Encefalopatia hipoxica isquemica

Encefalopatía Hipóxico isquémica Martha Douglas-Escobar, Michael D. Weiss, JAMA Pediatr. 2015

Encefalopatia hipoxica-isquemica

Facultad de Medicina UAEMPediatria 7mo CJulio Cesar Diaz Albarran


• Definicion • Por encefalopatía neonatal hipóxico isquémica se entiende una

constelación de signos neurológicos que aparece inmediatamente después del parto tras un episodio de asfixia perinatal y que se caracteriza por un deterioro de la alerta y de la capacidad de despertar, alteraciones en el tono muscular y en las respuestas motoras, alteraciones en los reflejos, y a veces, convulsiones.


Encefalopatía Hipóxico isquémica• Incidencia 1 –8 por cada 1.000 nacidos vivos.• 26 por cada 1.000 en paises subdesarrollados.


Fisiopatología• Flujo sanguineo adecuado suminstra O2 y glucose.• Disminucion de la perfusion placentaria• Desprendimiento de placenta HIPOXIA• Prolapso del cordon umbilical • Ruptura uterine


• Hipoxia lleva a un bajo GC bajo flujo sanguineo cerebral• Arterias desvian el flujo de la circulacion anterior a la circulacion

posterior (tronco cerebral, cerebelo, ganglios basales)• Daño limitado a la corteza y los hemisferios.• Hipoxia aguda produce lesiones en ganglios basales y talamo.


• Fase aguda• Reduccion del flujo sanguineo cerebral, bajo suministro de O2, bajo

aporte de glucose metabolism anaerobico.• ATP disminuye y aumenta Acido Lactico.• Bajo ATP reduce el transporte cellular y se acumula Na+, H2O, Ca++

intracellular.• Exitotoxicidad: glutamate y receptor NMDA se cierran. • Peroxidacion de acidos grasos libres por radicales libres de O2

necrosis y activacion de cascadas apoptoticas


• La fase latente • De 1 a 6 horas, se caracteriza por la recuperación del metabolismo

oxidativo, la inflamación, y la continuidad de las cascadas apoptóticas activadas.• Un deterioro secundario sigue a la fase latente en los recién nacidos

con lesión moderada a severa.


• La fase secundaria• Se produce dentro de 6 a 15 horas después de la lesión.• El edema citotóxico, la excitotoxicidad, y el fallo de energía

secundaria con insuficiencia casi completa de la actividad mitocondrial caracterizan esta fase secundaria, lo que conduce a la muerte celular y el deterioro clínico en los recién nacidos con lesiones moderadas a lesiones graves. Las convulsiones ocurren típicamente en la fase secundaria.


• Una fase terciaria• Meses después de la lesión aguda e implica la muerte celular tardía,

la remodelación del cerebro lesionado, y la astrogliosis.


Fisiopatología

Schematic Overview of the Pathophysiological Features of Hypoxic-Ischemic Encephalopathy ATP indicates adenosine triphosphate; O2, oxygen


Diagnóstico• Disfunción neurológica en forma de encefalopatía neonatal. • Depresión del nivel de conciencia• Depresión respiratoria• Alteración del tono muscular y la energía• Trastornos de la función de los nervios craneales, y convulsions. • Bajo Score de Apgar y de acidosis metabólica.• La lesión concomitante de otros órganos, como el hígado

(transaminasas elevadas), los riñones (nivel de creatinina elevado), y / o el corazón (elevada la troponina T).


Diagnóstico• Los RN con sospecha de EHI se clasifican según la clasificación de

Sarnat,. • En la etapa neonatal Sarnat clasifica EHI en las siguientes 3 categorías:

etapa I (leve)• Fase II (moderado) • Etapa III (grave)


Biomarcadores• La ubiquitina L1 del terminal carboxilo esterasa (UCHL1) y la proteína

ácida glial fibrilar (GFAP), han demostrado capacidad de predicción en varios estudios.


Anomalías Placentarias• Pacientes con EHI (15 – 29 % ) tienen evento previo• Desprendimiento de placenta• Ruptura uterina• Prolapso cordón • Distocia de hombro• Exanguinación fetal

• En RN sin evento centinela, análisis de placenta puede proporcionar información valiosa sobre causa y momento de eventos adversos in útero.


Anomalías Placentarias• Placentas con baja maduración de vellosidades terminales se asocian

a lesiones en sustancia blanca, áreas watershed intervasculares y ganglios basales.• Vellosidades placentarias inmaduras aumentan distancia entre sangre

materna y fetal con < difusión de O2 al feto produce hipoxia fetal. • Placentas con < peso pueden predisponer un ambiente intrauterino

adverso debido a disminución de perfusión uteroplacentaria.


Tratamiento • Soporte sistémico• Es la base de la atención a los RN con EHI. • Restaurar el adecuado flujo sanguíneo cerebral.• La lesión cardiaca resulta en la disminución del gasto cardíaco e

hipotensión.• Hipertensión pulmonar persistente del RN empeora la hipoxia.


Tratamiento • Sistema respiratorio• Los RN con EHI tienen cambios metabólicos que conducen a menos producción de dióxido de carbono (CO2).• La Compensación respiratoria de la acidosis metabólica reduce el nivel de CO2.• La hipotermia reduce la producción de CO2. • La Hipocapnia es perjudicial, ya que disminuye la perfusión cerebral y la liberación de oxígeno de la

hemoglobina.• La hipocapnia se asocia con la muerte y pobre desarrollo neurológico.• La hiperoxia es perjudicial en los RN con EHI aumenta el estrés oxidativo y la producción de radicales libres.• La hiperoxia se asocia con muerte y malos resultados. • La hiperoxia y la hipocapnia después de la reanimación conduce a peores resultados• La oxigenación normal y la normocapnia después de la reanimación del recién nacido puede prevenir la

lesión secundaria (PaCO2, 40 – 55 mm Hg; PaO2, 50 – 100 mm Hg).


Tratamiento• Sistema cardiovascular• La TA debe permanecer en un rango seguro para evitar la hipotensión, que puede

producir una lesión isquémica secundaria. La presión arterial media ideal (MAP) 40 a 60 mm Hg a menos que la hemodinámica sugiera un MAP más óptima.• La dopamina no es el agente de primera línea porque aumenta la resistencia

vascular sistémica y pulmonar.• La dobutamina puede reducir la post carga y por lo tanto disminuir la resistencia

vascular pulmonar sistémica. • La epinefrina incrementa el índice cardíaco sin efectos sobre la relación de las

presiones arteriales pulmonares sistémicas. La milrinona aumenta la contractilidad miocárdica y actúa como un vasodilatador sistémico y pulmonar.


Tratamiento • Líquidos, electrolitos y Nutrición• Manejo cuidadoso de la fluidoterapia para evitar la sobrecarga de

líquidos y por lo tanto prevenir el edema cerebral. • De 40 a 70 ml / kg / d.• Durante HI, la glucólisis anaeróbica agota las reservas de glucógeno

hepático, y la producción de glucosa hepática se convierte rápidamente insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas cerebrales.


• Los medicamentos anticonvulsivos• Fenobarbital controla el 27% de las convulsiones.• El topiramato modula 2(aminometil) fenilacético, kainato, y los

canales de iones de ácido activado gammaaminobutírico y los canales de sodio y cloruro activados por voltaje.• El levetiracetam disminuye la excitotoxicidad y no induce la apoptosis

neuronal.


• Hipotermia• El estándar de cuidado para los RN con EHI.• Utiliza la hipotermia leve de 33,5 ° C a 35,0 ° C. • Varios ensayos multicéntricos grandes demostraron que la terapia es

segura y eficaz. • La terapéutica con hipotermia redujo el riesgo de muerte o discapacidad

importantes del desarrollo neurológico a los 18 meses de edad en los RN con EHI moderada y grave. • En la actualidad, los 2 tipos de tratamiento utilizados incluyen la

hipotermia de todo el cuerpo y el enfriamiento selectivo de la cabeza.

Encefalopatía Hipóxico isquémica Martha Douglas-Escobar, Michael D. Weiss, JAMA Pediatr. 2015 Neuroprotección con hipotermia en el recién nacido con encefalopatía hipóxico-isquémica.

• Los Neonatos sometidos a inicios de la terapia de enfriamiento (dentro de los 180 minutos posteriores al nacimiento) tuvieron mejores resultados en comparación con los que recibieron la terapia más tarde (180 – 360 minutos después del nacimiento).


• Xenón utilizado como anestésico, es un N metilD antagonista del receptor de aspartato. • Xenon afecta a otros canales de iones y la reducción de la liberación

de neurotransmisores en general• Cruza fácilmente la barrera hemato-encefálica• Tiene efecto rápido• Puede ser retirado rápidamente, y tiene propiedades

cardioprotectoras.


• La eritropoyetina se produce localmente en el SNC y se encuentra en niveles elevados en la sangre del cordón umbilical de RN que tienen asfixia perinatal. • Proporciona neuroprotección contra la apoptosis y tiene un efecto

antiinflamatorio cuando se une a los receptores de eritropoyetina en los astrocitos y células de la microglía.• Evita la muerte de las neuronas inducida por el óxido nitrico y protege a las

neuronas de los efectos tóxicos de glutamato.• Es neurotrófico y afecta la neurogénesis, la diferenciación y reparación

después de la lesión.• Se administra dentro de las 48 horas a dosis de 300 U / kg o 500 U / kg cada

dos días durante 2 semanas


• La melatonina actúa como un eliminador de radicales libres del oxígeno y peróxido de hidrógeno radical hidroxilo. • Disminuye los niveles de citoquinas inflamatorias y estimula las

enzimas antioxidantes (glutatión peroxidasa y reductasa, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, y la superóxido dismutasa). • (10 mg por vía oral dado en dosis cada 2 – 8 horas) demostraron una

disminución de la peroxidación lipídica y la producción de óxido nítrico.


• Trasplante de células madre aumenta los niveles de factores tróficos cerebrales y factores antiapoptóticos• Disminuye la inflamación.• Conserva el tejido endógeno, y apoyar a la sustitución de las células

dañadas.


• Sistema endo cannabinoide • Evidencia indica que así como Melatonina, están involucrados

inherentemente en desarrollo normal del SNC fetal y sus funciones.• Niveles de endocannabinoides, que normalmente se encuentran a

bajas concentraciones en cerebro post lesión neuronal, lo que sugiere que proporcionan un sistema neuroprotector endógeno.• Modulan intensidad y extensión de procesos neurotóxicos, respuesta

inflamatoria y promueven la sobrevida celular.• Agonistas cannabinoides sintéticos muestran protección eficaz de

materia gris y blanca en estudios animales de injuria cerebral.


• 1, magnesium;

• 2, xenon;

• 3, erythropoietin

• 4, stem cells

• 5, N-acetylcysteine

• 6, melatonin

• 7, anticonvulsants

• 8, antioxidants

• 8a, allopurinol sodium

• 9, BH4 (tetrahydrobiopterin)

• 10, hydrogen sulfide

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