Enfermedad hepática autoinmune en la...

Hepatología

Enfermedad hepática autoinmune en la infancia

J. V. Arcos Machancoses

Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición PediátricaHospital Sant Joan de Déu, Barcelona

Enfermedad hepática autoinmune

Definición

• Enfermedad inflamatoria progresiva del hígado excluyendo otras condiciones

inmuno-mediadas como la hemocromatosis neonatal o la hepatitis aloinmune

congénita.

• Presencia de autoanticuerpos y elevación de IgG

• Infiltrado linfoplasmocitario del tracto portal

• Hepatitis de interfase

• Penetración en parénquima

• Exclusión de otras enfermedades

• Wilson, VHC, VHB, VHE, EHNA


Clasificación

• Hepatitis autoinmune

• Colangitis esclerosante autoinmune (AIH/SC overlap syndrome)


Hepatitis autoinmune: Serología

• Tipo 1: Adultos y niños

• Anti-SM patrón VGT = más especificidad

• Tipo 2: Niños



Anticuerpo anti-antígeno soluble hepático (anti-SLA)

• Indetectable por inmunofluorescencia

• Puede estar presente aisladamente

• Asociado con

• Más tiempo para alcanzar la remisión

• Más tendencia a rebrotar

• Mayor afectación histológica Más propensión a muerte o

trasplante



Anticuerpo anti-Hungtingtin-interactive protein 1-related

protein

• Punto de corte en muestra de elaboración: 43,3 Unidades

• Mejor Sensibilidad y Valor Predictivo Negativo que ANA y anti-SM

• Más capacidad discrimatoria global que ANA, anti-SM y anti-SLA

Junge. Comunicación oral en Sesión Plenaria de Hepatología. ESPGHAN 2018


Hepatitis autoinmune: Presentación clínica

• Adultos: habitualmente crónica, gravedad leve o

moderada

• Niños y adolescentes: habitualmente aguda, más agresiva


Hepatitis autoinmune pediátrica

• Tipo 1 (ANA / anti-SM): 2/3

• Tipo 2 (anti-LKM1 / anti-LC1): 1/3

Arcos-Machancoses JV. Pediatr Gastroenterol HepatolNutr 2018;21:121


Hepatitis autoinmune pediátrica: Similitudes entre HAI tipo 1 y 2

• 75% mujeres

• 20% asocian otros trastornos autoinmunes

• 40% historia familiar de enfermedad autoinmune

• 80% elevación de IgG


Hepatitis autoinmune pediátrica: Diferencias entre HAI tipo 1 y 2

• HAI tipo 2 (anti-LKM1 positiva)

• Presentación temprana

• Déficit selectivo parcial de IgA

• Menos cirrosis

• Más debut como fallo hepático agudo


Hepatitis autoinmune pediátrica

~ 50% de niños y adolescentes con HAI

tipo 1 presentan un síndrome de

solapamiento con colangitis esclerosante

Colangitis esclerosante autoinmune


Colangitis esclerosante autoinmune: Criterios diagnósticos

• Hiper-IgG

• Autoanticuerpos (ANA, anti-SM)

• Hepatitis de interfase

• Colangiografía anormal

• CPRE

• Colangio-RM

Gregorio. Hepatology 2001;33:544-53


Colangitis esclerosante autoinmune: Estudio prospectivo King’s College

Algunos autores habían sugerido que la colangitis

esclerosante del adulto es una evolución de

antiguas hepatitis autoinmunes de la infancia

• McNair. Am J Gastroenterol 1998;93:777

• Gohlke. J Hepatol 1996;24:669

• Wurbs. Hepatology 1995;22:1598


Colangitis esclerosante autoinmune: Estudio prospectivo King’s College

• 55 pacientes reclutados entre 1984 y 1997 con EHAI

• Biopsia hepática, CPRE, sigmoidoscopia y biopsia rectal

en el momento del diagnóstico

• 28 HAI y 27 CEAI

• Biopsias hepáticas y colangiografías seriadas

• Seguimiento todavía en curso

Scalori. Hepatology 2007;46 Suppl 1:555A


Colangitis esclerosante autoinmune: Comparación con HAI

• Afecta por igual a hombres y mujeres

• Edad de presentación similar a HAI tipo 1

• Niveles particularmente elevados de IgG

• Serología como de HAI tipo1 pero 4% como tipo 2

• 74% ANCA positivos (como EII)

• 40% anti-SLA positivos (peor pronóstico)




• GGT y FA puede ser normales al diagnóstico

• Más frecuencia de asociación con EII que HAI (puede ser

asintomática Búsqueda activa)

• HLA DR13 (HAI tipo 1 DR3 y HAI tipo 2 DR7 y DR3)





Criterios clásicos

revisados 1999 (IAIHG)

HAI(n = 28)

CEAI(n = 27)

Diagnóstico definitivo

(>15 puntos) 23 14

Diagnóstico probable

(9 – 15 puntos) 5 13

Falso negativo

(<9 puntos) 0 0


Criterios diagnósticos para la HAI pediátrica

Mieli-Vergani. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:159


HAI = ≥6 puntos + Hipertransaminasemia + Colangiograma normal

Sensibilidad 96% y Especificidad 100% / ABC ROC 97%



ESPGHAN Hepatology Committee Position Statement. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;66:345-360


≥7 puntos = HAI o CEAI probable

≥8 puntos = HAI o CEAI definitiva



Sood. Comunicación oral en Sesión Hepatología. ESPGHAN 2018

Criterio

s 2018Se Sp VPP VPN

VP

GlobalABC ROC

Corte en

7 puntos86% 94% 94% 87% 90%

0,96(0,93 – 0,99)

Corte en

8 puntos69% 97% 95% 76% 83%


Tratamiento: Definición de la remisión

• Niveles normales de transaminasas

• Niveles normales de IgG

+• ANA y anti-SM <1:20

• Anti-LKM1 negativo


Adultos

Niños y

adolescentes


Tratamiento

• Tratamiento estándar (incluso en niños con encefalopatía <grado 2)

• Corticoides

• Azatioprina

• Fallo hepático fulminante

• Trasplante hepático



Corticoides

• Prednisolona o prednisona 2 mg/kg/día (máximo 60

mg/día)

• O dosis equivalente en potencia glucocorticoide

• Intentar elegir alternativa con mínimo efecto mineralocorticoide

• Rebajar dosis en 4 – 8 semanas hasta 2,5 – 5 mg/día

• Objetivo tapering: Minimizar efectos adversos

• + Ursochol 15 mg/kg/día

• Si CEAIESPGHAN Hepatology Committee Position Statement. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;66:345-360


Azatioprina

• Hepatotoxicidad

• Precaución en cirrosis, ictericia o paciente grave: Evitar al inicio

• Indicaciones

• Necesidad de dosis altas de corticoides para mantener AST

normal

• Aparición de efectos adversos de los corticoides

• Mielosupresión

• Con independencia de TPMT, empezar a dosis 0,5 mg/kg/día y

subir gradualmente hasta 2 mg/kg/día



Plan de tratamiento (King’s College)

• Importancia de los efectos adversos

• Impacto en adherencia y, por tanto, en pronóstico enfermedad

• Seguimiento analítico semanal

• Permite rebajar la dosis de corticoide nada más conseguir mejoría importante o normalización transaminasas

• Objetivo

• 80% descenso de AST antes de 6 semanas de tratamiento

• 80% requerirán azatioprina en algún momento



Plan de tratamiento (King’s College)

• Adultos

• Remisión sostenida con AZA en monoterapia

• Niños

• Probable en HAI tipo 1

• Menos probable en HAI tipo 2


Johnson. New Engl J Med 1995;333:958-963


Criterios del King’s College para parar el tratamiento

• Haber estado en tratamiento durante mínimo 3 años

• Último año entero de bioquímica hepática normal, con IgG normal y

títulos bajos de autoanticuerpos (comprobación cada 3 meses)

• No actividad histológica en biopsia hepática al final del año de

normalidad analítica

• Nunca justo antes o durante la pubertad

• Primero retirar muy gradualmente la azatioprina, después el

corticoide


Estudio prospectivo del King’s College: Respuesta a la farmacoterapia

HAI tipo

1

HAI tipo

1CEAI

Tasa de remisión

bioquímica 97% 87% 89%

Tasa de recaída 42% 46% 45%

Interrupción exitosa

del tratamiento 19% 0% 5%



Estudio prospectivo del King’s College: Supervivencia pre-trasplante


CEAI HAI

Tasa de trasplante 27% 6 – 14%

Recurrencia post-trasplante 71% 0 – 20%


Tratamiento para casos refractarios

Manns. Gastroenterology 2010;39:1198-206

• Ciclofosfamida para inducción remisión

• Estudios no controlados y beneficio no claro

• Budesonida + AZA

• Escaso efecto en adultos

• No mejor que Prednisona + AZA en niños

• Peor respuesta a largo plazo en todos los grupos de edad

• Micofenolato de mofetil

• Alternativa a AZA en adultos y niños y sin hepatotoxicidad

• Más efectivo en pacientes intolerantes a AZA que en no respondedores

• Más efectivo en HAI que en CEAI

• Teratogénico


Tratamiento para casos refractarios

Nadelkopoulou. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;66:100-105

• Anti-TNF α

• Estudiado en pacientes con HAI y CEAI asociadas a EII

• Mejoría de la actividad clínica y endoscópica de la EII, y también de la función hepática

• No deterioro de la enfermedad hepática durante el mantenimiento con anti-TNF α

• Otros

• Anticalcineurínicos

• Rituximab

• Vancomicina

Muchas gracias

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