GRR Demencia en El Adulto Mayor

7/25/2019 GRR Demencia en El Adulto Mayor

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Diagnstico y Tratamientode la Demencia en elAdulto Mayor en el

Primer Nivel de Atencin

Octubre 2009


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F03 Demencia, no especificada

GPCDiagnstico y tratamiento de la demencia en el adulto mayor en el primer nivel deatencin

ISBN en trmite

DEFINICIN

Sndrome secundario a disfuncin cerebral, usualmente crnica y progresiva, en la cualexisten alteraciones de mltiples funciones corticales, que incluyen alteraciones en lamemoria, pensamiento, orientacin, comprensin, clculo, capacidad de aprendizaje,lenguaje y juicio (CIE 10)

PRUEBAS DE DETECCIN ESPECFICA

El individuo en el que se sospeche deterioro cognitivo, la prueba Minimental Test deFolstein puede ser utilizada en el diagnstico de demencia

DIAGNSTICO

Una evaluacin clnica minuciosa incluyendo estudios de laboratorio: biometrahemtica, electrolitos sricos, qumica sangunea, pruebas de funcin renal,pruebas de funcin heptica o tiroidea (si sospecha de hipotiroidismo) deben sersolicitados en todo paciente que se sospecha demencia.

El mdico procurar establecer el diagnstico diferencial con demencia secundaria,

delirium y depresin Las pruebas neuropsicolgicas pueden ser utilizadas en el diagnstico de

demencia especialmente cuando no es clnicamente obvia, se sugiere el uso de laprueba Neuropsi.

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TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

La terapia de apoyo conductual al paciente o con apoyo de su cuidador puede serutilizada para reducir la depresin en pacientes con demencia

Los cuidadores y familiares responsables deben recibir un entrenamiento enintervenciones para funciones mentales superiores efectivas para las personascon demencia

Es importante trabajar sobre el diseo y el modelaje del ambiente en donde vive lapersona con demencia, incluyendo: disminuir o eliminar los objetos que representeun riesgo fsico para el paciente; limitar el acceso a los toma-corriente, gas, tomasde agua caliente, etc.; evitar modificaciones en el ambiente del paciente que losometan a estrs innecesario; estructurar su espacio de vida, procurandomantener los objetos en lugares fijos; limitar la presencia de estmulos sensitivosintensos; el paciente debe portar consigo un identificador con su informacinpersonal y los datos del cuidador o familiar responsable; control adecuado de lassalidas del hogar; en caso necesario puede optarse por sealizacin de losobjetos o lugares de uso cotidiano

Para personas con demencia, un programa de ejercicio fsico estructurado y deconversacin, pueden ayudarle a mantener su movilidad e integracin

Las actividades recreativas deben ser incluidas para mejorar e incrementar lacalidad de vida y sensacin de bienestar

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Al establecer el diagnstico de demencia, el paciente debe ser enviado al servicio de

neurologa para su evaluacin y complementacin del tratamiento

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Los antidepresivos pueden ser utilizados en el tratamiento de la comorbilidad condepresin, en caso necesario, los antipsicticos convencionales pueden serutilizados con precaucin, previa valoracin por el especialista en psiquiatra y

vigilando estrictamente sus efectos colaterales Existe evidencia que sugiere la utilidad de los inhibidores de colinesterasa en el

tratamiento de la enfermedad de Alzheimer moderada, sin embargo suprescripcin deber hacerse por el psiquiatra o neurlogo especializado


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VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Al hacerse el diagnstico de demencia, la unidad de medicina familiar deberregistrar en el expediente clnico los datos para la localizacin del familiar

responsable y/o cuidador El o los familiares responsables del cuidado del paciente debern recibir terapia

psicolgica y entrenamiento especfico en el cuidado de pacientes con demencia.Se recomiendan de 12 a 18 sesiones en un periodo de 3 meses y seguimientoanual

Si el estado de las funciones mentales superiores del paciente lo permiten, deberinformrsele sobre la conveniencia de establecer oportunamente susdisposiciones sobre sus condiciones de vida y sus bienes. En casos de pacientescon demencia en estadios avanzados la determinacin del familiar o tutorlegalmente responsable, atender lo dispuesto en la legislacin vigente

El equipo de salud deber de promover la bsqueda intencionada y la creacin de

redes de apoyo dentro de la comunidad del paciente con demencia

INCAPACIDAD

En los pacientes adultos mayores asegurados en el rgimen obligatorio, el estado de lasfunciones mentales superiores y su capacidad para realizar en forma adecuada y conseguridad sus labores cotidianas, en conjunto con las disposiciones legales ylineamientos en la materia, son las directrices fundamentales para su envi a losservicios de salud en el trabajo y considerar su declaracin de invalidez

ESCALAS

CUADRO I. MINIMENTAL PARA PERSONAS CON 3 O MAS AOS DE ESCOLARIDAD(Antes de aplicar el cuestionario lea el instructivo correspondiente)

ORIENTACIN Qu fecha es hoy? Puntaje1.- Da ________________________________________________________2.- Mes ________________________________________________________3.- Ao ________________________________________________________

4.- Qu da de la semana es? _____________________________________5.- Qu hora es?________________________________________________

6.- En dnde estamos ahora?______________________________________7.- En qu piso o departamento estamos?____________________________8.- Qu colonia es sta? _________________________________________9.- Qu ciudad es sta? __________________________________________10.-Qu pas es ste?____________________________________________


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REGISTRO Le voy a decir 3 objetos, cuando yo los termine quiero que por favor Usted los repita:

11.- Papel_______________________________________________________

12.- Bicicleta_____________________________________________________13.- Cuchara_____________________________________________________

ATENCIN Y CLCULOLe voy a pedir que reste de 7 en 7 a partir del 100.

14.- 93__________________________________________________________15.- 86__________________________________________________________16.- 79__________________________________________________________17.- 72__________________________________________________________18.- 65__________________________________________________________

LENGUAJELe voy a dar algunas instrucciones. Por favor sgalas en el orden que se las voy adecir.

19.- Tome este papel con la mano derecha______________________________20.- Dblelo por la mitad____________________________________________21.- Y djelo en el suelo_____________________________________________22.- Por favor, haga lo que dice aqu___________________________________23.- Quiero que por favor escriba una frase que diga en mensaje____________

MEMORIA DIFERIDADgame los tres objetos que le mencion al principio.

24.- Papel_________________________________________________________25.- Bicicleta_______________________________________________________26.- Cuchara_______________________________________________________27.- Copie el dibujo tal como est (Ver el dibujo)-__________________________28.- Muestre un reloj y diga Qu es esto?_______________________________29.- Muestre un lpiz y diga Qu es esto?_______________________________

Ahora le voy a decir una frase que tendr que repetir despus de m. Solo lapuedo decir una sola vez, as que ponga mucha atencin.

30.- Ni no, ni si, ni pero._______________________________________________

PUNTAJE TOTAL ____Si el paciente tiene 23 o menos puntos, tiene mayor probabilidad de tener demen

CUADRO II. MINIMENTAL PARA PERSONAS CON MENOS DE 3 AOS DE ESCOLARIDAD(Antes de aplicar el cuestionario lea el instructivo correspondiente)


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demencia.

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL MINIMENTAL

PREGUNTA Qu fecha es hoy?La pregunta se hace como tal como esta, sin embargo, la respuesta se califica en base alos componentes de la fecha, es decir, de acuerdo al da, mes y ao. Aqu se calificadndole el valor de 1 al da, al mes y al ao cuando estos corresponden a la fecha en lacual se est entrevistando al paciente. Se permite una diferencia de 1 da cuando haycambio de mes o de ao, se permite la diferencia de un mes cuando hay cambio de mes,pero solo cuando la entrevista se hace durante el primer da del mes siguiente y sepermite una diferencia de 1 ao en los primeros 7 das de ocurrido el cambio de ao.

PREGUNTA Qu da de la semana es?Para esto se utilizan como referencia los das de la semana, es decir: lunes, martes,mircoles, jueves, viernes, sbado y domingo. Aqu se califica dndole el valor de 1

cuando el da de dice el paciente coincide con el da de la semana en el cual se estevaluando al paciente.

PREGUNTA Qu hora es?Es importante que al hacer esta pregunta el paciente no consulte su reloj y otros relojesque puedan estar en la habitacin en la cual se este llevando a cabo la entrevista. Secalifica con 1 cuando existe una diferencia mxima de hasta de 1 hora con respecto a lahora en la que se est entrevistando al paciente.


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PREGUNTA En dnde estamos ahora?Se califica con 1 cuando el individuo identifica correctamente el lugar en dnde se le estrealizando la entrevista, por ejemplo estamos en mi casa, estamos en la clnica, estamosen el hospital, etc.

PREGUNTA En qu piso o departamento estamos?Se califica con 1 cuando el individuo identifica correctamente el nivel del edificio endnde se est realizando la entrevista o bien identifica el nmero de casa o dedepartamento.

PREGUNTA Qu colonia es esta?Se califica con 1 cuando el individuo identifica correctamente la colonia en dnde se estrealizando la entrevista; en ocasiones, los individuos son entrevistados fuera de sudomicilio y se les puede pedir identificar el sector o rea de la ciudad en dnde se estllevando a cabo la entrevista.

PREGUNTA Qu ciudad es esta?

Se califica con 1 cuando el individuo identifica la ciudad en dnde se est llevando acabo la entrevista.

PREGUNTA Qu pas es este?Se califica con 1 cuando el individuo identifica el pas en dnde se est llevando a cabola entrevista.

PREGUNTA Le voy a decir 3 objetos, cuando yo los termine quiero que por favorUsted los repita:Esta pregunta trata de valorar la capacidad que tienen las personas de retener laspalabras mencionadas, por lo tanto, es muy importante que no existan otros estmulosque puedan distraer al paciente. Las palabras debern pronunciarse en forma clara, a

una velocidad de una palabra por segundo Se califica el primer intento, sin embargo, sele debern repetir hasta que el paciente logre pronunciar todas las palabras, con unmximo de tres repeticiones. Si despus de tres intentos el paciente no logra repetir lostres objetos, deber de continuarse con la prueba.

PREGUNTA Le voy a pedir que reste de 7 en 7 a partir del 100.Esta pregunta pretende evaluar la capacidad de atencin que tienen las personas ascomo su capacidad de clculo, por lo tanto, es muy importante que no existan otrosestmulos que puedan distraer al paciente. En aquellas personas con escolaridad menorde 3 aos, las preguntas de la 14 a la 19 no debern de aplicarse La instruccin se darsolo un vez, ya que precisamente es la capacidad de atencin la que se esta evaluando.Si la persona contesta en forma incorrecta se calificar con 0, y se le dar la respuestacorrecta para posteriormente pedirle que contine, pero de ninguna manera se tendrque repetir la instruccin. Por ejemplo, si el entrevistado se equivoca en la pregunta 14 yen vez de decir 93 dice 94 o 92 esta se calificar con 0, pero se deber de corregirlo ydecirle que el nmero correcto es 93, y que pedirle por favor contine, pero NUNCAdecirle que debe continuar restando de 7 en 7. Si los dos nmeros siguientes los dicebien, es decir dice 86 y 79, los incisos 15 y 16 se calificarn como correctos.Si al cuarto nmero nuevamente se equivoca y dice 73 o 71 en vez de 72, la respuesta


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se calificar con 0, nuevamente se le corregir diciendo que el nmero correcto es 72 ynuevamente se le pedir por favor contine sin decirle nuevamente que reste de 7 en 7.De esta forma se continuar sucesivamente.

PREGUNTA Le voy a dar algunas instrucciones. Por favor sgalas en el orden enque se las voy a decir.

Al igual que las dems preguntas, la instruccin se puede dar solamente una vez. Secalifica como incorrecta cuando el papel se toma con la mano izquierda, se dobla ms deuna sola vez o se dobla por otra parte que no sea la mitad, as como cuando la hoja sedeja en alguna otra parte que no sea el piso. Para llevar a cabo esta accin, serecomienda tener papel de desecho de tamao medio carta. En caso de que el pacientetenga alteraciones de la movilidad del miembro torcico derecho, se podr dar lainstruccin de hacerlo con la mano izquierda.

PREGUNTA Por favor haga lo que dice aqu. cierre los ojos Esta pregunta seomitir para pacientes con menos de 3 aos de educacinEs importante tener un carteln tamao carta que se les muestre a los individuos la

frase, el fondo de este carteln debe ser blanco y las letras colocadas en color negro.Este debe de colocarse a una distancia no mayor de 30 centmetros y es indispensableindicar al paciente que si usa lentes debe de colocrselos y la habitacin en dnde semuestre dicho carteln debe de estar bien iluminada. La respuesta esperada es que laspersonas cierren los ojos.

PREGUNTA Quiero que por favor escriba una frase que diga un mensaje. Estapregunta se omitir para pacientes con menos de 3 aos de educacin Serecomienda proporcionar una hoja tamaa medio carta. La pregunta se considerapositiva cuando la frese contiene verbo, sujeto y sustantivo; la presencia de estos treselementos es indispensable para calificar como correcta a la pregunta.

PREGUNTA Dgame los tres objetos que le mencion al principio.Esta pregunta tiene por objeto, valorar la capacidad de evocacin de informacinaprendida en corto tiempo. La instruccin se dar tal cual. No deben de utilizarsefacilitadores, como una de las palabras empieza con P o es un objeto en dondeescribimos. Se considerarn como respuestas correctas nica y exclusivamente laspalabras que se mencionaron, independientemente del orden en que puedan serrespondidas; si en vez de responder papel, responde papeles, la respuesta es incorrectasi en vez de responde papel responde hoja la respuesta tambin se considera comoincorrecta.

PREGUNTA Copie el dibujo tal cual est. Esta pregunta se omitir para pacientescon menos de 3 aos de educacin Se recomienda tener a la mano, un carteln de

tamao carta para mostrar la figura de dos pentgonos. Se recomienda que el fondo delcarteln sea blanco y las lneas que formen los pentgonos sean de color negro. Estedebe de colocarse a una distancia no mayor de 30 centmetros y es indispensable indicaral paciente que si usa lentes debe de colocrselos y la habitacin en dnde se muestredicho carteln debe de estar bien iluminada. La respuesta se considera como correctacuando la figura esta conformada por dos y que dos de sus ngulos sean interceptados.

PREGUNTA Muestre el reloj y muestre el lpiz y diga Qu es esto?


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Para poder realizar esta prueba, es necesario mostrar estos dos objetos, un reloj y unlpiz de madera con punta de grafito (no mostrar plumas, no mostrar lapiceros,

plumones, colores, crayones u otros)por lo menos a una distancia de 30 centmetros. Lapregunta 28 se considera correcta cuando se responde reloj y la 29 cuando se respondelpiz, esta ltima pregunta se considera contestada en forma incorrecta cuando la

respuesta es lapicero, lapicera, pluma, bolgrafo, etc.PREGUNTA Ahora le voy a decir una frase que tendr que repetir despus de m.Solo se la puedo decir una sola vez, as que ponga mucha atencin.La respuesta se considera correcta, solo cuando repite la frase completa y conservandoel orden en el cual la frase fue dicha.

CUADRO III. CRITERIOS NINCDS-ADRDA PARA EL DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD DEALZHEIMER

1.- Criterios para el diagnstico clnico de enfermedad de Alzheimer probable

Demencia, diagnosticada mediante examen clnico y documentada con el miniexamenmental de Folstein, la escala de demencia de Blessed, u otras similares, y confirmadacon tests neuropsicolgicosDeficiencias en dos o ms reas cognitivasEmpeoramiento progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivasNo alteracin del nivel de concienciaComienzo entre los 40 y los 90 aos, con mayor frecuencia despus de los 65, y

Ausencia de alteraciones sistmicas u otras enfermedades cerebrales que pudieranproducir el deterioro progresivo observado de la memoria y de las otras funcionescognitivas2.- Apoyan el diagnstico de enfermedad de Alzheimer probable:

Deterioro progresivo de alguna funcin cognitiva especfica (afasia, apraxia, agnosia)Alteraciones conductuales y en la realizacin de las actividades diarias habitualesAntecedentes familiares de trastorno similar, especialmente si obtuvo confirmacinanatomopatolgica, yPruebas complementarias:lquido cefalorraqudeo normal, en las determinaciones estndarEEG normal, o con alteraciones inespecficas como incremento de la actividad de ondaslentas, yatrofia cerebral en TAC, objetivndose progresin de la misma en observacin seriada3.- Aspectos clnicos compatibles con el diagnstico de enfermedad de Alzheimerprobable, tras excluir otras causas de demencia:

Mesetas en la progresin de la enfermedadSntomas asociados de depresin, insomnio, incontinencia, ideas delirantes, ilusiones,alucinaciones, accesos emocionales, fsicos o verbales, alteraciones de la conductasexual, prdida de peso.Otras alteraciones neurolgicas en algunos pacientes, especialmente en los que sehallan en fase avanzada, como hipertona, mioclonas o alteracin de la marcha.Convulsiones, en fase avanzada de la enfermedadTAC cerebral normal para la edad del paciente.


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4.- Aspectos que convierten el diagnstico de enfermedad de Alzheimer probable enincierto o improbable:Instauracin brusca o muy rpidaManifestaciones neurolgicas focales como hemiparesia, alteracin de la sensibilidad ode los campos visuales, o incoordinacin en fases tempranas de la evolucin

Convulsiones o alteraciones de la marcha al inicio o en fases muy iniciales de laenfermedad5.- Diagnstico clnico de enfermedad de Alzheimer posible :Demencia, con ausencia de otras alteraciones sistmicas, psiquitricas y neurolgicasque puedan causar esa demencia, pero con una instauracin, manifestaciones o patrnevolutivo que difieren de lo expuesto para el diagnstico de enfermedad de AlzheimerprobablePresencia de una segunda alteracin, cerebral o sistmica, que podra producirdemencia pero que no es considerada por el clnico como la causa de esta demenciaEn investigacin, cuando se produce deterioro gradual e intenso de una nica funcincognitiva, en ausencia de otra causa identificable.

6.- Criterios para el diagnstico de enfermedad de Alzheimer definitiva :Criterios clnicos de enfermedad de Alzheimer probable, yComprobacin histopatolgica, obtenida a travs de biopsia o autopsia.

Fuente: McKhann G et al. Clinical diagnosis of Alzheimers disease: Report of the NINCDS-ADRDA WorkGroup under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on AlzheimersDisease. Neurology 1984; 34: 939-944

CUADRO IV. CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL NINDS-AIREN PARA EL DIAGNSTICO DEDEMENCIA VASCULAR.

1.- Los criterios para el diagnostico de probable demencia vascular incluyen lossiguientes

A.- DEMENCIA. Deterioro Cognitivo a partir de un nivel alto de funcionalidad previamanifestado por deterioro de la memoria y dos o mas de los siguientes dominioscognitivos: Orientacin, Atencin, Lenguaje, Alteraciones visuoespaciales, de lasfunciones ejecutivas, control motor y praxis, de preferencia establecidas clnicamente ycomprobadas por pruebas neuropsicolgicas. El dficit debe ser severo como parainterferir en las actividades de la vida diaria y que no sean secundarias a efectos del EVCnicamente.Criterios de exclusin: casos con alteraciones de la consciencia: delirium, psicosis, afasiasevera, tambin se excluyen otros trastornos sistmicos o otras enfermedadescerebrales que produzcan dficit en la memoria o en la cognicin.B.- ENEFERMEDAD CEREBROVASCULAR. Es la presencia de signos focales

neurolgicos durante la exploracin fsica como hemiparesia, debilidad facial, signos deBabinsky, dficit sensorial, hemianopsia, disartria, compatibles con EVC. Y la evidenciade lesiones isqumicas por medio de estudios de imagen ( TAC o IRM), que incluyeninfartos de grandes vasos o puede ser un solo infarto en lugar estratgico ( Giro angular,tlamo, etc.), as como infartos en ganglios basales, infartos lacunares en sustanciablanca, o lesiones en sustancia blanca periventricular.C.- RELACION ENTRE AMBAS. La presencia de uno o mas de los siguientes, a) Iniciode la demencia 3 meses despus de haberse diagnosticado el EVC y b) deterioro


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abrupto de las funciones cognitivas o fluctuaciones en forma de escalera del dficitcognitivo.2.- Los criterios consistentes para el diagnstico de probable demencia vascular,

A.- Alteraciones tempranas en la marcha.B.- Alteraciones del equilibrio y frecuentes cadas.

C.- Sntomas de incontinencia urinaria no atribuibles a problemas urolgicos.D.- Parlisis pseudobulbarE.- Cambios de personalidad o de humor, abulia, depresin, incontinencia emocional yotros sntomas subcorticales como retardo psicomotor y alteraciones en las funcionesejecutivas.3.- Condiciones que hacen el diagnstico de demencia vascular poco probable:

A.- Inicio de dficit progresivo de la memoria y otras funciones cognoscitivas como sonlenguaje (afasia), habilidades motoras (apraxia) y de percepcin (agnosia) en la ausenciade lesiones en los estudios de imagen que las justifiquen.B.- Ausencia de signos neurolgicos focales y otros disturbios cognoscitivos.C.- Ausencia de lesiones vasculares en las imgenes.

4.- El diagnostico clnico de posible demencia vascular puede ser hecho cuando haysignos neurolgicos focales yA- No es posible realizar los estudios de imagen para corroborarlas.B- No hay una relacin temporal clara entre el inicio de la demencia y el deteriorocognoscitivo.C- En paciente que tienen un inicio sutil del deterioro cognoscitivo y un curso variable delmismo.5.- Los criterios de definitivos demencia vascular, se pueden establecer en paciente quecumplan requisitos para probable demencia vascular y

A- Hay evidencia de lesiones vasculares por hallazgos histopatolgicos de biopsias onecropsias, con de lesiones de madejas neurofibrilares y placas neurticas que noexcedan lo esperado para la edad.B- Ausencia de otros hallazgos histopatolgicos de otras demencias.

Fuente: Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, Cummings JL, Masdeu JC, Garcia JH, Amaducci L,Orgogozo JM, Brun A, Hofman A, et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Reportof the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993;43 (2) :250-60

CUADRO V. CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY.

El hallazgo principal requerido para el diagnstico de demencia de cuerpos de Lewy esun deterioro cognoscitivo progresivo., de magnitud suficiente como para interferir en lafuncin ocupacional y social. El dao cognoscitivo puede ser no evidente en las etapas

inicial de la enfermedad pero usualmente se manifiesta con la progresin de laenfermedad.Dos de los siguientes criterios son necesarios para el diagnstico de probable demenciade cuerpos de Lewi.,a.- Cognicin fluctuante y pronunciada variacin en las capacidades de atencin y alerta.b.- Alucinaciones visuales recurrentes que tpicamente son bien descritas a detalle.c.- Signos espontneos motores de Parkinson.Hallazgos que apoyan el diagnstico.


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a.- cadas repetitivas.b.- sncope.c.- Perdidas transitorias del estado de conscienciad.- Sensibilidad a los neurolpticos.e.- Delusiones sistematizadas,

f.- Alucinaciones en otras modalidadesHallazgos que hacen poco probable que el paciente tenga demencia por cuerpos deLewy

a.- Antecedente de enfermedad vascular, de lesiones neurolgicas focales o lesionesvasculares en imgenes del SNC.b.- Evidencia obtenida en la exploracin fsica de enfermedad sistmica o cerebral quepuedan ser responsables del cuadro clnico.

Fuente: McKeith J, Galasko D, Kosaka K, Perry E, Dickson D, Hansen D, et al. Consensus guidelines forthe clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB). Report of the consortium on DLBinternational workshop. Neurology 1996; 47: 1113-1124


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