Situación sistemas públicos sanitarios

pongamos que hablo de Madrid

José R. Repullo

jrepullo@gmail.com

Primer problema: la crisis y la asfixia financiera del SNS

En comparación, gastamos poco en total, y proporcionalmente mucho en privada

LO PRIMERO DE TODO (por ir simplificando)

Descartar por ineficiente e inequitativo los modelos de privatización del

aseguramiento y financiación

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932523215

Health at a Glance 2011 OECD http://www.oecd.org/els/healthpoliciesanddata/49105858.pdf

Parece carísimo el aseguramiento voluntario (EEUU)… y descontrolado

Health at a Glance 2011 OECD http://www.oecd.org/els/healthpoliciesanddata/49105858.pdf

Y no parece tener un impacto en salud y longevidad acorde al gasto

HAY RECORTES INSENSATOS

Del 6,5% al 5,1% del PIB• http://www.lamoncloa.gob.es/NR/rdonlyres/8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-

E4DA56487D8E/202009/ActualizacinProgramaEstabilidad2.pdf

• Objetivo 2015: Gasto en Sanidad 5,1% PIB

TINA METHOD: There Is No Alternative… Margaret Thatcher¿ES VERDAD QUE NO HAY OTRA ALTERNATIVA QUE ACEPTAR LOS RECORTES EN SANIDAD Y SERVICIOS DE BIENESTAR?

Segundo problema: la respuesta en clave contra-reforma del SNS

http://www.boe.es/boe/dias/2012/04/24/pdfs/BOE-A-2012-5403.pdf

http://www.boe.es/boe/dias/2012/05/15/pdfs/BOE-A-2012-6364.pdf

http://www.boe.es/boe/dias/2012/05/26/pdfs/BOE-A-2012-6929.pdf

GASTO SANITARIO TOTAL

Reducción del copago

Extensión a población sin cobertura

Amplía presta-ciones

Cobertura económica

Cobertura Poblacional

Cobertura de prestaciones y servicios

Gasto Sanitario Público

http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/281627-1095698140167/BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinal.pdf

Tercer problema: las peculiaridades del gobierno sanitario de Madrid

TOTAL PRESUPUESTO 2007 2008 2009 2010 2011 2012 (*) 08/07 09/08 10/09 11/10 12/11

Andalucía 1.145,59 1.231,34 1.249,25 1.238,72 1.174,58 1.177,69 7,49 1,45 -0,84 -5,18 0,26

Aragón 1.334,81 1.390,73 1.474,49 1.495,80 1.450,49 1.455,17 4,19 6,02 1,45 -3,03 0,32

Asturias (Principado de) 1.284,13 1.305,88 1.480,35 1.557,40 1.478,54 1.484,82 1,69 13,36 5,21 -5,06 0,42

Balears (Illes) 1.090,66 1.152,61 1.184,66 1.097,39 1.089,41 1.125,85 5,68 2,78 -7,37 -0,73 3,34

Canarias 1.298,79 1.406,64 1.449,13 1.404,26 1.243,86 1.282,59 8,30 3,02 -3,10 -11,42 3,11

Cantabria 1.307,97 1.345,22 1.396,21 1.391,71 1.275,90 1.316,40 2,85 3,79 -0,32 -8,32 3,17

Castilla y León 1.284,94 1.387,55 1.414,90 1.462,32 1.438,65 1.430,91 7,99 1,97 3,35 -1,62 -0,54

Castilla-La Mancha 1.272,83 1.345,98 1.429,97 1.449,56 1.386,81 1.281,43 5,75 6,24 1,37 -4,33 -7,60

Cataluña 1.232,06 1.271,86 1.289,46 1.346,11 1.247,75 1.183,69 3,23 1,38 4,39 -7,31 -5,13

Comunidad Valenciana 1.080,72 1.123,33 1.150,57 1.158,86 1.116,53 1.110,29 3,94 2,42 0,72 -3,65 -0,56

Extremadura 1.425,86 1.548,83 1.655,22 1.595,64 1.503,01 1.692,50 8,62 6,87 -3,60 -5,81 12,61

Galicia 1.284,64 1.372,52 1.414,42 1.397,89 1.330,68 1.332,00 6,84 3,05 -1,17 -4,81 0,10

Madrid (Comunidad de) 1.135,54 1.174,03 1.178,75 1.157,36 1.159,78 1.164,86 3,39 0,40 -1,81 0,21 0,44

Murcia (Región de ) 1.186,85 1.305,72 1.348,29 1.427,76 1.447,01 1.281,48 10,02 3,26 5,89 1,35 -11,44

Navarra (Comunidad Foral de) 1.362,64 1.438,36 1.468,83 1.582,36 1.545,02 1.449,97 5,56 2,12 7,73 -2,36 -6,15

País Vasco 1.392,86 1.543,52 1.662,29 1.696,64 1.632,23 1.618,58 10,82 7,69 2,07 -3,80 -0,84

Rioja (La) 1.576,58 1.444,89 1.463,77 1.329,36 1.398,50 1.189,95 -8,35 1,31 -9,18 5,20 -14,91

TOTAL CCAA 1.215,43 1.283,34 1.320,28 1.329,47 1.272,85 1.256,98 5,59 2,88 0,70 -4,26 -1,25

Desviación estandar 127,06 123,62 148,57 166,43 159,22 170,92

Promedio 1.276,32 1.340,53 1.394,74 1.399,36 1.348,16 1.328,13

Coeficiente de variación 0,100 0,092 0,107 0,119 0,118 0,129

(*) Año 2012: Poblacion protegida provisional, en base al avance del Padrón 2012 publicado por el INE el 19 de abril de 2012.

PRESUPUESTO INICIAL CCAA POR PERSONA PROTEGIDA

Los problemas de la Sanidad de Madrid (1)

• Varias oleadas de malas decisiones han acabado por erosionar uno de los mejores servicios regionales de salud de España

– Preparación pre-transferencial retórica y poco ambiciosa en la integración de recursos: Ley de Ordenación Sanitaria de 2001 (ECHANIZ)

– Negociación pre-transferencial de dudosa eficacia para Madrid (per cápita de 2002 muy ajustado)

– Gigantismo burocrático de la organización de Consejería y el SERMAS;

– 2003 Esperanza Aguirre gana al segundo intento: prometiendo siete nuevos hospitales: uso de las concesiones de obra al sector privado; modelo bicefálicocon empresa pública (¿redistribución de efectivos de hospitales administrados?) y UTEs, y algunas bajas temerarias. LAMELA

– Ensañamiento ideológico con el Hospital Severo Ochoa (sedaciones) 2005

Los problemas de la Sanidad de Madrid (2)

– 2007 nueva legislatura autonómica de Esperanza Aguirre : 4 nuevos hospitales; GUEMES; rescate y ampliación de zona a FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ – CAPIO

– 2008 Desaparece la Salud Pública del organigrama de la Consejería, y se fragmenta en múltiples unidades.

– El área única (Ley 6/2009 de libre elección) viene a ocultar demagógicamente la falta de planificación (desajuste población-oferta) y fomenta la desvertebración primaria / especializada

– 2010 ante la crisis económica brutal GUEMES escapa y LASQUETTI llega disciplinadamente

– Elecciones 2011 manteniendo el tipo, con pocas promesas, pero sin anticipar recortes; mucha participación de los profesionales en planes estratégicos (activado el modo consenso)

– 2012: Crisis y tempestad de movimientos: el Plan de Garantías de Sostenibilidad de Ignacio González. La conversión tardía al modelo valenciano ALZIRA 1.0; a por la primaria; el copago catalán

– Ahora sorprendidos por la movilización de la MAREA BLANCA

Las nuevas formas de gestión y el no-modelo de Madrid

Madrid, parque temático de formas de gestión

• Gestión directa– Administrativa

• Grandes y medios hospitales• Gerencias de Atención Primaria (hasta su extinción 2009)

– Agencial (con personalidad jurídica propia)• Fundación clásica (Alcorcón)• Empresa Pública (Fuenlabrada)• Empresas Públicas de los hospitales bicéfalos

• Gestión Indirecta – UTES para la concesión de obra y servicios no clínicos (modelos bicéfalos) – Colaboración Público Privado tipo ALZIRA 1.0 (sin primaria)

• Y se anuncian– Sociedades cooperativas profesionales en atención primaria– Gestión por empresa interpuesta de los servicios generales (no clínicos) de los

grandes hospitales

Tres posibles tipologías de meta-estrategias

• Valenciana– Preferencia ideológica

conspicua por la provisión privada

• Madrileña– Primero: compulsión política

para obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos

– Luego, lo mismo que Valencia

Problemas de evaluación de nuevas formas de gestión basadas en la externalización-privatización

• Falta de transparencia• Ajustes de costes• Ajustes de casuística

– Comorbilidad clínica– Comorbilidad social

• Ajustes de historia del centro hospitalario

• Descreme vía derivación– Funcionamiento imperfecto de la

facturación cruzada

• Externalidad positiva de los grandes centros que recogen todo

• Marketing político:– El mejor invento de los políticos: EL

EXPERIMENTO A PRUEBA DE FALLOS

• Engaños con las cifras– 600 vs 411???– ¿Por qué nunca se enseñan los

informes y cálculos?– Queremos algo más que el power

point: el word para ver los argumentos y el excel para estudiar las cifras

• Profecía autocumplida: – Los centros administrados

funcionan peor …– Porque ya me ocupo yo de que así

sea para demostrar que los privados funcionan mejor

http://www.keepournhspublic.com/pdf/PFIintheScottishNHS.pdf

The Impact of PFI on Scotland’s NHS: a briefing. Mark Hellowell, Allyson

Pollock. 6th December 2006

La figura muestra (en rojo) el desembolso que hará el Sistema Nacional

de Salud escocés al consorcio privado a lo largo de los años de duración

del contrato (un 60% por la obra y un 40% por los prestación de servicios

residenciales), comparado con el gasto de capital que adelanta el PFI en

los primeros años (en verde).

Alan MaynardProfesor de Política Sanitaria de la Universidad de York y Director

del “York NHS Foundation Trust” afirmaba a un periódico

británico:

• “Si pretendes sacar dinero para un nuevo hospital, los mejores tipos de interés los encuentras a través del endeudamiento público. ¿Porqué recurrir al capital privado si es siempre más caro?... “la única justificación para usar financiación privada sería que se asociara a mejor gestión, pero, simplemente no hay evidencia de ello. No hay datos. No han existido estudios.”

http://www.telegraph.co.uk/health/7407484/The-pros-and-cons-of-PFI-hospitals.html

McKee, Nigel y Atun; Boletín de la OMS de noviembre de 2006:

• “Los nuevos servicios han sido en general más costosos que si se hubiera empleado los métodos tradicionales... En comparación con el sistema habitual, los nuevos servicios suelen construirse respetando los plazos y el presupuesto, pero ello se logra a expensas de la calidad... estos proyectos son prohibitivamente complejos... parece que la colaboración público privada complica aún más la ya de por sí difícil tarea de construir y dirigir un hospital.”

• http://www.who.int/bulletin/volumes/84/11/06-030015ab/es/index.html

En Portugal las PFI se han considerado parte del endeudamiento real… ¡porque lo es!

"Los informes decían que no era viable mantener lo que gastábamos en Sanidad, pero todos los gobiernos decidieron que si hacían caso a esos informes no podrían ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajón"

el modelo Alzira -es decir la gestión completa de la sanidad por parte de empresas privadas-es el camino a seguir y que si no lo ha implantado en toda la C. Valenciana es por los 45.000 profesionales de la sanidad "que tienen un vínculo con la Administración por oposición y eso generaría un problema político

http://www.levante-emv.com/comarcas/2012/07/05/rosado-gastamos-perder-elecciones/918230.html

¿Concesiones buenas o malas?

• las bombas de racimos son esencialmente malas

• la plastilina es esencialmente buena

• los cuchillos afilados depende: no son esencialmente buenos ni malos y dependerá del contexto

+ pero en las mesitas de las guarderías yo no pondría cuchillos afilados para que jugaran los pequeñines (ni siquiera para cortar la plastilina)

= las nuevas formas de gestión concesional puede que no sean buenas ni malas, pero en manos de nuestros políticos (y con su estructura de incentivos y reglas) son cuchillos de cocina, por no decir que bombas de racimo.

El País, lunes 31 de octubre de 2011

INFORME HIT ESPAÑA OBSERVATORIO OMShttp://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/128830/e94549.pdf

The main source of controversy is whether there are enough efficiency gains to offset the costs, which must include the companies’ profit (or compensate them for income lost), the transaction and monitoring costs derived from follow-up, and quality and equity concerns.

The Valencia Health Service (SVS) pioneered and advocated this model as a way to obtain needed health care structure (a new hospital) without compromising the regional budget (the classic private finance initiative (PFI) argument). Critics have argued that costs have in fact escalated (though spread out over time, putting a 20-year mortgage on Valencia health budgets) with no demonstrable outcome benefit for the population served.

Nevertheless, the model has been extended within Valencia, with four other administrative concessions already running in Torrevieja (2006) and Denia, Manises and Eix-Crevillente (2009). Overall, about 16% of Valencia’s population is served under this model.

Madrid has also adopted the formula for one of the eight new hospitals6 (Valdemoro) and the four additional planned hospitals, all included in its General health infrastructures plan 2007–2011. The “administrative concession” has actually become the “flagship” of health policy for conservative regional governments.

Unfortunately, the debate about the pros and cons of the formula has suffered from too much partisan struggle and propaganda, and too little data and rigorous comparative assessment.

http://www.asociacionfacultativos.com/images/comunicados/informeafem.pdf

Son igual de eficientes la provisión pública y la privada?

Ganancia de Salud en el individuo, Satisfacción, Equidad, Se

guridad, Protección de rentas, Ganancia de Salud en la Comunidad, Mejora del Capital

Salud…

VALOR OBTENIDO EFICIENCIA =

COSTE CAUSADO

Hay estudios que demuestran que … el hospital privado nos cuesta 440 € al año, y el público 600 € …¿porqué pagar más si podemos pagar menos?MOSTRAR LOS ESTUDIOS POR FAVOR!!!

http://ccaa.elpais.com/ccaa/2012/12/08/madrid/1355002336_720058.html

Gestión privada de la sanidad pública: ¿más barata y mejor? La falta de transparencia impide comparar las diferentes formas de gestión Los estudios de otros países no sustentan la premisa de que la empresarial es más eficiente

¿Es la provisión privada más eficiente?

• Más barato no es más eficiente

• A Igualdad de efectividad menor coste

• Y además elementos de contexto

– Producción compleja y acoplada

– Funciones de docencia e investigación

– Características del paciente que permite discriminar costes no recogidos en el case mix

– Aspectos estratégicos y de medio plazo (“captura por el proveedor” y demanda inducida por la oferta)

Comparado con el hospital privado puro

• Son dos modelos muy diferentes

– Estructura ligera (lancha rápida)

– Actividad: orientada a

• Procedimientos

• Procesos

• Modalidades de pacientes

– Producción acoplada

– Factores de producción comunes

• La mañana y la tarde

HOSPITALES GENERALESEESCRI 2009

númerohospitales camas

camas/hospital

HOSPITALES DEL SNS 191 79.378 416

OTROS HOSPITALES PÚBLICOS 11 1.179 107

OTROS PÚBLICOS 34 6.588 194

HOSPITALES PRIVADOS SIN FIN DE LUCRO 38 6.460 170

HOSPITAL PRIVADO CON FIN DE LUCRO 179 17.181 96

HOSPITALES GENERALESEESCRI 2009 Médicos *

MIR + otrosresidentes Enfermeras *

Auxiliares *de clínica

Sistema Nacional de Salud total 60537 17831 108514 75920

Sistema Nacional de Salud x 100 camas 76 22 137 96Otros hospitales publicos total 935 71 1403 1120

Otros hospitales publicos x 100 camas 79 6 119 95

Otros publicos total 5882 1424 8538 5475

Otros publicos x 100 camas 89 22 130 83

Privados sin fin de lucro total 4296 922 5915 4461

Privados sin fin de lucro x 100 camas 67 14 92 69Privados con fin de lucro total 11330 494 12181 10609

Privados con fin de lucro x 100 camas 66 3 71 62

Datos 2008 EESCRIPúblicos-

SNS

Privados

POR MILLÓN DE HABITANTES

Máquinas de hemodiálisis 60,32 15,55

Equipos de Angiografía Digital 2,98 1,23

Salas de Hemodinámica 3,14 1,78

Equipos de Litotricia Renal 0,81 0,59

Equipos de Resonancia Nuclear Magnética 3,73 4,65

Equipos de TAC 9,61 4,65

POR CIEN MIL HABITANTES

Plazas de hospital de día 18,54 5,52

Quirófanos en funcionamiento 5,93 2,79

POR MIL HABITANTES

Camas en funcionamiento 2,31 0,91

HOSPITALES GENERALESEESCRI 2009

Estancias / año Altas / año

Estancia Media

HOSPITALES DEL SNS 23.138.670 3.194.535 7

OTROS HOSPITALES PÚBLICOS 262.362 31.614 8

OTROS PÚBLICOS 2.013.497 290.879 7

HOSPITALES PRIVADOS SIN FIN DE LUCRO 1.779.534 331.355 5

HOSPITAL PRIVADO CON FIN DE LUCRO 4.189.042 1.010.275 4

indicadores por grupo de hospital

-

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

2007 GI 2007 GII 2007 GIII 2007 GIV 2007 GV

Est.Media

%Mortalidad

• Grupo I: Pequeños hospitales comarcales, sin apenas dotación de ATM. Menos de 200 médicos y case-mix inferior a 1• Grupo II: Hospitales generales básicos, con algo de peso docente (algunos hasta 8 especialidades MIR), pueden tener algo de ATM y como máximo 2 servicios complejos. Su case-mix es superior a 1• Grupo III : Hospitales de área, de tamaño medio en torno a 500 camas. Hasta 150 MIR, entre 100-500 médicos atienden casos con cierta complejidad (1,3 de promedio) • Grupo IV : Grupo de grandes hospitales, pero más heterogéneos en dotación, tamaño y actividad (entre 500-1000 camas). Gran intensidad docente (más de 150 MIR) y case-mix muy alto (1,7 de promedio) • Grupo V : Hospitales de gran peso estructural y mucha actividad. Más de 500 médicos y en torno a 300 MIR. Incluye los grandes complejos

Comparando los nuevos hospitales de gestión agencial

• Distintos prototipos de hospital– 211 camas en nuevos hospitales bajo formas innovadoras

de gestión (420 en modelos de gestión directa pública): “lanchas rápidas frente a transatlánticos”.

• Distintas expectativas y misiones– Accesibilidad a la población local (nuevos)– Alta y media especialización (antiguos), junto con docencia

e investigación

• Distintas “edades” y dotaciones de plantillas– H. NUEVOS: Jóvenes y plantillas estrechitas– H. ANTIGUOS: Envejecidos y plantillas con sedimentos de

distintos períodos glaciares

Las propuestas que se trabajaron para el Libro Blanco de la Sanidad de Madrid

www.librosanidadmadrid.es/

http://librosanidadmadrid.es/wp-content/uploads/W%20capitulo%204.pdf

LA SANIDAD QUE QUEREMOS PARA MADRID EN EL LIBRO BLANCOUna Sanidad Pública

• PERSONALIZADA,

• CONFIABLE

• y HONESTA

1- PERSONALIZADA

Apostamos por las PERSONAS, no por los LADRILLOS. Porque lo central son las personas: ciudadanos, pacientes y personal sanitario.

• CIUDADANOS: queremos que asuman un protagonismo en los órganos colegiados de Buen Gobierno de las Áreas de Salud y los Hospitales.

• PACIENTES: son el centro del Sistema, y se merecen un trato personalizado, respetuoso y cordial;

• PERSONAL SANITARIO: más que hablar de recursos humanos, debemos hablar de PERSONAS;

2- CONFIABLE

La organización sanitaria debe generar confianza en la población y en los profesionales; hay que construir organización, no disgregarla; y para ello planteamos políticas de potenciación de Áreas de Salud, Atención Primaria, y Red Hospitalaria de servicio público.

• AREAS DE SALUD BIEN GOBERNADAS; – y serán éstas las que guíen las prioridades hacia su

población, con la participación comunitaria en sus órganos colegiados de gobierno;

– los gestores profesionales y el marco plurianual de acuerdos de gestión con el SERMAS, propiciarán ese BUEN GOBIERNO que defendemos para la sanidad de Madrid.

• ATENCIÓN PRIMARIA CON FUERZA Y AUTONOMÍA; porque el SERMAS que queremos, exige que sea la Atención Primaria la que tenga la competencia, los recursos, y la iniciativa necesaria como para articular la fragmentación clínica que domina en la medicina moderna.

• UNA RED HOSPITALARIA MULTINIVEL; queremos un hospital abierto; hacia su población, hacia su atención primaria…; y también hacia otros hospitales; – queremos redes hospitalarias sub-regionales para que los centros

se apoyen mutuamente;

– potenciar los centros de media y larga estancia;

– también queremos avanzar en el modelo de creación de unidades de gestión clínica;

– y en la coordinación de la alta especialización de Madrid. La gestión multi-nivel con confianza en gestores profesionales y en gestores clínicos, es la alternativa más sólida y recomendada por la evidencia para la organización de la red hospitalaria de Madrid.

3- HONESTA

Demasiadas amistades peligrosas, consultoras, publicidad, nombramientos a dedo, externalización y privatización, llevan a que muchos pensemos que las políticas sanitarias de Madrid se han ido apartando del interés general.

La crisis económica ha traído aparejada también una crisis ética, a nivel internacional y nacional. Construir sociedades decentes es precondición de desarrollo económico y social; hacer una sanidad honesta, es también el reto que a todos nos debe convocar para este próximo período.

Para ello proponemos la trasparencia, la igualación de oportunidades de salud, y la creación de un capital de confianza con todos los agentes del sector.

Propuestas al límite del colapso financiero de la sanidad

La sostenibilidad interna depende de

nosotros; tiene dos componentes “hacer correctamente las cosas” y “hacer las cosas correctas”

La sostenibilidad externa se establece por la Sociedad a través de los procesos políticos, y determina QUÉ SANIDAD DESEA TENER, Y CUÁNTO QUIERE PAGAR para ello.

Sostenibilidad externa e interna

Conciliarlas cada vez es más difícil …

Varios frentes de debate

• No olvidar la sostenibilidad externa– Siempre hay más de una forma de hacer las cosas– No olvidar que el objetivo esencial de las CCAA es la

gestión de los servicios personales de bienestar social• Revisar componentes antisociales en un discurso

formalmente anti-autonómico

• Las alternativas a los recortes inespecíficos implican– Cambios estructurales en clave de Nueva Gestión del

Servicio Público– Revitalizar el contrato social con los profesionales

Nueva Gestión del Servicio Público

• http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf

Prudencia ante los cantos de sirena de la privatización por argumentos de eficiencia (lo

aparentemente barato que acaba saliendo caro)

http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/Posicion.pdf

Consensos con los profesionales: las propuestas de la Organización Médica Colegial

10 diciembre 2012

https://www.cgcom.es/sites/default/files/profesion_medica_reforma_sanitaria_0.pdf