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Joana Nunes1. Assistente Hospitalar de Gastrenterologia 2. Subespecialista em Hepatologia

3. Responsável da Consulta de Hepatologia do Hospital Beatriz Ângelo

4. Consulta de Hepatologia no H. Luz Clínica de Oeiras e H. Luz Clínica de Odivelas

Herdade dos Salgados, 19 de abril de 2018

HepatologiaHepatites víricas

Encefalopatia hepática

COM O APOIO:

Hepatites víricas

• Como interpretar os marcadores serológicos?

• Quem vacinar?

• Como monitorizar estes doentes?

Raça negra, natural de angola

Obesa IMC 32, DM 2, HTA, dislipidemia

Nega hábitos alcoólicos ou tabágicos. Consumo de chás de ervanária

Medicada com metformina, sinvastatina, irbesartan/hidroclorotiazida

AST 48 UI/ml, ALT 74 UI/ml, GGT 125 UI/ml, FA 65 UI/ml, bilT 0,2 mg/d

Ecografia abdominal: infiltração esteatósica moderada

Sra.Maria, 52 anos

Caso clínico 1

AST ALT

FA GGT

Bil

necrose hepatocelularcolestase

colestasenecrose hepatocelular

Tempo de Protrombina Albumina

Provas de Função Hepática

Provas hepáticas – interpretação

Q 1.1 - Qual a causa mais provável para a alteração das provas hepáticas?

A. Hepatite vírica

B. Fígado gordo não alcoólico

C. Toxicidade medicamentosa

D. Todas as anteriores

ÁLCOOL

FÍGADO GORDO

NÃO ALCOÓLICO

VHB / VHC

TÓXICO

chás de ervanária, sinvastatina (metformina, irbesartan/hidroclorotiazida)

Obesidade, DM 2, HTA, dislipidemia

Natural de Angola

Provas Hepáticas Alteradas: causas mais frequentes

• Hepatite auto-imune - ANA, ASMA, AMA, LKM, SLA

• Doença de Wilson – cobre sérico e urinário, ceruloplasmina

• Défice de alfa1-antitripsina

• Hemocromatose (ferro, transferrina, ferritina)

Outras causas de alteração das provas hepáticas

Q 1.2 - Que marcadores virais pedir para diagnóstico?

A. AgHBs, AgHBe, anti-HBe, anti-HBc, anti-HBs, anti-VHC

B. AgHBs, anti-VHC

C. IgM-VHA, AgHBs, anti-VHC

D. IgM-VHA, AgHBs, anti-VHC, anti-VHD





AST 48 UI/ml, ALT 74 UI/ml, GGT 125 UI/ml, FA 65 UI/ml, bilT 0,2 mg/d

Ecografia abdominal: infiltração esteatósica moderada

AgHBs POS, anti VHC neg

anti-VHD neg, AgHBe neg, DNA VHB 250 UI/ml

Sra.Maria, 52 anos

Caso clínico 1





ALT 74 UI/ml, AST 48 UI/ml, GGT 125 UI/ml, FA 65 UI/ml, bilT 0,2 mg/dl

AgHBs POS, anti-HBs neg, anti-HBc POS, anti VHC neganti-VHD neg, AgHBe neg, DNA VHB 250 UI/ml

• ecografia abdominal: esteatose hepática

• Fibroscan 7 kPa, CAP 310 (Fibrose ligeira, Esteatose grave)

Diagnósticos: fígado gordo não alcoólico (F1-2) e infeção VHB AgHBe neg

Sra.Maria, 52 anos

Caso clínico 1

VHA

VHB

VHD

VHC

VHE

Hepatites víricas

DNA

AgHBs

VÍRUS GENOMA TRANSMISSÃO DIAGNÓSTICO EVOLUÇÃOVACINA

🇵🇹

VHA RNA entérica IgM VHA aguda sim

VHB DNA parentérica AgHBs aguda e crónica sim

VHC RNA parentérica anti-VHC aguda e crónica não

VHD RNA parentérica anti-VHD aguda e crónica não

VHE RNA entérica IgM VHE aguda (e crónica) não*

Vírus das hepatites

* Existe uma vacina que demonstrou eficácia e segurança em estudo realizado na China (N Engl J Med 2015; 372:914-922)

Marcadores serológicos: interpretação

VHB AgHBs anti-HBc anti-HBs

Suscetível - - -

Recuperação após infeção - + - / +

Imune devido a vacinação - - +

Infeção aguda + + (IgM) -

Infeção crónica + + +/-

VACINAR!

VHA / VHE IgM VHAIgM VHE

anti-VHA#

anti-VHE

Infeção aguda + +

Imune após infeção / vacinação# - +

Suscetível - -

VHC anti-VHC

Infeção aguda / crónica / após CURA +

Suscetível -

Distinção

apenas pela

virémia

CDC Travelers' Health 2016: Yellow Book

Prevalência do AgHBs no mundo

1ª causa de cirrose e de cancro hepático

1 milhão / mortos / ano

Persistência de DNA VHB no núcleo

NÃOCURÁVEL

VHB VHC

✓ CURA

99%

Hepatites víricas crónicas

As hepatites B e C sãoproblema de TODOS Quem?

• Todos os segmentos da sociedade• Alguns grupos de maior risco:

emigrantes (asiáticos, africanos, leste), toxicodependentes, VIH

Como se adquire?• Exposição a sangue contaminado• Ex: transfusões < 1980, UDEV,

tatuagens, piercings, dentistas, esteticistas, etc…

• Contato sexual

Hepatites víricas crónicas: problema de quem?

Não posso ir à praia

Não me deixam ver os meus netos

Obrigam-me a trabalhar de luvas no computador

O médico disse-me que não podia ter filhos

O médico já não me quer tratar

Não posso ir à escola

Não me deixam trabalhar

Não me fazem a FIV

Hepatites víricas crónicas: O ESTIGMA SOCIAL

A melhor arma é a PREVENÇÃO!

VHA

Populações de risco - homens que têm sexo com homens- contactos com doentes com hep A- viagem a países endémicos- doentes hepática crónica- VIH

VHB

Universal (?)

6 razões para realizar o rastreio da hepatite B e C

1) Doenças assintomáticas

2) Teste de rastreio simples, disponível e sensível

3) Redução da transmissão da infeção

4) Vigilância e tratamento reduzem complicações e melhoram a sobrevida (VHB)

5) Existe CURA (!) (VHC)

6) Existe vacina eficaz para individuos suscetíveis (VHB)

Como monitorizar os doentes com hepatites víricas?

excluir coinfeção e provas de função hepática + ecografia abdominalrecomendar abstinência alcoólica total

HEPATOLOGIA

VHC para tratamento e cura (RVM12)após a cura: sem fibrose significativa

VHBpara tratamento (hepatite) ou vigilância (infeção) risco de carcinoma hepatocelular mesmo sem cirroseAgHBs -, anti-HBc +

MGF

VHC anti-VHC permanece +mantém comportamentos de risco: pedir RNA VHC

VHBvigilância?? implica DNA VHB seriadoenviar em caso de imunossupressão

REFERENCIAR TODOS A CONSULTA DE HEPATOLOGIA

Papel fundamental da MGF na erradicação da hepatite C e no controlo da hepatite B

diagnosticados

por diagnosticar


Classificação DiagnósticoTratamentoSeguimento

Cirrose Hepática

Substituição do parênquima hepático normal por fibrose!

Formação de nódulos

• Disfunção hepática – icterícia, alt. coagulação, encefalopatia

• Hipertensão portal - varizes esofágicas, ascite

• Risco de carcinoma hepatocelular

Cirrose hepática

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Ecografia abdominal:

• fígado pequeno

• bordos rombos

• ecoestrutura heterogénea

Laboratório:

• trombocitopenia

• prolongamento TP

• hipoalbuminemia

• (bilirrubina normal nas formas mais ligeiras, aminotransferases ↑ ou normais)

Cirrose hepática – diagnosticar!!

Elastografia hepática transitória: FIBROSCAN®

Fibrose

↓ elasticidadehepática( kPa)

Parênquima normal

Elastografia hepática transitória: FIBROSCAN®

Elasticidade, congestão vascular

Colestase, infiltração, inflamação

Hiperemia pós-prandial

Tapper E et al. Clinical Gastroenterol Hepatol 2015;13:27–36

Raça caucasiana, vem com a esposa à consulta

Cirrose hepática a álcool e a VHC, Child-Pugh B (ascite)

Mantém hábitos alcoólicos 120 g/dia

Início de furosemida 40 mg e espironolactona 100 mg há 3 semanas

“... Desde que começou a medicação, tem andado muito confuso, urina na sala. Isto nunca tinha acontecido”

Sr. Manuel, 49 anos

Caso clínico 2

Caso Clínico 2: O que diria a este doente e à esposa?

A. Para recorrerem imediatamente a um serviço de urgência

B. Os sintomas poderão estar associados a encefalopatia hepática

C. Os diuréticos não podem ser suspensos por causa da ascite

D. Os sintomas são do alcoolismo

Cirrose Hepática

Compensada

Descompensada

• Ascite – peritonite espontânea

• Encefalopatia hepática

• Hemorragia digestiva

• Icterícia

• Carcinoma hepatocelular

Morte

Transplante

hepático

Encefalopatia hepática – o que é

Encefalopatia hepática é uma disfunção cerebral provocadapor insuficiência hepática e/ou hipertensão portal

Manifesta-se por conjunto de anomalias neurológicas oupsiquiátricas, que vão desde alterações subclínicas até o coma

• Muito prevalente nos doentes com cirrose

~70% mínima e ~30% clinicamente relevante

• Redução da qualidade de vida e da sobrevida

sobrevida 1 ano 42% e 23% 3 anos

• Peso económico

internamentos, redução anos de QALYs, peso para familiares


Encefalopatia hepática: a importância do eixo intestino-fígado-cérebro

Encefalopatia hepática: não é só por causa da amónia

Tranah TH et al. Metab Brain Dis 2013;28;1-5

• Clínico (critérios de West Haven)

• Exclusão de outras causas

• Amónia – não está associada com diagnóstico, prognóstico. Se normal,

reavaliar o diagnóstico

• Testes neuropsicológicos e psicométricos

Diagnóstico da encefalopatia hepática

• Alterações glicémia (hipoglicémia / cetoacidose)

• Fármacos (Benzodiazepinas, opióides, neuroléticos)

• Epilepsia

• Patologia psiquiátrica

• AVC

• Demência

• Lesões cerebrais (neoplasia, hemorrágica)

Diagnóstico diferencial de encefalopatia hepática com...

Úteis sobretudo para o diagnóstico de encefalopatia mínima

1. Teste da síndrome de encefalopatia portossistémica

2. Teste crítico de frequências de Flicker

3. Teste de tempo de reação contínua

4. Stroop Test

5. RMN cerebral

Devem ser aplicados por profissionais experientes

Testes neuropsicológicos e psicométricos

Teste da síndrome de encefalopatia portossistémica

Testes



Mantém hábitos alcoólicos 120 g/dia

Início de furosemida 40 mg e espironolactona 100 mg há 3 semanas

“... Desde que começou a medicação, tem andado muito confuso, urina na sala. Isto nunca tinha acontecido”

Sr. Manuel, 49 anos

Caso clínico 2

Caso clínico 2

Como classificaria este doente em relação à encefalopatia?

Classificação de west haven

Descrição Critérios sugeridos

Sem doença Sem encefalopatia Testes normais

Mínima

Subclínica

Alterações psicométricas ou neuropsicológicas de testes que exploram a velocidade psicomotora/funções executivas

Resultados anormais de testes psicométricos ou neuropsicológicosem manifestações clínicas de alteração do estado mental

Grau I

• euforia ou ansiedade• atenção reduzida • incapacidades naadição ou subtração• ritmo de sono alterado

Orientado no espaço e tempo, mas com diminuição capacidades cognitivas/comportamento

Grau II

Clinicamente evidente

• Letargia ou apatia• Desorientação no tempo• alteração de personalidade óbvia• comportamento inadequado • Asterixis

Desorientado no tempo (dia do mês, dia da semana, mês, estação)

Grau III • sonolência • Resposta a estímulos • confuso• desorientação grosseira

Desorientação também no espaço (país, cidade, local)

Grau IV Coma Sem resposta a estímulos dolorosos

Tipo Grau Evolução

Espontânea

ou

precipitada

A insuficiência

hepática aguda

E. mínima Não

clinicamente

evidente

EpisódicaEspontânea1

B shunt

portosistémico

2

Clinicamente

evidente

Recorrente3

Precipitada

(especificar) C cirrose

4 Persistente

Encefalopatia hepática – classificações

Caso clínico 2: Como classificaria este doente em relação à encefalopatia?

A. Tipo C, grau 4, episódica, precipitada

B. Tipo A, grau 1, episódica, espontânea

C. Tipo C, grau 2, episódica, precipitada

D. Tipo C, grau 2, persistente, precipitada

Encefalopatia hepática mínima

Afeta as seguintes capacidades:

- atenção

- visual e espacial

- velocidade psicomotora

- memória

Afeta a qualidade de vida

Fundamentais para a condução de veículos!

• Diagnóstico apenas com testes psicométricos / neuropsicológicos

• Ponderar testar se má qualidade de vida, implicações na vida profissional ou

pública

Wein C et al. Hepatology 2004:39;739-45



Abstinente

Suspensão de diuréticos e inicio de lactulose 30 g/dia

À observação, menos confuso e sonolento, mas persiste desorientação temporal. Evacua diariamente 2xdia

Sr. Manuel, 49 anos

Caso clínico 2

Caso clínico 2: Como otimizaria a terapêutica deste doente?

A. Restrição de proteínas da dieta

B. Aumentava a dose da lactulose

C. Restrição hidrosalina

D. Associava rifaximina 550 mg 2xdia

Encefalopatia hepática - tratamento

1. Procurar ativamente causa precipitanteexiste em >90% das EH episódicas

• Infeções

• Hemorragia gastrointestinal

• Obstipação

• Desidratação (diuréticos, laxantes)

• Alterações hidroelectrolíticas (diuréticos, laxantes...)

Procurar ativamente fator precipitante!


1. Procurar ativamente causa precipitantePresente em >90% das EH episódicas

2. Dissacarídeos não absorvíveisLactulose, lactitol

A lactulose é eficaz no tratamento da encefalopatia hepática

Chander B et al. Gastroenterol 2009;137:885–891

• Degradada por bactérias cólon, ↓ pH, ↓ absorção da amónia

• Acelera trânsito intestinal (↑ eliminação de toxinas)




3. Outros laxantes (polietilenoglicol, enemas de limpeza)

4. Rifaximina

Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy

Bass N et al.N Engl J Med 2010: 362;1071-81

Rifaximina Não absorvível (absorção < 1%),eficaz, sem efeitos secundários

A rifaximina atua na redução da amónia e na redução da inflamação

↓ sobrecrescimentobacteriano,

↑ integridade da barreira mucosa; ↓ translocação

bacteriana;↓ produção

compostos nitrogénio

Dose recomendada 550 mg 2xdia

(Em 🇵🇹, a Rifaximina está aprovada também para diarreia infeciosa aguda e DDSNC*, com o nome comercial Xifaxan®, 400mg, 12 comprimidos revestidos)

Atualmente:

Utilização off label: 400 mg de rifaximina (de Xifaxan®) 3xdia

– 1 caixa de 12 cp (de Xifaxan®) permite tratamento para 2 dias!!

Aguardamos a comparticipação da dose de 550 mg (Refero®) e caixa de 56 cp!!

Apesar de ter demonstrado ser eficaz na encefalopatia hepática no tratamento, na prevenção de novos episódios (e internamentos), na melhoria da qualidade

de vida, é considerada de 2ª linha por causa do custo

Rifaximina no tratamento da encefalopatia hepática

*doença diverticular sintomática não complicada




3. Outros laxantes (polietilenoglicol, enemas de limpeza)

4. Rifaximina

5. Outros antibióticos (neomicina, metronidazol)

6. Transplante hepático

As hepatites víricas crónicas B e C são doenças assintomáticas,

frequentemente subdiagnosticadas.

O seu diagnóstico altera prognóstico dos doentes: permite tratamento

(controlo da doença no VHB e CURA no VHC), reduz incidência de cirrose

e carcinoma hepatocelular, permite prevenção do contágio (redução de

novos casos)

A encefalopatia hepática é uma complicação da cirrose que tem um

impacto significativo na qualidade de vida dos doentes e dos familiares,

está associada a pior prognóstico e tem implicações legais e sociais. Deve

haver elevado grau de suspeição nos doentes com cirrose hepática

Considerações finais

Contactos:

[email protected]

Obrigada!

COM O APOIO:

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