Post on 15-Apr-2017
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA
DISNEA AGUDA
“DOCTORA, ME FATIGO”
Sara Rodrigálvarez de ValSofía Santolaria Sancho
CS SAN PABLO
DISNEA DISNEA
DISNEA
Dificultad respiratoriaDificultad
respiratoria DISNEA
¿QUÉ ES LA DISNEA?
Motivo de consulta muy frecuente en
Urgencias.¡¡ SÍNTOMA !!
Sensación de “falta de aire”.
“Vivencia subjetiva de dificultad para respirar”, según la American Thoracic Society .
¿QUÉ ES LA DISNEA AGUDA?
DISNEA
Respiración dificultosa
Mayor trabajo
respiratorio
Breve período de
tiempo
En reposo o tras
esfuerzo
Por disfx orgánica
Por miedo o ansiedad
NO es PATOLÓGICA si
surge con ejercicio
extenuante en individuos sanos
y con buena condición física ni
con el ejercicio moderado en
personas sanas no
acostumbradas al esfuerzo.
Escala del Medical Research Council (MRC)
New York Heart Association (NYHA)
Grado 0: Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso.
Grado 1: Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada.
Grado 2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.
Grado 3: Tener que parar a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de andar en llano.
Grado 4: La disnea impide salir de casa o aparece en actividades básicas, como vestirse, asearse o peinarse.
Clase I: Sin limitación de la actividad física ordinaria.
Clase II: Ligera limitación de la actividad física ordinaria.
Clase III: Marcada limitación de la actividad física.
Clase IV: Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física, aunque sea mínima, incluso en reposo.
CLASIFICACIÓN
PRINCIPALES CAUSAS DE DISNEA
RESPIRATORIAObstrucción de la vía aérea extratorácica:- Aspiración de cuerpo extraño- Edema de glotis.Obstrucción de la vía aérea intratorácica:- Asma bronquial- EPOC- Inhalación de gases Enfermedades parenquimatosas:- Atelectasia- Neumonía.TEP.SDRA. Enfermedades de la pleura:- Derrame pleural- Neumotórax
CARDIOCIRCULATORIA
EAPAnemia
PSICÓGENA
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
Guillain BarréMiastenia Gravis
ACIDOSIS METABÓLICA
MECÁNICAContusionesFracturas costalesVolet costal
HERRAMIENTAS para superar con éxito una
guardia de puertas
Llego al box y me encuentro con un paciente con dificultad respiratoria importante…
¡¿ QUÉ HAGO ?!
1. Mantener la calma.2. ¿El paciente está
estable?3. Valorar al paciente.4. Pensar en el DxD.
VALORACIÓN CLÍNICA
¿ESTABILIDAD HEMODINÁMICA?
• Síncope.• HipoTA/HTA.• Síntomas vegetativos:
náuseas, vómitos o sudoración profusa.
• Signos de insuficiencia respiratoria:o Taquipneao Taquicardia o Cianosiso Estridoro Tirajeo Uso de musculatura
accesoria• Signos de bajo gasto
cardíaco.• Arritmicidad del pulso.
NO
SDRATEP
Neumotórax a tensión
EAPVolet costal
Pensar en…
VALORACIÓN CLÍNICA
ANAMNESIS Descripción Características Síntomas
asociados
EXPLORACIÓN FÍSICA Constantes vitales: TA, frecuencia
respiratoria, Sat O2. Coloración de la piel. Uso de musculatura accesoria. Disnea conversacional. Tórax: simetría de movimientos,
percusión, auscultación… Corazón: signos de aumento de
presiones en cavidades derechas, disfunción de ventrículo izquierdo, valvulopatías.
Abdomen: movimientos paradójicos. Nuevos signos que no estuvieran
presentes.
Relación con la actividad
física:• En reposo• Tras esfuerzo
Relación con la posición corporal:
• En decúbito → Ortopnea
• En decúbito lateral → Trepopnea
• En posición vertical → Platipnea
Distribución en el tiempo:
• Continua• Intermitente
(paroxística)• Nocturna
VALORACIÓN CLÍNICA
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPulsioximetría → Sat O2 Gasometría arterialAS: hemograma, y bioquímica (glucosa, urea, creatinina, sodio y
potasio ± Enzimas cardíacas/ProBNP/dímero D). RX TORAXECG---------------------------------------------------------------------------------
Angio-TAC torácicoEcocardiograma Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar
ICEAP
EPOC exacerbad
a
Neumo
tórax
TEP
ASMA agudizad
a
Volet costal
↑ ProBNP
INSUFICIENCIA CARDÍACA/EAP
1. INSUFICIENCIA CARDÍACA/EAP
Disnea paroxística nocturna y disnea crónica del ejercicio → FALLO CARDIACO
IC de novo o descomp. aguda
de IC crónica• Disnea o
taquicardia + congestión pulmonar o edema intersticial en la Rx de tórax.
EAP• IC + signos de
congestión vascular en Rx o Sat02 <90% , diaforesis, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, tos + expectoración espumosa, rosada y-/o hemoptoica, oliguria.
SHOCK cardiogénico• IC aguda con
hipotensión (PAS <90 mmHg), oliguria y bajo gasto cardiaco.
IC e HTA
• PA >180/100 mmHg con síntomas de IC (disnea y taquicardia) y Rx con congestión pulmonar.
IC derecha
• IC con aumento de presión venosa yugular y hepatomegalia, acompañado de edema pulmonar.
AS: Pro BNP AO Gasometría arterial
Rx de tórax PA y L ECG
-INSUFICIENCIA CARDIACA-
O2 → SatO2 >95% ( >90% si EPOC). Restricción de líquido → SF 1000ml/24horas, excepto si hipotensión. Furosemida 20 - 40mg bolo inicial + 20mg/6 horas o perfusión continua de
100 - 250 mg/24 horas. Cloruro mórfico 1 bolo 3-5 mg y luego de 2 en 2 ml cada 10 min → IC aguda
grave si agitación, disnea, ansiedad o dolor torácico. Nitroglicerina en perfusión 50 mg en 250 ml SG al 5% a pasar 5ml/h
NYHA I IECA (A), BB con SCA previo (A)
NYHA II-III
Primera elección
IECA (A), BB (A), diuréticos de asa (A). *
En III: Espironolactona (A)
Alternativa ARA II, hidralazina y nitratos
NYHA IV
Primera elección
IECA (A), diuréticos de asa (A). Dosis bajas de espironolactona (A), BB
Alternativa ARA II, hidralazina y nitratos
-EAP- Incorporar la cama ≥45º. Sedestación con las piernas colgando. SG al 5% a 21ml/hora. Oxigenoterapia con FiO2 35 - 100%. CPAP si necesario. MONITORIZACIÓN de constantes con SV y determinación de
diuresis. HCO3, si acidosis metabólica si es necesario.
NORMOTENSIÓN HIPERTENSIÓN HIPOTENSIÓN
- Nitroglicerina: dosis inicial 20 mcg/min a 21 ml/h IV- Furosemida : dosis inicial 2 ampollas IV- Morfina: dosis inicial 4 mg IV- Digital (Sólo si fa con respuesta ventricular rápida sin hipoTA)- Dopamina: 3 mcg/kg/min- Dobutamina: 5 mcg/kg/min
Si TA >160/110 SI TAs <80
Se administran los mismos fármacos que en normotensión
y si no mejora, administraremos: Captopril 25mg
sublingual. (Puede repetirse al cabo de 10-20 min)
- Dopamina: 5 mcg/kg/min IV
- Noradrenalina: 0’05 mcg/kg/min IV
TEP↑ Dímero
D
AS Gasometría arterial
ECG Rx tórax
2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Clínica INESPECÍFICA (disnea, taquipnea +/- hipotensión, shock…)
ESTRATIFICACIÓN DEL TEP ALTO RIESGO
NO ALTO RIESGORIESGO
INTERMEDIO
BAJO RIESG
OMARCADORES CLÍNICOS:
Shock o hipoTA mantenida+ - -
MARCADORES DE DISFUNCIÓN DE VD: proBNP
Dilatación o sobrecarga en ecocardio o TC
+/-
Al menos 1 marcador de disfunción o
daño miocárdico
positivo
-
MARCADORES DE DAÑO MIOCÁRDICO: Troponinas
+/- -
TC tórax Ecocardio
Dímero D Gammagrafía pulmonar
Angiografía pulmonar
Ecodoppler venoso EEII
2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
SOPORTE HEMODINÁMI
CO
Si existe shock: perfusión de adrenalina
endovenosa
Si bajo gasto con PA normal:
dopamina o dobutamina
Si hipoxemia: GN oxígeno
TEP DE ALTO RIESGO
Trombolisis• Más beneficio si
<48h
Embolectomía pulmonar Qx
Embolectomía y fragmentación percutánea con
catéter• Si coágulos en arterias pulmonares proximales
HNF endovenosa • 1 bolo de 80 U/Kg +
perfusión de 432 U/Kg a pasar en 24 horas.
TEP DE BAJO RIESGO
HBPM• (Mantener mínimo 5 días)
ANTICOAGULACIÓN ORAL
Iniciar lo antes posible.
Interrumpir AC parenteral cuando
INR 2-3 en días consecutivos.
Hasta 6 meses en TEP 2º,
indefinidos en TEP idiopático.
Rivaroxabán
Riesgo de recurrencia o
contraindicación para AC:
FILTRO DE VENA CAVA INFERIOR
EPOC EXACERBADA
3. EPOC EXACERBADADA
o Taquipnea y ↑ trabajo respiratorioo Fiebre o Cianosis o Palidez, sudoración e hipoTAo Síntomas neurológicoso Derivados del proceso causante o del
cor pulmonale (IY, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular, edemas).
o AP: o Roncus y sibilancias en ambos campos
pulmonares que se modifican con la tos.o Crepitantes difusos.o Abolición del murmullo vesicular.
CRITERIOS DE AGUDIZACIÓN GRAVE:
• Disnea intensa que no cede con el tto o limita.
• Cianosis intensa.• Incoordinación toracoabdominal o uso de
la musculatura accesoria.• Deterioro del estado de conciencia.• Insuficiencia renal, cardíaca o shock.• Sospecha de complicación pulmonar
(neumonía, TEP, neumotórax) o extrapulmonar que suponga riesgo para el paciente.
• Taquipnea (>25 rpm) o taquicardia (>110 lpm).
• PaO2 <60 mmHg, a pesar de oxigenoterapia.• Hipercapnia, con pH <7’35.• Sat 02 <90%, a pesar de tratamiento.
Pulsioximetría
Gasometría arterial AS Rx tórax PA
y L ECGGram y
cultivo de esputo
Empeoramiento mantenido y agudo de la situación clínica habitual del paciente, la tos y/o la expectoración, requiriendo cambios en el tratamiento.
3. EPOC EXACERBADA
OXIGENOTERAPIAObjetivo: Sat O2 90% ± 2 o PaO2
>60 mmHg, sin ↑ PaCO2 >10 mmHg ni ↓ pH <7’30.
I)Mascarilla tipo venturi (Ventimask®) al 24-28% inicial, ajustable hasta conseguir el objetivo propuesto. II) Gafas nasales a un flujo de 1-2 L/min, que logre Sat O2 ≈ 90%.
MEDIDAS GENERALES:• Control de constantes cada 8h. • Aspiración frecuente de las
secreciones.• Colocación en sedestación o en decúbito
supino con la cabeza elevada 30º e incentivar al paciente para obtener una tos eficaz.
• Prevención de tromboembolias → HPBM.
VMNI (BiPAP): • Mejora la disnea y la
ventilación alveolar.• ↓mortalidad y la
estancia hospitalaria. pH = Factor
predictor de éxito terapéutico
INDICADA si ≥2 criterios: Disnea en reposo con
utilización de musculatura accesoria y movimiento paradójico abdominal.
Acidosis respiratoria con hipercapnia.
FR ≥25 rpm.
NO INDICADA si: Parada respiratoria o cardíaca. Inestabilidad hemodinámica. Somnolencia, estupor o coma. Paciente no colaborador. Riesgo alto de
broncoaspiración. Neumotórax no drenado. Traumatismo craneofacial,
cirugía facial o gastrointestinal reciente.
Obesidad mórbida.
BRONCODILATADORES
FASE AGUDA FASE ESTABLE
AGONISTAS BETAADRENÉR
GICOS + ANTICOLINÉRGI
COS
NEBULIZACIÓN con flujo de O2 a 8 L/min.
*Si hipercapnia grave: Nebulización impulsada por aire medicinal y gafas nasales.
Vía INHALATORIA
De acción rápida:
Salbutamol (Ventolin®) en dosis de 5 mg (1 ml)+
Bromuro de Ipratropio (Atrovent®) en dosis de 1ml de la disolución de 5 µg diluidos
en 3 ml SSF , durante 15’ cada 6h
[Si no hay mejoría, puede repetirse a la hora o 2h]
De larga duración:
Agonista betaadrenérgico de larga duración (Salmeterol o Formoterol)
+Anticolinérgico de larga duración (Tiopropio,
Aclidinio o Glicopirronio)±
Corticoides (Beclometasona, Budesonida o Fluticasona)
CORTICOIDES
Vía IV VO
Metilprednisolona (Urbason® o Solu-Moderin®) en 0’5 mg/Kg en bolo IV, seguida de
0’5-1 mg/kg/24h
Prednisona (Dacortin®) a 30 mg/día durante 7-10 días (dosis única diaria matutina)
[Sin descenso gradual de dosis]
TEOFILINA* Solo indicada en
agudización grave y fracaso de tto BD
inhalado.
Vía IV VO
Eufilina venosa®, ampollas con 200 µg
3-5 mg/kg de peso idealMisma dosis previa agudización
ANTIBIOTERAPIA
EPOC FACTORES DE RIESGO GÉRMENES + fc ATB
Grados I y II
SIN comorbilidad
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catharralis
Otros
AMOXICILINA-CLAVULÁNICO (Augmentine®)875/125mg VO cada 8h, durante 7-10 días.
Alternativa: Cefalosporinas VO Cefuroxima (Zinnat®) 500mg cada 12h. Cefditoreno (Meiact®) 200-400mg cada 12 h, 5 días. Ceftibuteno (Cedax®) 400 mg cada 24h, 10 días. Claritromicina (Klacid®) 500mg cada 12h VO, 10 días.
Con COMORBILIDAD
Las anteriores+
GRAM -
LEVOFLOXACINO (Tavanic®) 500mg VO/IV cada 24h, durante 7 días.
MOXIFLOXACINO (Actira®) 400mg VO cada 24h, durante 7 días.Alternativas:
Amoxicilina-Clavulánico (Augmentine®) 2000/125mg VO/IV cada 12h, durante 7-10 días.
Ceftriaxona o Cefotaxima (Claforan®) 1-2gr IV cada 8-12h.Grados III y IV
Sin riesgo de infección por Pseudomonas
Riesgo de infección por Pseudomonas
Las anteriores+
Pseudomonas aeruginosa
LEVOFLOXACINO (Tavanic®) 500mg cada 24h VO/IV, durante 7 días.
CIPROFLOXACINO (Baycip®) 750mg cada 12h VO o 200-400mg cada 8-12h IV.
Alternativas: Cefepima (Maxipime®) 1-2 gr IV cada 8h. Ceftazidima (Fortam®) 2gr IV cada 8h. Imipenem (Tienam®) 500mg IV cada 6h en 100ml SSF, 20’. Meropenem (Meronem®) 500mg IV cada 8h en 100ml SSF
durante 20 minutos.
≥ 2 criterios de exacerbación (↑ disnea, expectoración, esputo purulento)VMNI
CRISIS ASMÁTICASibilanci
as
4. CRISIS ASMÁTICA
Episodio agudo o subagudo de asma con ↑ progresivo de de los síntomas típicos junto con ↓ flujos espiratorios (PEF o FEV1).
DisneaTos
SibilanciasOpresión torácica
¡Nocturnos o de madrugada!
PEF Pulsioximetría
Gasometría arterial AS Rx de tórax
PA y L ECG
COMPROMISO VITAL• ↓ estado de conciencia • Agitación psicomotriz• Bradicardia• Hipotensión• Cianosis• Tórax silente
LEVE (III) MODERADA (II) GRAVE (1) RIESGO VITAL
SíntomasTos nocturna o diurna, disnea al ejercicio moderado o intenso,
hablar sin dificultad.
Disnea de reposo, no
completan las frases
Cianosis
Estado de conciencia Sin alteraciones Agitado Confuso o
comatosoFR ↑ o normal ↑ >25 rpm
Uso de músculos accesorios
No Habitual Movimientos paradójico
Sibilancias + ++ ++++ Fuertes Tórax silenteUso de βD ↑ pero con rpta Abusivo sin rpta
FC <110 lpm >110 lpm Bradicardia PEF 70% 70-50% 50-33% No registrable
Sat O2 >95% 92-95% <92%
4. CRISIS ASMÁTICA
1º CORREGIR LA HIPOXEMIA
2º Resolver la obstrucción de la vía aérea con BD
3º ↓ la inflamación
bronquial con corticoides sistémicos
MEDIDAS GENERALES:• Supervisión directa.• O2 con mascarilla tipo Venturi (Ventimask®) al 28-32% para mantener la SaO2 >92%. [ No demorar para realizar gasometría arterial ]• Medición del PEF ANTES de recibir una nebulización con agonista betaadrenérgico.• Control de la [K+] (tendencia a la hiperpotasemia).• Control de constantes cada 8 horas.
Tto ESPECÍFICO
CRISIS ASMÁTICA AGONISTA β ADRENÉRGICO ANTICOLINÉRGICO CORTICOIDE OTROS
LEVE (Nivel III)
SALBUTAMOL
(Ventolin®) en dosis de 5mg (1ml)
diluidos en 4ml de SSF
+Flujo de O2 a
6–8 L/min
PREDNISONA (Dacortin®) 0’5-1
mg/kg/24h en una sola toma diaria matutina,
durante 5-10 días Suspender SIN descenso gradual
de dosis.
PEF >70%
Sat O2 >95%
Sin signos de fracaso respiratorio
VOMODERADA –
GRAVE (Nivel I y II)
BROMURO DE IPRATROPIO
(Atrovent®) en dosis de 1ml
diluido en 3ml de SSF, cada 20
minutos
HIDROCORTISONA (Actocortina®) IV 100-
200mg cada 6ho
PREDNISONA (Dacortin®) 20-40mg cada 12h
SULFATO DE MAGNESIO
2g (13-14ml) diluidos en
100ml SG al 5%, en 15 minutos
• PEF <70%
• Sat O2 <95%
• Signos de fracaso respiratorio
IV o VO
De rescate:BUDESONIDA (Pulmicort®)
800µg cada 12hVía INHALATORIA, nebulización con Hudson Vía INHALATORIA, nebulización
con Hudson IV
NEUMOTÓRAX
5. NEUMOTÓRAX
Presencia de aire o gas en el espacio pleural → COLAPSO PULMONAR
• ¡¡ 5 -10% ASINTOMÁTICOS !! • Disnea + Dolor torácico de
características pleuríticas. • Tos seca, hemoptisis, sincope,
debilidad de MMSS... • 1 - 3% complicaciones:
Neumotórax a tensión, bilateral simultáneo o hemoneumotórax.
• AP: • ↓/Abolición del murmullo
vesicular.• ↓ de las vibraciones vocales • Timpanismo a la percusión.
Rx de tórax PA
y L
TAC
AS
ECG
CIRUGÍA si:
• Neumotórax espontáneo recidivante
• Fuga aérea > 5 días• Falta de reexpansión
pulmonar• Profesiones de riesgo• Hemoneumotórax
importante
• Neumotórax espontáneo bilateral simultáneo
• Neumotórax espontaneo contralateral
• Neumotórax espontaneo a tensión
• Bullas en rx/toracoscopia
MEDIDAS GENERALES:o Reposo en cama con la cabecera elevada.o Control de constantes.O2 → Mascarilla tipo Venturi a >28% para alcanzar una Sat O2 >92% (excepto EPOC). Analgesia IV → Paracetamol 1gr cada 6h, perfundido en 15’o Metamizol 2gr cada 6 horas perfundido en 20’. Si el dolor no cede, Tramadol 100mg cada 8 horas.Anticoagulación profiláctica → HBPM enoxaparina 1 mg/kg/peso cada 24 horas Sc. Abstención tabáquica.
•REPOSO + Control clínico-radiológico ambulatorio hasta objetivar la reexpansión pulmonar.
Nmtx espontáneo
pequeño (<20%), apical,
con escasa repercusión clínica o 1e episodio
• DRENAJE TORÁCICO aspirativo con trócar torácico previa anestesia local.
1er episodio de nmtx
espontáneo >20% o
secundario
•DRENAJE TORÁCICO DE PEQUEÑO CALIBRE.
Nmtx iatrogénico o
simple no complicado sin
DP
•PLEURODESISPt anciano y EPOC, con
contraindicaciones Qx o rechazo
•DRENAJE TORÁCICO sin confirmación radiológica previa.
Si nmtx a tensión
VOLET COSTAL
6. VOLET COSTAL
≥ 2 costillas consecutivas fracturadas en varios sitios o cuando se asocia una fractura de los cartílagos condrocostales → Pérdida de estabilidad en la
pared torácica → Movimientos respiratorios opuestos al resto del tóraxDolor + Disnea + Taquicardia +
TaquipneaDIAGNÓSTICO
CLÍNICO¿Traumatismo
costal?RADIOLÓGIC
ORx tórax AP y
L
Sector parietal afectado pequeño:
ANALGESIA para controlar el dolor y evitar las
alteraciones en la ventilación
FLUIDIFICANTES para favorecer la expectoración y
evitar atelectasias
Oxigenoterapia si precisara.
Si ≥3 fracturas costales:
HOSPITALIZACIÓN por el riesgo de derrame pleural asociado y por el intenso
dolor asociado.
Si el paciente está muy malito…
INGRESO HOSPITALARIO
CRITERIOS DE
INGRESO
Disnea + Inestabilidad HD o IR, independientemente del proceso que la cause.
En función de la enfermedad causante:
IC• Clase funcional IV.• Insuficiencia respiratoria .• Anasarca.
Inestabilidad HD
EAP • EMERGENCIA → SIEMPRE ingreso hospitalario previo paso por el área de observación del servicio de urgencias.
EPOC
• Agudización en pacientes EPOC III y IV.• Exacerbación con criterios de gravedad. • >70 años.• Comorbilidad significativa y agudizaciones frecuentes.• Imposibilidad de control ambulatorio de la enfermedad con
fracaso de terapéutico.
ASMA• Pt sintomático a pesar del tratamiento.• Necesidad de O2 para mantener Sat O2 <92%.• ↓ persistente de la función pulmonar (PEF o FEV1).
TEP • Estabilidad HD con fallo cardiaco/riesgo intermedio-alto.
NEUMOTÓRAX
VOLET
• Ingreso en sala de observación SIEMPRE. • Según evolución
¡¡¡ Con estos prácticos consejos lo vais a bordar, COMPAÑEROS !!!
Ya hemos acabado…
Al empezar la guardia…
… y al acabarla
BIBLIOGRAFÍA 1. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica
y protocolos de actuación. 5ª edición. Barcelona. Elsevier. 2009 2. Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina
Interna. Vol 1. 17ª edición. México. McGraw-Hill. 2009 3. Grupo de Urgencias y Atención Continuada de la semFYC. Manual de urgencias y emergencias.
Los 10 problemas de salud que solicitan asistencia urgente. Barcelona. Sociedad española de medicina de familia y comunitaria. 2012.
4. Schwartzstein RM. Approach to the patient with dyspnea. http://uptodates.ar-bvsalud.csinet.es/contents/approach-to-the-patient-with-dyspnea?source=search_result&search=dyspnea&selectedTitle=1~150 [consultado 10-12-2016]
5. Ahmed A, Graber MA. Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency. http://uptodates.ar-bvsalud.csinet.es/contents/evaluation-of-the-adult-with-dyspnea-in-the-emergency-department?source=search_result&search=dyspnea&selectedTitle=2~150 [consultado 10-12-2016]
6. Schwartzstein RM. Physiology of dyspnea. http://uptodates.ar-bvsalud.csinet.es/contents/physiology-of-dyspnea?source=search_result&search=dyspnea&selectedTitle=4~150 [consultado 10-12-2016]
7. Irizar Aramburu MI, Martínez Eizaguirre JM. Disnea aguda. http://fisterra.ar-bvsalud.csinet.es/guias-clinicas/disnea-aguda/ [consultado 15-12-2016]
8. Uresandi F, Monreal M, García-Bragado F, Domenech P, Lecumberri R, Escribano P, Zamorano JL, Jiménez S, Ruiz-Artacho P, Lozano F, Romera A, Jiménez D, Normativa SEPAR. Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol 2013;49:534-47 - Vol. 49 Núm.12 DOI: 10.1016/j.arbres.2013.07.008