Farmacología del DolorAntinflamatorios No Esteroidales

Generalidades

Dolor

Principal motivo de consulta médica

Experiencia subjetiva

Mecanismo de protección fisiológico

Tipos

Agudo

Crónico

Neurálgico

Generalidades

Tratamiento del dolor

Considerar factores psicológicos paciente

Alivio al paciente y vuelta a funcionalidad

Modificar mecanismos centrales y periféricos del dolor

AINES

OPIODES

Coadyuvantes

Generalidades

Escala Analgesia OMS

GENERALIDADES

AINES

Antiinflamatorios No Esteroideos

Medicamentos más prescritos a nivel mundial

30.000.000 de personas los consumen diariamente

Mayor riesgo RAM

Venta Libre

GENERALIDADES

Características Comunes:

Techo terapéutico

Dosis carga

Analgesia

Aumento Dosis

Analgesia Máxima

Aumento dosis

Aumento RAM

GENERALIDADES

Características Comunes:

No producen dependencia

Se puede descontinuar uso en cualquier minuto

GENERALIDADES

Características Comunes:

Antipiréticos

MECANISMO DE ACCIÓN

Mecanismo Acción

Aplicaciones clínicas

Analgésico

Anti-inflamatorio

Antipirético

Usos Clínicos

Otros Usos

Cierre DAP en neonatos

Indometacina

Coadyuvante Síndrome de Bartter

Prevención flushing por niacina

Farmacocinética / Farmacodinamia

Son ácidos débiles

Rápidamente absorbidos en tracto GI Comidas retrasan absorción pero no afectan peak plasmático

Peak acción 1-4 horas

> 90% unión a proteínas

Metabolismo Hepático Evaluar uso en daño hépatico

Excreción Urinaria

Terapéutica

Principios manejo AINES

Mínima dosis efectiva para alcanzar efecto analgésico deseado

Vía administración

Parenteral en dolores intensos y agudos

Enteral en dolores moderados y mantención

NO USAR 2 aines al mismo tiempo, no optimiza analgesia (efecto techo) y aumenta RAM Subir 1 peldaño en escala dolor

En general no utilizar más allá de 5-7 días

Terapias más prolongadas asociar siempre con Inhibidor bomba protones

En casos específicos puede evaluarse terapia crónica siempre y cuando los beneficios sean mayores que los riesgos

Ej. Paracetamol Osteoartrosis, AAS en AR

EFECTOS ADVERSOS

Clasificación

Clasificación

SALICILATOS

Histórico

“ En la antigüedad los estados febriles se manejaban con derivados de Corteza de Sauce”

Corteza Sauce Salicina Precursor Acido Acetilsalisílico

1887 Crea Aspirina

Acido Acetilsalicílico

Mecanismo Inhibición no selectiva irreversible de COX-1 y COX-2

Duración de efecto esta determinada por tasa de recambio COX en tejido blanco.

Inhibición Irreversible COX-1 Plaquetaria Inhibición producción TX A2 Efecto antiagregante plaquetario

Inhibición Síntesis PGE2 a nivel Central Modulación Setpoint térmico hipotalámico

Efectos Analgesia

Antipirético

Antiinflamatorio

Antipirético

Acido Acetilsalicílico

Indicaciones Dolores leve-moderados

Estados gripales y febriles

Antiagregante plaquetario en pacientes con alto RCV

Prevención aborto en SAF

Uricosúricos en dosis altas

Dosis Usuales Solo VO

Analgésico y Antipirético Máximo 2 gramos día separados en 3 o 4 tomas

Antiagregante No hay consenso definitivo

81-325 mg día VO

Marcas Aspirina, Corvasol, Disgren, Ecotrin, Fluicor

Acido Acetilsalicílico

Consideraciones especiales

Efecto antiagregante

Inhibición TX A2 Irreversible

Vida media Plaqueta 7-10 días

Suspender por lo menos 7 días antes de proceso quirúrgico electivo

Síndrome de Reye

Administración AAS en niños menores 12 que cursan cuadro viral ( V.Zoster por ej)

Encefalopatía metabólica

Infiltración hépatica grasa aguda Insuficiencia hepática Hiperamonemia Encefalopatía Coma Muerte

IndolaceticosIndometacina

Mecanismo

Inhibición no selectiva de COX-1 y COX-2

Inhibición migración leucocitaria

Inhibición fosfodiesterasa

Inhibición síntesis PGE hipotalámo

Efectos

Anti-inflamatorio > Analgesico > Antipirético

Indometacina

Indicaciones Dolores Traumático-Reumatológico Moderado-severo con gran proceso

inflamatorio asociado

DAP Neonato

Tocolisis en Parto prematuro

Dosis Usuales VO

75-200 mg día separado en 3 tomas

EV 0,2-0,25 mg/kg cada 12 horas

Presentaciones Comprimidos 25 mg

Ampollas 1mg/ml

Pirrolacéticos

Mecanismos acción

Efectos

Diclofenaco Anti-inflamatorio > Analgésico > Antipirético

Ketorolaco Analgésico > Anti-inflamatorio > Antipirético

Inhibición no selectiva COX -1 y COX-2

Leve selectividad por COX-1

Inhibición secreción PG Hipotalámicas

Diclofenaco Ventajas

Altamente disponible

Relativamente barato

Buen efecto en dosis terapéuticas

Puede Usarse en niños amyores 2 años

Desventajas Techo terapeutico

Nefropatía por aines

Indicaciones Procesos dolorosos e

inflamatorios leve-moderados

Cuadros febriles

Presentaciones Comprimidos 25-50 mg

Gotas 15 mg /ml

Ampollas solución 75 mg / 3 ml

Tópico

Dosis Usuales Adultos Carga 75 mg, luego 50

mg cada 8 horas

Niños 2-3 mg/kg/dia separado en 3 dosis

Marca Lertus, piroflam, deflamat, merpal,

Adultos Carga 75 mg, luego 50 mg cada 8 horas

Niños 2-3 mg/kg/dia separado en 3 dosis

Ketorolaco

Molécula relativamente nueva

Alta potencia analgésica Carga de ev 30 mg seguida de bolos de 10-15 mg cada 6 horas Analgesia equivalente 6-12 mg

Morfina

Indicaciones Dolor moderado severo

Trauma severo

Dolor Post-operatorio

Dosis Carga de ev 30 mg seguida de bolos de 10-15 mg cada 6 horas

Oral 10 mg cada 8 horas

Desventaja Se asocia a IRA NO USAR MÁS DE 5 DÍAS

Pacientes añosos

Pacientes Hipovolémicos

Arilpropionicos

Ibuprofeno Buen efecto analgésico y antipirético

Relativamente barato

Ampliamente disponible

Solo VO Jarabes 100-200 mg 5 ml

Comprimidos 400-600 mg

Dosis Adultos 400 – 600 mg cada 6-8 horas

Niños 10 mg kg dia en 3 dosis (máx 40 mg kg día)

Comerciales Actron, Ibupirac, Niofen,Dolgex

Ketoprofeno

Efecto analgésico y anti inflamatorio potente, pobre efecto antipirético

Ventaja

Vida media prolongada permite tomas distanciadas

Dosis Ev 100 mg ev lento DUELE!!!

Disolver en agua destilada disminuye dolor administración

IM 50-100 mg

Oral 50 mg cada 8 horas o 100 mg cada 12 horas

Comerciales Profenid, Dolofar, Tarflex, Flogofin

Naproxeno

Dosis habituales 275-550 mg cada 8 horas

Indicaciones Dolores leves-moderados

Odinofagia

Tratamiento abortivo Cefalea 2 comp 550 mg + 10 mg metoclopramida (repetir de ser necesario)

Comerciales Eurogesic

Naprogesic

Flanax

Deucoval

Atac

Fenamatos: Acido Mefenámico

Principalmente analgésico

Dismenorrea primaria

Post-DIU

Odontalgias

Dolores leve-moderados

Dosis

500 mg cada 8 horas

Presentaciones comerciales

Tanston, sicadol, algex, algifemin

Pirazolonas

Excelentes analgésicos y antipiréticos

Pobre efecto antiinflamatorio

Efectos inhibidores COX a nivel central

Se postula también posible modulación vías dolor

Pirazolonas: Metamizol

Ventajas Barato

Amplia distribución

Buen efecto analgesico-antipiretico

Sin daño gástrico

Dosis Oral 300-600 mg cada 8 horas

EV 1 gramo cada 8 horas

Precauciones Por vía ev pasar diluido, paciente en camilla y

lentamente

Efectos adversos Hipotensión

Agranulocitocis

Trombocitopenia

MECANISMO ACCIÓNAcetoaminofeno

Acetoaminofeno

Inhibición COX-3

SNC

Bloqueo Receptores

NMDA

Espinal

ANALGESIA

ANTIPIRETICO

Acetoaminofeno

Ventajas Seguro

Barato

Efectivo

“No es Aspirina”

Desventajas Efeto techo

Posible daño Hepático

Presentaciones Comprimidos 80, 160 y 500 mg

Jarabe 160 mg/5ml

Gotas 100 mg 1 ml

Dosis UsualesAdultos 500 mg cada 6-8 horas. Máximo 3 gramos día.Niños 10-15 mg /kg/ día en 3 a 4 dosis Máx 60 mg/kg/día

Dosis tóxicaAdultos > 7 gramos/día 14 comprimidos

Antídoto N-Acetilcisteína

COXIB

Inhibidores selectivos COX-2 Ventajas

Disminución RAM x AINES

Desventajas Costo

Asociación con eventos cardiovasculares mayores Última línea en pacientes

con RCV alto

Fármaco tipo Celecoxib (celebra)

200mg día por max 7 dias

Otros

Clonixinato de Lisina

Mayor selectividad por COX-2

Menores efectos adversos

Inhibición vías dolor periacueductales

Analgesia central

Posible efecto sobre receptores opiodes Reversión parcial analgesia con Naloxona

Otros

Clonixinato de Lisina

Dosis

Oral 125 mg cada 6-8 horas

EV 8,5 mg kg dia en infusion o separado en 3 dosis

IM 100-200 mg

Caso I

Paciente 38 años con antecedentes de cefalea holocránea intensa e invalidante, paroxística, desde adolescencia.

Episodios se acompañan de fono y fotofobias

Gatillados por falta de sueño, estrés y ciertos alimentos

Escotomas centellantes previo a crisis

Caso I

Diagnóstico?

Manejo

Caso II

Paciente 54 años, postoperatorio inmediato de colecistectomía laparoscópica. Antecedentes RAM a Opiodes.

¿Qué AINE indicaría en este caso y con que posología?

Caso III

Embarazada 20 semanas que consulta por cefalea intermitente.

Antecedente de pérdida de embarazos previos antes de las 20 semanas.

Defina indicaciones y justifique.

Caso IV

Paciente con antecedentes enfermedad de 3 vasos con triple stent coronario que se va a someter a procedimiento de extracción dental.

Dentista solicita pase médico e indicaciones.