HIPONATREMIA• Agua corporal total = Peso en Kg * 0.6

• Na corporal = Na sérico (Kg * 0.6)

• Ejemplo 70 Kg * 0.6 = 42 litros• Na sérico 140 mEq/L * 42 L = 5880 mEq.

CONCEPTOS BASICOS• Mol = peso molecular expresado en

gramos• mMol = PM expresado en mg.

– PM del Na = 22 PM del Cl = 35

• 1 mMol de Na = 22 mg de Na

• mEq = mMoles multiplicado la valencia del elemento. Ej. 1 mMol de Ca*2 = 2.0 mEq

Solución Salina NaCl 0.9%• Viene en diferentes presentaciones:

– 100cc, 250cc, 500cc, 1000cc

• El 0.9% nos indica que en 100cc de esta solución hay 0.9 gramos de NaCl.

• 0.9 g en 100 cc = 9 gramos en 1000 cc

• PM de NaCl = 57

• 1 gramo de NaCl = 0.0017 Moles de NaCl– 1 gramo de NaCl = 17 mMoles de NaCl

• 1 gramo de NaCl = 17 mEq de NaCl• 1000 cc de NaCl = 153 mMoles o mEq

Desordenes de Sodio

• Electrolito: cualquier substancia que posee iones libres por lo que puede generar una carga eléctrica en una solución.

• Sodio es el electrolito principal es en espacio extracelular.

• Aldosterona vs ADH

Hiponatremia• Na < 135mEq/dL

• Se divide en 3 categorías– Hipoosmolar

• Hipovolémica, Euvolemica, Hipovolémica– Isoosmolar

• Pseudohiponatremia– Hiperosmolar

• Hiponatremia Redistributiva

Hiponatremia Isoosmótica

• Pseudohiponatremia– Sodio se encuentra FALSAMENTE

disminuido por:• Exceso de proteínas séricas• Exceso de lípidos séricos

Hiponatremia Hiperosmótica

• Hiponatremia Redistributiva– Glucosa

• Por cada 100mg/dl arriba de 100mg/dL de glucosa sérica, el Na disminuye 1.6mEq/dL

Hiponatremia Hipoósmotica

• Existen 3 tipos de hiponatremia hipoosmótica– Con volumen extracelular disminuido

(Hipovolémica)– Con volumen extracelular normal

(Euvolemica)– Con volumen extracelular aumentado

(Hipervolemica)

Hiponatremia Hipovolémica• Resulta de la pérdida de Na y Agua (pérdida relativa

mayor de agua).

• Causas comunes– Gastrointestinales (vómitos, diarreas, fistulas)– Pancreatitis– Quemaduras– Renales (diuréticos, hipoaldosteronismo, ácidos tubular

renal, nefropatías excretoras de Na)

• Tx. Re-expansión del volumen, generalmente con soluciones isotónicas. Raramente hipertónicas

Hiponatremia HipovolemicaHipovolémica Na en orina

(mEq/L)Pérdida renal (diuréticos, hipoaldosteronismo, nefropatía perdedora de sal)

> 20

Pérdidas GI (vómitos, diarrea, SNG) < 10

Pérdidas a través de la piel (sudor, quemadas, fibrosis quística) < 10

Peritonitis < 10

Hiponatremia Euvolemica

• Causas– SIADH– Potomania– Polidipsia psicogénica– Hipotiroidismo– Hipoadrenalismo

• Tx: restricción de agua libre.• Tratar causa subyacente (SIADH litio, demeclociclina)

Hiponatremia Hipervolemica• Se retiene Na y la retención de agua es

relativamente mayor que la de Na.• Se observa en estados edematosos

(cirrosis, fallo cardiaco, fallo renal).• Mala perfusión renal aumenta niveles de

ADH y aldosterona.• No Tx urgente. Se restringe Na a 1 a 3

g/día y restricción de líquidos (1 a 1.5 l/día)• ¿Diuréticos? ¿Dialisis?

Hiponatremia Hipervolemica

Hipervolémica Na en orina (mEq/L)

Insuficiencia renal (aguda o crónica) > 20

Cirrosis < 10

Insuficiencia Cardíaca < 10

Síndrome Nefrótico < 10

CALCULO DE DEFICIT• Pte. De 70 Kg con Na sérico de 125 mEq/L• Na corporal total = • Na nl. = 135 mEq/l = 135*(70*0.6) = 5670• Na = 125 mEq/l = 125*(70*0.6) = 5250• Deficit = 420• Sigue perdiendo? Cuanto?• Requerimiento diario ?

REPOSICION• URGENTE si Na sérico menor de 110

mEq/l y síntomas.• No reposición rápida. Na sérico no

debe de subir más rápido de 0.5 mEq/L/hora ó 12 mEq/L/día.

• Si síntomas se puede 1 a 1.5 mEq/l/hora por 3 a 4 horas. El total de 24 horas no debe ser mas de 12 mEq/l.

CAMBIOS EN SODIO SERICO

• Na en infusión – Na sérico/ (TBW + 1) = cambio en sodio sérico.

• Ej. (154 mEq – 125 mEq)/ (42 + 1) = 0.67 mEq/l.

• (Na + K en infus. – Na sérico)/(TBW + 1) = cambio en sodio sérico.

HIPONATREMIA• La corrección rápida de la hiponatremia

puede producir desmielinización osmótica que puede afectar la región pontínica o extrapontínica y producir alteraciones neurológicas como cuadriplegia, parálisis pseudobulbar, convulsiones, coma y aun muerte.

Hipernatremia

HIPERNATREMIA• Los síntomas más comunes son atribuídos a

la causa de hipernatremia. Pueden haber signos de sobrecarga o depleción de volumen.

• Manifestaciones clínicas incluyen temblor, irritabilidad, espasticidad, confusión, convulsiones y coma.

• Los síntomas son más comunes en casos agudos que en crónicos.

HIPERNATREMIA• Puede resultar de: • Ganancia neta de sodio, • Pérdida de agua o • Falla en reemplazar las pérdidas

obligadas de agua.

HIPERNATREMIA• Hipernatremia con expansión del

volumen extracelular. • Se ve en pacientes que reciben

solución salina hipertónica o NaHCO3. • El volumen urinario, la osmolaridad

urinaria y el sodio urinario estarán elevados.

HIPERNATREMIA• Tratamiento: se debe dejar que ocurra

diuresis espontánea o se remueve el exceso de Na con diuréticos o diálisis (si hay ins. Renal).

• Estas maniobras se siguen con el reemplazo de las pérdidas con soluciones hipotónicas.

HIPERNATREMIA• HIPERNATREMIA CON DEPLECION DE

VOLUMEN EXTRACELULAR• Ocurre cuando hay pérdida de líquidos

hipotónicos en pacientes que no pueden ser rehidratados. Pueden ser por:

• Pérdidas extrarenales• Pérdidas renales• Alteraciones en el mecanismo de sed

PERDIDAS EXTRARENALES

• Incluyen pérdidas gastrointestinales (diarrea) y pérdidas insensibles (sudor, quemaduras, respiratorias).

• El volumen urinario está disminuído, la osmolaridad urinaria alta y el sodio urinario es bajo.

PERDIDAS RENALES• Son debidas a la ingesta de diuréticos y/o

diuresis osmótica (glucosa, alimentación con contenido muy alto de proteína, infusión de manitol prolongada).

• Debe sospecharse si el volumen urinario y la osmolaridad urinaria son altas.

• Si el volumen urinario es alto, pero la osmolaridad urinaria es baja se debe sospechar diabetes insípida.

ALTERACIONES EN EL MECANISMO DE LA SED

• Este se debe de sospechar en pacientes alertas con hipernatremia, que tienen acceso a agua.

• Se puede observar en pacientes con enfermedades granulomatosas, vasculares y neoplasias hipotalámicas

TRATAMIENTO• El tratamiento agudo de la hipernatremia con

depleción de volumen depende de la severidad de la depleción.

• Si es marcada (hipotensión ortostática, oliguria marcada) inicialmente se debe administrar solución salina isotónica.

• Al alcanzar la estabilidad hemodinámica se continua la reposición con soluciones hipotónicas.

TRATAMIENTO• Recordar que la corrección de la

hipernatremia, al igual que la de la hiponatremia debe de hacerse lentamente, a una velocidad no mayor de 0.5 mEq/L/hora en pacientes asintomáticos o 1 mEq/L/hora en pacientes sintomáticos.

• La corrección rápida de la hipernatremia producirá edema cerebral

Desordenes de Potasio

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• Hipokalemia.• K sérico <3.5 mEq / Lt.• Causas: - Pérdidas gastrointestinales. - Pérdidas renales (Hiperaldosteronismo,

hiperglucemia severa, diuréticos, carbencilina, penicilina sódica, anfotericina B).

- Salida intracelular (Alcalosis). - Desnutrición

Potasio

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• Consecuencias: - Efectos sobre nervios y músculos. - Miocardio muy sensible (ECC o Digitálicos). - Leve a moderada: - Debilidad. - Fatiga. - Parálisis. - Disnea. - Constipación. - Ileo paralítico. - Calambres en piernas.

Potasio

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• Severa: - Cambios en EKG: - Ondas “U” - Ondas “T” aplanadas. - Arritmias (Especialmente si toma digitálicos): - Ventriculares (CVP’s) - AESP - Asistólia

Potasio

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• Manejo.• Evitar mayores pérdidas y reponer lo

perdido.• La administración I.V. de K está indicado

cuando: - Se presentan arritmias. - K <2.5 mEq / Lt.• Se prefiere la corrección lenta, excepto si

el paciente está inestable.

Potasio

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• En casos emergentes, la reposición de K puede ser empírica.

• La cantidad máxima para la reposición debe mantenerse entre 10 a 20 mEq / hra.

• Monitoreo EKG continuo.• Se puede administrar una cantidad más

concentrada por vía central.• La punta del catéter central no debe estar

dentro de la aurícula derecha.

Potasio

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• Si el paro cardiaco es inminente (arritmias ventriculares malignas).

• Reposición rápida!!!• Infusión de 10 mEq en 5 minutos.• Repetir una vez, si es necesario.

Potasio

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Potasio• El nivel del gradiente de K a través de la

membrana celular determina la excitabilidad (Nervios, músculos y miocardio).

• Cambios repentinos o significantes de la concentración sérica de K puede tener consecuencias fatales.

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• Al evaluar el K sérico se debe considerar el Ph sérico.

• Cuando el Ph baja (acidosis) la concentración de K sérico se eleva.

• Los H compiten con el K.• El K intracelular pasa al espacio vascular.• Cuando el Ph sube (Alcalosis) la

concentración de K sérico baja.• El K vascular pasa al espacio intracelular.

Potasio

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• Hiperkalemia. (>5 mEq / Lt)• Moderada (6 a 7 mEq / Lt)• Severa (> 7 mEq / Lt)

Potasio

Manejo inmediato

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• Causas endógenas. - Insuficiencia renal crónica. - Acidosis metabólica (Cetoacidosis diabética). - Pseudohipoaldosteronismo tipo II (Síndrome de

Gordon, Hiperkalemia e Hipertensión Familiar) - Quimioterapia (Rabdomiolisis) - Acidosis renal tubular. - Hemólisis. - Hiperaldosteronismo (Síndrome de Addison) - Parálisis hiperkalemica periódica.

Potasio

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• Causas Exógenas. - Medicamentos (Diuréticos ahorradores

de K, Inhibidores de la ECA, AINES, K suplementario, Derivados de la penicilina, Succinilcolina, Heparina, B-bloqueadores.

• Transfusiones (Sangre de Banco).• Dieta (sustitutos de NaCl).• Pseudohiperkalemia.

Potasio

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• Signos y síntomas: - Debilidad. - Parálisis ascendente. - Insuficiencia respiratoria. - Cambios en EKG:

- “T” acuminadas. - “P” aplanadas - Intervalo PR prolongado (Bloqueo AV de 1er grado). - “QRS” anchos. - “S” profundas. - Ritmo idioventricular - Asistolia (Paro en diástole).

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• Manejo.• Severidad y condiciones del paciente.• Detener la administración de K.• Detener medicamentos que aumentan K.

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• Leve (5 a 6 mEq / Lt).• Eliminar el K del cuerpo. - Diuréticos: Furosemida 40 a 80 mgs. I.V. - Resinas: Kayexalato 15 a 30 grs. en 50 a

100 mls. de sorbitol al 20% por cualquiera de los extremos del tubo digestivo.

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• Moderada 6 a 7 mEq / Lt.• Meter el potasio a las células. - Glucosa + Insulina: Mezclar 50 mls. de glucosa

al 50% (25 grs) y 10 U.I. de insulina regular, administrar I.V. en 15 a 30 minutos.

- Bicarbonato de sodio: 50 mEq I.V. en 5 minutos.

- Albuterol: 10 a 20 mgs. Nebulizado en 15 minutos.

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• Severa (>7 mEq / Lt).• Meter el potasio a las células y eliminarlo

del organismo.• El efecto polarizante es rápido pero de

corta duración.• Si sucede rebote, se puede repetir el

manejo.

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• Severa. - Cloruro de calcio al 10%: 500 a 1000 mgs. (.5 a

1 gr.), 5 a 10 mls. I.V. en 2 a 5 minutos. - Bicarbonato de sodio: 50 mEq I.V. en 5

minutos. - Glucosa + Insulina: 50 mls. de solución

glucosada al 50% (25 grs.) con 10 U.I. de insulina regular, I.V. en 15 a 30 minutos.

- Albuterol: 10 a 20 mgs. nebulizado en 15 minutos.

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• Diuréticos: Furosemida 40 a 80 mgs I.V.• Kayexalato por enema: 15 a 50 grs en 50

a 100 mls de Sorbitol por cualquiera de los extremos del tubo digestivo.

• Diálisis.

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