados

• Responsable único del proceso

Planificación estratégica enPlanificación estratégica enCataluña de una unidad de altaCataluña de una unidad de altaespecialización del tratamientoradical (CR+HIPEC) de la

Carcinomatosis peritoneal

Plan de ordenación de las Unidades de AltaEspecialización (Pla de salut de Cataluña 2011‐2015.Departament de Salut)

Planificación de la reordenación de los procedimientos terciarios:• Cardiopatías congénitas

• Hipertensión pulmonar arterial

• Implantes cocleares

• Codigo politrauma

• Oncopediatria• Oncopediatria

• …

• …

• Cirugia oncológica compleja

* Instrucción de carácter organizativo y de ordenación de los servicios del CatSalut. Noclínico

Plan de ordenación de las Unidades de Alta Especialización(Pla de salut de Cataluña 2011‐2015. Departament deSalut)

Procedimientos quirúrgicos oncológicos complejos:

Desarrollo en unidades de alta especialización

Centros hospitalarios de referencia

Volúmen mínimo de casos

Abordajes con criterio radicales/curativos

En Programas compartidos (dos o más centros):En Programas compartidos (dos o más centros):

Comites multidisciplinares de tumores, equipos quirúrgicos y de apoyo especializados y únicos; preferentemente desplazables y sujetos a un acuerdo p y ; p p y jentre los centros implicados

Listado de procedimientos de cirugía oncológicap g gcompleja (Pla de salut de Cataluña 2011‐2015.Departament de Salut):Departament de Salut):

• Neoplasias de páncreas, esófago, estómago (gastrectomías totales), recto, pulmón y SNC. Metastasis hepáticas y ...

• Tratamiento radical de la carcinomatosis peritoneal

l ó d d d dImplementación de una unidad dealta especialización del tratamientoalta especialización del tratamientoradical (CR+HIPEC) de la( )

C i t i it lCarcinomatosis peritoneal

Pla de salut de Cataluña 2001‐2004:a de sa ut de Cata u a 00 00

D ll d l O l í Q i ú iDesarrollo de la Oncología Quirúrgica.Formación de cirujanos de alta

i li ióespecialización

• Formación especializada en cirugía radical en la CP.Washington Cancer Center (Dr P. Sugarbaker)

Pla de salut de Cataluña 2004‐2008:a de sa ut de Cata u a 00 008

C t ió t i ió d lConcentración y sectorización de laspatologías quirúrgicas oncológicas complejas

/ l ty/o poco prevalentes

C ió d l U id d d Ci í O ló i (H it l G l d H it l t• Creación de la Unidad de Cirugía Oncológica (Hospital General de Hospitalet.Nivel 2)

• Desarrollo de las técnicas de cirugía radical (peritonectomías).• Constitución equipo multidisciplinar y formación equipo quirúrgico (diversas

estancias en centros especializados de referencia internacional)• Aplicación clínica de la quimioterapia intraperitoneal (EPIC)p q p p ( )

Experiencia asistencial acumulada: más de 300 pacientes tratados en el periodo2001-20052001 2005

Enero 2006. Hospital de Sant Pau. Barcelona:e o 006 osp ta de Sa t au a ce o a

C lt l A i d E l ió dConsulta a la Agencia de Evaluación deTecnologías Médicas de Cataluña (AATRM):

Informe sobre la valoración del tratamiento radical de lacarcinomatosis peritoneal y la creación de una unidadespecializada. Necesidades y oportunidades derealización en un hospital de tercer nivel y de altarealización en un hospital de tercer nivel y de altacomplejidad oncológica

Mayo 2006. AATRMayo 006

C l i d l lt té iConclusiones de la consulta técnica:

• El tratamiento radical de la CP ha de ser considerado en elámbito de la investigación clínica con todos los

di i t éti i tífi i t i l tcondicionantes éticos, científicos y asistenciales que estocomporta

• Este tratamiento se ha de realizar en un mínimo de• Este tratamiento se ha de realizar en un mínimo decentros especializados (máximo 2) y bajo protocolos deinvestigación únicos y comunesinvestigación únicos y comunes

• El Pla Director d’Oncologia habría de confirmar los centrosidóneos para proveer este tratamiento y monitorizar losp p yresultados

Junio 2006. Hospital de Sant Pau. Barcelona:Ju o 006 osp ta de Sa t au a ce o a

C ió d l U id d d Ci íCreación de la Unidad de CirugíaOncológica Peritoneal dentro del Programa deC i t i P it l d C t l ñCarcinomatosis Peritoneal de Cataluña:

Junio a Agosto 2006:• Constitución del equipo multidisciplinar y del Comité deq p p y

tumores peritoneales (Servicios clínicos y de soporte asistencial)

• Elaboración de las medidas de salud laboral (S. Prev. R. Lab.)

• Elaboración de los protocolos asistenciales (CEIC)

• Creación circuitos asistenciales intra/extra (Dirección, PDO)

• Promoción e información hospitalaria del Programa deCarcinomatosis

Septiembre 2006. Hospital de Sant Pau.Sept e b e 006 osp ta de Sa t auBarcelona:

Realización del primer tratamiento radical (CR+HIPEC)

Septiembre 2007…Sept e b e 00

P bli ió d l R i ió i á i d l iPublicación de la Revisión sistemática del tratamientoradical (Ministerio de Sanidad, AATRM y la Cochrane), y del

M l d P ió (S i i d P ió dManual de Prevención (Servicio de Prevención deRiesgos Laborales)

Diciembre 2007…Creación de el Registro Nacional de Carcinomatosis Peritoneal en colaboración con elCreación de el Registro Nacional de Carcinomatosis Peritoneal en colaboración con el

Grupo Español de Cirugía Oncológica Peritoneal (GECOP) y la Sociedad Española deOncología Quirúrgica (SEOQ)

SPANISH REGISTRY OF PERITONEAL CARCINOMATOSIS. SEPTEMBER 2010 RESULTSSPANISH REGISTRY OF PERITONEAL CARCINOMATOSIS. SEPTEMBER 2010 RESULTS

Barrios P., Ramos I., Moreno-Gonzalez S., Gomez-Portilla A., Muñoz C., Rufián S., Gonzalez-Bayón L., Ortega Gl., Farré J., Bretcha P., Bustamante F. and Sabia D.

HOSPITAL DE SANT PAU. BARCELONA. UNIDAD DE CIRUGIA ONCOLOGICA PERITONEAL. GRUPO ESPAÑOL DE CIRUGIA ONCOLOGICA PERITONEAL (GECOP)

Enero 2009…e o 009

Primera evaluación de resultados del Programa deCarcinomatosis de Cataluña sobre los 100 primeros pacientes tratados deforma radical (CR+HIPEC). AATRM( )

Enero 2010:

Traslado del Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña

Unidad de Cirugía Oncológica PeritonealHospital de la Santa Creu i Sant Pau.BarcelonaBarcelona.Director: Dr P. Barrios

Ubicación actual:Programa de Carcinomatosis PeritonealHospital Sant Joan Despí Moisès BroggiHospital Sant Joan Despí. Moisès Broggi Consorci Sanitari Integral. Barcelona. Director: Dr. P. Barrios

Q lQue es la

Carcinomatosis peritoneal ?

Carcinomatosis peritoneal (Diseminación tumoral intrabdominal)(Diseminación tumoral intrabdominal)

Orígen tumoral muy diverso

Primaria: mesotelioma peritoneal, carcinoma seroso peritoneal,psammocarcinomas, tumores desmoplásicos,…

Secundaria: cáncer colorrectal, apéndice (+/‐ pseudomixoma peritoneal),ovario, estómago, sarcomatosis peritoneal…

Estadio IVb de la clasificación tumoral (enfermedad generalizada)( g )

I di ió t é ti tá d li ti / d t l d í tIndicación terapéutica estándar: paliativa y/o de control de síntomas.No curativa

Carcinomatosis peritoneal Patofisiología (microscopía)Patofisiología (microscopía)

Carcinomatosis peritoneal Patofisiología (manifestación macroscópica)Patofisiología (manifestación macroscópica)

Carcinomatosis peritoneal Incidencia de la CP

Difícil de establecer. Relacionada con el origen del tumor primario

Incidencia de la CP

Globalmente alta

• Cáncer gástrico: 10-50% en el momento del diagnóstico

Cáncer colorrectal: 10% momento del diagnóstico• Cáncer colorrectal: 10% momento del diagnóstico40-70% de los pacientes recidivan(10-35% recidiva exclusiva peritoneal)

• Cáncer de ovario: 70-75% en el momento del diagnóstico

• Mesotelioma peritoneal maligno: 250-500 casos anuales USA • Pseudomixoma peritoneal: 350-400 casos anuales USA • Sarcomatosis peritoneal: 160-200 casos anuales USA

Carcinomatosis peritoneal Supervivencia tratamientos estándarSupervivencia tratamientos estándar(Quimioterapia +/‐ cirugía paliativa)

• Cáncer de páncreas: 3,1 meses• Cáncer gástrico: 2 1 meses• Cáncer gástrico: 2,1 meses• Cáncer colorrectal: 5,2 meses

5 - 9 meses21,5 - 24 meses

• Cáncer de ovario: 14-24 meses

• Mesotelioma Peritoneal: 7-11 meses• Pseudomixoma peritoneal: 50% a 5 a y 20% a 10 a • Pseudomixoma peritoneal: 50% a 5 a. y 20% a 10 a. • Sarcomatosis peritoneal: 9-21 meses

No hay supervivencia descrita a 5 años con este tratamiento

E t d t l d l t t i t d lEstado actual del tratamiento de la


Carcinomatosis peritoneal Novedades conceptuales y terapéuticasNovedades conceptuales y terapéuticas

1998. Enfermedad tumoral no diseminada

OPORTUNIDAD DE TRATAMIENTO RADICAL/CURATIVO

CIRUGÍA RADICAL+ QUIMIOHIPERTERMIA PERITONEAL


Cirugía Radical

FASES DEL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR

Cirugía Radical

Eliminación completa de la

Selección pacientes QT efectivaErradicación de completa de la

enfermedad macroscópica

o

la enfermedad microscópica

oResiduo tumoral

=/< 2,5 mm Condiciones l d l

Ruta Momento Fármacosgenerales del

paciente

C t í ti bi ló iEPIC (“early posoperative

Procedimientos de

Caraterísticas biológicasdel tumor y de la carcinomatosis

(tipo grado volumen )

intraperitoneal chemotherapy”)

HIPECProcedimientos de Peritonectomías

(tipo, grado, volumen,...) HIPEC (“hyperthermicintaperitoneal chemotherapy”)

PROCEDIMIENTOS DE PERITONECTOMCIRUGIA RADICAL (Peritonectomías)

33

22

1111

Sugarbaker PH. Ann Surg 1995Barrios P. Oncologia 2000

Barrios P. J Gynecol Oncol 2004

CIRUGIA RADICAL (Peritonectomías)

44

55

6666

Sugarbaker PH. Ann Surg 1995Barrios P. Oncologia 2000

Barrios P. J Gynecol Oncol 2004

CIRUGIA RADICAL (Peritonectomías)

CITORREDUCCION RADICAL (Peritonectomías)

Especímenes quirúrgicos tras CR mediante peritonectomías

Citorreducción Quirúrgica “Completa” (CRS)CC0: Ausencia completa tumor macroscópico)CC0: Ausencia completa tumor macroscópico)CC1 : Relacionado con el origen, tipo y grado histológico

del tumor (0 1 a 0 5 cm)del tumor (0.1 a 0.5 cm)

Quimiohipertermia intraperitoneal (HIPEC)

Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar(Técnica de Sugarbaker)

• RESULTADOS DE LA SERIE DE SUGARBAKER NO• RESULTADOS DE LA SERIE DE SUGARBAKER NO REPRODUCIBLES

• EVIDENCIA CIENTIFICA LIMITADA

• MORBI‐MORTALIDAD EXCESIVA

• TECNICA COMPLEJA Y DE COSTE ELEVADO

• REPERCUSION NEGATIVA EN LA CALIDAD DE VIDAREPERCUSION NEGATIVA EN LA CALIDAD DE VIDA


• No reproductibilidad ???

2012: Actualmente, existen más de 225 centros especializados en America, Europa y Oceanía. USA: 41, Francia 23…

España: 11 centros + GECOP+ Registro Nacional

Reino Unido, Holanda, Australia, Francia y España (Cataluña), disponen de Programas Nacionales de Carcinomatosisp g


• Importante agresividad terapéutica. Coste elevado ???

Complejidad técnica no superior o equivalente a otrosComplejidad técnica no superior o equivalente a otros procedimientos quirúrgicos avanzados (cirugías multidisciplinares: reconstrucciones complejas,multidisciplinares: reconstrucciones complejas, trasplantes de órganos…)

Estudios coste‐eficiencia positivos

(similares al trastuzumab en cáncer de mama y al trasplante hepático)


• Morbi‐mortalidad excesiva ???

Morbilidad global: 30‐65% (m35%)

Morbilidad quirúrgica específica: 30% (m18%)

Reintervenciones: 3‐15% (m10%)( )

Mortalidad: 0‐19% (m4%)

(no superior a la descrita en la cirugía mayor digestiva: lá i d óf á )neoplásia de esófago, páncreas…)


Las tasas descritas de complicaciones se correlacionan con la complejidad

técnica del procedimiento el tipo de patología y las características clínicas detécnica del procedimiento, el tipo de patología y las características clínicas de

los pacientes (pacientes frágiles y multitratados):

Estos resultados recomiendan la practica de este tratamiento en centros

especializados por equipos multidisciplinares con amplia expertesaespecializados, por equipos multidisciplinares con amplia expertesa

médico-quirúrgica y en el contexto de ensayos clínicos

Witkamp AJ. Br J Surg 2001Moran BJ . Surg Oncol Clin N Am 2003Glehem O Ann Surg Oncol 2003

Gonzalez-Bayón L. Surg Oncol Clin North Am 2003Cavaliere F. Suppl Tumori 2005Moran B. EJSO 2006Glehem O. Ann Surg Oncol 2003

Younan R. Ann Surg Oncol 2005Sugarbaker PH. Ann Surg Oncol 2006Yan TD. Ann Surg Oncol 2007

Yan TD. Ann Surg Oncol 2007Piso P. Int J Colorectal Dis 2007

Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar(Té i d S b k )

• Falta de evidencia científica ???

(Técnica de Sugarbaker)• Falta de evidencia científica ???

Solo en la CP colorrectal:

Más de 600 publicaciones ( desde 2004…)

3 revisiones sistemáticas

1 revisión sistemática mas meta‐análisis

2 estudios randomizados controlados

2 estudios observacionales controlados2 estudios observacionales controlados

3 estudios multiinstitucionales

43 series de casos clínicos…• Resultados SV (trabajos nivel de evidencia 1b‐2b): 22 a 63 meses

• Resultados SV a 5 años (centros con experiencia): 32 a 51%

• Todos los estudios ofrecenmejores tasas de SV en la CR+HIPEC• Todos los estudios ofrecen mejores tasas de SV en la CR+HIPEC

• Resultados similares a los logrados en el trat. radical de las M.Hep.


• Repercusión sobre la calidad de vida ???

Varios estudios específicos por patologías tumoralesVarios estudios específicos por patologías tumorales positivos(Todos los pacientes encuestados no cuestionaron los(Todos los pacientes encuestados no cuestionaron los beneficios del tratamiento)

Guías Clínicas sobre Carcinomatosis Peritoneal

Justificaciones terapéuticas del trat. multidisciplinar

Guide sur le traitement de la carcinomatose péritonéale par cytoréduction chirurgicale et chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale peropératoire.Comité de l´evolution des práctques en oncologie (CËPO), Direction de la lutte contra le cancer (Québec).www. msss.gouv.qc.ca/sujets/prob_sante/cancer/download.php?id=584134,214,2

Guías Clínicas sobre Carcinomatosis Peritoneal

National Institute for Clinical Excellence (NICE) Intervencioal Procedures Programme. Interventional procedures overview of complete cytoreduction and heated intraoperative inraperioneal chemotherapy (Sugarbaker technique) in patients with peritoneal carcinomatosis. www.nice.org.uk/download.aspx?o=ip256overview

Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Cirurgia citorreductora en la carcinomatosi. Necessitats i oportunitats de realitzaciò en un hospital de tercer nivell Pons JMV Barcelona Des 2006hospital de tercer nivell. Pons JMV. Barcelona. Des 2006

Barrios P, Roqué M, Lozano JM, Ramos I, Bianchi A, Bonfill X. Revisión sistemática del tratamiento combinado multidisciplinar en las enfermedades malignas del peritoneo. Citorreducción quirúrgica radical + quimioterapia intraperitoneal +/- hipertermia (técnica de Sugarbaker). Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesMadrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiquesde Cataluña; 2009. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AATRM núm. 2007/19.www.aatrm.net

Barrios P, Ramos I, Escayola C, Martin M.Implementación y desarrollo de un programa de tratamiento de la carcinomatosis peritoneal en Cataluña. Indicaciones y resultados clínicos con la técnica de S b kSugarbaker. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2009.www.aatrm.net

This audit support accompanies the interventional procedure: ‘Cytoreduction surgery followed by hyperthermic

intraoperative peritoneal chemotherapy’available online at

www nice org uk/IPG331www.nice.org.uk/IPG331Issue date: 2010

Justificaciones terapéuticas del trat. multidisciplinarReuniones de consenso entre expertos

• Fourth International Workshop on Peritoneal Surface Malignancy. Madrid, diciembre 2004.

• Peritoneal Surface Malignancy. Workshop Consensus Statement. Milán, noviembre 2006.

• Primera Jornada Internacional sobre Carcinomatosis Peritoneal. Barcelona, noviembre 2007.

• Journée Nationale du Traitement des Carcinoses Peritonéales par Chirurgie et Chimiothérapie Intrapéritoneale. París, mayo 2008, 2009

• 7º Congreso Internacional de Carcinomatosis Peritoneal. Upsala, sept 2010

Indicaciones clínicas del trat. multidisciplinar (2011)

Tratamiento estándar : pseudomixoma peritoneal, mesotelioma peritoneal y carcinomatosis secundarias a los tumores apendiculares y colorrectales

M d d R idi it l d á d iMuy recomendado : Recidiva peritoneal de cáncer de ovario

Amplio consenso : Algunos casos de sarcomatosis peritoneal (no GIST). Tratamiento de inicio del cáncer de ovario avanzado ???Tratamiento de inicio del cáncer de ovario avanzado ???.

En curso de evaluación : (en Europa), a pesar del buen nivel de evidencia existente,en la carcinomatosis de origen gástrico

Motivo de discusión : en los tumores primarios del peritoneo, psammocarcinomas y en los tumores desmoplásticos de células pequeñas de pacientes jóvenes.

Resultados clínicos del tratamiento radical (2011)

Series internacionales publicadas

Carcinomatosis colorrectal

Tratamiento estandar paliativo: SM 5 2 – 24 m Tratamiento estandar paliativo: SM 5 2 – 24 m

Carcinomatosis colorrectal

Tratamiento estandar paliativo: SM 5,2 – 24 m Tratamiento estandar paliativo: SM 5,2 – 24 m

Tratamiento radical. Estudios fase II‐III (CR+HIPEC):

25 - 47% SM a 3 a.48% a 5 a.

Glehen O. J Clin Oncol. 2003 Elias D. JCO 2008Sugarbaker PH. J Clin Oncol. 2003 Elias D. JCO 2009Elias D. Br J Surg. 2004 Verwaal VJ. Annals Surg Oncol 2008Glehen O Scand J Surg 2003 Franko J Cancer 2010Glehen O. Scand J Surg. 2003 Franko J. Cancer 2010Glehen O. J Clin Oncol. 2004Gomez-Portilla A, Barrios P. et al J Clin Oncol 2006Verwaal VJ J Clin Oncol 2003


Pseudomixoma peritonealSeries internacionales publicadas

Tratamiento estandar paliativo: SM 20-50% a los 5 a Tratamiento estandar paliativo: SM 20-50% a los 5 a

Pseudomixoma peritoneal

Tratamiento estandar paliativo: SM 20 50% a los 5 a. Tratamiento estandar paliativo: SM 20 50% a los 5 a.

Tratamiento radical. Estudios fase II (CR+HIPEC):

65% - 100% SM a 5 a.28-65% (Tipo 3)SM a 20 años

Witkamp N. Eur J Cancer. 2001 Sugarbaker PH. British Journal of Surgery 2002p g g ySugarbaker PH. J Clin Oncol. 2003 Gomez-Portilla A, Barrios P. et al J Clin Oncol 2006Yan TD. Ann Surg oncol 2007 Levine E J Am Coll Surg 2007Van Leeuwen B. Ann Surg Oncol 2008 Bruin SC. Ann Surg Oncol 2010



Carcinomatosis gástricaCarcinomatosis gástricaTratamiento estandar paliativo: SM 2,1 meses Tratamiento radical. Estudios fase II‐III (CR+HIPEC):

25% - 30% SM a 5 a.

Fujimoto S. Cancer 1997Sugarbaker PH. Surg Oncol Clin N Am 2003Yonemura Y et al. Surg Oncol Clin N Am 2003Glehen O. Acta Chir Belg 2006Levine E J Am Coll Surg 2007Yan TD. Ann Surg Oncol 2007Yan TD. Ann Surg Oncol 2007Scaringi S. Eur J Surg Oncol 2008Yonemura Y Ann Surg Oncol 2010



Carcinomatosis ováricaCarcinomatosis ovárica

Tratamiento estandar paliativo: SM 14-24 meses pTratamiento radical. Estudios fase II (CR+HIPEC):

54 – 65% a 5 años

Barrios P. Oncologia (Supp 5). 2000 Loggie B. Am Surg. 2000Piso P Eur J Surg Oncol. 2001 Rufián S. et al. J Surg Oncol 2006Ryu KS. Gynecol Oncol 2004 Di Giorgio A. Cancer 2008y y g

Bijeli L. Ann Oncol 2007 Helm CW. Gynecol Oncol 2007Bae JH. Gynecol Oncol 2007 DeBree E. Ann Surg Oncol 2008


S i i t i l bli d

Estudios fase II:


Mesotelioma peritoneal (trat. estandar): SM 7-12 mMesotelioma peritoneal (trat. estandar): SM 7-12 m

60% SM a 3 a.59% SM a 5 a.

Sarcomatosis peritoneal (trat. estandar): SM 9-21 mSarcomatosis peritoneal (trat. estandar): SM 9-21 m

59% S a 5 a

Sarcomatosis peritoneal (trat. estandar): SM 9 21 mSarcomatosis peritoneal (trat. estandar): SM 9 21 m

25% - 30% SM a 5 a

B j t AC A ti R 1999

25% - 30% SM a 5 a.

Beaujart AC. Anticancer Res 1999Deraco M. Ann Surg Oncol 2006 Rossi CR Cancer 2004 Yan TD. Ann Oncol 2007 Bonvalot S. Eur J Surg Oncol 2005Elias D. Gastroenterol Clin Biol 2007 Lim SJ. Ann Surg Oncol 2007

Resultados del Programa deC i i P i l dCarcinomatosis Peritoneal deCataluñaCataluña

Mayo 2012

Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña

Registro y Filiación. Sept 2006‐Mayo2012

310 pacientes (327 tratamientos CR+HIPEC) 116 hombres116 hombres

194 mujeres

Edad Media: 53 5 años (D E 11 1) entre 26 y 76 añosEdad Media: 53,5 años (D.E. 11,1), entre 26 y 76 años

ASA II: 62 2% ASA III: 36 7%ASA II: 62.2% ASA III: 36.7%

Ascitis: 40% Regiones anatómicas afectadas ( total de 13): mediana de 6.7

(D.E.: 4.5)

M di d PCI 12 5 ( ) M di 12 0Media de PCI: 12.5 (D.E.: 8.8). Mediana 12.0


• Estancia media en UCI: 2 díasEstancia media en UCI: 2 días

• Estancia media hospitalaria: 13 días• Estancia media hospitalaria: 13 días

N t i ió t l t t l (91 % ) 8 8• Nutrición parenteral total (91 % p.): 8,8 días (D.E. 4,0)

• Inicio ingesta oral: 6 7 días (D E 4 1)• Inicio ingesta oral: 6,7 días (D.E. 4,1)

• Antibioterápia: 7 1 días (D E 3 4)Antibioterápia: 7,1 días (D.E. 3,4)

• Tiempo quirúrgico medio: 368 minutos (rango 180 845 m)• Tiempo quirúrgico medio: 368 minutos (rango 180‐845 m).


• Complicaciones postquirúrgicas: 29%

Morbilidad

Complicaciones postquirúrgicas: 29%

Hemoperitoneo: 9/310p (3%)p / p ( )Colección intrabdominal: 8 (2.9%)Peritonitis difusa: 1 (0.3%)

• Reintervenciones (10/310 p.) 3% (1 pac en dos ocasiones)( / p ) ( p )

5 p: hemoperitoneo 3 p : colecciones abdominales3 p.: colecciones abdominales 1 p: fístula intestinal 1 p: peritonitis/oclusión


• Mortalidad: 0%Mortalidad 30 días. Reingresos

Mortalidad: 0%• Mortalidad hospitalaria: 1/310 (0.3%)

• Readmisiones en UCI: 9 p.Readmisiones en UCI: 9 p.6 hemoperitoneos1 fallo respiratorio1 hemorragia digestiva alta1 absceso abdominal

• Readmisiones hospitalarias no programadas: 6 p. 3 fiebre neutropénica2 absceso/flemón abdominal1 fístula urinaria


Seguimiento

• Mediana de seguimiento: 19,5 meses ( 1 a 63.5 meses)

• Status Vital al último control:

Vivos sin enfermedad: 56.7%Vivos con enfermedad: 22 2% 78.9%Vivos con enfermedad: 22.2%

Muertos con enfermedad: 17 %Muertos con enfermedad: 17 %Muertos sin enfermedad: 4%


Recidivas

• Recidivas al seguimiento: 113 en 77 p.60 R idi it l60 p. Recidiva peritoneal26 p. Metastasis extrabdominales19 p. Enfermedad tumoral diseminadap8 p. Enfermedad retroperitoneal

35• Reintervenciones por recidiva tumoral: 35 p.

Nueva CR+HIPEC in 17 pacNueva CR+HIPEC in 17 pac.

CR + QT i.v. en 12 pacientes Ci í li ti 4 i tCirugía paliativa en 4 paciente

Cumplimentación de la Citorreducción Completa


CC2 (incompleta)2,8%

CC3 (incompleta)2,2%

Cumplimentación de la Citorreducción Completa

CC1 (completa)8,9%

,

CC0 (completa)86 1%86,1%

CC0+CC1= 95%

Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de CataluñaCurva de supervivencia global estimada por el método de Kaplan‐Meier

Probabilidad acumulada de supervivencia a 12 meses: 93,9% (E.E. 1,1%)M di d i i 43 8 (I C 95% 36 9 50 8 )Mediana de supervivencia: 43.8 meses (I.C. 95%: 36.9-50.8 meses)

A áli i d i i ú l t i iResultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña

Análisis de supervivencia según el tumor primario

Apéndice

Peritoneo

Ovario

Colon

Gá t iGástrico

Las curvas de supervivencia fueron significativamente distintas entre los tumoresLas curvas de supervivencia fueron significativamente distintas entre los tumores primarios en los que se disponía de suficientes casos para realizar la comparación (test de log-rank p<0,00005).


Coste del procedimiento (CR+HIPEC)

COST UNITARI MITJÀ

QUIRÒFAN 8.896,87

3 Cirurgians 10 hores ocupació quiròfan 51,77 1.553,142 Anestesistes 10 hores ocupació quiròfan 52,98 1.059,554 DUI Quirùrgiques (2 instrumentació + 1 circulant + 1 perfussió) 10 hores ocupació quiròfan 30,64 1.225,44

Equipament específic Equip perfomer 817,00Material especific Kit bomba perfussió i drenatges 1.836,08 1.224,05

Bloc Quirúrgic 12 hores sessió quirúrgica 251,47 3.017,69

HOSPITALITZACIÓ 7 191 49HOSPITALITZACIÓ 7.191,49

UCIPO / UCI GENERAL 72 hores estada (3 dies) 51,17 3.684,05Hospitalització Convencional 18 dies estada 194,86 3.507,44

FÀRMACS 2.982,00

Tractament Oxiloplatino 2.637,00Tractament Altres 345,00

TOTAL COST DIRECTE (1) 19.070,36

COSTOS INDIRECTES I ALTRES 2.860,55

TOTAL COST UNITARI 21.930,92

(1): Cost relatiu al procés hospitalització per Cirurgia Hipertèmica. No inclou cost consulta externa (pre i postoperatori), analítiques i proves complementàries. En Fàrmacs s'ha considerat que el 50% dels tractaments siguin ambOxiloplatino.


USA Washington Cancer Center: 125 000 Ds

Coste publicado del procedimiento (CR+HIPEC)

USA. Washington Cancer Center: 125.000 DsReino Unido. NHS: 145.146 L (63.298‐161.269)

Australia: 28.700‐59.400 Euli C d ( il ) 36 000 0 000Italia. Centro de Tumores (Milan): 36.000‐50.000 Eu

Francia (coste medio global): 39.358 Eu (28 d)

Francia (estudio STIC‐CHIP): 39 000 y < 45% ( 34 000 Eu)Francia (estudio STIC‐CHIP): 39.000 y < 45% ( 34.000 Eu)Francia. Montpeller: 19.697‐24.294 Eu (según patología)

Barcelona. PCPC: 21.931 Eu (todas las patologías y con EMiniciales de 18 d). Actualmente, EM de 12.3 díasBonastre J. Value Health. 2008

Bryant J. Br J Surg. 2005

Perspectivas futuras en la cirugía de la CP

La CRS with HIPEC is becoming standard practice

p g

La CRS with HIPEC is becoming standard practice

The number of cancer centers offering this combined modality therapy is rapidly increasing

CRS and HIPEC has undergone a few changes in the technical aspects in contrast to the significant changes associated with the selection criteria utilized

Surgical teams aimed for complete cytoreduction even in patients with extensive disease and/or small bowel involvement.

Thi l d t hi h bidit t i l d t t i t ti l li tiThis led to a high morbidity rate, mainly due to gastrointestinal complications caused by extensive adhesiolysis, small bowel trauma, and multiple anastomoses.

Selection criteria have become refined to exclude patients with no expected benefitSe ect o c te a a e beco e e ed to e c ude pat e ts t o e pected be e t

Better outcomes and decreased complications have been reported

Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña e b eiembre 2006.Hosposp taital de SaSa tnt Pau....

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