Post on 10-Apr-2016
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Estudio Socieconomico
Parte Informativa:
Fecha: ____________________ Lugar: ____________________Visita Domiciliar: ____________ Entrevista: _________________
I Datos Personales:
Nombre: ________________________________________________________Edad: ________ No. De tel.:__________ Correo: ___________________Nivel de Escolaridad:__________________ DPI:______________________Dirección: ___________________________ Estado Civil:_______________Etnia: _____________________ Idioma: _____________________
ReferenciasAmigos Familia
II Situación Familiar
Nombre Fecha de Nac.
Escolaridad Ocupación Ingreso
PadreMadreHija (o)Hijo (a)Esposo (a)
Habitan en el hogar:__________________________________________________
III Situación Ocupacional
Nombre de la empresa:_______________________________________________Dirección: _____________________ Tiempo de laborar:__________________No. Tel: _______________________ Salario:___________________________Nombre del Jefe: __________________________________________________
IV Situación Económica:
Total EgresosVivienda Transporte Salud EducaciónVestuario DeudasAlimento AhorroTeléfono Empleada
Domestica
V Nivel de endeudamiento
Créditos:Banco: ___________________________________________________________Prestamo: ________________________________________________________Garantia: _________________________________________________________Cuota: ___________________ Saldo:____________________________
VI Vivienda:
Casa Propia: _____ Alquilada: _____ Familiar:____
Descripción de la Casa:
Lamina: ___ Ladrillo: ___ Block: ___ Luz:___ Agua:___Piso cerámico: ___ Piso granito: ___ Piso de cemento: ___Piso de tierra: ___ Habitaciones: ___
VII Apreciación del pasante Enfermedades: _____________________________________________________Problemas Hogareños: _______________________________________________Actitudes: _________________________________________________________Logros: ___________________________________________________________
VIII Apreciación del pasante Determinar con un Sí o No
Observaciones:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha: ____________________________________________________________
Nombre del Pasante: _________________________________________
Firma: ____________________ Carne: _________________________