DOCTORA…

¡ME DUELE LA BARRIGA!N U R I A R U I Z C A R R A S C O R 2 M F Y C , C S L A

L L U M

CASO CLÍNICO I

• Varón de 72 años que acude a urgencias hospitalarias por DOLOR ABDOMINAL DIFUSO DE INSTAURACIÓN BRUSCAde 2 días de evolución. Fue atendido por su MAP sin evidenciar signos de alarma por lo que se decidió analgesia y observación domiciliaria.

• El dolor lo localiza por todo el abdomen, describiéndolo «como una puñalada».

• Niega ingesta masiva previa de alimentos o esfuerzos que hayan podido desencadenar el cuadro, no achacándolo a ningún motivo.

• Ha tomado algun ibuprofeno, con mejoría leve del cuadro.

• Niega vómitos, diarrea o estreñimiento acompañante.

• No fiebre.

Antecedentes personales: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, obesidad y dislipemia.

Tratamiento actual: amlodipino, losartán, hidroclorotiazida, metformina, atorvastatina y AAS.

CASO CLÍNICO II

EXPLORACIÓN FÍSICA:

• PA 155/81 mmHg, FC 125 lpm, SpO2 98%, Tª 36,7 ºC.

• Consciente y orientado, eupneico en reposo, afebril,

sudoración profusa, normocoloreado, normohidratado.

• ACP: Taquicardia ritmica sin soplos. MVC.

• Abdomen blando y depresible con dolor generalizado a

la palpación predominante en hemiabdomen derecho y

defensa muscular voluntaria. RHA presentes.

• MMII sin edemas ni signos de TVP.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• ECG: Taquicardia sinusal a 125lpm sin otros hallazgos

de interés.

• Radiografía de tórax: sin hallazgos patológicos.

• RX abdomen: Correcta distribución del luminograma

aéreo con gran cantidad de heces en marco cólico,.

• Analítica sangre: leve leucocitosis con desviación

izquierda y elevación de la proteína C reactiva.

• Orina: bioquímica y sedimento normales.

Se inicia sueroterapia y analgesia para tratar al paciente a la

espera de los resultados.

Pese a la analgesia administrada, el dolor persiste.

Además, la exploración y las pruebas complementarias

realizadas no esclarecen el diagnóstico por lo cual se solicita

una ECOGRAFÍA ABDOMINAL.

En la ecografía se

descubrió líquido libre

en la cavidad

abdominal, (señalado

con flecha).

Tras realizar ecografía y encontrar liquido libre se decidió

realizar un TAC dado que no se observaba dolencia clara

ecográficamente además de presentar el paciente mala

evolución por ausencia de control del dolor.

El TAC ABDOMINAL

NOS DIO EL

DIAGNÓSTICO

DEFINITIVO…..

Se decide realizar TAC, con la que se llega al diagnóstico

definitivo de INFARTO OMENTAL.

Ante la ausencia de control del dolor, se interconsulta con cirugía

general, que acepta ingreso a su cargo. Tras 10 días de ingreso,

el mismo desaparece, por lo que se acuerda alta domiciliaria con

revisión en consultas externas.

Corte tomográfico de la

isquemia omental, que se

muestra como una lesión de

densidad grasa, de bordes mal

definidos y con imágenes de

mayor densidad en su interior

(señalado con círculo).

INFARTO OMENTAL

• El infarto omental es una entidad autolimitada, benigna y rara, poco conocida que puede simular otras causas de dolor abdominal .

• Es más frecuente en varones de entre 30-50 años. (2:1) y en niños obesos. Supone un 0,1% de las laparotomías realizadas por abdomen agudo, con una incidencia probablemente subestimada.

• Se debe a una isquemia de la grasa del epiplón mayor, generalmente del segmento derecho, por ser más móvil y tener una irrigación más larga y tortuosa que actúa como eje de torsión.

• Puede simular un cuadro de abdomen agudo pero no suele tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial, y pese a presentarse como un abdomen quirúrgico, por lo general, no requiere tal tratamiento, por lo que su detección en las pruebas

Una de las principales causas de asistencia a los centros médicos (tanto de

atención primaria como hospitalaria) es el dolor abdominal. En muchas ocasiones

se presenta como un cuadro inespecífico que tras su estudio permanece sin un

diagnóstico claro.

OMENTO O EPIPLÓN MAYOR/ ETIOPATOGENIA

• Es un repliegue peritoneal formado por cuatro capas de tejido adiposo, cuya función es limitar la diseminación de procesos infecciosos e inflamatorios.

• Se origina en la curvatura mayor del estómago, colgando caudalmente por delante del colon transverso e intestino delgado.

• Cuando un segmento se infarta se produce una necrosis aséptica, generándose un proceso inflamatorio que frecuentemente afecta al peritoneo parietal e incluso a pared abdominal.

• De causa desconocida en la mayoría de los casos.

• Puede ser secundario a patologías intraabdominales (hernias, condiciones inflamatorias crónicas, adherencias, neoplasias, etc.).

OMENTO O EPIPLÓN MAYOR/ ETIOPATOGENIA

La etiopatogenia es poco conocida, TEORIAS:

o Variaciones anatómicas del omento (en la distribución del tejido adiposo –

obesos–, omento accesorio, bífido, pedículo estrecho)

o Venas más grandes y tortuosas que las arterias que pueden permitir un

enroscamiento venoso ofreciendo un punto de fijación.

FACTORES DE RIESGO:

• Ejercicio extenuante

• Tos abundante

• Cambio súbito de postura

• Comidas abundantes. Producen desplazamiento omental pasivo por hiperperistalsis.

• Traumatismo local o cirugía abdominal previa.

• Casos idiopáticos, más frecuentes en pacientes obesos (sobre todo niños).

Incremento en la presión

intraabdominal

Permiten la torsión y compromiso del retorno venoso, congestión y edema

distales; esto lleva a una extravasación hemorrágica en la cavidad peritoneal (En

el 75% de los casos).

Al progresar la torsión, la oclusión arterial lleva a un infarto hemorrágico agudo y

a una eventual necrosis grasa.

La torsión es más frecuente del lado derecho debido a la mayor movilidad y

tamaño de esta parte del epiplón.

CLÍNICA

• Dolor abdominal súbito, intenso y

localizado, por lo general en fosa

ilíaca derecha.

• Puede existir Blumberg + o

palparse una masa o zona

empastada en flanco o fosa ilíaca

derecha.

• Otras veces, el cuadro es

inespecífico, simulando otras

patologías abdominales

(apendicitis, colecistitis, etc.).

• Síntomas gastrointestinales, como

náuseas, vómitos o diarrea, son

infrecuentes.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Analítica: (datos inespecíficos) leucocitosis y ↑ de reactantes de fase

aguda.

• ECOGRAFÍA: Puede indicar el diagnóstico, masa hiperecoica ovoidea.

• TAC: Herramienta diagnóstica fundamental, ya que permite descartar

otras causas de abdomen agudo y realizar el diagnóstico de certeza.

Se presenta como lesión densidad grasa > de 3cm, de bordes mal

definidos y con imágenes lineales finas en su interior de mayor densidad,

generalmente medial al colon ascendente o anterior al transverso.

• Diagnóstico diferencial radiológico: APENDICITIS EPIPLOICA, pero

datos en contra de esta serían el tamaño > a 3cm y la ausencia de anillo

hiperdenso en el TAC con contraste.

Ambas entidades forman parte de lo que se conoce como «infarto graso

focal intraabdominal», siendo su manejo similar, por lo que la

diferenciación entre una afección y otra carece de relevancia clínica.

• Si los estudios son inespecíficos, puede ser necesaria una

laparotomía exploradora y/o terapéutica, en la que se objetiva una

masa grasa de aspecto hemorrágico en epiplón, sin patología

abdominal alguna asociada.

MANEJO Y TRATAMIENTO

CONSERVADOR QUIRURGICO

INDICACIÓNDe elección.

Inicio <48 h del inicio de la clínica.

Persistencia o empeoramiento de

la clínica a pesar tto conservador.

Falta de certeza dx.

MÉTODO

Ambulatorio:

analgesia + antiinflamatorios.

Hospitalización + analgesia +

antibioterapia profiláctica

Laparoscopia:

resección del omento

infartado/torsionado

+ apendicetomía profiláctica.

VENTAJASResolución satisfactoria y sin

complicaciones.

Dx y tto de patología subyacente.

Dx histopatológico exacto.

Rápido alivio sintomático.

DESVENTAJAS

Dolor prolongado.

Abscesos y adherencias.

Complicaciones propias de la

cirugía.

DISCUSIÓN

SE PIENSA QUE, DADA LA RELACIÓN ENTRE EL INFARTO OMENTAL Y LA OBESIDAD, EL AUMENTO DE LA PREVALENCIA DE ÉSTA VA A CONLLEVAR EN LOS PRÓXIMOS AÑOS UN INCREMENTO EN LA INCIDENCIA DE CASOS.

El infarto omental debería ser considerado en el diagnóstico diferencial de abdomen agudo, principalmente en niños obesos y hombres adultos.

La ecografía constituye el primer estudio de aproximación diagnóstica.

El diagnóstico diferencial más frecuente y dificultoso es con la apendicitis aguda.

El tratamiento conservador ha demostrado ser efectivo, debería realizarse de inicio y puede ser realizado ambulatoriamente.

Pese a la tendencia en el manejo conservador de esta dolencia, hay autores que optan por la cirugía con propósito de evitar complicaciones derivadas del cuadro (sepsis, abscesificación, adherencias), el uso excesivo de pruebas complementarias, y disminuir el tiempo de estancia hospitalaria.

El pronóstico del infarto omental es excelente sin casos de

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