Desordenes del hombro

PATOLOGÍAS DEL COMPLEJO

ARTICULAR DEL HOMBRO

Autor: Lic. Núñez Marisa

PRINCIPALES DESORDENES

H. DOLOROSO

No es 1 diag. espec., es 1 probl. genérico q/engloba diferentes diag.

de límites poco precisos q/además, se solapan e/sí.

Dolor músculo-esquelético

1. Articular

1.1 Gleno-H.

1.2. Acromio-clav.

1.3. Esternoclav.

2. Manguito rotador

2.1 Tendinitis- bursitis

2.2 Sd. Impigement -

periar escapulo-h

2.3 Tendinitis bicipital

2.4 Rotura MR

2.5 Capsulitis adhesiva

1. Cervical

2. Diafragmático

3. Subdiafragmático

4. Tumores óseos

5. Osteonecrosis

6. Herpes

7. Tumor apical

8. Atrapamiento n.

supraescapular

Intrínseco Extrínseco

Prevalencia:

21% pobl. > 70 a. 40% pobl. gral.

motiva la consulta 11,2 x 1000

pac./año

J. Valverde y García S. Ordóñez V. PocaServ. de Reumatología. Hospital de

Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.


Incidencia:

0,9 a 2,5% pobl. e/func. grupos de edad,

a los 18 m. de inicio del episodio, 50%

continua c/sint. Clinical Evidence 2007

Luime JJ et al.

Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a

systematic review. Scand J Rheumatol 2004;33:73-81


PRINCIPALES DESORDENES

Les. traumáticas Periartritis

I. Lux- Inestabilidad V. Sdme Fricc. Subacr.

II. Fx. cuello H. VI. Capsulitis Adh.- H. congelado

III. Fx. Troquín - Troquíter VII. Tenosinovitis, Ruptura bíceps

IV. Les. M R

EXPLORACION

HALLAZGO DIAG. PROBABLE

escápula alada disfunc. serrato-trap. x traum.

viriasis

dolor irradiado a distal + mov. c. disco+ radiculopatía c

H. doloroso e/lanzadores; dolor

GH ant., prueba imping. +

inestab.

dolor-ruido “sordo” c/mov. x cza. les. labral

dolor nocturno imping.

hiperlax. gralizada inestab. multidirec.

ANAMNESIS

edad

antecedentes:

tiroidismo, alcoholismo

forma de inicio

caract. trauma

º y direcc. fzas. q/lo causaron

¿Puede demostrar o recon. la posic. problemática del bzo?

profesión

act. dep. física

probl. asociados

caract. dolor

localiz.

carácter inflam. o mecánico

circunstancias

agrav./ atenuantes, irradiación

momento aparic.

episodios previos dolor

dolor diferido (patol. c-toráx-abd.)

º de impot. func.

ROM-debilidad

tpo evol.

m. dom.

rta trat. realizados

ALERTA

1. perd. peso, antec. cáncer

2. fiebre, escalofríos, malestar

3. deform.-edema s/causa ap.

4. debil. signif. no causada x dolor

5. sospecha malignidad

6. déficit sensit/m signif. s/causa ap.

7. compr. vasc.-pulmonar

8. rotura traum. ag. en pac. previa’ asint.

9. fx.-lux. GH, lux. acr-clav.

EVALUACION

AROM, PROM

fza., trofismo H./C.E.

ritmo escáp-H. (sincronía prematura-exces. elev. escap.)

M. R., intervalo rotador

valorac. complejo art. H. (maniobras)

LESIONES TRAUMATICAS

I. LUX. INEST.

I. INEST: incapac. p/ mant.

centrada cza. H. en fosa G.

I.1 LAXITUD ROM perm. x la

art., no implica nec’ inestab.

I.2 LUX.: separac. completa-

permanente sup. art. G.H.

I.3 SUBLUX.: traslación cza. H-

cav. G., total o parc.- transit.

INESTABILIDAD

implica pérdida relac. art. e/cza h. y la CG.; causa frec. de

dolor y limit. func.

Clasificación:

grado: lux. o sublux.

dirección: ant., post. o multidireccional

cronología aguda o crónica

etiología: traumática, a-traumática o micro-traumática

biomecánica estática, dinámica o voluntaria

1. inestab. s/ lux. / H. doloroso inest.

2. sublux.

3. lux. subag., ag., crónica

4. lux. recidivante

GRADOS

unidireccionales multidireccionales

Ant. hiperlaxos

Post. trat. incruento

Inf. TQ abordaje doble vía a-post.

Sup.

lig. acr-clav lig. coracoclav

LUXACION

crioterapia

cabestrillo

e. pend. codman

e. pas. h/90º RE 20º isom. R. delt., (posterga subescap.)

e. estab. reposic. global fortalec. retract.

24 hs. 1-3 s. 2 s. 3-6 s. 6-10 s.

protección pasivos globales

objetivo re-establecer elem. estab. act.

PLAN DOMICILIARIO

INESTABILIDAD A-P

A TRAUMATICA

M ULTIDIRECCIONAL

B ILATERAL

R EHABILITACION

I NFERIOR

T RAUMÁTICA

U NIDIRECCIONAL

B ANKART

S URGERY

LAXITUD

mec. desenc. claro, ABD y

RE, asocia les. n. axilar/

Circunflejo. Pac. > 35 a, c/

desgarros MR.

TUBStrat. conserv.: result. satisf. e/16

al 20% casos.

AMBRIresult. buenos ó excelentes 80%

casos.

en las lux. ó disloc. ant., suele

presentarse, 1 defecto en la cza

h. post., debido a su compresión

s/el labio glenoideo.

HILLS-SACHIS

TUBS

labrum

LGH sup.

LGH 1/2

LGH inf.

TLB

subescapular.

supraespinoso.

infraespinoso

redondo menor.

l. ALPSA

Desprendimiento del labrum ant.

desde el G, c/ desplazamiento

l. PERTHES

Desprendimiento del labrum ant.

desde el G, c/despegamiento, pero

preservación de la continuidad del

periostio

PROTOCOLO

CONSERVADOR

FASE INICIAL

Meta: Protección tej. blandos= fase inflam.

Decrecer consecuencias inmoviliz.

Indicaciones inmov.:

Pac. c/lux. post.: inmoviliz. en R Neutra,

p/ la tensión s/la estruct. post.

Pac. c/inestabilidad ant.: permanecer en RI.

Indicaciones tratam.:

crioterapia, retirar la inmov. p/mov. libres y

activos codo-muñeca-mano, s/ejercer tracción

h. + mov. p/la extrem. contralat. (indemne);

condicionamiento cardio-vascular (caminar)

mov. libres MMII vitales en esta fase inicial

Inmovilización 2-5 s.

p/deportistas jóvenes y

períodos + cortos en

deportistas > 30 años.

FASE INTERMEDIA

Meta: Incrementar mov. activo y potencia

Indicaciones: mov. pendular después

3-4 s., e. activos y asistidos: abd.-RE.

c/áng. inicial de 45-60º. Énfasis en add. y

RI, estabiliz. escap.

Potenciación: isométricos, posición neutra

Progresar multiángulos y multiplanos bajo

tolerancia. Isotónicos, recorrido art. en el

plano escapular. Fortalecer MR: R <+ I.:

trabajarse al unísono, x su papel en la

producción de tensión lig. GH inf.-principal

restrictor. Reeducación propioceptiva:

patrones de FNP. Entrenamiento isocinético,

p/ potencia y vel., limitando los e. de

vel. a 90º de elevación, a partir de esa

base, efectuar mov. lentos-controlados

inmovilización de 2 a 5 s.




FASE

PROVOCACION

Meta: progresión funcional + gestos de

exigencia, s/dolor, limitaciones,

complicaciones s/recidivas.

Indicaciones tratam.: e. x cza, R máx. a

90º abd. K vel. aumentadas, CA y CC de

exigencia. Pliometía. Educación biomecánica

AVD, L o R. No descuidar elongación cáps.

post. para evitar pérdidas RI.

En casos de inestabilidad y lux. post.

enfatizar fortalec. RE y delt. post.

inmovilización de 2 a 5 s.




PROTOCOLO de

REHABILITACION

INESTABILIDAD MUTIDIRECCIONAL

FASE I

0-6 s. 7-12 s. 3-6m.

protección movilidad activa reforzamiento globales

control del dolor: crioterapia, calor zona no comprometida, crioterapia final sesión, fármacos

Inmovilizac. cabestrillo u ortesis abd. día y noche

e. pend. codman

e. flex. codo pas. progresa a activo 0-130º prono-supin según tolerancia

e. reforzamiento musc. MR sujeción-agarre

Codo 90º de flex. y brazo

colocado al lado del

cuerpo, RE. Abd., Add.

REFORZAMIENTO

ISOMETRICO EN

CC

FASE II

7-12 s.

movilidad activa tonificación

crioterapia, calor zona no comprometida, crioterapia final sesión

movilidad e. activos: flex. h/140º; Abd /70º; RE 40º c/brazo al lado; RI al estómago

e. reforzamiento 3 v/x/s.: 8-12 repet. en 3 grupos

MR: continuar e. isom. en CCprogresar a e. en CA c/bandas elásticasprogresar e. isot. c/cargas

Estabilización escápulae. reforzamiento en CCprogresar e. de CA isotónico

ESTABILIZADORE

S ESCAPULA

CC a CA

retracción

abd. E.

descenso

elevación h.

REFUERZO R.

DEPRESORES

REPROGRAMACION

NM

FASE III

3-6 m.

globales reforzamiento

movilidad: lograr 1 arco al (-) = lado opuesto e. act..- act.-asistido- pas.

entrenam. fcional: pliométricos, e. resist-propioceptivo patrones FN

reforzamiento musc.: 8 a 12 repetic. en 3 grupos + reforzamiento delt.

estiramiento capsular: zonas selectivas para eq. laxitud (no pretender 1 movil. completa).

retorno activ. deportiva antes 6 m. Cabe esperar 1 mejoría máx. al cabo de 12 m.

REFUERZO

ISOCINETICO

CA-CC-

PLIOMETRIA

PROHIBICION

RE < 3 m.

ABORDAJE QUIRURGICO

C. artroscópica

C. a cielo abierto

PROTOCOLO de

REHABILITACION

TRANSGLENOIDEO

OBJETIVOS

mant.-mejorar ROM e/su

estrecha relación

mejorar performance

perfeccionar destreza mot.

restituir ritmo escáp-H.

preparac. gradual p/retorno

activ. dep.

estruct. ósea, lig., cáps., labrum y fzas

dinám. de compres. musc.

estab. 1rios dinám.: infraespinoso, RE.

mov. preventivo H h/p/q/ la cza se

mant. fosa glen.

inhibir delt. post. ya q/empuja la cza

a la parte ant.

descomp. mov. en sus partes,

introducir act. de lanzam. o asimiento

ejerc. flexoext. codo y m. 1-5 s.

mov. pend. codman 2 s.

mov. pas. monoplanares 3-6 s.

mov. act-asist monopl. 4-8 s.

ejerc. complejos fortalec. 9-10 s.

Protocolo anclaje óseo

1 s. inmoviliz. fijo

2 s. + sling rot. neutra abd. 10-15º

2 s. + anclaje óseo

Progresión

flex. H 70º neutra

Add./R neutra 90-100º

c/codo flex.

codo ext.

RI.

abd. c/ ext. codo

flex. codo

RE

alcanzar obj. x detrás

tronco +/- elevados,

progresión gradual

resist.

FASE AGUDA

decoaptadores

FASE SUBAGUDA

FASE AVANZADA

PROGR. ENTRENAMIENTO

Reacondicionamiento

evitar fzas corte cara ant. H-stress, posic. codo h/90º aledaña tronco

ELONGACIÓN

TIEMPOS RECOMENDADOS

5 s.

6/8 s.

4 m.

6 m.

vuelta deporte e/suturas

trans-G. pac. ag.

idem ant. e/pac. cr.

c/anclaje pac. ag.

c/anclaje pac. cr.


II FX CUELLO H.

FORMACION CALLO

FASE INFLAMATORIA

producción del hematoma-

coagulación. 18-20 hs.

proliferac. periostio

FASE REPARATIVA

re-organiza coagulo 3-5 d. prolifera

tej. granul. osteogenico (periostio,

endostio). + callo 1rio (varias s.)

sustituye x hueso fibroso inmaduro,

posterior’ h. lamelar.

FASE REMODELACION

proceso de activac-reabsorc-formac

3-6 m. recomposic. arquitect. (ajusta

líneas stress h.)

FORMACION CALLO

FASE INFLAMATORIA FASE REPARATIVA FASE REMODELACION

18-20 hs. 3-5 d. 3-6 m.

Finalidad: restauración integridad física x 1/2 formac. tej. fibroconectivo.

PROCESO CICATRIZACION Fases

Hemostasia

0 a 3 hs. las plaquetas taponan vasos rotos, liberación citoquinas.

presencia infiltración celular que da comienzo a la II fase.

Inflamatoria

Retraso inicial

24 hs - 5 días, caracterizada x vasodilatación, exudado plasmático y

abundantes leucocitos.

Proliferativa

4 - 14 días, caracteriza x proliferación fibroblastos y tej. colágeno +

presencia de angiogénesis (neoformación capilar).

Maduración

Remodelación

variable de 6 m. h/3 años, caracterizada x disminución tej. fibroso c/reabsorción y contracción del tej. conectivo

Fx. extra-articular

Infra-tuberositarias

impactadas 70%

Fx. extra-articulares

frec: 45% de todas las fx. h. adultos > 50 a. ♀ ( 2:1):

osteoporosis o lagunas trabeculares

INMOVILIZACION

> niños

inmov 2 a 3 s.: vendaje

adulto infrec, se xduce e/plano resto cartíl. crecim.

poder remod. seg. fx.: nulo

capac. revasc. epíf. (línea fx): escasa, c/ frec. necr. avasc.

inmov.: yeso colgante (corrige H. - varo) h/ 6s. sling Velpeau

DESARR. EPIFISIS H. SUP.

1 a. 3 a. 6 a.

10 a. 15 a. 13 a.

Fx. placas crecimiento

Cierre radiológico

H. proximal 10 m. 60%

H. distal 5-8 m. 40%diafisis

A. nutricia

A. metafisiaria

A. perióstica

epífisis

A. epifisiaria

Variation in ages of growth plate fusion Summer Smith JSAP, 1966,7, 303-311

TIPOS

FX. cuello h extraart.

x contusión x aducción. diáfisis H

mec. impacto directo x elem. contund., no pta bordes

nítidos ni definidos

pronóstico fx. estables bueno

inmov. relativa del bzo cabestrillo-yeso h/ codo, s/ impedir mov.

1-2 s. mov. act. flex. anteropost.

2-3 s. mov. abd.

1-2 m. s/ limit. del mov.

ningún mov. que inician la recup. deben despertar dolor. Fx. x contusión

ningún mov. q/inicia la recup. debe despertar algia

estab. frag precaria exige TQ

pac. < 40-45 a. fx. c/

acentuada desv. en

varo seg. distal

fuerte limitante mov. de abd.

pac. edad avanz.

poco trasc.

adquiere + valor el

encajamiento frag.

garantiza rápida

consolid.-mov. precoz

3-4 s. inmov., m. elevado

2-3 m. ejerc. pend., mov. abd.,

fortalec.

Fx. x add.

estab. frag inestables trat. elección: fijación int.:

osteosíntesis placa o cerclaje

objetivo rápida ev.

mejor manejo del pac.

evita complic. N. radial

dism. incid. embolia grasa

mecan xducción m. en abd, MR intacto

les. asoc. neurovasc. (diáfisis desplaza

h/axila, + frec. pac. c/calcif.

tipos desplazadas- s/desplaz. diáfisis H. angulada 45° rot.

Fx. diáfisis h.

DESPLAZAMIENTOS

Según local. del trazo fx. e/relac. a las inserc. musc.

e/pectoral-deltoides e/pectoral-subescapular x debajo deltoides

complic. frec. 19%

presente fx. porc. ½ diáfisis

fx. x armas o expl. deben I Q

excepto ant., corresp. neuropraxia benigno

diag. mano caída, mov. de

ext. perdido .(digital en

art. MP y pulgar)

alt. sens.

objetivo: evitar posic. viciosa de

la mano

f. antebraquiopalmar

COMPROMISO N. RADIAL

N. Axilar

N. Radial

N. Cutáneo lateral

N. Cutáneo medial

N. Mediano

N. Cubital

N. Interóseo braquial

REHABILITACION

POSTOPERATORIA

Fx cuello h.

mov. progr.

escápulo-h, p/evitar

rigidez art.

s/contraindic.

e. act. asist.

c/inmov. mov. act.:

art. no involucradas

del MS. isom.

isom. excepto músc.

q/intervienen fx. e

influyen tracc. mov.

act-pas s/dolor de

pequeña amplit., sin

R., retracción,

protrucción abd-

add.

SUJECION

1-2 s. 2-3 s. 4-7 s.

inmovilización inmov. relativa post -inmov

uso eventual inmov

p/evitar fatiga ROM

progresivo + fza

e. pas. respetar mbral

dolor

e. isom. precoces

e. act. en suspensión

e. resist. en diag. func.

post. consol. total, téc.

mov. art.: isom.- isot.

REHAB. DOMICILIARIA

10-15 d analgésico-reposo elev.

20 d ejerc. pasivos

30 d recuperac. movil. y fza, tareas hogar


III Fx troquíter

Fx. extra-art.

tuberositarias

Reducción

osteosíntesis:

tornillos

cerclaje

con desplazamiento

cabestrillo x 2-3 semanas

cuidando desde el 1r momento de ejercitar mov. de:

flexión ant.-post. hombro, rotación y luego mov. de ABD

controlados-s/dolor.

sin desplazamiento

pronóstico muy bueno; la movilidad del hombro se recupera

el músculo deltoides, (motor principal del mov.) ,se atrofia c/rapidez y su

recuperación suele ser muy lenta y difícil. Los ejercicios de

rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del

segmento óseo fracturado.

REHABILITACION

POSTOPERATORIA

Fx troquíter

PROTOCOLO DE REHABILITACION

Fx. conminuta troquíter (tubérculo >)

indicación inmov.: cabest. 2-3 s.

inhibir 1er mto e. flex. ant.-post. del H., R.

control mov. de abd., libre de dolor

Fx. troquíter c/ desplazam. indicación: reducción abierta

recup. movilidad progresiva

recup. delt., motor principal

re-establecer func. MR

inmovilización moviliz. avanzada

absoluta relativa post recup. func. resoluc.

objetivos

dolor

paliar sec.

inactividad

correcc. post

y ROM

potenciación

propiocepc.

AVD

livianas

AI

deportes

crioterapia

ejerc suaves

isom, post.

mov. pend.

(distensión,

elasticidad)

e. relajac,

desgrav.

tablas desliz

bilat: polea

mecano

terapia

Fases

2-3 s. desde 3 s. h/2 m.

LES. COMBINADAS

IV M. R.

Manguito Rotador

control rot GH

estabiliz. dinám.

protección

tendinitis: les. ag. t.

Implica: inflam.

causas múlt.: mov. rep. stress, traum.

tendinosis: les. cr.

Implica: degener.

causas múlt.: trauma, deger., fact.

desarr., capsulolig. disf. n-musc,

escapulot., e-h. enf. inflam. enf. iatrog.

o adq.

Funciones Lesiones

tendinopatia cálcica

fricción pura, 2rio

rupt. parc./ totales

Otras

ETIOPATOGENIA

Se produce estrecham. “relativo” espacio subacr

resultado de 1 inestab. G.H. o escapuloT.

la desap. fn. estabiliz (m. M.R.)

xvoca: anormal translac. sup. cza

H y pinzam. mecán. del M s/arco

coracoacr.

el acort. cápsula post. traslación

obligada C.H. e/sentido anterosup.

pinzam.

rta tensión: carga cíclica

colág.: cbios histológ.

long.

área secc. transv.: cbios geom.

< FRECUENTE

Tendinitis-Rupt. parcialesLux art. acromio-clav

Fx. clavícula

Radiculopatia cervical

Bursitis subacromialEsguince acromio-clav

Inestab. GH

Separación GH

Sd. desfiladero toráxico

Les n. supraescapular

Les. n. axilar

Les n. musculocutáneo

Artrosis

Les de BankartLes. de Hill – Sachs

Les. SLAP

Les. del n. toráxico largo

INFRECUENTES

Fx. de stress H

Sd del bzo muerto

Trombosis de la v. axilar

Sd d. t. neurógeno

Osteólisis clavícula distal

Aneurisma a. axilar

Ruptura del m. pect. >

origen degen.-traumático

caract. dolor reg. anterolat., czoinsidioso, ante activ. de lanzam., x uso 90°, exac. nocturna (sugestivo rupt.), impot. func., rigidez

afecta t. supraespinoso

porc. larga del b.

bolsa serosa

LES. TENDINO-BURSAL

DEFINICIÓN

inflam. revest. vaina q/rodea al t., xvoca sobrepresión líq. sinovial aum. grosor:

cáps., bolsa, vaina. La falta de elimin. líq. conlleva a 1 compres. estruct. suby.

(t. y lig.).

tendinitis

sinovitis

SDROME BICIPITAL

Tenosinovitis: x fricción asoc.: pellizcam. subacr.,

x compresión asoc.: estenosis corredera (osteofitos)

Lux.: dolor y chasquido a la abd. y rot. ext.

Rupt.: traum. c/flex. forzada, les. caps., les. t. supraesp. afecta

borde ext. corredera dejando el t. al descubierto.

signo bola caída

Def.: el t. sufre compres. e/cza H. /acr., cdo se desliza, la fricc.

reiterada conlleva microtraum. rep. c/consec. alt. deg. e/seg.

< irrig.

TENDINITIS SUPRAESPINOSO

Sínt.: dolor neurítico cara ext. H. irradiado h/la inserc delt., q/ a

la P. subacr.

Signos: s/limit. movil. pas., la act. en abd. pta 1 arco doloroso 70-

120º q/reaparece e/la add., ocasional’ se acompaña crepit.

cuerda del MR

TENDINITIS SUPRAESPINOSO

Calcificación: dolor brusco, agudo x deposic. cálcica en el t. degen.

Ruptura: dolor localiz desfiladero acr.-troquitereano, insuf. p/la

activa x 70º

PROTOCOLO REHABILITACION

Inhibir./re-centrar la cza, descenso h.

RI.: dorsal ancho

pectoral >

>

subescap

rot. ext.

flex. de codo

estab CE:push up plus

(proyecc ant. muñón del h.)

e. de remo: add. escap. + ext

mov. anal.: elev. ant.:

contracc. concéntrica, s/ conflicto óseoxq. troquíter se aleja del acr.

el MR esta protegido xq el infraesp.y subescap están en tensión mín.

se neutraliza el comp. ascens del delt.

SDME. BURSITICO

grosor bursa sub-acr-delt progresa c/daño fibrosis tendón (presencia de líq.)

Agudo: dolor intenso-difuso, s/la bolsa. x calcific. o periart. aguda x

rupt. supraesp. inmov. antálgica.

Subagudo: dolor intenso-localizado. limita mov.

Crónico: dolor-rigidez (fibrosis-retracc.) H. congelado e/add.-rot. i.

PROTOCOLO REHABILITACION

AGUDAcontrol doloredema, irritaciónrestabl. balance art. no d.control n-musc. escápprevención atrofias

RECUPERACIONbalance art. completo s/doloranalgesiacontrol ritmo escapabord. déficits biomec./adap.

RETORNO AL DEPORTE

potencia y resist. musc.

pliométricos

progr. propioc. agresivo

progr. lanz. progresivo

FASES

IMPINGEMENT

Pinzamiento-Fricción de los t. MR e/arco coracoac. _ h.

S. subacromial impingement

S. de impactación

Outlet sindrome: arco acr-coracoideo invade salida supraesp.

Non outlet sindrome: hipertrofia o agrandam. bolsa o supraesp.

Fricción subacromial

bolsa serosa

cualquier anomalía

ContinenteContenido

ESPACIO SUBACROMIAL

1867 Jaravay bursitis subacromial

1872 Duplay destrucción y fusión de bursa

1968 Heinnicke periartritis h. escap.

1912 Wrede calcificaciones e/supraesp.

1933 Juliard coracoiditis

1934 Codman “zona crítica” porc. del MR localiz. a 1 cm inserc.

supraespinoso e/el troquíter.

1972 Neer sme. pinzam. subacr.

ANTECEDENTES

FACTORES CAUSALES

vascular

degenerativo

mecánico

traumático

zonas críticas: S. hipo-avasc. medial a 1 cm MRCodman 1927, Lindblom 1939, Moseley 1963, Rathbun y

Magnab en 1970

cbios c. osteofitos acromioclav., micro-rupt. >50a Codman 1927, Petterson y Gentz 1983, Sarkar 1990

impacto del M e/arco coracoacr. y cza H en elev.

> a 90°/ tipo de acr.

Neer 1927, Bigliani 1986, Ogata 1990

microtraum. rep., traumas >s o moderados (lab. o

dep.), traumas graves, acc.

ETIOLOGÍA

debil. musc.: dep. o, activ. lab.

“uso x cza”.

migración prox. cza H sobreuso: inflam. + engros. MR o

bolsa c/microtr. rep.

degenerac. tend.: desgarro-migrac.

prox. H.

anat. acr.

inestab. GH (jóv.)

fricción

AR degenerativa AC. osteofitos

imping. relac. anormal e/corac./

troquín

imping. post-sup G.

Tipo I: Tipo II: Tipo III:

plano curvo ganchoso

Intrínsicos Extrínsicos

ESTADIOS EVOLUTIVOS

Estadio I

Estadio II

Estadio III

tendinopatía: anomalías estructurales del tendón

s/solución de continuidad

ruptura parcial: solución de continuidad, no afecta

todo el grosor del t.

ruptura transfixiante: solución continuidad completa

Sobrecarga, mov. rep. de giro, fibras del MR f. e/ sup.

art. zona art. q’ suele fallar en los dep. de lanz.

Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB: The disable throwing shoulder:

Spectrum of pathology. I: Pathoanatomy and biomechanics.

Arthroscopy 2003;19:404-420.)

ESTADIO I

Lesión reversible que cursa con dolor en la cara anterior y/o lateral

del hombro.

Agudización nocturna.

Dolor a la palpación sobre el troquiter, tendón del supraespinoso y s/acromion.

Arco doloroso e/70-120° abducción

edema e inflamación del tendón supraespinoso

ESTADIO II

la bolsa serosa subacromiodeltoidea se encuentra engrosada =

aumenta la compresión del MR.

en la exploración se encuentra crepitación y limitación de la movilidad

activa y pasiva

fibrosis y engrosamiento

Estadio III

agudas

derivan de 1 traumat., caída

s/hombro o levantamiento peso.

dolor palpación troquíter

debilidad p/realizar flex.-ABD.

El trat. depende gravedad les.

crónicas

Las roturas crónicas se producen

x degeneración y traumat. del M.R

ruptura MR

en roturas de > gravedad esta

indicado T.Q.

La add. máx. a través del cpo es la dist. mín. exist. e/fosa antecubital y el acr. contralat.

superior

tuberosidad <

arco t >

glenoides

LGHIP

LGHIA

inferior

Matsen FA, Lippitt SB, Sidles JA, Harryman DT. Practice Eval. and Management of the Shoulder. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1994, pág. 21.

SINTOMAS

Debilidad:

2rio al dolor1rio les. M R

radiculop. cerv.neurop. n. supraesc.

Rigidez:

2rio al dolor

1rio capsulitis adh.

calcific tend.

a. inflamatoria

caps.retraída

roce

ciclo impingement

TRATAMIENTO

mejor resultado: acr. tipo I.

duración: variable 3-6 m.

modificac AVD AD

AINEs.

infiltración subacr.

acromioplastía ántero-inf.

resec. lig. acr-clav.

resec. 1cm. art. AC.

bursectomía

reparac. MR

Conservador- eficaz 60% pac Quirúrgico

TRATAMIENTO

La rehabilitación pre y postquirúrgica

ayuda en la recuperación del pac.

COMPLICACIONES POSTQ.

Fx acromial

dolor persistente

rigidez GH

rehab. prolongada

retraso retorno al trabajo

debilidad

desinserción deltoidea

disfunción

infección

IMPINGEMENT

PROTOCOLO DE

REHABILITACION

PROTOCOLO POSTQ.

Principios a respetar

dolor- inflam.

tonific. musc.

recentrado dinám.- restituy. ritmo escápulo-h

Objetivos:

mant.- ROM estiram. caps. post.

dolor 2rio inflam.: bursa subacr., t. MR, t.b.

RUPTURA M. R.

SIGNOS ENVEJECIMIENTO

Estadio I20 años

edema y hemorragia t., manto y estruct. peritend. reversible,

de agudización nocturna, dolor localización ant. acr.

Estadio IIe/ 30/40 años

fibrosis y engrosam. bolsa serosa subacr.-delt. q/ compres.

del M., crepit., limit. mov.

Estadio III> 40 años

desgarro y ruptura M.R. (ag.-crón.) o del t. bíceps

Tipo I a. defecto espesor 1 t., T I b. d. completo 1t.,

T II 2t., T III 3t.

Clasificación Neer 1972

PROTOCOLO DE

REHABILITACION

REPARACION M. R.

CONSIDERACIONES

edad

tamaño les.:

- Small < a 1 cm.- Medium 1 a 3 cm.- Large 3 a 5 cm.- Massive > a 5 cm.

requerim. activ. lab.

requerim. activ. deport.

nivel motivación

FASES DE RECUPERACIÓN

Fase I protectiva

compensac.0-6 s.

4 s.

dolor / inflam. (control)

trat. ritmo escap.

fza. MR indemne iniciar mov.

Fase II inter1/2

estabiliz.6-12 s.

4-8 s

dolor residual

balance art.

fza estab. GH y escapt. rot.

Fase III tonificación

fortalec.12-21 s.

fortalec. estabiliz, retractores

flexibiliz. caps. post.

reposic. global, entrenam. dep.

Fase IV retorno a. 21-26 s. máx. func., retorno dep, flexib.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12/16

pasiva activa tonificación

Protocolo

0 1 6 12 16

I Fase 0-1 semana

inmovilización sólo por comodidad

e. multicotidianos: pendulares-activos: codo-muñeca-prensiones

crioterapia local 48 hs.

educación pac. AVD dentro tolerancia

estiramientos

movilizaciones pasivas o auto-pasivas en DP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > 12


I II III IV

movilidad completa

pasiva DD en el plano

escapular

recentrado articular x

depresores

auto-rehabilitación

4-5 v/ x/ d

http://www.nycsportsmed.com/images/

codman.gif

PROPÓSITO

relajar los músc.

para aliviar

el dolor y

aumentar mov.

Prohibición poleo-terapia

sin supervisión en las

1ras fases

Programa domiciliario: estiramiento

cápsula post. y aumento de la RI.

Realizar 3 v c/u durante 45 segundos, 2

v/d. se recomienda que los tramos se

realicen antes y después de la R.

El programa es genético, para la >ría de las causas de dolor en el h., c/el fin

de restaurar la funcionalidad normal SIN DOLOR

II Fase 1-6 semana

+movilizaciones activo-asistidas y autoasistidas (palo-polea)

control dolor e inflamación: crioterapia-PGD

AVD dentro tolerancia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > 12


I II III IV

intervención progresiva

par delt- supraespinoso

en DD

en alta elevación

recentrado en diferentes

posiciones

III Fase 6-12 semana

+

balance articular completo y fuerza muscular normal

pendulares Codman al principio

movilizaciones activo, estiramiento

tonificación estabilizadores escápula: trapecio, serrato ant., delt.

e. fortalecimiento progresivo: isom. CC- CA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > 12


I II III IV

refuerzo intensificación r-

depres.-d-b-

re- programación

neuromuscular

Programa domiciliario: FortalecimientoEs necesario mant. cza h. en el lábrum glen. c/el

fin de evitar la colisión del h.

Realizar 3-4 v/x semana, 10 repeticiones en series de 3.

concéntricos / RE h. excéntrico a 90°




R concéntrica /excéntrica h. inferior 90°




Concéntricos /e. excéntricos serrato ant.

IV Fase > 12 semana

máxima función

continuar hasta mejorar fza.

alta 16 s.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > 12


I II III IV

VALOR FUNCIONAL NORMAL DEL HOMBRO SEGÚN INDICE

DE CONSTANT EN FUNCION DE LA EDAD Y DEL SEXO

Ejercicios Delt. ant.

Consejos para pac. c/desgarro masivo del MR

Plan domiciliario

Re-educación neuromuscular propioceptiva

Trabajo del deltoides

Como describió Codman, la R del omóplato dte toda la ABD, permite al

deltoides mantener su long. de reposo y, en consecuencia, su máx.

de eficacia, mtras que los t. del MR, c/brazo h/el cenit, se encuentran

en posición corta. A partir de esta posición de referencia, la recup. de

la elevación activa se realiza mte 1 intensificación del trabajo del

t. del MR, en 3 etapas:

primera etapa

se pide al paciente que mantenga, mediante 1 contracción estática del

deltoides, el MS en diferentes ° de elevación, 1ro en posición alta y

luego progresa a baja

segunda etapa

después de lograr el bloqueo activo en los diferentes ° de amplitud, se

busca 1 control excéntrico del deltoides y del supraespinoso en el

descenso del MS, 1ro en pequeños recorridos en posición alta, evitando

las zonas álgicas, luego en la amplitud total del mov. en el que el

deltoides tiene entonces una acción frenadora excéntrica;

tercera etapa

se trata de obtener 1 contracción del deltoides de tipo concéntrica,

1ro en posición alta y luego, en forma progresiva en la totalidad del

recorrido.

progresión

Luego el pac. se instala en posición semisentada y luego sentada,

respetando la misma progresión en los e.

La elevación activa debe realizarse en forma simultánea c/el trabajo de

recentrado art. activo de la cza h. El recentrado activo consiste en

hacer trabajar los depresores extrínsecos, es decir, preferentemente el

pectoral > y el dorsal ancho, desde el inicio del mov. de elevación.

El descenso activo debe acompañarse del mov. de repulsión, o cadena

de alargamiento lat., que permite aumentar el ángulo homohumeral al

= tiempo que acentúa la estabilización activa de la cza en la glena del

omóplato. El descenso activo y la repulsión se trabajan estáticamente y

luego h/90° de elevación en el plano del omóplato El pac. debe repetir

los e. p/que la preparación a los mov. se realicen en forma refleja.

Pendulares de Codman

1. Estando de pie, se inclina hacia adelante y deje que su brazo

cuelgue libre y realice movimientos de péndulo suaves durante

unos 5 minutos. Esto le ayudará a aliviar el dolor y librar los

músculos alrededor de su hombro.

Movilidad2. Acuéstese boca arriba, apoye la cabeza en una almohadilla.

3. Levante el brazo débil a 90 grados, ayúdese con el brazo más

fuerte si es necesario. El codo debe estar recto y en línea con la oreja.

4. Use su propia fuerza para mantener el brazo en posición vertical.

5. Poco a poco con los dedos, la muñeca y el codo derecho mueva el

brazo hacia adelante y hacia atrás en línea con el exterior de la pierna,

según el diagrama (movimientos sutiles de ambos lados del brazo en

posición vertical). Siga con movimientos suaves y continuos durante 5

minutos o hasta que se canse.

6. A medida que sienta confianza en el control de movimiento del

hombro, aumente gradualmente la amplitud de los movimientos, hasta

que su brazo se mueva desde el muslo hasta por encima de su

cabeza, tocando la cama, y de vuelta al muslo. Siga con

movimientos suaves y continuos durante 5 minutos o hasta que sienta

fatiga.

Potenciación

7. A medida que sienta confianza en el control de movimiento del

hombro, sostenga con la mano afectada, por ejemplo, una lata de

frijoles, o un pisapapeles pequeño.

Repitalos pasos anteriores.

Potenciación

8. Al tener más confianza en el control del movimiento del hombro,

poco a poco, pase de estar acostado a sentado, hasta estar de pie.

A este punto puede reclinar la cabeza de la cama o poner

almohadas debajo de la espalda para alcanzar una

posición reclinada. Repita el mismo ejercicio, solo que esta vez en

contra de algo de gravedad. Comience sosteniendo el brazo en

posición vertical con su propia fuerza. Repita el paso anterior.

Reeducación de la contracción

concéntrica del músculo deltoides.

9. Haga un puño con la mano del lado afectado. La palma de la mano del lado opuesto

ofrece resistencia. Empuje la mano del lado afectado contra la resistencia de la otra

mano. Al hacerlo, te darás cuenta de que podrás elevar el brazo completamente (por

encima de tu cabeza). Repite estos ejercicios con el fin de "aprender" y re-educar el

músculo Deltoides a realizar esta "contracción concéntrica", incluso sin presionar en contra

de su otro brazo. Debe repetir estos ejercicios x 10 en un período de 3 a 5 sesiones

diarias.

10. Interrumpir si el dolor aumenta.

Depresores

El pectoral > y el dorsal ancho trabajan en el descenso activo

de la cza h., componente que prepara al mov. de elevación

activa. Es posible reforzar estos músculos oponiendo 1

resistencia a los mov. de ADD en el plano del omóplato, asoc.

c/1 RI. y una ligera antepulsión p/el pectoral > y 1 ligera

retropulsión p/el dorsal ancho.

Rotadores

Se trabajan las diferentes formas de contracción. Iinicial: codo

contra el cuerpo, 30° h/delante del plano frontal, p/aproximarse

luego a la posición RE2 (rotación externa posición 2), a 90°

de elevación en el plano del omóplato.

El programa de refuerzo de los R. debe respetar, como principio,

el predominio de los RI c/respecto a los RE (cociente RI/RE

comprendido entre 1,1 y 1,6) y la superioridad de la fuerza

excéntrica c/respecto a la fza concéntrica

Otros grupos musculares

Se deben trabajar, x/1 parte, los músculos fijadores del

omóplato: romboides, trapecio y serrato >, y por otra parte, el

Bíceps braquial el cual, mediante su porción larga, cumple en

ABD 1 función de recentrado articular glenohumeral.

El bíceps braquial puede reforzarse mediante un trabajo estático

contra 1 resistencia, excepto si se trata de 1 afección tendinosa

de su porción larga.

Lesiones óseas

Lesión de Hill-Sachs

Corresponde a una fx. x compresión c/impactación del margen

postero-lat. cza h. s/fáciles de identificar en imágenes rx y en

RM. Grandes deformidades de Hill-Sachs pueden tener 1 valor

pronóstico, al aumentar la probabilidad de recurrencias.

Lesiones óseas

Slap

Afectan complejo labro-bicipital en el sitio de inserción del

T del B; el labrum adyacente a esta inserción también puede

estar comprometido, h/adelante o hacia atrás. Resultan de

fzas de compresión (28%), caída c/brazo en ext. (22%), tracción

repentina (25%) y sobreuso (25%). Pueden ocurrir durante la

práctica deportiva (mov. del brazo s/cabeza) o x caída c/el

brazo en ABD. Clínicamente se presentan con dolor y sensación

de "click“

Lesiones óseas

Bankart óseo

Es una fx del margen antero-inferior de la G. Puede aparecer

consolidada o evolucionar c/falta de unión. En inestabilidad

crónica, esta les. puede asociarse a irregularidad del margen

G. ant-inf., lo que determinaría potencialmente 1 restricción en la

congruencia art.

Restric. mov P. mod. P. min. Fort. avan Retorno activ

fases I 0-6 s. II 7-14 s. III 15-20 s. IV 21-24 s. V m. 7-9

O

B

J

E

T

I

V

O

protec. rep. a.

prev. efectos-

inmov.: isom.

drills estabiliz.

ritmica dinám.

drills propioc.

dolor-inflam.

preservar rep.

restaurar fza

estim control

neurom.

mejorar pot-

resist.

iniciar activ.

func.

gradual retorno

dep.

compet.

mant. fza,

movil. / estab.

C

R

I

T

E

R

I

O

ROM

completo

estab. satisf.

s/dolor o debil.

+ fza m. 75%

a 80% ref. m

c

s/d o d

+ ROM p/ activ.

dep.

test isocinét.

satisf.

s/d o d

P R. REP. BANKART

FASE I

NO rot. ni abd. act.

0 1 2 3 4 5 6

sling sling

noct.

uso discontinuo

flex.

60-70°

c/abd. 30°

flex.

90°

rot. e.

5-10°

rot. i.

h/ 45°

abd. 90°

rot i-e 45 °

plano escap. rot. 15-20° a 55-60°

+ progr. fort. escap.

NO rot. e. excesiva, ext o flexo-elev.

flex. 145°

rot i-e 45 °

abd. 55-60°

+ e. fort. polea

+ resist. manual

Christopher Arrigo, Kevin E. Wilk. Clinical Services Health South Corporation.

Birmingham, Alabama. University, Milwaukee, Wisconsin.

FASE II

flex 160°

rot i/e 90°

abd. 90°

progr. fortalec isot., NP

iniciar fortalec + intenso

progresan ejerc fortalec. isotónico

ejerc elong

ROM Total

Progresar ROM según demandas deport.

7 8 9 10 11 12 13 14

FASE III

e. elong. caps.

fort. FNP c/resist.

inicia activ dep

y progr. intervalado

e. flexib.

progr. fortalec. isot

control neurom.

entrenam. pliométrico

progresa progr. intervalado

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

FASE IV

21 22 23 24

e. flexibilidad

progr. fortalec. isotónico

control neurom

entrenam pliométrico

progresa programa intervalado

FASE V m. 7 m. 8 m. 9

inicia dep. progresiva’ s/restricción

continua progr. fortalec. y flexib.

FRACTURAS DE CLAVICULA

Inmovilización 14 a 21 días

Si hay lesión del plexo braquial rehabilitar

Durante la inmovilización:

2o -3er dia fijar la escapula y hacer mvtos:

pequeños activo-pasivos de: R. -Retracción- Protrucción-

Isométricos suaves del deltoides -flex-ext. Hombro

FRACTURAS DE CLAVICULA

Después de la inmovilización o post. a osteosíntesis estable:

manejo sedativo

movilización progresiva: a-asistida-a-elevación-descenso-

retracción-protrucción-tonificación muscular

Si pta rigidez y cdo hay completa consolidación se recomiendan

movilización artic.

E. resist. cdo la fx consolida y no hay dolor c/mov.

FRACTURAS DE ESCAPULA

No plantean problemas c/trat., en general no se inmoviliza. Pero

si hay desplazamiento se realiza T.Q.

dte inmovilización: contracciones isométricas de h.

iniciar en los 1ros 4 días los mvtos activos-asistidos

+ Plan Domiciliario

El Tto quirúrgico requiere: movilización pasiva- fortalecimiento

muscular

FRACTURAS DE ESCAPULA

Después de la inmovilización:

movilización progresiva después de la consolidación completa.

tonificación progresiva:

Evitar contracciones musculares fuertes al comienzo del

fortalecimiento así:

• Fractura del acromion: deltoides

• Fractura de la apófisis coracoides: B.-coracob.-pectoral <

ARTROSIS

VI CAPSULITIS ADH.

H. CONGELADO

DEFINICIÓN

pérdida focal cartíl. a. hialino

sobrecrecim. (esclerosis)

remodelac. (osteofitos) hueso suby.

progr. lenta, proceso degener. o traumat. larga data

extensa ruptura tendinosa

CARACTERÍSTICAS

Limit. motilidad GH act y pas.- Dolor +/–

periartr. GH→ tendinitis: SE, bíceps L, calcif., rupt: MR, fricc. subacr,

ANTECEDENTES

ETIOPATOGENIA

tej. periart. s/adh. intraart. q/fijen cza H.

sinovial normal, líq. sinovial ↓

MR: contracturado/ inelástico.

cápsula engrosada.

SINTOMATOLOGÍA

dolor irradiado h/ zona lat. bzo, exacerba ante mov. y nocturnocrepitación pérdida progresiva mov., puede bloquearse completa’

FACTORES PREDISPONENTES

período de inmov.

edad: 40-70 a. (55: ♂ 52: ♀)

diabetes: pobl. gral: 2-5%, diabéticos tipo II: 10-20%, tipo I: 30% traumat. afecc. resp.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

AR

A. Séptica

A neuropática

Tumor óseo 1rio o 2rio

1º idiopáticos

fase dolorosa 2-9 m.

fase de rigidez 4-12 m. lenta/ progresiva, pérd. mov.

fase de deshielo 4-6 m. recupera gradual’ mov.

2º s/fases evol. marcadas

CLASIFICACIÓN

fases

I II III IV

0-8 s. 8-12 s. 12-15 s. desde 4 m.

protec.max movilidad fort. f. avanz.

INDICACIONES

Reposo activo:

restringir activ. que causen sínt. Evitar mov. supracraneales

modificación AVD; aines, infiltración; T Quirúrgico

Arco de movilidad:

• e. pendulares s/carga

• e. act. (limitados x aparición de sínt.)

• poleoterapia: flex.

• barra en L: flex. + rotac. ext. Neutra

• desliz. inf. y post plano escap. (brazo e/30º-60º x plano

• frontal tórax o bien aprox. en 1 . ½ e/plano frontal y sagital

• del pac.)

Fuerza muscular:

no reforzar el deltoides p/ evitar 1 desproporc. fza de flex.

FASE I

e. mov. act.-act/asist., libre dolor: flex. rot. i-e. c/bzo add., codo flex.

90º. mov. pas. estiram. progr. p/hogar: de 3/5 v/x día

FASE II

e. a. y a/asist. e/todos planos: flex. ant. 140º-45º rot. e./i.

Reforzamiento en

cadena abierta

con banda

elástica

Ejercicios

dinámicos ligeros

con cargas

Reforzamiento

estabilizadores

escápula

Reforzamiento

deltoides

Estiramiento

FASE III

Programa de ejercicios domiciliarios, ejercicios de movilidad: 2 veces

al día. Reforzamiento del MR + reforzamiento de los estabilizadores de

la escápula : 3 veces por semana

Cabe esperar una mejoría máxima a los 6-9 meses después del inicio

del tratamiento

FASE III

progr. e. isom. en CC. a A. c/bandas o cargas

e. isotónicos s/carga

e. isot. c/carga

reforz. estab escáp. e/cadena cerr.

reforz. estab. escáp. e/cad. ab

reforz. delt.

CCCA

arco mov.cuerdas-poleas-flex., - abd. (mov. asint.)

barra en L- flex., abd. (mov. asint.)- rot. i.-e progresa de 45º a 90º de abd)• iniciar estiram. caps. ant. y post.

mov. art.deslizam. inf. ant./post y combinados

FASE IV

Reforzamiento e. pliometricos fza al 70%

Gracias

Desordenes del hombro

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