Estudi radiològic del maltractament infantil

Dr. Ignasi Barber Martínez de la Torre

Radiòleg Pediàtric

Grup de Protecció del Menor

Servei de Radiologia Pediàtrica

Hospital Vall d’Hebrón

Barcelona

15 de Gener de 2015

“Acció, omissió o tracte negligent, no accidental, que privi al nen dels seus drets i el seu benestar, que amenaci i/o interfereixi en el seu ordenat desenvolupament físic, psíquic i/o social, i els autors del qual poden ser persones, institucions o la pròpia societat.”

Definició de maltractament a la infància:

Tipus del maltractament infantil TIPUS ACCIÓ OMISSIÓ

Prenatal Hàbits tòxics Falta de seguiment mèdic

Postnatal

Físic Lesions cutànies, fractures, sacsada, intoxicacions

Negligència

Emocional Rebutjar, ignorar, aterroritzar, aïllar

Privació afectiva

Sexual Abús sexual No donar credibilidad o desatendre demanda d’ajuda

Prevalença “El maltractament en la infància és infreqüent”

• Prevalença real desconeguda. Detecció 10-20%

• Si no se detecta: 50% nova agressió; 10% mort.

Segons ha explicat en una entrevista d'Europa Press la consellera de Benestar Social i Família de la Generalitat , Neus Munté , " cada vegada afloren més casos perquè hi ha més i millors eines de detecció"

Estructuració de la DGAIA Direcció General d´Atenció a la Infància i Adolescència

• Observatori del Drets de la Infància • UDEPMI: Unitat de Detecció i Prevenció

del Maltractament Infantil • RUMI: Registre Unificat de

Maltractaments Infantils • EVAMI: Equips de Valoració del

Maltractament Infantil • EAIA: Equips d´Atenció a la Infancia i

Adolescencia • EFI: Equip Funcional d’Infància • ICAA: Institut Català de l'Acolliment i

l'Adopció

Diagnòstic • Història

• Exàmen mèdic-psicològic

• Proves diagnòstiques

• Dades socials

• Detecció • Registre • Notificació • Seguiment

Diagnòstic per la Imatge

• 1946, John Caffey. Hematomes subdurals i fractures

• Kempe (1962) i Silverman (1972) donen nom a la “Síndrome de maltractament infantil”

• El maltractament infantil es la segona causa de TCE i fractures en lactants i nens petits

• Les lesions del SNC són la primera causa de morbi-mortalitat en el maltractament infantil

Lesions esquelètiques • Signe guia

• Fractura de fèmur en <1 any

• Fractura diàfisis humeral en <3 anys

• Fractures costals incidentals

• Fractura antiga o fractures múltiples

• No hi ha correl.lació entre el patró de fractura d’ossos llargs i la probabilitat de maltractament

• 7-10 dies: formació d’os subperiòstic

• 10-14 dies: call tou • 14-21 dies: call dur

Lesions esquelètiques

– Seriada òssia esquelètia • 1 de cada 3 nens maltractats te fractures

• Lesions amb alta especificitat poden ser difícils de demostrar radiogràficament i són habitualment clínicament ocultes

• Estudi indicat sempre en nens menors de 2 anys amb sospita de maltractament

• Indicat en nens entre els 2 i els 5 anys amb alta sospita de maltractament físic

Tècnica d’imatge

Indicacions estudi òssi

• <2 anys amb sospita de maltractament

• Entre 2 i 5 anys amb alta sospita de maltractament

• > de 5 anys

Tècnica d’imatge

• Radiografia òssia seriada, MN en casos d’alta sospita i seriada òssia negativa

• Radiografia òssia seriada o MN

• Radiografies de les àrees d’interés clínic

Seriada òssia: Tècnica

• Protocols del ACR-SPR

American College of Radiology. ACR–SPR Practice Guideline for Skeletal Surveys in Children Revised 2011 (Resolution 54)*. In. Reston, VA: American College of Radiology; 2011:1-6.

Seriada òssia: Tècnica

Protocol HVH (fins Agost 2013): Dx 7 Rx

Seriada òssia: Tècnica

Protocol HVH (posterior Agost 2013): CR convencional 22 Rx

Sistema Digital/Resolución espacial

Digital directe CR convencional CR alta resolució

CR 50 microns CR100 microns DX143 microns

Seriada òssia: Tècnica

CR alta resolució CR estàndar

Seriada òssia: Tècnica

Cortesia del Dr Paul Kleinman. Boston Children’s Hospital (USA)

NN Kv mAs

3 meses Kv mAs

CRANEO AP 65 10 CRANEO AP 65 12

LAT 60 6,3 LAT 60 6,3

TORAX-PARRILLA

AP 55 5 TORAX-PARRILLA

AP 55 6,3

LAT 60 6,3 LAT 60 8

OBL

60 5 OBL 60 6,3

PELVIS AP 55 3,1 PELVIS AP 55 4

FEMUR AP 55 3,1 FEMUR AP 55 4

TIBIA AP 50 2 TIBIA AP 50 2,5

PIE AP 50 1 PIE AP 50 1,6

MANO PA 50 1,3 MANO PA 50 1,6

ANTEBRAZO AP 50 1,6 ANTEBRAZO AP 50 1,6

HUMERO AP 55 2 HUMERO AP 55 2,5

C.CERVICAL LAT 60 6,3 C.CERVICAL LAT 60 8

C.LUMBAR LAT 60 8 C.LUMBAR LAT 60 10

Seriada òssia: Tècnica

Study Effective Dose (mSv)

Ref

Neonate Abdomen CT 3 1

Infant Abdomen CT 2 1

Infant F-18 PET 3.2 2

High Detail SS 0.45 2

Standard Detail SS 0.15 2

Pelvic Radiograph (0-1 yo) 0.013 3

Contribution of gonads to pelvic radiograph dose (0-1 yo)

0.005 3

1. Huda. AJR (2007)188:540-546

2. Drubach. Pediatr Radiol (2008) 38:776-779

3. Frantzen. Insights Imaging (2012)3:23-32

x3

Seriada òssia: Tècnica

Fractures • Alta Especificitat

– Lesió metafisària clàsica (“en cantonada” o “en nansa de galleda”)

– Fractures costals, especialment posteriors

– Fractures escapulars

– Fractures d’apòfisi espinosa

– Fractures esternales

• Moderada especificitat – Fractures múltiples (bilaterals)

– Fractures en diferents estadis

– Separacions epifisaries

– Fractures i subluxacions de vèrtebra

– Fractures digitals

– Fractures complexes de crani

– Fractures pèlviques

• Baixa especificitat – Formació d’òs subperiòstic

– Fractures de clavícula

– Fractures de la diàfisis d’òssos llargs

– Fractures de crani lineals

Fractures metafisàries

• CML (Lesió metafisària clàsica)

• Traç de fx paral.lel a la fisis.

• Menors de 2 anys

• Shaking, torsió, tracció.

• “Nansa de galleda” i “cantonada”.

Kleinman PK, Marks SC Jr: Relationship of the subperiosteal bone collar to metaphyseal lesions in abused infants, J Bone Joint Surg Am 77:1471-1476, 1995.)

Fractures metafisàries

Distribució:

• Fèmur distal, tibia proximal i distal, húmer proximal

• 52% femur distal / tibia proximal

• Poden ser bilaterals

Kleinman PK: Diagnostic imaging of infant abuse, AJR 155:703–712, 1990. Kleinman PK, Marks SC Jr, Blackbourne BD: The metaphyseal lesion in abused infants: a radiologic-histopathologic study, AJR 146:895–905, 1986

Fractures metafisàries

Correlació radiològica – histològica de les LMC

LMC

Fisis normal

Fractures metafisàries Correlació micro CT – histològica de les LMC

Tsai A. et al: High-resolution CT with histopatholical correlates of the classic metaphyseal lesion of infant abuse.Pediatric Radiology (2014) 44:124-140

Fractures costals

• Compresió y sacsada

• Característiques arc posterior

• Cronologia!!!

• No fx posterior en RCP

• Obliqües!!

Fractures costals

4" 6"11" 12"

17" 19" 17"11" 10" 8"

2"

3"12"

16"

28"

21"

12" 12"10"

6"

14"

22"

28"

28"

23"

10"

3" 2"2"

6"

8"

8"

11"

9"

5"3"

2"

3"

15"

19"

14"

10"

3"

0"

20"

40"

60"

80"

100"

120"

1st" 2nd" 3rd" 4th" 5th" 6th" 7th" 8th" 9th" 10th" 11th" 12th"

Fractures)n=490)

Rib)

Costochondral"n=66"(13%)"

Anterior"n=52"(11%)"

Lateral"n=137"(28%)"

Midposterior"n=119"(24%)"

Head/Neck"n=116"(24%)"

• Distribució

288; 59%

202; 41%

Left

Right

Fractures costals

Tsai A. et al. Stress profile of infant rib in the setting of child abuse: a finite element parametric study. Journal of Biomechanics 45 (2012)

Fractures costals

Sempre projeccions obliqües Dr i Esq!!!

Seriada òssia de seguiment:

• 15 dies

• Sempre que la inicial sigui positiva o davant d’una alta sospita de

maltractament

• Aporta informació adicional en 37 % dels casos

• No inclou crani, columna o pelvis

Fractures costals

Harlan SR: Follow-up skeletal

surveys for non-accidental trauma:

can a more limited survey be

performed. Pediatr Radiol 2009

39:962-968

Altres tècniques d’imatge

• TC toràcic > sensibilitat fx costals (no indicat)

• Gammagrafia òssia convencional amb 99Tc

• RM de cos sencer: insensible a lesions d’alta especificitat

• PET con F18 Na F

Perez-Rossello. AJR 2010;195:744-750

F-18 NaF PET • Major resolució espacial (adquisició

3D) • Adquisició més ràpida • Dosis efectiva 3mSv (nen de 10Kg) • TC no diagnòstic (80 kv 10 mA) • Dosi 10 x SO • Requereix sedació • Disponibilitat

Altres tècniques d’imatge

Fractures cranials

• Freqüents tant en accidental com en maltractament

• Atenció fx complexes, diastasades (>3mm) o fx base de crani

• TC amb reconstrucció 3D

Fx lineal Fx complexa

Neuroimatge en el maltractament

• La lesió del SNC és la principal causa de morbi-mortalitat en el maltractament infantil

• Encefalopatia, crisis comicials, hipo o hipertonia, sopor, anèmia, macrocefàlia, retràs psicomotor…

• Traumatisme craneo-encefàlic

• TC primera prova d’imatge

• RM millora la valoració del parènquima i ajuda a establir la cronologia de les lesions

“Shaking baby”

Sacsada vigorosa del lactant sostingut per les espatlles, tronc o cames provocant hiperextensió del cap •Hematomes subdurals •Edema cerebral difús •Hemorragia retiniana •Fractures metafisaries

Ull D Ull E

Troballes extra-axials:

Fractures craneales

HSD aguda coexistint amb HSD crònica

Hemorragia interhemisfèrica o HSD de fosa posterior

Hemorragia subaracnoidea

Troballes intra-axials:

Edema cerebral difús Contusió parenquimatosa Lesions isquèmiques agudes Atròfia Encefalomalàcia

ASSOCIATS!!!!!!!!

SOSPITA DE TNA

Hematoma Subdural

• La troballa més consistent en TNA

• En convexitat parietal, cisura interhemisfèrica o tentori. Extensió al sac dural ( RM de columna)

• Causat per trencament de venes pont

• HSD asincrònics molt suggestiu de TNA

TNA SNC Lesions esquelètiques

Lactant de 3 mesos precipitat de 60 cm d’alçada

Lesions viscerals Infreqüent

2ª causa de mort després de les lesions de SNC

< 3 anys

Òrgans sòlids (fetge i pàncrees), perforació víscera buida, hematoma duodenal

Sospita de lesió visceral tóraco abdominal: Indicació de TC

Routine screening of potentially abused

children with hepatic transaminases is

recommended, using a threshold of 80 IU/L to

determine the need for further testing (sensitivity of 83.8% and specificity of 83.1%)

Trauma visceral Neuroimatge Estudi esquelètic

Diagnòstic diferencial

• Estreta col.laboració amb l’equip mèdic: “Pediatra Especialista de referència”

• Incloure sempre estudi de metabolisme P/Ca i consulta genètica

CASOS CLÍNICS

Lactant de 2 mesos de vida. Antecedent de prematuritat (37SG) Convulsions i deteriorament del nivell de conciència

Cas 1

Cas 1

RX tòrax control a UCIP.

Seriada òssia de seguiment als 19 dies de l’ingrés

Cas 1

Seriada òssia portàtil a UCI-P

Cas 1

RM Cranial i espinal

Cas 2 Lactant de 2 mesos. Dolor i pseudoparàlisi de l’EID. La mare explica que el pare es va asseure accidentalment sobre el nen

Rx fèmur D SO

Cas 2

SO de seguiment

Cas 3 Lactant de 2 mesos que es portat a urgències per dificultat respiratòria. Sospita clínica de bronquiolitis aguda

RX de tòrax

Cas 3

SO

Cas 3

SO seguiment: 3 nuoves fx hemitòrax D

Nen de 2 anys afecte d’hemiparesia dreta brusca i hematomas en extremitats

Cas 4

Sèrie òssia: Fractures vertebrales per compresió de T5, T6 i T7 (evidents en la lateral, dubtosa en la AP). Fractura en la unió costo-condral del setè arc esquerre.

Cas 4

Conclusions 1 • Més freqüent del que pensem

• Sèrie òssia:

• CR alta resolució > CR convencional > DX

• Davant de la sospita de maltractament

“agressivitat diagnòstica”

• Multidisciplinar, protocols d’actuació, formació

• Centres de referència? Inter-consulta telemàtica?

Trauma visceral Neuroimatge Estudi esquelètic

Conclusions 2 • Cal sospitar i comunicar. Cal protegir al

denunciant!!