Citología Peritoneal en Cáncer Gástrico y sus ... · D2+HIPEC Trial Radical Resection (D2) plus...
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Citología Peritoneal en Cáncer Gástrico
y sus Implicaciones en la toma de decisiones
Dr. Santiago González Moreno Departamento de Oncología Quirúrgica
El Cáncer Gástrico
es una neoplasia peritoneotropa
Patrón de diseminación (Hª natural) Patrón de recidiva
Cáncer gástrico y peritoneo
Recidiva peritoneal tras tto. adyuvante
Mediana de seguimiento
Cirugía Cirugía + adyuvancia
INT 0116 (2001) Mac Donald et al
5 años
72 %
65 %
MAGIC (2006) Cunningham et al
4 años
¿? “local” 20.6 %
¿? “local” 14.4 %
Recidiva peritoneal tras tto. neoadyuvante
El control de la diseminación peritoneal es una asignatura pendiente en cáncer gástrico
Análisis citológico: líquido ascítico lavado peritoneal
Células tumorales libres en la cavidad peritoneal
Citología lavado peritoneal Incidencia Cy (+)
H & E Rt-PCR CEA mRNA
Combinación
Hao, 2010 27 / 29 % 32 / 35 % 39 / 43 %
Yonemura, 2001
18 % 17 % 89 %
Muntean, 2009
19 % ----- -----
Citología positiva
=
Metástasis a distancia
(ESTADIO IV)
Valor pronóstico de la citología en el lavado peritoneal
Valor pronóstico de la citología peritoneal
Badgwell B T et al. Ann Surg Oncol 2008; 15(10): 2684-91 Does neoadjuvant treatment for gastric cancer patients with positive peritoneal cytology at diagnostic laparoscopy improve survival?
P 1
P 0 Cy 1
Valor pronóstico de la citología peritoneal
Badgwell B T et al. Ann Surg Oncol 2008; 15(10): 2684-91 Does neoadjuvant treatment for gastric cancer patinets with positive peritoneal cytology at diatgnostic laparoscopy improve survival?
P 0 Cy 0
P 0 Cy 1 N = 223
N = 39
Leake P-A et al. A systematic review of the accuracy and utility of peritoneal cytology in patients with gastric cancer. Gastric Cancer DOI 10.1007/s10120-011-0071-z. (online Aug 2, 2011)
Valor pronóstico de la citología peritoneal
Independiente del estadio de la enfermedad
Suzuki T, Ochiai T, Hayashi H et al. Sem Surg Oncol 1999; 17: 103-107
Independiente de la radicalidad del tratamiento quirúrgico
Bonenkamp J, Songun I, Hermans L et al. Br J Surg 1996: 83: 672-4
Valor pronóstico de la citología peritoneal
Fukagawa T et al. World J Surg 2010; 29: 1131-4 Significance of Lavage Cytology in Advanced Gastric Cancer Patients
Valor pronóstico de la citología peritoneal
Fukagawa T et al. World J Surg 2010; 29: 1131-4 Significance of Lavage Cytology in Advanced Gastric Cancer Patients
Valor pronóstico de la citología peritoneal
Mezhir JJ et al. Impact of Positive peritoneal cytology on outcomes in 291 patients with gastric cancer
Ann Surg Oncol 2010; 17 (Supl1): S10
SSO 2010 Abstract
N=1241 23 % Cy1
Valor pronóstico de la citología peritoneal tras quimioterapia
La Citología Peritoneal en las Clasificaciones de Cáncer Gástrico
• Clasificación Japonesa (JGCA) Cy+ P- = Estadio IV
• 7ª Edición TNM: Citología Positiva = M1 (estadio IV)
• NCCN (guidelines 2009): “peritoneal seeding (including peritoneal
cytology) is a criteria of unresectability for cure”
Valor predictivo positivo de una citología positiva
Invasión serosa Adenopatías positivas
0’95
0’9
Bonenkamp J, Songun I, Hermans L et al. Br J Surg 1996: 83: 672-4
Factores de riesgo para P0 Cy 1
Dispo de fotos de invasion serosa (PHS)
Predictores independientes de citología positiva - Invasión serosa macroscópica (pT) - Afectación linfática (pN) - Histotipo (Lauren)
Predictores independientes de supervivencia
- Invasión serosa macroscópica - Citología peritoneal positiva Zhe Sun, Ying-ying Xu, Zhen-ning Wang et al. Macroscopic Serosal Classification Predicts Peritoneal Recurrence for Patients with Gastric Cancer Underwent Potentially Curative Surgery Ann Surg Oncol (2011) 18:1068–1080
Factores de riesgo para P0 Cy 1
Eficiencia metastásica de las células tumorales libres en la cavidad peritoneal
Mechanisms of peritoneal dissemination through lymphatic stomata on diahragm (translymphatic metastasis)
Diaphragmatic lymphatic stomata
Submesothelial lymphatic vessels
Peritoneal free Cancer cells
Courtesy of Yutaka Yonemura, MD, PhD
Recidiva peritoneal en citología (+) 81%
Suzuki T, Ochiai T, Hayashi H et al. Sem Surg Oncol 1999; 17: 103-107
Historia Natural P0 Cy1
Historia Natural P0 Cy1
La Citología Peritoneal es un dato
IMPRESCINDIBLE en la
estadificación del cáncer gástrico
Valor pronóstico de la citología peritoneal
Estadificación cáncer gástrico
PARÁMETROS
• T
• N • M
– Metástasis a distancia (h,l) – Enfermedad peritoneal
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• Ecoendoscopia + biopsia
• TAC (PET)
• Laparoscopia
Recomendaciones sobre el uso de citología peritoneal
ORGANISMO / DOCUMENTO AÑO Journal
RECOMENDACIÓN
JGCA Japanese Classification of Gastric Carcinoma, 3rd English Edition
2011 Gastric Cancer
Incluida en estadificación (OBLIGADA)
SAGES Diagnostic Laparosopcy Guidelines
2008 Surg
Endosc
Recomendada
ESMO Clinical Practice Guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow-Up
2010 Ann Oncol
Opcional
NCCN Gastric Cancer 2010 J NCCN
No aparece en algoritmo terapéutico
Estadificación peritoneal en estudios de neoadyuvancia
AUTOR AÑO INSTITUCIÓN LAPAROSCOPIA ESTADIFICACIÓN
CITOLOGÍA PERITONEAL
Ajani et al. (n=33/41)
2004 / 5
MDACC
SI
NO / SI
Cunningham et al.
(n=250)
2006
MRC (MAGIC)
NO
NO
EUNE Gastric Cancer Survey
(55 participants from 15 European countries)
3. Regarding preoperative staging in clinically localized gastric cancer, which methods are used? (say yes or no for each method)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
EUS
Lapa
roscop
y
Cytolog
y CTMRI
PET-CT
rarelyselectivelylimitednoyes
Sweden Lithuania
EUNE Gastric Cancer Survey
4. Upon request to your pathologist, can you have an intraoperative reading/report
of a peritoneal cytology lavage specimen ?
37%
6%
57%
YES
NO
NA
Cáncer gástrico
Determinante de supervivencia:
CONTROL DE LA ENFERMEDAD
PERITONEAL MICROSCÓPICA
Farmacocinética Quimioterapia IV
Pestieau and Sugarbaker. J Surg Oncol 2001; 76:106-114
Efecto de la quimioterapia sistémica sobre células libres en la cavidad peritoneal
CITOLOGÍA (+) (Laparoscopia) N 11
% 31%
INT 0/10
DIF 11/25
CITOLOGÍA (+) (laparotomía)
15
43 %
1 / 10
14 / 25
Nekarda H, Schenk U, Sendler A et al. 4th IGCC. New York (USA), Mayo 2001
QUIMIOTERAPIA
NEOADYUVANTE (CDDP + 5FU + LV)
Positivización n=5
Negativización n=1
Yonemura et al- Cancer Treat 2007
The usefullness of oral TS-1 treatment for potentially curable gastric cancer patients with intraperitoneal free cancer cells
N=15
N=24
N = 24 N = 15
3 y OS 12%
Efecto de la quimioterapia sistémica
Badgwell B T et al. Ann Surg Oncol 2008; 15(10): 2684-91 Does neoadjuvant treatment for gastric cancer patients with positive peritoneal cytology at diagnostic laparoscopy improve survival?
P 0 Cy 1
Pestieau and Sugarbaker. J Surg Oncol 2001; 76:106-114
Farmacocinética Quimioterapia IP
Quimioterapia Intraperitoneal: Modos de administración
CIRUGÍA
5º DÍA P.O.
HIPEC EPIC DIFERIDA
1 MES P.O.
PERIOPERATORIA
Ca. gástrico resecable P0 Cy 1 Opciones terapéuticas
• 1.-Lavado repetido + EPIC
• 2.- EPIC • 3.- HIPEC
• 4.- Ensayo clínico – GASTRICHIP
Ann Surg 2009;250: 242–246
Years after surgery 2
100
EPIC=N (n=123; 40.1%)
EPIC=Y (n=125; 54.0%)
P=0.0278
Supervivencia global
75
50
25
0 4 8 6 10
Yu W, Whang I, Ho YC et al. World J Surg 2001; 25: 985-90
0
5
10
15
20
25
30
EPIC=Y
EPIC=N
Peritoneal Hepatico Linfatico Desconocido
Patrón de recidiva
%
P=0.043
Yu W, Whang I, Ho YC et al. World J Surg 2001; 25: 985-90
Recidiva peritoneal en estudios de adyuvancia
Mediana de seguimiento
Cirugía Cirugía + adyuvancia
INT 0116 (2001) Mc Donald et al.
5 años
72 %
65 %
MAGIC (2006) Cunningham et al.
4 años
¿? “local” 20.6 %
¿? “local” 14.4 %
(1998, 2001, 2006) Yu et al.
10 años
26.9 %
8.7 %
Yonemura et al- Hepatogastroenterology 2001; 48:1776-82. Intraoperative chemohyperthermic peritoneal perfusion as an adjuvant to gastric cancer: final results of a randomized controlled study
Yan et al Ann Surg Oncol 2007; 14(10): 2702 13
D2+HIPEC Trial
Radical Resection (D2) plus Intraoperative Hyperthermic
Chemoperfusion (HIPEC) in Gastric Cancer with High Risk of Peritoneal Recurrence
Alfredo Garofalo, MD
Phase III Randomized Trial:
National Cancer Center Regina Elena Rome
BIOPSY-PROVEN GASTRIC CANCER
PREOP STAGIN
G NO DISTANT METASTASES DISTANT METASTASES
VLS: PERITONEAL
WASHING
REGIONAL STAGING
SEROSAL INVASION
LIVER METASTASES
PERITONEAL SEEDING
PRE-OP SYSTEMIC CHEMO EOX 3 Cycles
ADJUVANT SYSTEMIC CHEMOTHERAPY
ARM A - D2 GASTRECTOMY
ARM B - D2 GASTRECTOMY + HIPEC
STUDY PROPOSAL
Phase III Randomised Trial
D2 + HIPEC
“GASTRICHIP” Glehen et al.
RANDOMIZATION
POSITIVE CYTOLOGY
AT LEAST 1 POSITIVE NODE
HIPEC schedule
D2 Gastrectomy
Randomization
D2 Gastrectomy
Oxaliplatin (Oxaliplatin 300mg/m2 with 2.5 Lt of perfusate/m2 for 30’))
(41.5-42.5°C on peritoneum for 30’)
Adjuvant Systemic Chemotherapy
HIPEC
Neo Adjuvant Systemic Chemotherapy
“GASTRICHIP” Glehen et al.
Conclusiones y Mensajes Clave
1. La mejora en los resultados terapéuticos en cáncer gástrico pasan por diseñar tratamientos eficaces dirigidos contra el componente peritoneal de la enfermedad
2. La presencia de células tumorales libres en cavidad peritoneal por si sola supone un pronóstico sombrío (estadio IV)
3. La estadificación del cáncer gástrico localmente avanzado no está completa si no incluye una laparoscopia exploradora con citología del lavado peritoneal (TNM 7) para detectar diseminación peritoneal macro o microscópica
4. Existe evidencia científica de que la quimioterapia intraperitoneal perioperatoria es eficaz para el control locorregional de la enfermedad tras resección curativa, evitando la recidiva peritoneal y prolongando la supervivencia global
5. En los casos de citología peritoneal positiva la quimioterapia intraperitoneal es un tratamiento probablemente más eficaz que la quimioterapia sistémica por si sola.
Conclusiones y Mensajes Clave
6. Las guías de práctica clínica actuales indican una actitud
paliativa ante un tumor gástrico resecable con citología peritoneal positiva. Debemos fomentar estudios que exploren un abordaje multimodal con intención curativa en estos casos, que incluyan el uso de la quimioterapia ip. , e incluir a estos pacientes en los mismos.
Conclusiones y Mensajes Clave
¡Muchas Gracias ! [email protected]