El SNS, modelos de aseguramiento, provisión y prestación de servicios.

Javier Padilla BernáldezMédico de familias y [email protected] // @javierpadillabhttp://medicocritico.blogspot.com

El SNS, modelos de aseguramiento, provisión y prestación de servicios.

Los objetivos del sistema sanitario ¿Pública, universal, gratuita, de calidad?

Una mirada hacia el futuro: la sostenibilidad La visión del clínico ante estas reformas

Los objetivos del sistema sanitario


• La falsa equidistancia y el papel de la ideología

• Lo “técnico” como apoyo a la toma de decisiones, no como justificador.

• La equidad como factor promotor de eficiencia en salud.

• ¿Podemos seguir llamando Sistema Nacional de Salud a lo que tenemos?






Althusser: pretender que existan acciones llevadas a cabo sin ideología es un acto ideológico per se.

Rafael Correa: hay decisiones políticas y decisiones técnicas. El papel de la política es no huir de las primeras y saber a quién hacer caso en las segundas

John Searle: La tarea del filósofo es formular el problema de una forma lo bastante precisa […] a fin de que éste admita una solución científica.






…pongamos que hablo de… la retirada del derecho a asistencia sanitaria a ciertos sectores de población (RD 16/2012)…






…pongamos que hablo de… la retirada del derecho a asistencia sanitaria a ciertos sectores de población (RD 16/2012)…

¿decisión técnica o ideológica?






Efectos sobre la SALUD de la población (Asch S. Western J of Medicine. 1994)• Inmigrantes indocumentados: x4 riesgo de retraso diagnóstico de TBC.• Media de contactos durante el retraso diagnóstico: 10 personas.• Mayoría pacientes (71%) diagnosticados de forma casual.• Mayoría de síntomas no hacen precisa visita a urgencias.






Efectos sobre la SALUD de la población (Asch S. Western J of Medicine. 1994)• Inmigrantes indocumentados: x4 riesgo de retraso diagnóstico de TBC.• Media de contactos durante el retraso diagnóstico: 10 personas.• Mayoría pacientes (71%) diagnosticados de forma casual.• Mayoría de síntomas no hacen precisa visita a urgencias.

Efectos sobre los COSTES del sistema sanitario (Lu MC. Am J of Obst and Gynecol)• Estudiaron inmigrantes indocumentadas con y sin asistencia al embarazo.• Por cada $ ahorrado en asistencia prenatal se gastaron 3.33-4.63 $ en atención a

complicaciones post-parto.• Pretendían ahorro de 58 millones $ y obtuvieron sobrecoste de 211 millones de $






¿Realmente son incompatibles equidad y eficiencia?...

…tal vez sí… en los mercados tradicionales.

Reidpath D. The fallacy of equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. BMC 2011









Concepción economía clásica: Eficiencia = (resultados / coste) - equidad









Aplicación equidad-eficiencia a la salud: Eficiencia = resultados (incluye equidad) / coste

Concepción economía clásica: Eficiencia = (resultados / coste) - equidad

Libre mercado(EEUU)

Sistema de impuestos(Beveridge)

Tipo Shemashko(URRSS)

Seguridad Social(Bismarck)






¿Qué tipos de sistemas sanitarios existen?

¿Qué tipo de sistema sanitario tenemos nosotros?¿siempre fue así?

Libre mercado(EEUU)




• 1966 (Ley de Bases de la Seguridad Social)

• 1986 (Ley General de Sanidad)






Año Financiación Prestación

1966 Asegurado Asegurado

1986 Asegurado Ciudadano



Libre mercado(EEUU)




1999. (Presupuestos Generales del Estado)









1999 Ciudadano Ciudadano




Libre mercado(EEUU)




2012. RD 16/2012 ¿?









1999 Ciudadano Ciudadano

2012 Ciudadano Asegurado

¿Pública, universal, gratuita, de calidad?

• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos cuatro aspectos?

• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un garante de estos cuatro principios?




PÚBLICA UNIVERSAL GRATUITA DE CALIDAD




PÚBLICA

Financiación Propiedad

Control Gestión




PÚBLICA


Control Gestión

Una nota al margen…“Systems allowing for parallel publicly and privately financed sectors raise the question of whether a parallel private system can reduce pressure on the public system. Our review suggests that it does not: public-sector waiting lists and times are longer in nations with parallel private sectors”

Carolyn, J., Colleen, M., Tuohy, C. H., Flood, C. M., & Stabile, M. (2004). How Does Private FinanceAffect Public Health Care Systems ? Marshaling the Evidence from OECD Nations; 29(3), 359-396.




PÚBLICA


Control GestiónFuente: Plan de Estabilidad 2012-2015. Gobierno de España.




PÚBLICA


Control Gestión

EPIC

conomía

olíticas

instituciones

ostes

Frenk, de Ferranti. universal health coverage: good health, good economics. Lancet;380(9845):862-4

UNIVERSAL




EPIC

conomía

olíticas

instituciones

ostes




UNIVERSAL

EPIC

conomía

olíticas

instituciones

ostes

“Reduciremos costes relacionados con la enfermedad”

“Fortaleceremos las instituciones sanitarias”

“Es una más de las políticas de mejora de la sociedad”

“La universalidad es un motor de progreso económico”




UNIVERSAL

EPIC

conomía

olíticas

instituciones

ostes

“Estamos en crisis, hay que recortar”

“Estamos poniendo orden en el sistema”

“Es necesario para mantener nuestro gran sistema sanitario”

“Esperamos un ahorro de 500 millones de euros”

“Reduciremos costes relacionados con la enfermedad”

“Fortaleceremos las instituciones sanitarias”

“Es una más de las políticas de mejora de la sociedad”

“La universalidad es un motor de progreso económico”




UNIVERSAL




GRATUITAIncremento de las prestaciones no cubiertas por el sistema

público de salud (= “copago” del 100%)

Incremento de los copagos existentes e introducción de nuevos copagos.




DE CALIDADAsistencia

InvestigaciónDocencia




DE CALIDADAsistencia

InvestigaciónDocencia

“Los recortes no afectarán a la calidad asistencial”





¿Son las “nuevas formas de gestión” una forma de garantizar estos cuatro principios?






Y si en vez de “lo público” habláramos de “lo común”… ¿lo entenderíamos mejor?






• ¿Han demostrado suponer menores costes?

• ¿Han demostrado realmente asumir el riesgo financiero?

• ¿Por qué cuesta encontrar evaluaciones científicas de los “nuevos modelos de gestión” mientras abundan los “folletos publicitarios”?






Mortalidad evitable

Mortalidad no evitable

Incremento de 100€ per cápita en provisión pública

-1,54% (p<0.001) 0,31%

Incremento de 100€ per capita en provisión privada

0,24% 2,26%

Incremento de 100 € en producto nacional per capita

0,082% -0,17% (p<0.001)

Quercioli C et al. JECH. 2012.


Una mirada hacia el futuro: la sostenibilidad


• Entre la sostenibilidad interna y la sostenibilidad externa.

• Los horizontes de financiación del sistema sanitario público.

• Los enemigos internos de la sanidad y cómo combatirlos





Repullo JR. Taxonomía práctica de la “desinversión sanitaria” en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial 2012;27_130-8.





Elaboración propia. Datos: OCDE.

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 201000

02

04

06

08

10

12

14

16

18

20

AlemaniaEspañaSueciaReino UnidoEEUU

Gas

to s

anit

ario

% P

IB





Elaboración propia. Datos: OCDE.

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20100

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

AlemaniaEspañaSueciaReino UnidoEEUU

Gas

to s

anit

ario

($) p

er c

apit

a





Enemigos internos

del sistema

sanitario público

Variabilidad de la práctica clínica

Ausencia de mecanismos correctos de reinversión

La organización de contratación de profesionales

Padilla J. Los enemigos internos de la sanidad pública y cómo combatirlos. Agenda Pública. Eldiario.es http://www.eldiario.es/agendapublica/enemigos-internos-sanidad-publica-combatirlos_6_104699533.html

http://www.eldiario.es/agendapublica/enemigos-internos-sanidad-publica-combatirlos_6_104699533.html


Una mirada hacia el futuro: la sostenibilidad La visión del clínico ante estas reformas

La visión del clínico ante estas reformas

• ¿Cómo colaborar con la excelencia del sistema sanitario desde la consulta?

• Una perspectiva ética: ética de la ignorancia y de la negativa.

• El clínico como colaborador imprescindible





Ética de la negativa.

Pérez Fernández M. Ética clínica en tiempos de exigencia expectante.

Ética de la ignorancia

Ética de la mejora (individual y colectiva)









Profesionalismo









ProfesionalismoEl clínico es el agente final de una parte muy importante del gasto sanitario. Sin su colaboración y su sentimiento de esta involucrado ninguna medida puede ser mantenida en

el tiempo.

Javier Padilla BernáldezMédico de familias y comunidades

[email protected] // @javierpadillabhttp://medicocritico.blogspot.com

“Not everything that counts can be counted, and not everything that can be counted counts” (William Bruce Cameron. 1963)

El SNS, modelos de aseguramiento, provisión y prestación de servicios.

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