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Demencia en el PerúDemencia en el Perú
Situación actual, cómo enfrentarla y cuál es su Situación actual, cómo enfrentarla y cuál es su
impacto en la persona, la familia y el sistema de saludimpacto en la persona, la familia y el sistema de salud
Nilton CustodioNilton Custodio
Agenda
• Situación de la demencia en el Perú.
• El proceso diagnóstico de demencia no es difícil.
• Carga de demencia en los cuidadores y la familia.
• Impacto de demencia en los sistemas de salud.
• Algunas pautas para disminuir la carga de enfermedad.
Agenda
• Situación de la demencia en el Perú.Situación de la demencia en el Perú.
• El proceso diagnóstico de demencia no es difícil.
• Carga de demencia en los cuidadores y la familia.
• Impacto de demencia en los sistemas de salud.
• Algunas pautas para disminuir la carga de enfermedad.
Crecimiento estimado de demencia a nivel mundial
Alisson Abbott. Nature 2011;475:S2-S4Alisson Abbott. Nature 2011;475:S2-S4
El número de pobladores con demencia se duplica cada 20 años, con el incremento de la población en paises en desarrollo
El número de pobladores con demencia se duplica cada 20 años, con el incremento de la población en paises en desarrollo
Escasa publicación y de baja calidad metodológica en Latinoamerica
Ferry C.P., et al . Lancet 2005;366:2112-2117Ferry C.P., et al . Lancet 2005;366:2112-2117
Estudios basados en población en LA
Kalaria RN, et al . Lancet Neurol 2008;7:812-826Kalaria RN, et al . Lancet Neurol 2008;7:812-826
Prevalencia mayor a 5% en ciertos países de LA y Asia y < 3% en India y Africa
Estudios basados en población en LA
Nitrini R. et al. Nitrini R. et al. International Psychogeriatrics 2009;21:622–630 International Psychogeriatrics 2009;21:622–630
Nitrini R. et al. Nitrini R. et al. International Psychogeriatrics 2009;21:622–630 International Psychogeriatrics 2009;21:622–630
Prevalencia global demencia en LA: 7.1%
Estudios Latino-americanos Estudios Europeos
Mujer Hombre Mujer Hombre
Edad Dem
n
Evalu
n
Media
(%) (95% CI)
Dem
n
Evalu
n
Media
(%) (95% CI)
Media (%) Media (%)
65-69 149 5620 2.65 (2.25-3.10) 79 3 479 2.27 (1.80-2.81) 1.0 1.6
70-74 196 4781 4.10 (3.55-4.69) 65 2 317 2.81 (2.17-3.57) 3.1 2.9
75-79 293 3802 7.71 (6.89-8.59) 112 1 888 5.93 (4.90-7.09) 6.0 5.6
80-84* 291 2326 12.51 (11.17-13.94) 162 1 489 10.88 (9.34-2.55) 12.6 11.0
85-89 281 1244 22.59 (20.30-24.97) 182 960 18.96 (16.49-21.55) 20.2 12.8
90+ 189 500 37.80 (33.56-42.28) 105 390 26.92 (22.54-31.67) 30.8 22.1
Tasas de prevalencia de demencia según edad y género en LA y Europa
Estimando el número de casos de demencia en Perú
Kalaria RN, et al . Lancet Neurol 2008;7:812-826Kalaria RN, et al . Lancet Neurol 2008;7:812-826
Demencia123,528
EA69,546
Población Censo 2007Prevalencia demencia
> 65 años 1’764,687 7%
Prevalencia de demencia en Cercado de LimaFases del Estudio
Fases Evaluadores Evaluación
Fase I
Estudiantes Medicina
Médicos Serumistas
Residentes Geriatría
MMSE
PDR
PFAQ
Fase II Médicos Neurólogos
MMSE, PDR, IDB
Criterios DSM-IV
Examenes de Sangre
Tomografía Cerebral
Fase III UDDCyPD
Criterios NINCDS-ADRDA
Criterios NINDS-AIREN
Criterios Consorcio DCL
Criterios Consenso DFT
Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238
Prevalencia de demencia en una comunidad urbana en Lima: Fase II
1532 pac. “evaluados”
105 pac. “confirmados”
Prevalencia: 6.85%
Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238
Causas de demencia en 103 casos: Cercado de Lima
Diagnóstico n %
EA Probable 51 49.5
EA Posible 7 6.8
Demencia vascular 9 8.7
EA con EVC 16 15.5
DEP 3 2.9
DCL 2 1.9
DFT 2 1.9
No determinado 13 12.7
Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238
Severidad de EA en 37 casos: Cercado de Lima
Severidad n %
ADAScog 16-20 6 16.2
ADAScog 21-30 18 48.6
ADAScog 31-45 8 21.6
ADAScog > 45 5 13.5
Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238
Prevalencia de demencia en relación a edad: Cercado de Lima
Grupo de edad n Demencia (n) Demencia (%)
65 – 69 582 6 1.1
70 – 74 428 9 2.1
75 – 79 252 21 8.3
80 – 84 179 26 14.5
85 – 96 91 41 45.1
X2 = 221.17 ; p= 0.0000
Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238
Género* n Demencia (n) Demencia (%)
Masculino 636 29 4.6
Femenino 896 74 8.3
Años de educación**
Iletrados 269 41 15.2
1 a 3 312 25 8.1
4 a 7 417 17 4.1
Más de 8 534 20 3.7
Prevalencia de demencia según género y años de educación: Cercado de Lima
* X2 = 5.8 ; p= 0.001 ** X2 = 32.37 ; p= 0.0000
Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238
Agenda
• Situación de la demencia en el Perú.
• El proceso diagnóstico de demencia no es difícil.El proceso diagnóstico de demencia no es difícil.
• Carga de demencia en los cuidadores y la familia.
• Impacto de demencia en los sistemas de salud.
• Algunas pautas para disminuir la carga de enfermedad.
El problema de la demencia: Un iceberg?
Demencia
Deterioro Cognitivo Leve
Estadios Pre-clínicos
Funcionalidad
Tiempo
“Envejecimiento ideal”
DCL“Envejecimiento
esperado”
Demencia
Demencia inicia sus cambios patológicos muchos años antes
Estados pre-clínicos
El continuum de la enfermedad de Alzheimer
EA Pre-clínico
Demencia tipo EA
DCLa debido a EA
Estadios Braak I-II Estadios Braak III-IV Estadios Braak V-VI
DCL Amnésico Demencia de EAEA Pre-clínico
EA típica tiene una presentación clínica homogénea
• Compromiso precoz de Corteza entorrinal/Hipocampo (Braak, 1991).
• Sindrome amnésico del LTM en EA prodrómica (Dubois, 2004; Sarazin, 2007).
• Deterioro memoria episódica, seguida de memoria semántica (Molinuevo, 2010).
El proceso diagnóstico de demencia es tardío
Dubois B, et al. Lancet Neurol 2007;6:734-746Dubois B, et al. Lancet Neurol 2007;6:734-746
EA DV DFT APP DcLDemenciaUmbral Demencia
Estadios Pre-clínicos
Estadios Pre-demencia
(DCL)
Herramientas cognitivas breves en estudios de población
Custodio N, et al. Rev Arg Psiquiat 2012;23:165-172Custodio N, et al. Rev Arg Psiquiat 2012;23:165-172
Custodio N, et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2011;28(1):29-34Custodio N, et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2011;28(1):29-34
Custodio N, et al. An Fac Med 2008;6(4):233-238Custodio N, et al. An Fac Med 2008;6(4):233-238
Nitrini R, et al. Int Psychogeriatr 2009;21(4):622-630Nitrini R, et al. Int Psychogeriatr 2009;21(4):622-630
Visita 0 en consultorio: FASE DE CRIBADO
PFAQ PDR-M MMSE
PFAQ NPDR-M NMMSE N
PFAQ límitePDR-M NMMSE N
PFAQ NPDR-M N
MMSE límite
PFAQ AnPDR-M NMMSE An
PFAQ AnPDR-M AnMMSE An
PFAQ AnPDR-M An
MMSE límite
TMAETCAE
ENVEJECIM
DCL-Am
T@M
Evaluación de “Demencia”
Visita 1ACE + IFS
Visita 0 en consultorio: Puntos de corte
Considerar posibilidad de demencia, sí:
• PFAQ > 6
• PDR-M < 7
• MMSE según nivel de instrucción:
– MMSE < 27: Mas de 7 años de instrucción.
– MMSE < 23 : Entre 4 y 7 años de Instrucción.
– MMSE < 21 : Entre 1 y 3 años de Instrucción.
– MMSE < 18 : Analfabetos.
Visita 1: Evaluación para EA probable
V 0 V 1BASAL
Cribado
Examenes Sangre
Medicación prescrita
Imágenes cerebrales
Descarte depresión
MMSE ACEIFS
HemogramaGlucosa
CreatininaElectrolitosTGO/TGP
VIHVDRL
T3/T4/TSHVitamina B12
Analgésicos opioides
“descongestionantes”
Anti-espasmódicos
Anti-colinérgicos
Antidepresivos
Antiarritmicos
Antipsicóticos
Antieméticos
Ansiolíticos
Valproato
Agenda
• Situación de la demencia en el Perú.
• El proceso diagnóstico de demencia no es difícil.
• Carga de demencia en los cuidadores y la familia.Carga de demencia en los cuidadores y la familia.
• Impacto de demencia en los sistemas de salud.
• Algunas pautas para disminuir la carga de enfermedad.
Lo que se pierde, no se recupera!
INCREMENTO SEVERIDAD INCREMENTO CARGA
Estadio 7 – Muy severo
Estadio 6 – Severo
Estadio 6 – Severo
Estadio 5 – Moderad. severo
Estadio 4 – Moderado
Estadio 3 – Leve
Estadio 2 – Muy leve
Estadio 1 – Aparent. normal
Años después del inicio
0 5 10 1520
Pierde el lenguaje, marcha,conciencia; muerte
Necesita cuidados todo el tiempo;institucionalizado
No puede cuidarse por si mismo;incontinente, deprimido
Nopuede pasar mucho tiempo sin asistencia personal; agitado, necesita cuidados
Familia y amigos notan ciertos problemas
Normal
Declinación cognitiva no evidente
Deficit funcional leve – ‘olvidadizo’
Definiciones de Global Deterioration Scale Reisberg B et al. Am J Psychiatry 1982;139:1136–9Definiciones de Global Deterioration Scale Reisberg B et al. Am J Psychiatry 1982;139:1136–9
Progresión de pérdida de la “funcionalidad” en EA
EDAD
DCL EA L-M EA-S
Pre-Sintomático Sintomático
“Funcionalidad”
Función cognitiva
Carga patológica
Declinación cognitiva según MMSE en no tratados
30
25
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
20
15
10
5
Punt
aje
MM
SE
Años
Síntomas cognitivos
Diagnóstico
Pérdida Independencia Funcional
Problemas Conductuales
Institucionalización
Small G et al. Int J Clin Prac 2005;59:473–477Small G et al. Int J Clin Prac 2005;59:473–477
La declinación funcional es el principal factor que afecta la calidad de vida relacionada a la salud
Andersen CK. et al. Health and quality of life outcomes 2004;2:52–59Andersen CK. et al. Health and quality of life outcomes 2004;2:52–59
La declinación funcional es el principal predictor del tiempo para admisión en “casa de reposo”
Hatoum HT. et al. Journal of Medical Economics 2009;12:98–103Hatoum HT. et al. Journal of Medical Economics 2009;12:98–103
La declinación funcional y conductual incrementan la “carga de cuidador”, la cual se puede aliviar
Mohamed S. et al. Am J Geriatr Psychiatry2010;18:917–927Mohamed S. et al. Am J Geriatr Psychiatry2010;18:917–927
a: p < 0.001 , b: p < 0.01 , c: p < 0.0001 a: p < 0.001 , b: p < 0.0001 , c: p < 0.01
La declinación funcional puede ser retrasada por IChE
Wattmo C. et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 2011;25:63–72Wattmo C. et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 2011;25:63–72
Mayores dosis de IChE retrasan la admisión a “casa de reposo” al retrasar la declinación funcional
Wattmo C. et al. The gerontologist 2011;51:17–27Wattmo C. et al. The gerontologist 2011;51:17–27
Agenda
• Situación de la demencia en el Perú.
• El proceso diagnóstico de demencia no es difícil.
• Carga de demencia en los cuidadores y la familia.
• Impacto de demencia en los sistemas de salud.Impacto de demencia en los sistemas de salud.
• Algunas pautas para disminuir la carga de enfermedad.
Carga de enfermedad basados en estimados de mortalidad y esperanza de vida a la edad de defunción
Región Callao 2004-2007Provincia Lima 2004-2007
Carga de enfermedad según Años de VIda SAludables perdidos
AVD: Años vividos con Discapacidad
AVP: Años perdidos por muerte
Prematura
Custodio N, et al. In preparationCustodio N, et al. In preparation
Evaluación de costos de demencia tipo Alzheimer (n=136) en un centro privado, según severidad de la demencia
EA LEVE (n=51) EA MODERADA (n=46) EA SEVERA (n=39)p
$ US % $ US % $US %
COSTOS
DIRECTOS
(CD)
en los
últimos 3
meses
Hospitalizado 185.9 17.1 215.6 13.4 365.7 12.0 0.79
Visita médica 62.6 5.8 51.5 3.2 27.8 0.9 < 0.05
Examen auxiliar 186.7 17.1 154.6 9.6 98.7 3.3 < 0.05
Pago seguro 125.6 11.5 112.3 7.0 150.6 4.9 0.91
Casa Reposo 0.0 0.0 434.9 26.9 1459.3 48.1 < 0.01
Medicación 528.4 48.5 645.5 39.9 934.2 30.8 0.78
Total 1,089.2 100.0 1,614.4 100.0 3,036.3 100.0 < 0.05
C D Anual 4,356.8 6,457.6 12,145.2 < 0.05
C I Anual Pago cuidador 2,406.9 3,598.6 2,146.3 0.19
C T Anual 6,763.7 10,056.2 14,291.5 < 0.05
Control (n=35)
DTA (n=42)
DFT (n=22)
DV (n=48)Anova
(F)P (entre
demencias)Post Hoc
$ US (DS, IC)
$ US (DS,IC)$ US (DS,
IC)$US (DS,
IC)
Hospitalizado 0346.8 (534.6,
0-1345)387.5 (548.9,
0-1500)756.8 (593.4,
0-1670)5.78 0.056
DTA vs DV < 0.001
Visita médica28.3 (28.3,
0-104)40.5 (64.8,
0-356)32.3 (36.3,
0-245)28.6 (36.5,
0-148)0.590 0.744 ns
Examen auxiliar75.9 (98.5,
0-428)83.9 (81.6 ,
0-469)143.8 (178.3,
0-589)124.5 (176.2,
0-748)0.052 0.97 ns
Pago seguro121 (246.5
0-456)90.7 (255.2, 0-
1200)136.7 (345.3,
0-1200)55.3 (198.5,
0-840)0.81 0.664 ns
Medicación30.5 (30.6,
0-110)179.7 (134.2,
0-531)193.5 (177.2,
0-940)144.6 (205.3,
0-940)5.41 0.086
DFT vs DV < 0.001
Total CD (trimestre)
148.5 (141.8)
1,156.28 (1,556.5)
1,231.04 (1,425.5)
1,278.1 (1,438.7)
0.053 0.974 ns
Total CD(anuales)
594.3 4,625.1 4,924.16 5,112.4 0.090 0.914 ns
Costos directos de demencia tipo Alzheimer, frontotemporal y vascular en Lima: 2005-2011
Custodio N, et al. In preparationCustodio N, et al. In preparation
Custodio N, et al. In preparationCustodio N, et al. In preparation
Análisis de costos de medicación en demencia tipo Alzheimer, fronto-temporal y vascular en Lima
Medicación DTA DFT DVANOVA
(F)p Post hoc
IChE/M 353.5 (110.4) 120.2 (68.4) 59.8 (46.9) 15.25 0.000DTA vs DFT = 0.002
DTA vs DV = 0.001
Psicotrópicos 58.9 (43.8) 196.8 (125.5) 97.8 (89.3) 6.764 0.002DFT vs DV = 0.047
DTA vs DFT = 0.001
Total 439.6 (134.2) 432.6 (121.3) 257.3 (76.8) 5.559 0.067DFT vs DV = 0.001
DTA vs DV = 0.041
Agenda
• Situación de la demencia en el Perú.
• El proceso diagnóstico de demencia no es difícil..
• Carga de demencia en los cuidadores y la familia.
• Impacto de demencia en los sistemas de salud.
• Algunas pautas para disminuir la carga de enfermedad.Algunas pautas para disminuir la carga de enfermedad.
Hipertensión
Diabetes
Colesterol LDL
Cardiopatía
•Trastornos de memoria episódica •Síntomas neurológicos focales• Signos neurológicos focales
• Hipotrofia de hipocampo
•Infarto estratégico/múltiple
• LSB confluentes
• Alteración pruebas de memoria
•Síndrome disejecutivo u otro síndrome cognitivo
•Compromiso de la funcionalidad
Injuria Cerebral DETERIORO COGNITIVO LEVEFactores de Riesgo
Prevención y Tratamiento
Primario
Tratamiento Secundario
Tratamiento Terciario
Retrasando el inicio de demencia en 2 y 5 años, se puede disminuir la prevalencia en 20% y 50%
Tratamiento terciario: Los IChE no retrasan la progresión de la enfermedad de Alzheimer
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Prom
edio
en
punt
aje
AD
AS
cog(
DS)
23 puntos: Umbral para EA “MODERADA”
45 puntos: Umbral para EA “SEVERA”
33 puntos: Umbral para EA “MODERADAMENTE SEVERA”
semana: 0 26 52 78 104 130 156 182 208 234 260
Bullock R et al. Int J Clin Pract 2005;59:817–822Bullock R et al. Int J Clin Pract 2005;59:817–822
Sólo retrasan la evolución de EA moderada a EA moderadamente severa en 2.5 a 3.5 añosSólo retrasan la evolución de EA moderada a EA moderadamente severa en 2.5 a 3.5 años
Tratamiento Secundario: “Mantener activo su cerebro”
• Ejercicio físico
• Entrenamiento cognitivo
• Interacción social
• Dieta mediterránea
El ejercico físico regular en sujetos sanos de más de 65 años de edad reduce el riesgo de desarrollar demencia
• Estudio de cohorte prospectiva.
• 1740 participantes cognitivamente
intactos.
• Reevaluación cada 2 años (1994-2003).
• “Ejercitados” mas de 3 veces/semana
tuvieron un RR de 0.68 (IC 0.48-0.96)
de desarrollar demencia.
• Reduccion de 32% en el riesgo de
desarrollar demencia. Larson EB et al. Ann Inter Med 2006;144:73-81 Larson EB et al. Ann Inter Med 2006;144:73-81
El ejercicio físico regular mejora las habilidades cognitivas en DCL mayores de 65 años de edad
-1
-0.5
0
0.5
1
1.5
6 mths 12 mths 18 mths
mean difference on ADAS-Cog
from baseline
exercise group
control group
Declinación
Mejoría
Lautenschlager NT et al. JAMA 2008; 300(9):1027-1037Lautenschlager NT et al. JAMA 2008; 300(9):1027-1037
(n= 85)
(n= 85)
El “entrenamiento cognitivo” mejora habilidades cognitivas en mayores de 65 años de edad
• ACTIVE study: 5000 evaluados,
2832 randomizados.
• 10 sesiones (60 a 75’)x 5 a 6 ss.
• 4 brazos:
– Control
– Programa de memoria
– Programa de Razonamiento
– Programa de velocidad de Proceso
• RESULTADOS:
– Mejoría del dominio entrenado, se
mantiene por 5 años.
– Mejoría en funcion cognitiva puede
tener efecto positivo en AVD.
Willis SL et al. JAMA 2006; 296:2805-2812Willis SL et al. JAMA 2006; 296:2805-2812
Actividad física, dieta mediterránea y riesgo de EA
• Cohorte multi-etnica,
1880 mayores 65
cognitivamente sanos.
• Adherencia a dieta
mediterránea y actividad
física:
• Riesgo para EA incidente
fue menor en grupo de
adherencia a dieta
mediterránea y mayor
actividad física.Scarmeas N, et al. JAMA 2009; 302(6):627-637.Scarmeas N, et al. JAMA 2009; 302(6):627-637.
Prevención Primaria: Evite los factores de riesgo
• Ejercite su cuerpo (pero, proteja su cráneo) y su mente.
• Coma sano, no fume, no ingiera excesivas cantidades de licor
y evite la obesidad.
• Mantengase socialmente activo.
• Mantenga niveles adecuados de presión arterial, glicemia,
homocisteina y colesterol LDL.
• PERO, EMPIECE YA!!!!!!! ; DESDE LA JUVENTUD
Prevención en demencia y culto a nuestra tierra
Nilton Custodioniltoncustodio@neuroconsultas.com
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