Encefalopatia Hepática

Copyright, 1997 © Dale Carnegie & Associates, Inc.

H.E.

Se refere ao complexo neurológico e de distúrbios

comportamentais que acomete pessoas e animais, pela

presença de doenças hepáticas adquiridas, mas já em estágios avançados ou pela presença de

shunt vascular no sistema porta-cava.

Condições que podem desencadear a HE

• Doenças hepáticas compensadas• Azotemia• Constipação• Anestésicos ou sedativos• Sangramentos gastrointestinais• Hipocalemia• Alcalose • Refeições com muita proteína

Amônia sempre foi a vilã, e tem uma parcela de culpa, mas seu mecanismo de

ação exata na encefalopatia é desconhecida.

Outras substâncias envolvidas são os Mercaptans, Ác. Graxos de Cadeia curta, Fenóis, Sais Biliares e outras moléculas.

As alterações no metabolismo de aminoácidos ocorre em outras hepatopatias

sem a disfunção cerebral. ( Metionina).

O que leva aos sintomas neurológicos ??

• Provavelmente é Multifatorial - 4 teorias– Amônia e outras toxinas– Modificações no metabolismo de

neurotransmissores: aminoácidos-aromáticos– Alterações em neurotransmissores: GABA e

glutamato– Aumento nas concentrações de substâncias

endógenas similares a benzodiazepinicos

Outros fatores:

• Falta de um fator de proteção do SNC

• Depressão da energia cerebral

• Falsos neurotransmissores: Tiramine, Octopamine e Triptofano

• Alterações nas barreiras hemato-cefálicas

Gatos

• Eles podem ter HE por deficiências nutricionais de Arginina.

• Por se apresentar em Lipidose Hepática ( também por redução dos níveis séricos de Arginina ) - suplementar

Alterações histopatológicas no SNC:

• Polimicrocavitações na mielina - estado esponjoso - em vários níveis, especialmente o córtex.

• Pode envolver outras porções como tálamos, hipotálamos e cápsula interna.

• Degeneração neuronal isquêmica.

• Formação de vacúolos

Portanto ...

Apesar de origem desconhecida a HE deve ser tratada de uma

forma precisa, agressiva e apropriada.

É reversível !

As causas da Encefalopatia Hepática

• Shunt Porto Sistêmico

• Falência Hepática Aguda

• Falência Hepática Crônica

• Deficiência enzimática no ciclo da Uréia

Shunt Porto Sistêmico

• Consiste em uma comunicação direta do sistema vascular venoso com o sistema porta, fazendo com

que o sangue vindo das alças intestinais dê a volta no fígado.

Podendo ser intra ou extra-hepático, congênito ou adquirido.

Esta comunicação vai causar, principalmente, a diminuição na

conversão de ácido úrico em alantoina

Além de diminuir a conversão de amônia em uréia

Tipos de Shunt Porto Sistêmico

• Congênito:• mais comum

• anormalidade embrionária dos vasos

• acomete 1 vaso intra ou extra-hepático

• Adquirido:• menos freqüente

• secundário a uma hipertensão portal, que leva a fibrose e cirrose crônica

• múltiplos vasos

Diagnóstico

• Anamnese:• Histórico detalhado do quadro clínico, das

freqüências, das coincidências.

• Raças predispostas ( Schnauzer, York, Cairn Terrier, Old English Sheepdog, Maltês, Shitzu, Dachshund, Irish Wolfhound )

• Idade do animal

Sintomas:

• São intermitentes:– freqüentemente poucas horas após a refeição– Anorexia, Depressão, Perda de peso, PU/PD,

ascite– podem ter intolerância a drogas– sintomas neurológicos, que ocorre em 95%

dos casos

Sintomas Neurológicos:

• Alterações de comportamento

• Alterações de personalidade

• Vocalização inapropriada

• Agressão• Agitação

• Compressão da cabeça

• Ataxia• Andar em círculos• Prostração intensa• e até cegueira,

convulsões, mioclonias, torpor, coma e morte

Exames laboratoriais:

# Níveis séricos de Amônia > 95mg/dl em jejum, nem sempre presente,em cães, 88%, mas observados em 100% dos gatos.

# Níveis séricos de Uréia reduzidos; hipoproteinemia; hipoalbuminemia ( pouco freqüente em gatos ); hipoglobulinemia e discreta hipocolesterolemia

# Ácidos Biliares aumentados, # Ácidos Biliares aumentados, principalmente níveis pós-prandiais; ALT e principalmente níveis pós-prandiais; ALT e AST normais ou pouco aumentados, 2 a 3 AST normais ou pouco aumentados, 2 a 3 vezes; vezes;

# Urinálise apresenta hipostenúria ( pela # Urinálise apresenta hipostenúria ( pela redução da Uréia ), presença de Cristais de redução da Uréia ), presença de Cristais de Biurato de Amônia ( combinação do Ác.. Biurato de Amônia ( combinação do Ác.. Úrico com amônia ), geralmente antes dos 3 Úrico com amônia ), geralmente antes dos 3 anos de idade, bilirrubinúria moderada.anos de idade, bilirrubinúria moderada.

Exames Subsidiários:

# Ultrassonografia Abdominal: pode revelar um fígado menor, com ajuda do Doppler pode se localizar às vezes o shunt extra-hepático

# Cintilografia: comparando as curvas do radioisótopo no coração e no SNC podemos verificar a presença do shunt e seu grau de importância.

• # Radiografia simples nada revela, porém a utilização de contrastes aplicados diretamente na veia mesentérica vão revelar o exato ponto do shunt. A maior dificuldade é que isso depende de uma cirurgia, pois a aplicação é intracavitária. Necessitando de um ambiente estéril para tal prática e que ao mesmo tempo se faça a radiografia. Isto é muito usado na hora da cirurgia, pois o animal já anestesiado é operado no ato.

• # Biópsia aspirativa e Histopatológico podem revelar ácinos hepáticos menores, com um menor número de ramos venosos portais e hiperplasia arteriolar. Cuidados com problemas de coagulação, com o fragmento ( formol, HE,PSA, coloração especial )

– Agulha fina– Biópsia percuânea– “Keyhole”– Laparotomia

As causas da Encefalopatia Hepática

Shunt Porto SistêmicoFalência Hepática AgudaFalência Hepática CrônicaDeficiência enzimática no ciclo da Uréia

Falência Hepática Aguda

• Acomete animais de qualquer idade

• Pode envolver processos:– Tóxicos, incluindo drogas– Traumáticos– Comprometimento vascular (ruptura biliar,

etc. )– infeccioso

• Secundários a problemas sistêmicos

Sintomas são inespecíficos

• Depressão

• Anorexia e letargia

• Vômitos, diarréias

• PU/PD, sangramentos e H.E.

• Sempre de forma fulminante

Exame Clínico:

• Perda de peso

• Ascite

• Icterícia

• Febre

• Dor abdominal

• Maioria das vezes nem isso

Caracterizado por:

de ALT Hipoproteinemia da Uréia

BilirubinaTotal

Hipoalbuminemia Tempo decoagulação

FA variável Hipocolesteronemia

Hipoglicemia

Amôniasérica

Cristais deBiurato deAmônia

Acidosbiliares totais

Exames Subsidiários:

• # Ultrassonográfica demonstra alterações de ecotextura ?

• # Radiologicamente o fígado na maioria das vezes se encontra de tamanho normal ou aumentado, exceto na necrose hepática

• # Biópsia hepática: pode determinar a causa e diferenciar agudo do crônico, mas com problemas de coagulação é contra-indicado.

As causas da Encefalopatia Hepática

Shunt Porto SistêmicoFalência Hepática AgudaFalência Hepática CrônicaDeficiência enzimática no ciclo da Uréia

Insuficiência Hepática Crônica

• Normalmente animais mais velhos, mas não é regra !!– Hepatite– Cirrose– Neoplasia hepática ou metástase– PSS adquirido - Hipertensão portal– Toxicidade por drogas

Sinais Clínicos

• Perda de peso

• Depressão

• Anorexia

• Sintomas Gastrointestinais

• PU/PD

• PSS pode desenvolver

Diagnóstico• # Exames bioquímicos: ALT 10 x mais em

ocasiões inflamatórias; 5 x mais em colestase intra-hépatica; hipoalbuminemia; hiperglobulinemia; anemia leve não regenerativa

– Líquido Ascítico: quando presente será um transudado ou transudato modificado.

• # Ultrassonográfico: fígado menor, formação de vasos colaterais ao sistema portosistêmico

# Radiografia: fígado diminuído# Radiografia: fígado diminuído

# Citologia ou Biopsia Hepática: sempre # Citologia ou Biopsia Hepática: sempre contra-indicada nos casos que apresentam contra-indicada nos casos que apresentam distúrbios de coagulação, mais freqüentes distúrbios de coagulação, mais freqüentes na IHC. O fígado se apresenta pequeno e na IHC. O fígado se apresenta pequeno e nodular, pela fibrose e cirrose, com regiões nodular, pela fibrose e cirrose, com regiões de necrose de hepatócitos.de necrose de hepatócitos.

As causas da Encefalopatia Hepática

Shunt Porto SistêmicoFalência Hepática AgudaFalência Hepática CrônicaDeficiência enzimática no ciclo da Uréia

Deficiência enzimática no ciclo da Uréia

• Animais com menos de um ano ( Beagle e G.Retriever), muito raro.

• Terão hiperamoninemia sem evidências de destruição hepatocelular, biópsia hepática revela um fígado normal.

• Sem sinais de PSS, descartado pela cintilografia porta-retal e pela portografia mesentérica

• Devemos também diferenciar da Displasia Microvascular Hepática

Tratamento:

- Independente da causa a Encefalopatia Hepática (H.E.) é similar, pois sempre envolve a porção do prosencéfalo, tendo sintomas mais moderados ou

não.

Tratamento emergencial:

• Fluidoterapia tentando evitar a utilização de drogas, principalmente benzodiazepínicos, pode se usar qualquer fluido, mas preferencialmente Glicosado, pois já ajuda na hipoglicemia. Acertar o equilíbrio ácido-base ( c/ ressalvas ) e equilíbrio eletrolítico, sempre que possível

• Lavagem intestinal.

• Antibióticos:

– Metronidazole 8mg/kg/VO/BID– Neomicina 20mg/kg/VO/BID ou TI, para

controle da flora intestinal.

• Complicações:

Ascite e Edema

• Associados a hipoalbuminemia, a hipertensão portal e a retenção renal de sódio

• Tratamento com restrição de sódio, hipertónicas, prinicpalmente plasma, mas pode se usar as outras respeitando seus tempos de ação, quanto maior seu tempo melhor.

Coagulopatias e Anemia

• Atribuidos a CID, falência dos hepatócitos (falta de fatores de coagulação ) e deficiência de vitamina K

• Tratamento com vitaminal K nas próximas 48 a 72 horas nos casos de CID e falência de hepatócitos e imunosupressores nos casos de CID ( Azatioprina com cautela )

Úlceras Gastrointestinais• Devido a hipersecreção ácida, por problemas

circulatórios gasticos, secundários a hipertensão portal e teremos ainda uma menor renovação celular na mucosa ( turnouver ).

• Tratamento é importante controlando o sangramento → amônia no intestino.

• Sucralfato 40mg/kg/TID p/ cães e 250 a 500mg/TID/gato

• Famotidine e Nizatidine ( Cimetidina e Ranitidina inibem as enzimas microsomais )

Infecções e Endotoxemia

• Tem uma alta incidência e pioram em muito as injúrias hepáticas

• Antibióticos de eleição são os que tem eliminação renal: Cefalexinas, Penicilinas e até Aminoglicosideos ( nefrotóxico )

Falência Renal

• Pode ocorrer por problemas pré-renais que diminuem a circulação e a perfusão renal. Sendo importante também o controle da ascite e da hipoalbuminemia.

• Problemas renais pré-existentes, causados por infecções ( Leptospirose ) e toxinas (drogas de uso crônico, substratos biológicos )

Tratamento Cirúrgico:

• Só para os casos de PSS extra-hepático, seja ele adquirido (vasos múltiplos ) ou congênito ( vaso único ) ou intra-hepáticos, desde que localizados.

Anestesia:Anestesia: - Pré-anestésico: Meperidina 2 a - Pré-anestésico: Meperidina 2 a

4mg/kg/IM e Atropina 0,04 mg/kg.4mg/kg/IM e Atropina 0,04 mg/kg.

-Indução:-Indução: Oximorfina ( 0,1 a Oximorfina ( 0,1 a

0,2mg/kg/IV )0,2mg/kg/IV )

Ketamina ( 2 a 4mg/kg ) Ketamina ( 2 a 4mg/kg )

com Diazepan ( 0,2 a 0,4mg/kg )com Diazepan ( 0,2 a 0,4mg/kg )

Isofluorano ou Isofluorano ou

SevofluoranoSevofluorano

- Manutenção: Isofluorano ou - Manutenção: Isofluorano ou

SevofluoranoSevofluorano

Recomendado cuidar da hipotensão, se Recomendado cuidar da hipotensão, se

necessário pode se usar Dopamina ( 2,5 a necessário pode se usar Dopamina ( 2,5 a

5,0µg/kg/min ).5,0µg/kg/min ).

Intervensão cirurgica

- Maioria dos extra-hepáticos são - Maioria dos extra-hepáticos são V.Gastro-esplênicos ou V.Esplênicos V.Gastro-esplênicos ou V.Esplênicos terminando na V.Cava Caudal.terminando na V.Cava Caudal.- Faz-se a ligadura com o Anel - Faz-se a ligadura com o Anel Constritor Ameroide ou utilizando fio Constritor Ameroide ou utilizando fio de seda 2-0 ou 3-0, mas a ligadura não de seda 2-0 ou 3-0, mas a ligadura não deve ser apertada e deve ser deve ser apertada e deve ser localizada o mais próximo possível da localizada o mais próximo possível da V.Cava Caudal.V.Cava Caudal.- Procura-se outros vasos anômalos- Procura-se outros vasos anômalos

• - Se possível com cateter - Se possível com cateter mensurar a pressão portal, esta mensurar a pressão portal, esta pressão não pode ser maior que pressão não pode ser maior que 18mmHg, bem como a cianose 18mmHg, bem como a cianose dos orgãos deve ser evitada na dos orgãos deve ser evitada na hora da ligadura.hora da ligadura.

• - Depois de ligar, lavagem - Depois de ligar, lavagem cavitária com Sol. Salina morna e cavitária com Sol. Salina morna e manter Ampicilina por 2 semanas, manter Ampicilina por 2 semanas, tempo que podemos também ter tempo que podemos também ter complicações de congestão complicações de congestão esplênica e hipertensão portal.esplênica e hipertensão portal.

Tratamento Medicamentoso

• Lactulona: dissacarídeo sintético não absorvível:

– diminui pH do cólon

– diminui liberação de ions amônio

– aumenta o transito intestinal– diminui a proliferação bacteriana

– Antibiotico terapia: para diminuir mais ainda a proliferação de bactérias geradoras de amônia.

• Metronidazole

• Neomicina

Alimentação

– Proteínas de alto valor biológico e de fácil assimilação ou se possível alguns aminoácidos já prontos, evitando metionina ( ovo ), será necessário 2,11g de prot.. crua /kg/dia com 80% de digestibilidade.

– Carboidratos: importante fonte calórica que pode ser altamente digestível, assim como arroz e massas

Alimentação continuação ...– Fibras: devem ser restritas, diminuem a

palatabilidade, aumentam a proliferação bacteriana e aumentam a perda de nitrogênio.

– Vitaminas: neste caso temos um aumento na demanda, devido a diminuição na absorção, redução da síntese, estocagem e conversão. Importante suplementar com Vit. B necessidades diárias, Vit. C até 25mg/dia, Vit. E 500mg/dia e Vit. A máximo de 40.000UI/400kcal de alimento.

Alimentação continuação ...

– Minerais: Cobre pode lesar o fígado; Zinco é favorável, pois sua deficiência pode piorar os sintomas neurológicos; Sódio é necessário para palatabilidade, mas pode aumentar a hipertensão portal, 0,3 a 0,4g/1000kcal de alimento.

Key Point ...

• Fígado realiza aprox. 1500 funções bioquímicas essenciais

• Lembrar da capacidade de armazenamento, reserva funcional e poder de regeneração

• Doenças hepatobiliares são pouco freqüentes, mas com morbidade e mortalidade significante se não diagnosticado e tratado.

Key Point ...

• Metabolismo de drogas é mais lento e o retorno de anestesias também

• Albumina sérica não é específica para o fígado.

• Citologia e Histopatologia são diagnósticos definitivos

Obrigado !!!

Feliz Natal e um Próspero Ano Novo !!!

Edward