Diagnóstico por Imagen y Funcional de la Recidiva/Progresión del GlioblastomaRecidiva/Progresión del Glioblastoma 

Multiforme 

i l i d d ñ l l í édiXIII Congreso Nacional Sociedad Española Oncología Médica

Dra. Beatriz Asenjo GarcíaServicio de Radiodiagnóstico‐Sección NeuroradiologíaHRU Carlos Haya Málaga

OBJETIVOS DE LAS TECNICAS DEOBJETIVOS DE LAS TECNICAS DE IMAGEN RADIOLOGICAS

• Diagnóstico y caracterización tumoralDiagnóstico y caracterización tumoral• Planear el tratamiento quirúrgico y

ló ioncológico• Estudiar la respuesta al tratamiento p

multidisciplinario

CRITERIOS DE McDonald(1990)

RESPUESTA CRITERIOS

• COMPLETA • Desaparición completa de todas las lesiones que realzan contraste 

• PARCIAL

• No nuevas lesiones/No corticoides/Mejoría clínica

• Disminución ≥ 50% de todas las lesiones

• ENFERMEDAD ESTABLE

• No nuevas lesiones/No corticoides/Mejoría clínica‐estabilidad

• ENFERMEDAD ESTABLE • No clasifica en progresión o respuesta parcial

• Estabilidad clínica

• PROGRESION • Incremento ≥ 25% de las lesiones

• Lesión nueva

• Deterioro clínico

PRINCIPALES DIFICULTADESPRINCIPALES DIFICULTADES• 1. IMPOSIBLE MEDIR TUMORES DE FORMA IRREGULAR

• 2 NO MEDICION DEL COMPONENTE NO REALZANTE DEL• 2. NO MEDICION DEL COMPONENTE NO REALZANTE DEL TUMOR

• 3 MEDICION DE LESIONES CON REALCE CUANDO HAY3. MEDICION DE LESIONES CON REALCE CUANDO HAY CAVIDADES QUISTICAS  O CAMBIOS POSTQUIRURGICOS

Má i lTRATAMIENTO GBM- PROTOCOLO STUPP

3-4 semanas 4 semanas 3 da

ys

3 da

ys

3 da

ys

3 da

ys

3 da

ys

Más ciclos

3 da

ys

3 4 semanas 4 semanas 23 23 23 23 23

42 dias

23

CIRUGIA

RT 200 cGy/día, 5 días a la

1 2 3 4 5 6

Descanso (D) D D D D D D

RT + TMZ

y ,semana, dosis total de 60 Gy.

+ TMZ desde el inicio de 6 ciclos, cada uno de 5 días,

6 ciclos de 5 días

TMZ monoterapia

TMZ desde el inicio dela RT, Vía oral, 7 días a la semana, 75 mg/m2/día, 42 dias.

, ,dosis total de 150-200 mg/m2.

Ciclo 1: 150 mg/m2 de 5 días. Seguidos por 23 días sin tratamientotratamiento

Ciclos 2-6: 200 mg/m2 de 5 días si no aparece toxicidad en el ciclo 1, con 23 dias de descanso

t d i l

Clinica, laboratorio y control RM

entre cada ciclo.

RT= Radioterapia, TMZ= Temozolomida

CAMBIOS RADIOLOGICOS RT

Cambios celulares Cambios radiológicos

CAMBIOS RADIOLOGICOS RT CNS

Cambios celulares

Aumento permeabilidad vascular/alteraciones

d t li l /hi li i ió

Cambios radiológicos

Edema citotóxico y vascularD i li i ióendoteliales/hialinización

/DemielinizacionVasculitis

DemielinizaciónAtrofiaNecrosis TMZ

PSEUDOPROGRESIONPSEUDOPROGRESIONAumento de realce de contraste de la lesión tumoral, secundario a un aumento transitorio de la permeabilidad de los vasos tumorales por la RT, incrementada por la TMZ

PSEUDORESPUESTAPSEUDORESPUESTADisminución del realce de contraste debido a la normalización de la permeabilidad de la vascularización tumoral, la mayoría secundaria al uso de tratamientos antiangiogénicos

CRITERIOS DE SEGUIMIENTO RANO 2010CRITERIO RC RP EE PE

LESION CON REALCE DE CONTRASTE

NO >50% DE DISMINUCION

<50% DE DISMINUCION, 

>25% AUMENTO

<25% AUMENTO

SECUENCIA FLAIR  ESTABLE  O  ESTABLE  O  ESTABLE  O /T2

NUEVAS LESIONES NO NO NO SI

ESTADO CLINICO ESTABLE  O ESTABLE  O ESTABLE  O EMPEORAMIENTO

CORTICOIDES NO ESTABLE  O ESTABLE  O NO APLICA

REQUERIMIENTO PARA RESPUESTA

TODOS  TODOS TODOS CUALQUIERA DE LAS ANTERIORES

PSEUDOPROGRESIONPSEUDOPROGRESION

SOLUCION CRITERIOS RANOPROGRESION<12S: OG S O S

1. REALCE DE CONTRASTE FUERA DEL LECHO TUMORAL2. CONFIRMACION HISTOLOGICA

MARZO 2010 POSTIQ MAYO 2010 NOVIEMBRE 2010

PSEUDORESPUESTAPSEUDORESPUESTASOLUCION CRITERIOS RANO

RESPUESTAPERSISTENCIA DE LA DISMINUCION DE REALCE AL MENOS 4 SEMANAS

EVALUACION DEL AUMENTODE SEÑAL EN SECUENCIASFLAIR T2

INCREMENTO SEÑAL T2NO TUMORAL:RADIACIONFLAIR T2DESMIELINIZACIONISQUEMIAINFECCIONCIRUGIACRISIS CONVULSIVA

CAMBIOS QUE SUGIEREN INFILTRACION:EFECTO DE MASAINFILTRACION CORTICALLOCALIZACION FUERA DEL CAMPO DE RADIACIONCOMPROMISO DE AREAS COMO CC

3 MESES DESPUES1 MES TRAS RT 3 MESES DESPUES

INFILTRACIONINFILTRACION TUMORAL

DICIEMBRE 2009 ABRIL2010 NOVIEMBRE2010

DICIEMBRE 2006

MAYO 2008 FEBRERO 2009

DG 2008 CONTROL NOV 20010 CONTROL MAYO 2011

Radionecrosis: lesión más grave inducida por la radiación. Ocurrepreferentemente en el tratamiento con radiocirugia y en el sitio depreferentemente en el tratamiento con radiocirugia y en el sitio demayor “deposito” de radiación

Febrero 2006

Julio 2006

NEUROIMAGEN SECUENCIAS AVANZADAS RMNEUROIMAGEN: SECUENCIAS AVANZADAS RM

1 DIFUSION-TENSOR DIFUSION1. DIFUSION TENSOR DIFUSION2. PERFUSION

3. ESPECTROSCOPIA

Update of brain tumor imaging: From anatomy to phisiology. S Cha, AJNR 2006

ESPECTROSCOPIA POR RM

Niña de 15 años diagnosticada de GBM.a. Diagnósticob. Después cirugia+RT+TMZc-e 5 meses tras 2ª IQ+TMZc e 5 meses tras 2 IQ+TMZf. Seguimiento

a bdc

b

d

f

Mujer de 47 años tratada por GBMEstudios T1 con contrastePerfusiónEspectroscopia

50 años, DG GBM Despues RT+TMZ Despues Radiocirugía

a cb d

ef

Paciente de 28 años , intervenido e irradiado por AA temporoparietal izquierdo

Secuencias T1 y difusión (a,b) y perfusión (c,d) 1 año después de tratamiento

a b

c

L1

2 meses despues (e) 10 meses más tarde (f)

L1

L2

dfe

Beyond the MacDonald Criteria(Asenjo B, Vallejo M, Mendez E, RSNA 2008)

The MacDonald criteria were a revolutionary concept in 1990. However, new imagingtechniques (including molecular imaging) and angiogenesis treatments necessitatereconsideration of these rules, incorporating results obtained with these new

Gd- MRI Stabilily CBVr Spectroscopy Diffusion

technologies. Below is just a very simple possible modification.

CR

Gd MRI y p py

Noenhancement Regression

No increase of choline -Or =

PR Regression

g

=EnhancementNo increase of cholineOr -PR

SD

Regression =Enhancement< 50%

No increase

of cholineOr

SD Yes_

Enhancement

No increase/ stabilityof choline

= -

Diminished

Or

PDGrowth

Cho

Enhancement> 25%New foci

*Specialllyin high grade

Diminished ADC/

Restricted diffusion onperiphery

SeguimientoDentro de las 72h

Intentar no realizar RM

Otros ciclos

las 72h postcirugia

en los tres meses siguientes a la finalizacion RT+QT con

1 2 3 4 5 6

R R R R R R R

CIRUGIA

AL FINAL DELSi se sospecha edema Primera RM

2ª RM TRATAMIENTO

COMBINADO

Si se sospecha edema cerebral

RC No RCAumentar dosis esteroides

MRI cada 3 mesesMRI cada 1-2 mesesSi la sospecha continua

CT/RM

CONCLUSIONESCONCLUSIONES1. La introducción de nuevos protocolos de tratamiento, con nuevos fármacos de QT

(TMZ, antiangiogénicos) ha aumentado los efectos ligados al tratamiento, como eledema, la radionecrosis o fenómenos de pseudorrespuesta.

2 Los criterios RANO intentan mejorar la especificidad del seguimiento radiológico de los2. Los criterios RANO intentan mejorar la especificidad del seguimiento radiológico de lostumores gliales, en base al uso de las secuencias T1 con contraste y Flair.

3. Las secuencias avanzadas de RM, como la difusion, perfusion y espectroscopia,aportan información sobre el metabolismo y la vascularización de las lesiones,añadiendo información que puede ayudar al manejo de los pacientes.

4 Desafortunadamente NO EXISTE NINGUNA TECNICA DE IMAGEN CON4. Desafortunadamente, NO EXISTE NINGUNA TECNICA DE IMAGEN CONSUFICIENTE ESPECIFICIDAD PARA DIFERENCIAR DE FORMA CONCLUYENTEENTRE RECURRENCIA TUMORAL Y EFECTOS RELACONADOS CON ELTRATAMIENTO