Doctora, Doctora, ¡estoy ¡estoy amarilla!amarilla!

Francisca RiveraSilvia Pérez

María MoscardóTamara Puerto

13-enero-2016

2806680

Mujer de 75 años, asidua de consulta

• HTA, dislipemia• Varices + dermatitis ocre• Depresión / distimia• ITU recidivante• Colecistectomía por colelitiasis en 2013• Artrosis – Prótesis cadera• Dispepsia• Migraña con aura

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TRATAMIENTO: Enalapril Furosemida Omeprazol Nitrofuratoína

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17 septiembre 2015: una pista…

• Cervicalgia, orina ‘cargada’ de 15d de evolución• Contractura trapecios, ctes. OK, Combur neg• Miorelajante, analgesia

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28 octubre 2015: Motivo de consulta• Astenia, coloración amarillenta• Ictericia cutaneo-mucosa, Abd SHP, ctes. OK

• Br total 7.17 (directa 3.3, indirecta 3.8)• GOT 1004, GPT 717, GGT 98, FA 103• Alfa-fetoproteina 16 (<9), CEA 3.1 (<3)• Resto bioquímica y hemograma normales• Ac VHB-VHC-VIH neg.

• Pte. ECO

•IC Oncología

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ECO:Hígado de tamaño, morfología y ecoestructura sin alteraciones, de bordes lisos y ecogenicidad homogénea. No se detectan lesiones focales.Paciente colecistectomizada, con colédoco de 6 mm (normal <9 mm en colecistectomizados). Via intrahepática de calibre normal. Porta permeable de calibre normal. Área pancreática y bazo sin alteraciones.

Causas ictericia

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Qué hacer ante una ictericia

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TAC:Hígado de tamaño normal, bordes regulares, sin imágenes de crecimiento focal o de defecto que sugieran neoplasia o diseminación metastásica.No dilatación de vía biliar . Colecistectomia. Porta permeable de 13,5 mm de diámetro.

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Estudio analítico

• ANA 1/320, antiDNA 2.2, patron IFI mixto, ENA NEG.

• Ac antimitrocondriales, antimúsculo liso, LKM, cél. parietales NEG.

• Ac antitransglutaminidasa IgA 0.2

• Ac actina F positivoAc actina F positivo

• Proteinograma: aumento de gammaglobulina de aspecto policlonal

• IgG 3770 IgG 3770 (800-1400), IgA 163, IgM 240

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RM colangiografía:Vía biliar intrahepática ligeramente patente, con colédoco de 7 mm de diámetro máximo, sin evidencia de litiasis ni hallazgos sospechosos de neoformación. El hígado muestra una intensidad de señal heterogénea (sin nódulos), que podría ser secundaria a alteraciones en la perfusión vascular.

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Biopsia hepática

Cilindro hepático con infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario periportal y lobulillar con necrosis erosiva.Expansión fibrosa portal y nódulos incompletos.

Diagnóstico:HEPATITIS AUTOINMUNE CON FIBROSIS ESTADÍO 5/6.

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Fecha BrTot GOT GPT GGT -glob

6-11-15 7.17 1004 713 98

10-12-15

6.12 597 527 57

15-12-15

4.56 408 408 47

5-1-16 2.52 219 338

9-3-16 1.81 177 241 28 3.4

30-5-16 0.77 65 80 20 2.3

29-8-16 0.78 26 37 17 1.8

Evolución: sin tto.sin tto.

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ECO: Hígado de ecogenicidad heterogénea, con hipertrofia LHI y disminución de tamaño del LHD.No se evidencian lesiones focales hepáticas. Porta de calibre normal.Bazo discretamente aumentado de tamaño, 14 cm

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Patogenia

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Etiología desconoci

da

Factores Factores desencadenantesdesencadenantes

Agentes infecciosos: Virus: hepatitis A-B-C, sarampión, CMV,

Epstein-Barr, …

Tóxicos y fármacos:

Metildopa, diclofenaco, interferón,

atorvastatina, nitrofurantoínas

Productos de

herboristería

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Clínica• Formas asintomáticas• Formas hepatitis aguda hepatitis fulminante• Hepatitis crónica

Formas de presentación clínica

• Astenia, debilidad, disminución del rendimiento, artromialgias, y dolorimiento en hipocondrio derecho• Ictericia (menos frec)

Síntomas inespecíficos

• Hipertensión portal: ascitis, varices esofágicas, hiperesplenismo, encefalopatía hepáticaEstadios avanzados

• Normal• Hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia, signos de

hipertensión portal Exploración física

• Tiroiditis autoinmunes, DM-1, Sd. Sjögren• Vitíligo, crioglobulinemia, pancreatitis autoinmune,

artritis reumatoide, colitis ulcerosa o celiaquía

Enfermedades autoinmunes

extrahepáticas

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Alteraciones analíticas

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Citolisis

(↑transaminasas)

↑ Gammaglobulinas

(IgG) ↑ V

SG

Anatomía patológica• Biopsia hepática: diagnóstico,

gravedad, tto.

• No existe patrón histológico patognomónico en la HAI (hepatopatía crónica)

• Valoración histológica de la remisión antes de suspender tratamiento: estimar el riesgo de recidiva persistencia inflamación o presencia de cirrosis activa en paciente asintomático (no abandono inmunosupresión)

• Recidiva tras interrupción de tto.: no realización de nueva biopsia

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Ac anti-SLA (10-30%)

Criterios simplificados para el diagnóstico

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Clasificación de la HAI

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Tratamiento (indicaciones)

Absoluta Relativa NoAST >10 veces el

valor normal

AST >5 VVN y gammaglobulinas

>2 VVN

Necrosis en puentes

Sí

AST <5 VVNy γ-globulinas <2

VVN

Hepatitis interfase

No síntomas

Cirrosis inactiva

Hepatitis portal

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Pautas de tratamiento

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Prednisona (dosis iniciales de 50 mg/día)

Prednisona (dosis inicial 30mg/d) +

Azatioprina (50mg/d)

Alteraciones hematológicas, neoplasias, embarazo, homocigotos para déficit de la tiopurin-metiltransferasa

↓Prednisona >10mg/día↓ Efectos adversos esteroidesGeriatría, osteoporosis, Sd. metabólico, labilidad psiquiátrica

Efectos adversos del tratamiento

Tipo Frecuencia Tipo FrecuenciaCosméticos (leves): faciales, obesidad, hirsutismo, alopecia

80% (2 años) • Hematológicos

(leves): Citopenia 46% (cirrosis)

Somáticos (leves):inestabilidad emocional, intolerancia a glucosa, cataratas

13%: interrumpir tto.

• Hematológicos (graves): leucopenia, trombocitopenia

6%: interrumpir tto.

Somáticos (graves): osteopenia, compresión vertebral, diabetes, psicosis, HTA lábil

Raros • Somáticos (leves):

náusea, vómitos, rash, fiebre

5%

Inflamatorios/neoplásico, pancreatitis, infecciones oportunistas, neoplasias

Artralgias • Neoplasia no

hepática • Hematológico/

intestinal: aplasia de médula ósea, atrofia intestinal, malabsorción

• Teratogenicidad

3% (>10 años)

Raros: interrumpir tto.

Rara (teórica)

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PREDNISONA AZATIOPRINA

Objetivos del tratamiento y medidas a adoptar

Objetivo del tto.

Criterio Acción a adoptar

Remisión Desaparición síntomas, normalización transaminasas y gammaglobulina, tj. hepático normal o cirrosis inactiva

Retirada gradual (6 semanas) de prednisona con controles analíticos c/3semanas y después c/3-6m.

Fracaso tratamiento

Empeoramiento clínico, analítico e histológico a pesar de cumplir el tratamientoAscitis, ictericia o EH

Prednisona 60mg/d, o Prednisona 30mg/d+ Azatioprina150mg/d durante 1 mesAl mejorar↓10mg prednisona y 50mg de azatioprina cada mes hasta dosis convencionales

Respuesta incompleta

Alguna o no mejoría a pesar de cumplir tratamiento después de 2-3años.

No empeoramiento

Reducir dosis prednisona 2,5mg/ mes hasta dosis mínima posible (≤10mg/d)para evitar aumentos de AST o ALTAzatioprina indefinida (2mg/kg/día) como alternativa de tratamiento si intolerancia a corticoides

Toxicidad farmacológica

Desarrollo de cambios cosméticos intolerables, ostopenia sintomática, inestabilidad emocional, diabetes frágil o citopenia progresiva

Reducir o suprimir el fármaco responsable.Mantener el fármaco tolerado a dosis ajustadas

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Trasplante hepático

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Y COLORÍN

Y COLORÍN

COLORADO…

COLORADO…