ENTENDIENDO LA INSUFICIENCIA CARDIACA

José Fernando Guadalajara Boo

UABC VPClínica 478H

CardiologíaDr. Hiram Olea

Abordaje

• I. Introducción

• II. Contractilidad, precarga y postcarga

• III. Ciclo cardiaco

• IV. Insuficiencia cardiaca

• V. Radiología de la IC

Introducción

Fisiologia

Clinica y tratamiento

Fisiopatologia

• ‘’El corazón es una bomba muscular que genera presión y desplazavolumen, cuya función es la de abastecer de sangre oxigenada a lostejidos del organismo y enviar sangre insaturada a oxigenarse al pulmónpara mantener la vida’’

Función del corazón

Contractilidad • “Es la capacidad intrínseca de la miofibrilla para acortar

su longitud independiente de la pre y post carga”.

Relación presión-volumen

al final de la sístole a

diferentes grados de postcarga

Ventriculo tiene mayor

contractilidad a una mayor

reducción de su volumen sistolico

Precarga

• Es la longitud de la miofibrilla en reposo inmediatamenteantes de la contracción ventricular.

• En el corazón intacto esta representada por el volumen diastólico que en condiciones normales genera la fuerza que aumenta la longitud de la fibra antes de la contracción

Precarga

• Condiciones normales Precarga y GC normales.

• Aumento de la precarga ocurre Aumento del volumen diastiolico

• - Insuficiencia aórtica.

• - Insuficiencia Mitral.

• - Mecanismo de Frank Starling (IC)

Precarga

Precarga.

• En la IC la PD del VI PCP.

• No todo aumento de la presion del VI es debido al aumento del volumen diastólico.

• Trastornos que impiden el llenado normal del ventriculo (Dd), la presión diastólica intraventricular sin aumento de la precarga.

Postcarga

• Se define como la fuerza por unidad de área sectorial que se opone a lacontracción ventricular durante el vaciamiento del corazón hacia los grandesvasos.

• Obedece a la Ley de Laplace.

• Se cuantifica mediante el cálculo del estrés parietal sistólico.

• S=Pxr/2h

Postcarga

• El estrés sistólico máximo, es uno de los principales determinantes parahipertrofia miocárdica.

• El estrés sistólico medio, es uno de los principales determinantes del consumo deoxígeno miocárdico.

Función ventricular sistólica.

• Es la resultante de la interacción simultánea de la contractilidad con lapre y postcarga y se cuantifica mediante la fracción de expulsión.

• Valores normales 67 ± 8%

Relacion Funcion Ventricular – Pre & Postcarga

Normal

• Funcion Ventricular – Cargas Hemodinamicas

• ↑ Precarga ↑ GC aun cuando la Función Ventricular esta ↓

• El ↑ de Postcarga - Mayor Resistencia al vaciamiento ventricular

↓

↓ Eficiencia de Contracción Ventricular

Funcion Ventricular - relacion inversa con la Postcarga

=

> Postcarga < Funcion Ventricular (fraccion de expulsion)

Relacion Funcion Ventricular - Contractilidad

• Usados como sinónimos

• No lo son

• Función Ventricular depende la contractilidad:

• Contractilidad Normal = Función Ventricular Normal

• Contractilidad Disminuida = Insuficiencia Cardiaca

No Siempre es Asi:

• Precarga o Postcarga Infuyen en la Funcion Ventricular cuando estanalteradas.

• Un ↑ excesivo de Precarga –Puede causar – Insuficiencia Cardiaca, sinque exista daño contráctil.

Ej. Insuficiencia Aortica, Insuficiencia Mitral, PCA Grande

Se comprueba cuando desaparece Cardiomegalia al corregir la sobrecarga.

• Con el ↑ excesivo de la Postcarga - aparece – ICC

• Refractaria a Todo Tx

• Puede Causar Muerte si no es aliviada al ↓ la Postcarga con Tx Qx

• El estos casos el tratamiento Qx o la Disminución rápida de la PresiónArterial son medidas salvadoras.

• Cuando existe ↑ de la Precarga (↑ Vol. Diastólico) por sobrecarga diastolica, en VI que trabaja con Postcarga Baja (Ins. Mitral)

↓

• Fraccion de Expulsion puede ser Normal

↓

• Ventriculo tiene fuga a Auricula Izquierda

↓

Permite Engrosamiento Sistólico Normal

↓

Estrés Sistolico (postcarga) se mantiene bajo

El ↑ excesivo de Estrés Diastólico sin un

soporte de colageno intesticial adecuado

↓

Con el Tiempo

↓

Daño Miocárdico Importante

*Como la Postcarga es baja, la fraccion de expulsion puede ser normal

↓

Enmascaramiento de Daño

El entendimiento de los conceptos Funcion ventricular y Contractilidad permiten:

• Entender que normalmente la funcion ventricular y contractilidad soncongruentes.

• El daño contractil (↓ de contractilidad) coincide con ↓ de funcióncardiaca (fracción de expulsión).

RESERVA CARDIACA

“Es la capacidad del corazon para aumentar el GC”

Reserva Cronotropica: Capacidad del Corazon para ↑ el GC al ↑ la FC.

Reserva Diastólica: Capacidad del Corazón para ↑ el GC a través delmecanismo Frank - Starling, y su limite es el Edema Pulmonar.

En Insuficiencia Cardiaca

• Cuando la Reserva Cronotropica es insuficiente para normalizar el GC,el ↑ de Volumen Diastólico, lo normaliza y ello causa Cardiomegalia.

• El ↑ de la Precarga trae consigo ↑ de presión Diastólica del VI & dePCP Disnea

• Si el ↑ de Volumen Diastólico es excesivo, el ↑ de la presiónVenocapilar Pulmonar puede causar Edema Pulmonar.

En la practica clinica

• Radiografia de Torax (Cardiomegalia)

• Ecocardiograma (Conoce diametro Diastolico & Fraccion de Expulsion)

SI:

• Volumen esta Aumentado

• Fracción de Expulsión Disminuida

Por el Contrario Si:

Diámetro Diastólico Ventricular es Normal

Fracción de Expulsión Normal

Cuadro de Insuficiencia Cardiaca

Cuadro deDisfunción Diastólica

Reserva Sistolica

“Capacidad del corazon para aumentar el GC a través de incrementarsu contractilidad lo cual depende de la integridad anatomofuncional dela miofibrilla”

En Insuficiencia Cardiaca:

El efecto Intropico de Catecolaminas o Farmacos con Efecto Inotropico+ ↑ el GC al utilizar la reserva sistólica (aumento de contractilidad).

• Cuando la contractilidad esta deprimida en forma potencialmentereversible (miocardio hibernante) la Reserva sistolica esta perdidahasta resolverse la causa

• Reperfusion Coronaria Farmacologica

• Intervensionista

• Quirurigca

Cuando hay destruccion de la miofibrilla por Necrosis (infarto) o porinflamacion (miocarditis) se pierde la reserva sistolica & la aplicación deinotropicos no muestra mejoria en la funcion ventricular.

• No Aumenta GC.

• Yepez Samuel

Relacion Funcion Ventricular – Pre & Postcarga

Normal

• Funcion Ventricular – Cargas Hemodinamicas

• ↑ Precarga ↑ GC aun cuando la Función Ventricular esta ↓

• El ↑ de Postcarga - Mayor Resistencia al vaciamiento ventricular

↓

↓ Eficiencia de Contracción Ventricular

Funcion Ventricular - relacion inversa con la Postcarga

=

> Postcarga < Funcion Ventricular (fraccion de expulsion)

Relacion Funcion Ventricular - Contractilidad

• Usados como sinónimos

• No lo son

• Función Ventricular depende la contractilidad:

• Contractilidad Normal = Función Ventricular Normal

• Contractilidad Disminuida = Insuficiencia Cardiaca

No Siempre es Asi:

• Precarga o Postcarga Infuyen en la Funcion Ventricular cuando estanalteradas.

• Un ↑ excesivo de Precarga –Puede causar – Insuficiencia Cardiaca, sinque exista daño contráctil.

Ej. Insuficiencia Aortica, Insuficiencia Mitral, PCA Grande

Se comprueba cuando desaparece Cardiomegalia al corregir la sobrecarga.

• Con el ↑ excesivo de la Postcarga - aparece – ICC

• Refractaria a Todo Tx

• Puede Causar Muerte si no es aliviada al ↓ la Postcarga con Tx Qx

• El estos casos el tratamiento Qx o la Disminución rápida de la PresiónArterial son medidas salvadoras.

• Cuando existe ↑ de la Precarga (↑ Vol. Diastólico) por sobrecarga diastolica, en VI que trabaja con Postcarga Baja (Ins. Mitral)

↓

• Fraccion de Expulsion puede ser Normal

↓

• Ventriculo tiene fuga a Auricula Izquierda

↓

Permite Engrosamiento Sistólico Normal

↓

Estrés Sistolico (postcarga) se mantiene bajo

El ↑ excesivo de Estrés Diastólico sin un

soporte de colageno intesticial adecuado

↓

Con el Tiempo

↓

Daño Miocárdico Importante

*Como la Postcarga es baja, la fraccion de expulsion puede ser normal

↓

Enmascaramiento de Daño

El entendimiento de los conceptos Funcion ventricular y Contractilidad permiten:

• Entender que normalmente la funcion ventricular y contractilidad soncongruentes.

• El daño contractil (↓ de contractilidad) coincide con ↓ de funcióncardiaca (fracción de expulsión).

RESERVA CARDIACA

“Es la capacidad del corazon para aumentar el GC”

Reserva Cronotropica: Capacidad del Corazon para ↑ el GC al ↑ la FC.

Reserva Diastólica: Capacidad del Corazón para ↑ el GC a través delmecanismo Frank - Starling, y su limite es el Edema Pulmonar.

En Insuficiencia Cardiaca

• Cuando la Reserva Cronotropica es insuficiente para normalizar el GC,el ↑ de Volumen Diastólico, lo normaliza y ello causa Cardiomegalia.

• El ↑ de la Precarga trae consigo ↑ de presión Diastólica del VI & dePCP Disnea

• Si el ↑ de Volumen Diastólico es excesivo, el ↑ de la presiónVenocapilar Pulmonar puede causar Edema Pulmonar.

En la practica clinica

• Radiografia de Torax (Cardiomegalia)

• Ecocardiograma (Conoce diametro Diastolico & Fraccion de Expulsion)

SI:

• Volumen esta Aumentado

• Fracción de Expulsión Disminuida

Por el Contrario Si:

Diámetro Diastólico Ventricular es Normal

Fracción de Expulsión Normal

Cuadro de Insuficiencia Cardiaca

Cuadro deDisfunción Diastólica

Reserva Sistolica

“Capacidad del corazon para aumentar el GC a través de incrementarsu contractilidad lo cual depende de la integridad anatomofuncional dela miofibrilla”

En Insuficiencia Cardiaca:

El efecto Intropico de Catecolaminas o Farmacos con Efecto Inotropico+ ↑ el GC al utilizar la reserva sistólica (aumento de contractilidad).

• Cuando la contractilidad esta deprimida en forma potencialmentereversible (miocardio hibernante) la Reserva sistolica esta perdidahasta resolverse la causa

• Reperfusion Coronaria Farmacologica

• Intervensionista

• Quirurigca

Cuando hay destruccion de la miofibrilla por Necrosis (infarto) o porinflamacion (miocarditis) se pierde la reserva sistolica & la aplicación deinotropicos no muestra mejoria en la funcion ventricular.

• No Aumenta GC.

• Roberto

Clase Funcional

´´Es el grado de afectación a la capacidad física de una persona inducida por una enfermedad cardiaca´´

• FNA asintomático

• Disfunción diastólica congestión pulmonar

• 1A IC compensada asintomática

• 1B IC compensada sintomática

Ciclo Cardiaco

Sístole es la fase activa del ciclo cardiaco:

• Contracción ventricular

• Contracción isovolumétrica

• Fase de expulsión

• Relajación isovolumétrica

Relajación sistólica del corazón

Relajación isovolumétrica sístole

• Volumen ventricular = volumen sistólico final

• RI mayor consumo de O2

Fase de transición entre sístole y diástole.

Parte de la sístole que más influye en la diástole

Diástole

• Llenado rápido

• Diastasis

• Contracción auricular

Menor consumo de O2 del ciclo cardiaco.

Diástole = ´´diastellein´´ expansión en el espacio

Función y disfunción diastólica

´´Capacidad del corazón para recibir el retorno venoso y que

en el corazón representa el volumen diastólico´´

´´Alteraciones miocárdicas o extracardíacas que producen

impedimento de grado variable al llenado del corazón´´

Función diastólica

Disfunción diastólica

Distensibilidad

• En la insuficiencia cardiaca la presión diastólica intraventricular esta elevada fundamentalmente por aumento de la

precarga (volumen diastólico)

“Es la propiedad del miocardio para dejarse distender por el volumen diastólico”

Miocardiopatía restrictiva

Distensibilidad

Disminución de la distensibilidad

Pericarditis constrictiva

Isquemia aguda

Alteraciones de la relajación isovolumétrica

Cardiopatía hipertensiva

Afectan la relajación isovolumetrica al hacerla mas lenta e incompleta

miocardiopatía hipertrófica

Estenosis aortica Isquemia

miocárdica

Causa elevación de la presión diastólica intraventricular, sin

aumento del volumen diastólicoDisfunción diastólica

Rx de tórax de una pac con edema pulmonar consecutivo a disfunción

diastólica por infarto del miocardio en evolución.

Alteraciones de la relajación isovolumétrica

Conclusión:

La disfunción diastólica es una alteración funcional del corazón

diferente a la insuficiencia cardiaca

Diferencias fundamentales entre disfunción diastólica contra insuficiencia cardiaca

En IC; elevación de la presión diastólica: por el mecanismo para normalizar el GC: volumen diastólico aumentado

elevación de la presión diastólica intraventricular; por impedimento al llenado ventricular

La DD mantiene una adecuada fracción de expulsión y GC

Menor mortalidad, dado que la fracción de expulsión es normal

Criterios para definir la disfunción diastólica

Por lo tanto, es una entidad clínico patológica con personalidad propia que requiere un tratamiento especifico y que no se puede conceptualizar como “insuficiencia cardiaca” solamente porque

comparten sus manifestaciones retrogradas

Es la alteración funcional del corazón sin tener que aseverar que el corazón es insuficiente en

su función hemodinámica

Radiología

• a)Determinar si es tele de tórax oportátil. Es tele de tórax si la puntade las escápulas están fuera de laparrilla costal

• b) Si las clavículas están simétricas.

• c) Si hay burbuja gástrica.

Angela Mª Montijano,INSUFICIENCIA CARDIACA, Servicio de Cardiología. Hospital Clínico-Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Campus Teatinos s/n. 29010 Málaga.

Radiología

Grado I. Relación entre tórax y

corazón es del 51%

Grado ll. Intermedio entre I y III.

Grado lll: Cuando está “suficientemente” crecido

pero no hace contacto con la pared costal.

Grado lV: Cuando el borde izquierdo del

corazón hace contacto con la

pared costal.Angela Mª Montijano,INSUFICIENCIA CARDIACA, Servicio de Cardiología. Hospital Clínico-Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Campus Teatinos s/n. 29010 Málaga.

Definir los perfiles del corazón

Las estructuras que integran los bordes del corazónson:- En el lado derecho: Aurícula derecha, aortaascendente- No hay criterio radiológico para diagnosticarcrecimiento de la aurícula derecha, de tal forma deque la manera más frecuente como se deforma elperfil derecho son alteraciones en la aortaascendente.

El perfil izquierdo está integrado de arriba abajo por las siguientes estructuras

Radiología

Botón aórtico

Ventrículo izquierdo

Tronco de pulmonar

Angela Mª Montijano,INSUFICIENCIA CARDIACA, Servicio de Cardiología. Hospital Clínico-Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Campus Teatinos s/n. 29010 Málaga.

• La única patología que deforma el perfil izquierdo es la enfermedad de la válvula mitral, estenosis ó insuficiencia mitral:

Mixoma del atrio izq.

Cor triatum

Estenosis Ao

Estenosis pulmonar

Buscar calcificaciones.

Fundamentalmente en válvula mitral, aórtica ybotón aórtico. (Cualquier estructura delcorazón se puede calcificar; coronariaspericardio).

Angela Mª Montijano,INSUFICIENCIA CARDIACA, Servicio de Cardiología. Hospital Clínico-Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Campus Teatinos s/n. 29010 Málaga.

Hilio derecho 16 a 17 mm

No vasculatura al tercio externo de la Rx.

No venas pulmonares engrosadas en los

vértices

No derrames pleurales bilaterales o del lado derecho. Nunca solo

del lado izquierdo

Lineas B de jerley

Angela Mª Montijano,INSUFICIENCIA CARDIACA, Servicio de Cardiología. Hospital Clínico-Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Campus Teatinos s/n. 29010 Málaga.

• Patron vascular pulmonar

PD +12 mmhg

Au izq, venas y cap pulmonares,

Congestión pulmonar, edema pulomnarintersticial y alveolar.

+ PVS dilatación de v. ácigos y cava superior.

EPI:líneas de kerleyA,B,C

Derrame pleural, cisuralo costo diafragmático.

• Cuando el índice cardiotorácico es normal y aparece un patrónvascular pulmonar, lo más probable es que se trate de una disfunciónventricular diastólica. Otras veces coexisten cardiomegalia y pulmónclaro, y esto sugiere la existencia de taponamiento cardiaco….

Angela Mª Montijano,INSUFICIENCIA CARDIACA, Servicio de Cardiología. Hospital Clínico-Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Campus Teatinos s/n. 29010 Málaga.