Post on 09-Aug-2018
Importancia y epidemiología
Emergencia médico-neurológica mayor
3- 5% de t/ingresos por convulsiones
Edad, etiología y forma clínica: pronóstico
Morbilidad y mortalidad significativa (3 – 50%)
150000 casos y 55000 muertes/año en EEUU
Mayor frecuencia:
sexo masculino
raza negra
anciano (2 veces que población general)
Definiciones (ILAE 2005-2009)
1. Crisis epiléptica: manifestación clínica de la descarga
anormal, excesiva y/o hipersincrónica, de una población neuronal
de la corteza cerebral.
Autolimitada y con registro en EEG
Manifestación clínica:
Convulsión: fenómeno motor ostensible
• Alt. conciencia,
• Fenómenos:
•Motores
• Sensoriales
• Autonómicos
Cuánto dura una crisis epiléptica?
Theodore et al.: Neurol. 1994;44:1403-1407
media: 62 seg
Rara vez > 2 minutos.
Definiciones
2. Estado epiléptico establecido Epilepsia Foundation of America ´s Working Group (1993):
crisis epiléptica que persiste durante 30´ o se repite a
intervalos breves, creando condición epiléptica fija y
duradera
Definición operacional = Estado epiléptico inminente
(1999) Adultos y niños > 5 años:
¨Aquella crisis que se continúa por 5 minutos o más, o
presenta 2 o más crisis sin recuperación de
conciencia entre las mismas¨. (1999)
Definiciones:
3. EE refractario:
Crisis continua o recurrente, clínica o eléctrica, a pesar
dosis adecuadas BZ y una 2ª droga antiepiléptica
• La mayoría no usa más un criterio de tiempo
• 9 - 43% de pacientes con EE (Novy, 2010)
• Mayor morbi-mortalidad
4. EE Super-refractario: aquel que continua o recurre 24 hs o más
luego del inicio del tratamiento con agentes anestésicos.
Clasificación del Estado Epiléptico:
Krumholtz
Convulsivo
1. Generalizados
2. Focal = epilepsia parcial
continua. Difícil de
controlar
3. Mioclónico: común en
CTI. Secundario a
insultos severos y
prolongados (IEA PAI,)
Entidad aparte ????
Clasificación
• EE no convulsivo:
2 condiciones esenciales:1. Cambio en el nivel de conciencia
2. Patrón EEG convincente, en ausencia signos motores
Criterio secundario:
Mejoría clínica y/o la aparición de patrón EEG normal, previamente ausente, luego de administrar una droga AE.
• EE sutil: movimientos mínimos (desviación tónica de ojos,
pestañeo, mov. rítmicos musculares mínimos)
Evolutivo del EE convulsivo, etc
Definición de AENC/EENC:
• Alteración de conciencia.
con sutil o sin
manifestación clínica.
• EEG es esencial: patrón
convincente
• Espectro muy amplio.
Pacientes críticos:
depresión del estado de
conciencia
The two faces of electrografic Status epilepticus: the
walking wounded and the ictally comatose. Fujikawa
2006.
Relación entre profundidad del coma y la contribución de la actividad epiléptica durante EENC.
Bauer & Trinka, Epilpesia 2010
Actividad epiléptica no convulsiva
Fisiopatología
“In the Status epilepticus something happens
(in the brain) wich requires an explanation”
Trousseau, 1868
Fisiopatología
1. Qué determina que una convulsión
aislada se transforme en un SE ?
2. Por qué el SE se auto-perpetua ?
Fisiopatología
Reconfiguración de las redes inhibitorias/excitatorias
cerebro normal
Doble mecanismo: Exceso de excito-toxicidad (glutamato)
Disminución de la inhibición a partir del complejo GABA
Implicancias clínico/terapéuticas
Fenómenos que disparan el status
• Disfunción gabaérgica: endocitosis
Chen y Wasterlain, Lancet Neurol 2006
Fenómenos que disparan el status
• Hiperestimulación: reconfiguración sistema
glutamatérgico, aumento número de receptores.
Convulsión
Convulsión
Convulsión
Convulsión
Convulsión
FSP: Otras hipótesis
• Mayor depolarización de potenciales mediados por GABA A:
cambios gradiente de Cloro
• Disminución en la modulación de la transmisión excitatoria
mediada por GABA B
• Disminución y pérdida de interneuronas
• Disfunción de sistemas cannabioides, peptidergicos
inhibitorios
• Cambios moleculares y funcionales de los
canales de Na, voltaje dependiente: Fenitoína
Fisiopatología
• Causa del daño celular ?
• Animales paralizados = existe daño neuronal
Excitotoxicidad = Gutamato
ApoptosisNecrosis
• EnolasaNeuronal Especifica• Densidad neuronal• Imagen
Fisiopatología
Glutamato
2 receptores
NMDA: Ca No-NMDA: Ca-Na
+
Despolariza membranas cel, activación de los canales,
aumento Ca intracelular, activación proteasas lipasas
Disfunción neuronal y muerte celular
Fisiopatología: sistémico
• Fase de compensación: ≤ 30’: Hipersimpaticotonía
• Fase 2, refractaria: > 30´. Cambios se exacerban,
perdida capacidad de mantener la homeostasis
mayor injuria neuronal.
Sistémicos:
Fiebre
Cambios PA
Arritmias,
isquemia
Edema pulmonar
Rabdomiolisis
Sangre:
• Ac. Metabólica
• HiperK
• Hiperglicemia
• CPK elevada
• Hiperleucocit.
LCR:
• GB elevados
• HiperProt.
Historia clínica
• SF, 18 años, primigesta, embarazo de 36 semanas
• Pre-eclampsia severa. Cesárea
• Mantenida cifras de HTA a pesar de bolo SO4Mg, se traslada a la
UCI
• Ingresa lúcida, eupneica, VEA tiene SatO2 94%, sin estertores. Sin
DFN. PA 220/110.
• Tratamiento: O2 por CN, Monitoreo ECG continuo y PA
• Enalaprilato I/V con escasa respuesta. (descenso de cifras a
170/100) Se continua con sulfato de magnesio.
Historia clínica
• A la hora:
Crisis Convulsiva Tónico Clónica Generalizada, breve duración, cede espontáneamente. Sopor pos crítico breve. Recupera conciencia en la evolución inmediata.
• A las 2 horas:
Nueva Crisis Convulsiva Tónico Clónica, prolongada, más de 5 minutos.
Se yugula con benzodiacepinas i/v
No recupera conciencia.
Se procede a AVM invasiva
DIAGNÓSTICO
• El diagnóstico de EE es clínico
• EEG:
– No esencial para diagnostico ni comenzar
tratamiento en fase aguda
– Indispensable:
• Sospecha de EENC
• Titular agentes anestésicos
DIAGNOSTICO
EEG Actividad epiléptica
Descargas sincrónicas,
paroxísticas, general. o focales
• Forma de
• Espigas (20 – 70 ms)
• Ondas agudas (70 – 200
ms)
• Complejos espiga – onda
u onda aguda- onda lenta
• Mayor 3/seg
Actividad epi. continua o reiteración = EE eléctrico
• Foco principal: descripción descargas periódicas y rítmicas
• Excelente nivel de fiabilidad entre neurofisiólogos clínicos
• Herramienta útil investigación
• Sencilla
• Abarca minimamente la definición de AENC y de EENC
J.Clin.Neurophy, 2013
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
• Fundamental: factor pronóstico más importante
1. Ingresan por el EE
- Epilepsia
- Secundario o sintomático
2. Desarrollan el EE en la UCI
- Consecuencias de la enfermedad crítica: EEUU EE en sepsis prevalencia 0,2 %, alto riesgo de muerte. Urtecho J. CCM 2013
- Otras causas: – Discontinuación (33%), toxicidad por drogas (14,5 %), ataques cerebro-
vasculares (9 -39%)
Etiología del EE
Epiléptico conocido
30 – 40%
• Abandono de la medicación
• Abuso o deprivación de alcohol
• Deprivación de sueño
• Infección intercurrente
• Drogas excitantes SNC
• TEC s/ alteraciones orgánicas
• IEA: 25%
• Mejor evolución
Secundario o sintomático
60% IEA
40% IE remota
Peor evolución y
pronóstico
PARACLINICA
Ninguna paraclínica retrasara las medidas de
estabilización
• Objetivos:
– Pesquisar causa/s rápidamente corregibles
– Valoración general
– Específica dirigida a búsqueda etiológica
orientada por la anamnesis y el examen físico
PARACLINICA
• Orienten etiología metabólica /infecciosa: glicemia,
ionograma, hemograma, función renal y hepática,
gasometría
• CPK
• Dosificación: AE, drogas de abuso, etc
• Punción lumbar: si sospecha de infección
• Estudios de imagen:
– TC: de elección en la urgencia
– RM: en casos seleccionados
Cambios radiográficos
transitorios
• Angiogramas: hiperperfusión durante EE
parcial (1974- Holmquest & Launey)
• TAC cráneo: hipodensidad transitoria
• RM: hiperintensidad en secuencias DWI,
Flair y T2W
Tratamiento: Objetivos
El tratamiento comienza cuando se toma contacto con el paciente.
1. Estabilizar al paciente
2. Yugular la crisis clínica y eléctrica
3. Prevenir la recurrencia
4. Tratar de forma inmediata causas que rápidamente
pueden comprometer la vida (MEAS; lesión masa)
5. Prevenir y tratar las complicaciones
INGRESO A UCI
• Requiere IOT/VMI, manejo hemodinámico
mas complejo
• Evolución a EE refractario
• Drogas anestésicas
• Complicaciones sistémicas
• Define el cuidado neurocrítico
• Enfermedad multisistémica
• Requiere monitoreo multimodal
Estado Epiléptico
Tratamiento en CTI
• Monitorización integral: EEG
• Continuar la terapéutica iniciada
• Evitar injuria cerebral secundaria
• Tratamiento etiológico específico
• Prevenir y tratar complicaciones
Recomendaciones:
1. Uso de EEG continuo es usualmente requerido para el tratamiento del EE (Fuerte recomendación)
2. El EEG continuo debería iniciarse dentro de la 1er hora del inicio del EE si se sospecha persistencia de crisis epiléptica (Fuerte recomendación)
3. La duración del monitoreo EEG continuo debería ser de al menos 48 hs en pacientes comatoso para evaluar crisis epiléptica no-convulsiva (Fuerte recomendación)
Neurocritical Care, 2012
Indicaciones de monitorización EEG
continua
1. Detectar actividad epiléptica no convulsiva (AENC) o
estado epiléptico no convulsivo (EENC)
2. Monitorizar terapéutica: sedación, inducción de coma
(HIC o EE), pacientes paralizados.
3. Caracterización de eventos clínicos inexplicados
4. Detección de isquemia
5. Pronóstico
TRATAMIENTO ESPECIFICO
Drogas antiepilépticas
Administración parenteral
Índice terapéutico amplio = dosis terapéutica alejada de
dosis tóxica
Entrada rápida y permanencia en tejido cerebral
Acción antiepiléptica duradera
Efectiva contra todos los tipos de epilepsia
Droga antiepiléptica ideal:
Tratamiento emergencia
1ª Línea
• Guías europeas (Meiercord et al. 2010)
• Guías Americanas (Brophy et al. 2012)
• Opinión de expertos (Riviello, Neurocrit 2013)
• Guías de la American Epilepsy Society (Glauser et al. 2016)
BENZODIAZEPINAS
Tratamiento: BENZODIAZEPINAS
• LORAZEPAM (Amp. de 1 ml = 4 mg)
– Baja liposolubilidad. Unión firme. Sin metabolitos activos.
No es afectado por disfunción hepática o renal
– Acción más duradera: Menos liposoluble. V ½ 12 – 24 hs
– Desventajas: Almacenamiento.
– Dosis: 0,1 mg/kg I/v. 4 mg, rep 5 o 10´
– Eventos adversos: depresión respiratoria, hipotensión
• MIDAZOLAM.– Pasaje rápido. Unión firme. V1/2 90-150 min
– Dosis: 0,2 mg/kg. I/M o I/V
– Accesible
Tratamiento: BENZODIAZEPINAS
• DIAZEPAM – Muy lipofílico. Unión débil.
– Pasaje y acción rápida (5 – 10 min)
– En bolo (no diluido) 10 a 20 mg. i/v (1 a 2 ampollas).
– Vida ½ eliminación 48 hs
– De experiencia clínica extensa
• Conclusiones: – Caualquier Bz puede usarse: Lorazepam, Midazola, Dz
– Efectividad comprobada de Midazolam I/M . Util si no accesovenoso.
– Eventos adversos: hipotensión, hipoventilación (menor que grupo placebo)
Tratamiento urgente
2ª Línea• Siempre y cuando la causa no sea rápidamente corregible.
• Objetivos:
– Alcanzar rápidos niveles de AE una vez resuelto el EE con Bz.
– Falla en responder a BZ: frenar el EE
• Pocos estudios comparativos
– Treiman et al NEJM 1998 no consideró los nuevos AE
– Misra et al Neurol 2006.
– Alvarez et al. Epilepsia 2011
– ESETT en curso: PHT vs Vp vs LEV
Tratamiento urgente
• Agentes preferidos: Opinión expertos. Riviello et al. Neurocrit Care 2013
– DFH/fosfenitoína
– Valproato sódico
– Fenobarbital
– Levetiracetam
– Infusión continua de midazolam
• Objetivo principal: – llegar rápido a niveles terapéuticos, requiere administración i/v
• Si epiléptico conocido y tratado con AE, razonable proveer bolo de ese AE antes de adicionar otro agente
Difenilhidantoina
Carga: 18 – 20 mg/kg
Riesgo: hipotensión y arritmias
Vía venosa gruesa = riesgo de flebitis
Importante unión a proteínas plasmáticas, 90%.
Nivel sérico: 15 - 25 mcg/ml
Nivel sérico DFH libre: 1,5 – 2,5 microg/ml
DFH libre corregido por albumina = Ccorr
(Ecuacion de ST) x 0,1
Acido ValproicoValproato sódico o valproato
Droga de amplio espectro 20 - 40 mg/kg en 20 min. Bolo adicional 20 mg/kg Nivel sérico: 50 - 150 mcg/ml
Inhibidor del sistema P450
Contraindicaciones: Disfunción hepática severa: amoniemia Pancreatitis, trombocitopenia Embarazo, lactancia
Tener en cuenta: Vía de administración Concomitancia con meropenem y amikacina Concomitancia con DFH
Levetiracetam
• Actúa a nivel de proteínas sinápticas vesiculares SV2A
• Ventajas:
– No interacción con otras drogas,
– no metabolización hepática,
– no depresión respiratoria, ni compromiso hemodinámico
– no se necesita dosificación en sangre
• Dosis carga: 1000 – 3000 mg i/v (2-5 mg/kg/min)
• Excreción renal
• Efectos adversos:
– Somnoliencia
– Alt . conducta.
– Trombocitopenia
Etapas del Status
Diagnostico y
tratamiento
Escalada
terapéutica
Farmacoresistencia
Neuroinjuria
Chen y Wasterlain, Lancet Neurol 2006
Ag Anestésicos
Tratamiento: EE refractario
• Fallan en responder a drogas de 1ª y 2ª línea.
• Recomendación (Opinión de expertos): comenzar con otro
agente AE de preferencia en infusión continua.
• 3 opciones:
1. DFH, o Valproato, o LVT, no usados (estable hd y/o
no IOT)
2. Infusión de anestésicos
3. 2 primeras
Brophy et al Guías, Neurocrit Care 2012
Tratamiento: EE refractario
Preguntas: 1. Mejor agente anestésico?
Midazolam, Propofol, Barbitúricos, Ketamina
2. Objetivo EEG:
a) cancelar la crisis
b) salva supresión
c) EEG plano
3. Duración de la infusión
Midazolam
Imidazobenzodiazepina. Agonista GABA
Metabolismo hepático: P450 sustrato otros AE afectan niveles.
Ventajas: rápido inicio (1- 5min),
corta vida ½ (1 – 6 hs)
no contiene propilene-glicol
Presentación: 1 ampolla = 15 mg
Bolo: 0,2 mg/kg i/v lento. Se puede repetir.
DM: Infusión: 0.15 – 0,2 mg/kg/h – Máximo 2 mg/kg/h
Precaución: hipotensión, depresión respiratoria
Riesgo de acumulación en infusión
Taquifilaxia = dosis cada vez mayores
Mantener monitoreo EEG continuo = ajustar dosis
Propofol
Alta liposolubilidad
Agonista GABA A y Antagonista NMDA.
Metabolización: Glucuronidación hepática, excreción renal.
Presentación y dosis usual:
Ampollas de 20 ml = 10 mg/ml (200 mg)
Frascos de 50 ml = 10 mg/ml (500 mg)
Diprivan o Ivofol m.r
Bolo: 1 - 2 mg/kg, se puede repetir 1 vez más
Infusión: 2 – 5 mg/kg/h, reducir gradualmente
Ventajas:
Comienzo y terminación de la acción ultrarápido
Menor efecto hemodinamico
Propofol
Desventajas:
Produce movimientos involuntarios
Convulsiones fundamentalmente al retirarlo
Síndrome de infusión de propofol:
rabdomiolisis, acidosis metabólica y arritmias graves
Monitorizar CPK y TG
No se recomienda en niños
Tener en cuenta valor calórico 1,1 kcal/ml
Barbitúricos
Mecanismo acción: agonista GABA, prolonga apertura de
canales de Cloro.
Liposoluble, comienzo de acción muy rápido.
Acumula en tejidos periféricos, presenta una metabolización no
linear y alargamiento de vida ½
Monitorización no útil para guiar la terapéutica
Tiopental Sódico: ampollas de 0.5 –1 g
PTB 3 – 5 mg/kg. Tiopental 1 – 3 mg/kg en 20 segundos,
50 mg más cada 2 – 3 minutos hasta control de la convulsión
Infusión: 1 – 5 mg/kg/h
Metabolito activo: pentobarbital
Barbitúricos
• Estudios controvertidos:
– Menor frecuencia falla al tratamiento precozmente
– Menor control act. epiléptica
– Mayor numero de complicaciones:
– Desvinculación con Fenobarbital: menos rebote.
• Se reservan para situaciones de taquifilaxiaal midazolam o no respuesta a los 3 anteriores.
Objetivo de los anestésicos
• Controversial
• Cese de las crisis en EEG por 24 – 48 hs
• Importante:
– No suspender AE empleado, mantener en
niveles adecuados.
– Agregar 1 o 2 más.
– Disminuir gradualmente anestésicos
Tratamiento: EE Super refractario o Maligno
o Ketamina
o Isofluorano y desfluorano
o Hipotermia
o Dieta cetogénica
o Esteroides/inmunoterapia
o Cirugía
o Son terapias adyuvantes que deberán
individualizarse según el caso.
Anaconda
Ketamina
• Antagonista NMDA
• Evidencia apoya uso en asociación con otros anestésicos de tipo
GABAergicos.
• Liposoluble
• Efectos adversos:
– Estimulación simpática – HTA
– Hipersalivación
– Al suspender: agitación, confusión, psicosis
• Estudios (multicéntrico retrospectivo, metanálisis): contribuyo al
control de las convulsiones en 57% de los pacientes.
• DC: 1 – 2 mg/kg
• DM: infusión 1 – 10 mg/kg/h
Pronóstico
• Edad avanzada y etiología: mortalidad
• Predictores intrahospitalarios de mortalidad:
– edad avanzada
– patología cerebrovascular
– sexo femenino,
– Comorbilidades
• Clave: reconocimiento y tratamiento precoz del EE
• Prolongación determina:
– alteraciones FSP, refractariedad
– diferentes grados de afectación neurológica (daño
permanente)
DFH: 20 mg/kgVLP: 30 mg/kg
LEV: 30 mg/kg
LZP: 0,1 mg/kg MDZ: 0,2 mg/kg DZP: 10 mg
LEV, VPA, DFH i/v
LCM 400 mg i/v
VPA v/o
MDZ
0,2 mg/kg
0,2 - 2 mg/kg/h
PRO
2 mg/kg
2 – 5 mg/kg/h
PTB (TIP): 5 mg/kg (1 mg/kg)
1 – 5 mg/kg/h
Ketamina
Dieta cetogénica
Inmunomodulación
Hipotermia
Cirugía
EECG o EE focal con Compromiso
conciencia
EE s/compromiso
conciencia
1ª y 2ª línea
5 – 30 minutos
EE refractario
3ª línea
30´ - 48 hs
EE super.refractario
Otras líneas
Y / O
o o
Si DFH
Contraindicada