Post on 16-Jul-2015
Doppler Perinatal
Dr. Rodolfo E. Lambruschini
CHRISTIAN DOPPLER
(1803/1853)
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¿Qué es el EFECTO
DOPPLER ?Una explicación resumida sería: la
capacidad de una Onda de Ultrasonido de reflejarse en los
elementos móviles, para volver a su fuente emisora pero a diferente
frecuencia de la inicial. Esta diferencia de velocidad es la que se registra en el equipo y se expresa en metros o centímetros por segundo.
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Fundamento del efecto doppler
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¿Cuáles son los diferentes
tipos de Doppler ?
• Uno es el “continuo”, donde el
transductor cuenta con 2 cristales
(uno que emite y otro que recibe),
esto permite una continuidad entre
emisión y recepción, no hay pausa.
• El otro es el “pulsado” que cuenta
con un solo cristal que emite y
recibe la onda sonora
alternativamente.
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¿Cuál es la diferencia ?
• El continuo registra todo vaso que
se encuentra en su recorrido,
mientras que el pulsado puede
medir en la zona denominada
volumen de muestra para evaluar
un vaso determinado
independientemente de lo que se
interponga en el recorrido.
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¿Qué se mide entonces
mediante el efecto Doppler ?
• Usando el efecto Doppler es posible
calcular la VELOCIDAD del blanco móvil,
en éste caso los glóbulos rojos.
• Y el Doppler Espectral es la
representación gráfica del movimiento
de los GR con respecto al tiempo y de
esta forma se representan los cambios
de frecuencia en Khz convertidos en
velocidad (cm/seg o mts/seg).
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¿Qué son las O.V.F?(ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO)
• Comienzan con una fase de ascenso que culmina en el pico sistólico (S),
• se continúa con la fase de desaceleración que
finaliza en la mínima velocidad (D).
• A partir de estos datos, se los relaciona y se
obtienen los “índices”.
Representación gráfica del paso del
flujo sanguíneo a través de un vaso.
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¿Cuáles son esos índices ?• INDICE DE RESISTENCIA.
(R/I) Máx. sist – vel diast/vel
sist. (POURCELOT 1974) (S-
D/S)
• INDICE DE PULSATILIDAD
(P.I).vel sist-vel diast/vel
media del ciclo (GOSLING
1975) (S-D/VEL MEDIA)
• INDICE SISTOLE/DIASTOLE
(S/D) máxima vel sist/mínima
vel diast. (STUART 1980)
(S/D)
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¿Por qué manejar índices ?
Porque nos permiten relacionar los
valores obtenidos sin importar el ángulo
de insonación del vaso y serán valores
siempre proporcionales
independientemente de ese ángulo, que
por otra parte nos haría el estudio
engorroso y en muchos casos no
confiable debido a la imposibilidad de
conocer esa variable.
• La diferencia entre la frecuencia emitida y la
reflejada se llama frecuencia Doppler (Fd),
proporcional a la velocidad de flujo sanguíneo
(Vsang) y expresada en la fórmula:
• Donde el cos α representa el ángulo de
insonación y la frecuencia Doppler es
equivalente a la velocidad de ultrasonido
(Vultra):
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¿¿se dan cuenta porque
usamos índices??
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¿Cuál es el fundamento de
estudiar la circulación feto-
materna?• Poder adelantarnos a todos los mecanismos adaptativos y defensivos que va venciendo
el feto agredido por algún evento hipóxico y poder
intervenir en forma oportuna antes que el daño sea grave
o irreversible. 14
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¿Cuáles son las vasos
estudiados?
• En el territorio materno la más
importante es la ART. UTERINA. (de
gran utilidad en los estados
hipertensivos y en la RCIU)
• También se puede evaluar con
Doppler Color, art. arcuatas,
radiales y espiraladas, pero son de
escaso valor ya que representan
territorios limitados.
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¿Qué otro vaso podemos evaluar ?
La art. UMBILICAL nos estará revelando
básicamente la resistencia a nivel
placentario por ser ese el sentido hacia
donde va el flujo de la arteria en
cuestión. Esta es de BAJA resistencia.
• En territorio fetal, CEREBRAL MEDIA,
AORTA y RENALES. Todas son de ALTA
resistencia.
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Arteria Uterina “SIN EMBARAZO”
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UTERINA NORMAL (gestacional)
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Flujo de Arteria Umbilical
• Es la onda
característica
de ascenso
más suave
con descenso
más aplanado
y gran flujo
diastólico.
• Característico
de territorio
de baja
resistencia.
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Arteria Umbilical Normal
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Arteria Cerebral Media Normal
• Es un
territorio
de alta
resistencia
así se
muestra
durante el
estudio
normal.
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Alteración de la Arteria Uterina
Imagen del
“NOTCH” o
muesca que
es normal
hasta la
semana 26,
más allá, se
debe
considerar
patológico.
Actualmente se considera que el IP debe ser
menor a 1,5
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¿Cómo deben ser las curvas con el correr
del embarazo? (curvas de regresión)
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¿Por qué en los gráficos anteriores,
todas las curvas van en descenso?
Porque con el progreso del embarazo, los
índices van disminuyendo debido a que las
resistencias normal y fisiológicamente van
bajando.
Si esto no se cumple, se estará en presencia
de alteración hemodinámica a seguir
cuidadosamente ya que estaremos
observando la secuencia del deterioro de
la vitalidad fetal.
!MEMORIZAR!
EL INDICE SISTOLE/DIASTOLE EN
SEMANA 30, DEBE SER 3.0 Y
DESDE AHÍ EN ADELANTE CADA
VEZ MENOR,
Y EL
IR DEBE SER 0,66 Y DESDE
AHÍ EN ADELANTE MENOR.
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E n a r t e r i a u m b i l i c a l
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“Imágenes” de la curva de
regresión en arteria umbilical
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Aumento de resistencia arteria
umbilical
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Flujo reverso en arteria umbilical
32Pronóstico fetal ominoso
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¿cómo es la secuencia de deterioro
de la hemodinamia fetal? La primera en alterarse es la ART. UMBILICAL, porque
la resistencia placentaria es la que inicia el cuadro,
se registrarán valores en aumento con el correr de la gesta en vez de descender.
La respuesta del feto será la de proteger sus órganos nobles, enviando la mayor parte de la circulación a corazón, suprarrenales y cerebro. Esto se traduce
en la vasodilatación de la arteria cerebral media que hasta ese momento era un territorio de alta
resistencia y por lo tanto descienden los índices a ese nivel.
Esto es lo que se conoce como CENTRALIZACION
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Se verá que la relación entre valores de cerebral media y umbilical, que
normalmente es MAYOR a 1, se invierte o sea el cociente cerebro/umbilical se hace MENOR a 1. Si el compromiso se acentúa,
y la resistencia en el cordón sigue aumentando, el valor de la velocidad
diastólica será “0”, o sea que no hay flujo durante la diástole. Si continúa
aumentando, la impedancia será aun mayor. Entonces en diástole el flujo se
volverá retrógrado y eso es de pronóstico ominoso para el feto ya que se
registra altísima mortalidad fetal de no realizar la extracción a corto plazo.
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FLUJOS VENOSOS
• Se evalúan:
• DUCTUS VENOSO
Y
• VENA CAVA INVERIOR
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Ductus Venoso
DUCTUS VENOSO
SD
A
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40
Vena Cava Inferior
41
Ductus Venoso Patológico
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Vena Cava Inferior Patológica
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Secuencia fisiopatológica del deterioro
circulatorio
¿Se puede hablar de
pronóstico con Doppler?
Se puede utilizar el
DUCTUS VENOSO y EL ISTMO
AORTICO
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DATOS DE INTERÉS
• Aproximadamente el 5% de fetos con
RCIU expuestos a hipoxia crónica
presentan daño neurológico al momento
del nacimiento el cual se manifiesta en la
etapa neonatal ya sea como
encefalopatia hipóxico-isquémica,
hemorragia intraventricular y/o
leucomalacia que se expresan
clínicamente como rigidez muscular,
irritabilidad y convulsiones.45
• El manejo adecuado de esta
patología debe considerar la
correcta identificación del feto con
riesgo de restricción del
crecimiento debido a disfunción
placentaria, para que, una vez
identificado, monitorizarlo
longitudinalmente de tal manera de
interrumpir el embarazo con la
mayor edad gestacional posible y
con la menor morbilidad y
mortalidad perinatal. 46
• El manejo de los fetos con RCIU comprende
la evaluación con Doppler de la arteria
umbilical, cerebral media y ductus venoso,
los que son usados para determinar la
severidad de la restricción y planificar la
interrupción.
• Recientemente, han sido descritos nuevos
parámetros que muestran diferencias en la
función cardiaca, tales como el istmo
aórtico, lo que se agrega a la valoración del
ductus venoso, que podría ayudar a definir el
momento mas adecuado de la extracción
fetal o diagnosticar un feto con daño
neurológico47
ISTMO AORTICO
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¿Cuándo se debe solicitar el
estudio? • Podemos resumir: “en aquellas situaciones
que fundamentalmente tienen compromiso de
la circulación” o sea:
• restricción del crecimiento intrauterino,
• hipertensión,
• embarazo múltiple,
• Diabetes.
• y aquellas situaciones sospechosas de deterioro en la hemodinamia feto-materna.
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¿Debo poner en la Historia Clínica que
interrumpo el embarazo por Doppler
patológico?
Como único parámetro NO!!
Se debe ser muy cauto a la hora de decidir. Deberemos evaluar todo el contexto y tomar en cuenta si hay
RCIU, oligoamnios, placentas calcificadas (“viejas”), y todo dato que sumado al Doppler, ayude a tomar la
conducta más adecuada para ese feto.
Una extracción mal valorada por un solo estudio, puede significar una situación de prematurez y posibles secuelas neurológicas cuando no el óbito fetal.
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RECORDAR:
“es un estudio para embarazos de
alto riesgo, el metaanálisis
demuestra que no es útil
si se usa de rutina”
EVALUACION FINAL
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ALTA ó BAJA
RESISTECIA?
FLUJO ARTERIAL ó VENOSO
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CUÁL ES LA UMBILICAL
Y LA CEREBRAL MEDIA?
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CUÁL ES CAVA INFERIOR Y
CUÁN DUCTUS VENOSO?
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CUÁL ESTÁ EN PELIGRO?
FETO A ó FETO B?
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FETO B
FETO A
SI RECONOCIERON LAS
IMÁGENES…..
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OBJETIVO
CUMPLIDO!!!
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Muchas Gracias
(por no dormirse)