Post on 23-Jun-2015
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Javier Padilla BernáldezMédico de familias y comunidadesjavithink@gmail.com // @javierpadillabhttp://medicocritico.blogspot.com
El SNS, modelos de aseguramiento, provisión y prestación de servicios.
Los objetivos del sistema sanitario ¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
Una mirada hacia el futuro: la sostenibilidad La visión del clínico ante estas reformas
Los objetivos del sistema sanitario
Los objetivos del sistema sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema Nacional de Salud a lo que tenemos?
Los objetivos del sistema sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema Nacional de Salud a lo que tenemos?
Althusser: pretender que existan acciones llevadas a cabo sin ideología es un acto ideológico per se.
Rafael Correa: hay decisiones políticas y decisiones técnicas. El papel de la política es no huir de las primeras y saber a quién hacer caso en las segundas
John Searle: La tarea del filósofo es formular el problema de una forma lo bastante precisa […] a fin de que éste admita una solución científica.
Los objetivos del sistema sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema Nacional de Salud a lo que tenemos?
…pongamos que hablo de… la retirada del derecho a asistencia sanitaria a ciertos sectores de población (RD 16/2012)…
Los objetivos del sistema sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema Nacional de Salud a lo que tenemos?
…pongamos que hablo de… la retirada del derecho a asistencia sanitaria a ciertos sectores de población (RD 16/2012)…
¿decisión técnica o ideológica?
Los objetivos del sistema sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema Nacional de Salud a lo que tenemos?
Efectos sobre la SALUD de la población (Asch S. Western J of Medicine. 1994)• Inmigrantes indocumentados: x4 riesgo de retraso diagnóstico de TBC.• Media de contactos durante el retraso diagnóstico: 10 personas.• Mayoría pacientes (71%) diagnosticados de forma casual.• Mayoría de síntomas no hacen precisa visita a urgencias.
Los objetivos del sistema sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema Nacional de Salud a lo que tenemos?
Efectos sobre la SALUD de la población (Asch S. Western J of Medicine. 1994)• Inmigrantes indocumentados: x4 riesgo de retraso diagnóstico de TBC.• Media de contactos durante el retraso diagnóstico: 10 personas.• Mayoría pacientes (71%) diagnosticados de forma casual.• Mayoría de síntomas no hacen precisa visita a urgencias.
Efectos sobre los COSTES del sistema sanitario (Lu MC. Am J of Obst and Gynecol)• Estudiaron inmigrantes indocumentadas con y sin asistencia al embarazo.• Por cada $ ahorrado en asistencia prenatal se gastaron 3.33-4.63 $ en atención a
complicaciones post-parto.• Pretendían ahorro de 58 millones $ y obtuvieron sobrecoste de 211 millones de $
Los objetivos del sistema sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema Nacional de Salud a lo que tenemos?
Efectos sobre la SALUD de la población (Asch S. Western J of Medicine. 1994)• Inmigrantes indocumentados: x4 riesgo de retraso diagnóstico de TBC.• Media de contactos durante el retraso diagnóstico: 10 personas.• Mayoría pacientes (71%) diagnosticados de forma casual.• Mayoría de síntomas no hacen precisa visita a urgencias.
Efectos sobre los COSTES del sistema sanitario (Lu MC. Am J of Obst and Gynecol)• Estudiaron inmigrantes indocumentadas con y sin asistencia al embarazo.• Por cada $ ahorrado en asistencia prenatal se gastaron 3.33-4.63 $ en atención a
complicaciones post-parto.• Pretendían ahorro de 58 millones $ y obtuvieron sobrecoste de 211 millones de $
Los objetivos del sistema sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema Nacional de Salud a lo que tenemos?
Los objetivos del sistema sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema Nacional de Salud a lo que tenemos?
¿Realmente son incompatibles equidad y eficiencia?...
…tal vez sí… en los mercados tradicionales.
Reidpath D. The fallacy of equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. BMC 2011
Los objetivos del sistema sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema Nacional de Salud a lo que tenemos?
¿Realmente son incompatibles equidad y eficiencia?...
…tal vez sí… en los mercados tradicionales.
Reidpath D. The fallacy of equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. BMC 2011
Concepción economía clásica: Eficiencia = (resultados / coste) - equidad
Los objetivos del sistema sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema Nacional de Salud a lo que tenemos?
¿Realmente son incompatibles equidad y eficiencia?...
…tal vez sí… en los mercados tradicionales.
Reidpath D. The fallacy of equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. BMC 2011
Aplicación equidad-eficiencia a la salud: Eficiencia = resultados (incluye equidad) / coste
Concepción economía clásica: Eficiencia = (resultados / coste) - equidad
Libre mercado(EEUU)
Sistema de impuestos(Beveridge)
Tipo Shemashko(URRSS)
Seguridad Social(Bismarck)
Los objetivos del sistema sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema Nacional de Salud a lo que tenemos?
¿Qué tipos de sistemas sanitarios existen?
¿Qué tipo de sistema sanitario tenemos nosotros?¿siempre fue así?
Libre mercado(EEUU)
Sistema de impuestos(Beveridge)
Tipo Shemashko(URRSS)
Seguridad Social(Bismarck)
• 1966 (Ley de Bases de la Seguridad Social)
• 1986 (Ley General de Sanidad)
Los objetivos del sistema sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema Nacional de Salud a lo que tenemos?
Año Financiación Prestación
1966 Asegurado Asegurado
1986 Asegurado Ciudadano
¿Qué tipos de sistemas sanitarios existen?
¿Qué tipo de sistema sanitario tenemos nosotros?¿siempre fue así?
Libre mercado(EEUU)
Sistema de impuestos(Beveridge)
Tipo Shemashko(URRSS)
Seguridad Social(Bismarck)
1999. (Presupuestos Generales del Estado)
Los objetivos del sistema sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema Nacional de Salud a lo que tenemos?
Año Financiación Prestación
1966 Asegurado Asegurado
1986 Asegurado Ciudadano
1999 Ciudadano Ciudadano
¿Qué tipos de sistemas sanitarios existen?
¿Qué tipo de sistema sanitario tenemos nosotros?¿siempre fue así?
¿Qué tipo de sistema sanitario tenemos nosotros?¿siempre fue así?
Libre mercado(EEUU)
Sistema de impuestos(Beveridge)
Tipo Shemashko(URRSS)
Seguridad Social(Bismarck)
2012. RD 16/2012 ¿?
Los objetivos del sistema sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema Nacional de Salud a lo que tenemos?
Año Financiación Prestación
1966 Asegurado Asegurado
1986 Asegurado Ciudadano
1999 Ciudadano Ciudadano
2012 Ciudadano Asegurado
Los objetivos del sistema sanitario ¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un garante de estos cuatro principios?
¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un garante de estos cuatro principios?
PÚBLICA UNIVERSAL GRATUITA DE CALIDAD
¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un garante de estos cuatro principios?
PÚBLICA
Financiación Propiedad
Control Gestión
¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un garante de estos cuatro principios?
PÚBLICA
Financiación Propiedad
Control Gestión
¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un garante de estos cuatro principios?
PÚBLICA
Financiación Propiedad
Control Gestión
Una nota al margen…“Systems allowing for parallel publicly and privately financed sectors raise the question of whether a parallel private system can reduce pressure on the public system. Our review suggests that it does not: public-sector waiting lists and times are longer in nations with parallel private sectors”
Carolyn, J., Colleen, M., Tuohy, C. H., Flood, C. M., & Stabile, M. (2004). How Does Private FinanceAffect Public Health Care Systems ? Marshaling the Evidence from OECD Nations; 29(3), 359-396.
¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un garante de estos cuatro principios?
PÚBLICA
Financiación Propiedad
Control GestiónFuente: Plan de Estabilidad 2012-2015. Gobierno de España.
¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un garante de estos cuatro principios?
PÚBLICA
Financiación Propiedad
Control Gestión
EPIC
conomía
olíticas
instituciones
ostes
Frenk, de Ferranti. universal health coverage: good health, good economics. Lancet;380(9845):862-4
UNIVERSAL
¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un garante de estos cuatro principios?
EPIC
conomía
olíticas
instituciones
ostes
¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un garante de estos cuatro principios?
UNIVERSAL
EPIC
conomía
olíticas
instituciones
ostes
“Reduciremos costes relacionados con la enfermedad”
“Fortaleceremos las instituciones sanitarias”
“Es una más de las políticas de mejora de la sociedad”
“La universalidad es un motor de progreso económico”
¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un garante de estos cuatro principios?
UNIVERSAL
EPIC
conomía
olíticas
instituciones
ostes
“Estamos en crisis, hay que recortar”
“Estamos poniendo orden en el sistema”
“Es necesario para mantener nuestro gran sistema sanitario”
“Esperamos un ahorro de 500 millones de euros”
“Reduciremos costes relacionados con la enfermedad”
“Fortaleceremos las instituciones sanitarias”
“Es una más de las políticas de mejora de la sociedad”
“La universalidad es un motor de progreso económico”
¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un garante de estos cuatro principios?
UNIVERSAL
¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un garante de estos cuatro principios?
GRATUITAIncremento de las prestaciones no cubiertas por el sistema
público de salud (= “copago” del 100%)
Incremento de los copagos existentes e introducción de nuevos copagos.
¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un garante de estos cuatro principios?
DE CALIDADAsistencia
InvestigaciónDocencia
¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un garante de estos cuatro principios?
DE CALIDADAsistencia
InvestigaciónDocencia
“Los recortes no afectarán a la calidad asistencial”
¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un garante de estos cuatro principios?
DE CALIDADAsistencia
InvestigaciónDocencia
“Los recortes no afectarán a la calidad asistencial”
¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un garante de estos cuatro principios?
PÚBLICA UNIVERSAL GRATUITA DE CALIDAD
¿Son las “nuevas formas de gestión” una forma de garantizar estos cuatro principios?
¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un garante de estos cuatro principios?
PÚBLICA UNIVERSAL GRATUITA DE CALIDAD
¿Son las “nuevas formas de gestión” una forma de garantizar estos cuatro principios?
¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un garante de estos cuatro principios?
PÚBLICA UNIVERSAL GRATUITA DE CALIDAD
¿Son las “nuevas formas de gestión” una forma de garantizar estos cuatro principios?
Y si en vez de “lo público” habláramos de “lo común”… ¿lo entenderíamos mejor?
¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un garante de estos cuatro principios?
PÚBLICA UNIVERSAL GRATUITA DE CALIDAD
¿Son las “nuevas formas de gestión” una forma de garantizar estos cuatro principios?
• ¿Han demostrado suponer menores costes?
• ¿Han demostrado realmente asumir el riesgo financiero?
• ¿Por qué cuesta encontrar evaluaciones científicas de los “nuevos modelos de gestión” mientras abundan los “folletos publicitarios”?
¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un garante de estos cuatro principios?
PÚBLICA UNIVERSAL GRATUITA DE CALIDAD
¿Son las “nuevas formas de gestión” una forma de garantizar estos cuatro principios?
Mortalidad evitable
Mortalidad no evitable
Incremento de 100€ per cápita en provisión pública
-1,54% (p<0.001) 0,31%
Incremento de 100€ per capita en provisión privada
0,24% 2,26%
Incremento de 100 € en producto nacional per capita
0,082% -0,17% (p<0.001)
Quercioli C et al. JECH. 2012.
Los objetivos del sistema sanitario ¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
Una mirada hacia el futuro: la sostenibilidad
Una mirada hacia el futuro: la sostenibilidad
• Entre la sostenibilidad interna y la sostenibilidad externa.
• Los horizontes de financiación del sistema sanitario público.
• Los enemigos internos de la sanidad y cómo combatirlos
Una mirada hacia el futuro: la sostenibilidad
• Entre la sostenibilidad interna y la sostenibilidad externa.
• Los horizontes de financiación del sistema sanitario público.
• Los enemigos internos de la sanidad y cómo combatirlos
Repullo JR. Taxonomía práctica de la “desinversión sanitaria” en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial 2012;27_130-8.
Una mirada hacia el futuro: la sostenibilidad
• Entre la sostenibilidad interna y la sostenibilidad externa.
• Los horizontes de financiación del sistema sanitario público.
• Los enemigos internos de la sanidad y cómo combatirlos
Elaboración propia. Datos: OCDE.
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 201000
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Una mirada hacia el futuro: la sostenibilidad
• Entre la sostenibilidad interna y la sostenibilidad externa.
• Los horizontes de financiación del sistema sanitario público.
• Los enemigos internos de la sanidad y cómo combatirlos
Elaboración propia. Datos: OCDE.
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20100
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AlemaniaEspañaSueciaReino UnidoEEUU
Gas
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Una mirada hacia el futuro: la sostenibilidad
• Entre la sostenibilidad interna y la sostenibilidad externa.
• Los horizontes de financiación del sistema sanitario público.
• Los enemigos internos de la sanidad y cómo combatirlos
Enemigos internos
del sistema
sanitario público
Variabilidad de la práctica clínica
Ausencia de mecanismos correctos de reinversión
La organización de contratación de profesionales
Padilla J. Los enemigos internos de la sanidad pública y cómo combatirlos. Agenda Pública. Eldiario.es http://www.eldiario.es/agendapublica/enemigos-internos-sanidad-publica-combatirlos_6_104699533.html
Los objetivos del sistema sanitario ¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
Una mirada hacia el futuro: la sostenibilidad La visión del clínico ante estas reformas
La visión del clínico ante estas reformas
• ¿Cómo colaborar con la excelencia del sistema sanitario desde la consulta?
• Una perspectiva ética: ética de la ignorancia y de la negativa.
• El clínico como colaborador imprescindible
La visión del clínico ante estas reformas
• ¿Cómo colaborar con la excelencia del sistema sanitario desde la consulta?
• Una perspectiva ética: ética de la ignorancia y de la negativa.
• El clínico como colaborador imprescindible
Ética de la negativa.
Pérez Fernández M. Ética clínica en tiempos de exigencia expectante.
Ética de la ignorancia
Ética de la mejora (individual y colectiva)
La visión del clínico ante estas reformas
• ¿Cómo colaborar con la excelencia del sistema sanitario desde la consulta?
• Una perspectiva ética: ética de la ignorancia y de la negativa.
• El clínico como colaborador imprescindible
Ética de la negativa.
Pérez Fernández M. Ética clínica en tiempos de exigencia expectante.
Ética de la ignorancia
Ética de la mejora (individual y colectiva)
Profesionalismo
La visión del clínico ante estas reformas
• ¿Cómo colaborar con la excelencia del sistema sanitario desde la consulta?
• Una perspectiva ética: ética de la ignorancia y de la negativa.
• El clínico como colaborador imprescindible
Ética de la negativa.
Pérez Fernández M. Ética clínica en tiempos de exigencia expectante.
Ética de la ignorancia
Ética de la mejora (individual y colectiva)
ProfesionalismoEl clínico es el agente final de una parte muy importante del gasto sanitario. Sin su colaboración y su sentimiento de esta involucrado ninguna medida puede ser mantenida en
el tiempo.
Javier Padilla BernáldezMédico de familias y comunidades
javithink@gmail.com // @javierpadillabhttp://medicocritico.blogspot.com
“Not everything that counts can be counted, and not everything that can be counted counts” (William Bruce Cameron. 1963)