BIENVENIDOS A NUESTRA CLASE 6

Estimados Colegas

Abordaremos en esta clase temas pertenecientes al MÓDULO 3:

MÓDULO 3: La clínica. El paciente con demencia.

El paciente con demencia. Declinación cognitiva en el adulto mayor. La esfera

emocional. La depresión. Evaluación de las crisis. Diagnóstico diferencial.

El impacto funcional. Evaluación de la capacidad funcional en el adulto mayor.

Declinación cognitiva en el adulto mayor. El impacto funcional. Evaluación de la capacidad

funcional en el adulto mayor.

Los problemas médicos y psicosociales que afectan al paciente añoso pueden ocasionar un

deterioro en su capacidad funcional. Las actividades a evaluar se dividen en este contexto en

dos tipos:

Actividades de la vida diaria (AVD): son las que se necesitan para atender al cuidado

personal e incluyen: aseo, vestido, alimentación, traslados desde un lugar a otro en la

casa (de la silla a la cama, por ejemplo), y caminar.

Actividades instrumentales de la vida diaria (IADL): son más complejas que las

anteriores, y son exigidas en la vida independiente, por ejemplo: manejar dinero, ir de

compras, salir de la casa, realizar tareas domésticas y usar el teléfono.

Existen una serie de escalas de valoración que son las más usadas para medir las capacidades

funcionales y actividades de la vida diaria en personas con enfermedad de Alzheimer, vamos a

ver cuales de ellas son las más útiles de acuerdo a la evidencia científica para la valoración del

paciente y su compromiso funcional.

Sabemos que no existe unanimidad en cuanto a la escala más idónea para valorar las

capacidades funcionales en la enfermedad de Alzheimer y otras demencias.

La elección de una u otra escala dependerá en parte del estado funcional de enfermo y de los

objetivos del evaluador.

Como mencionamos previamente, uno de los ejes fundamentales de la valoracion clínica de los

pacientes con enfermedad de Alzheimer son las actividades de la vida diaria (AVD). La

importancia de las AVD no se limita solo a la evaluacion clínica, sino tambien al diagnóstico y a

la evolución en las fases iniciales de la demencia. Es importante tener en cuenta la necesidad

de realizar un correcto diagnóstico de la enfermedad, ya que la progresión del deterioro

funcional va a ser distinta en la enfermedad de Alzheimer que en otro tipo de demencias. El

enfermo de Alzheimer no solo presenta una alteración de sus capacidades neuropiscológicas,

sino que también presenta compromiso de sus capacidades funcionales en relación a las AVD.

Este compromiso provoca interferencias en el ámbito social y laboral. Las actividades

instrumentales son las que en mayor medida se ven afectadas por la progresión de la

demencia, teniendo por tanto especial interes en el diagnóstico y en el control evolutivo de las

fases iniciales de la enfermedad. Además, la valoración de las AVD constituye un aspecto

fundamental en el paciente con Alzheimer ya que permite establecer un pronóstico y evaluar

los resultados de la intervención. Está perfectamente establecido como afecta la progresión de

la enfermedad de Alzheimer a las AVD; así, inicialmente, se afectan las tareas más complejas,

pasando por las actividades instrumentales y, solo en los casos de demencia moderada o grave,

se alteran las actividades más básicas. Por tanto, las alteraciones en la realización de las

actividades mas básicas de la vida diaria van a suponer el paso que dara lugar a la dependencia

total. De hecho, la enfermedad de Alzheimer es una de las principales causas de dependencia

en el mundo occidental. Existe por tanto una correlación significativa entre diferentes

instrumentos que miden el deterioro cognitivo y diversas escalas que cuantifican las AVD. No

obstante hay que tener en cuenta que el deterioro funcional de los pacientes con Alzheimer no

es solo debido al deficit cognitivo, sino que es de origen multifactorial y puede estar

influenciado por otras enfermedades sistémicas, alteraciones sensoriales o por el entorno

sociofamiliar. Por todo ello las escalas utilizadas para evaluar las capacidades funcionales en

enfermos de Alzheimer deben ser específicas para la demencia. En este tipo de pacientes los

tratamientos de fisioterapia suelen tener como principal objetivo mejorar la independencia

funcional y la calidad de vida. Es por tanto básico disponer de unos instrumentos validados y

fácil de administrar que puedan medir la eficacia de nuestras terapias. En la presente revisión

queda claro que existen multiples escalas para medir las capacidades funcionales y AVD en

pacientes con Alzheimer. Revisión de las escalas de valoracion de las capacidades funcionales

en la enfermedad de Alzheimer S. Montero Mendoza y M.A. Pelegrın Molina. Fisioterapia

2010;32(3):131–138

La elección de una u otra escala dependerá en parte del estado funcional del paciente y de los

objetivos del evaluador. Es por tanto básico disponer de unos adecuados instrumentos de

medida de las capacidades funcionales en los enfermos de Alzheimer. Estos test pueden ser

útiles para establecer las necesidades y recursos sociosanitarios requeridos por la persona con

Alzheimer, pero también nos servirán para evaluar la eficacia de los tratamientos e

intervenciones llevadas acabo con estas personas. En cualquier caso, la evaluación con

cualquier escala se debe hacer mediante la observación directa con el paciente y nunca a

través de la anamnesis con el mismo. Uno de los objetivos básicos de los tratamientos de

fisioterapia en enfermos de Alzheimer es mantener o mejorar las capacidades funcionales

existentes. Con las intervenciones de fisioterapia se pretende en la mayoría de los casos que el

paciente conserve la máxima autonomía el mayor tiempo posible, en definitiva retrasar la

dependencia. Por tanto si queremos medir la eficacia de estas intervenciones es imprescindible

disponer de unos instrumentos fiables, fáciles de aplicar y aceptados por la comunidad

científica, que nos sirvan para comunicar los resultados de nuestras terapias. Esto demuestra la

necesidad de contar con una amplia gama de herramientas para poder volver a evaluar las

capacidades funcionales en estos pacientes y comprobar el grado de efectividad de nuestros

tratamientos. Revisión de las escalas de valoración de las capacidades funcionales en la

enfermedad de Alzheimer S. Montero Mendoza y M.A. Pelegrın Molina. Fisioterapia

2010;32(3):131–138

Los instrumentos de valoración de las capacidades funcionales en pacientes con enfermedad

de Alzheimer mas utilizados son:

Escala de AVD de Lawton y Brody (EAIVD) Olazarán J, Mouronte P, Bermejo F. Validez

clínica de dos escalas de actividades instrumentales en la enfermedad de Alzheimer.

Neurología. 2005;20:395–401. Martın F, Gregorio P. Valoración funcional en la

demencia grave. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006;41(Supl 1):43–9.

Cuestionario de actividades funcionales de Pfeffer (CAF) Olazarán J, Mouronte P,

Bermejo F. Validez clínica de dos escalas de actividades instrumentales en la

enfermedad de Alzheimer. Neurología. 2005;20:395–401.

Escala de demencia de Blessed (BDRS) Martín F, Gregorio P. Valoración funcional en la

demencia grave. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006;41(Supl 1):43–9. / Pe´rez-Casanova J,

Monllau A, Bohm P, Blesa R, Aguilar M, Sol JM, et al. y Grupo NORMACODEM.

Correlación cognitivo-funcional en la demencia tipo Alzheimer: a propósito del test

Barcelona abreviado. Neurología. 2005;20:4–8. / Monllau A, Aguilar M, Pena J, Bôhm

P, Blesa R, Sol JM, et al. Estudio de la escala de evaluación rápida de la discapacidad-2

(Rapid Disability Rating Scale-2) en la enfermedad de Alzheimer: datos del proyecto

NORMACODEM. Neurología. 2006;21: 282–288.

Rapid Disability Rating Scale-2 (RDRD-2) Bohm P, Blesa R, Aguilar M, Sol JM, et al. y

Grupo NORMACODEM. Correlación cognitivo-funcional en la demencia tipo Alzheimer:

a propósito del test Barcelona abreviado. Neurologı´a. 2005;20:4–8. / Lo´pez S, Garre-

Olmo J, Turon-Estrada A, Hernandez F, Expo´sito I, Lozano-Gallego M, et al. Análisis de

los costes de la enfermedad de Alzheimer en función del deterioro cognitivo y

funcional. Med Clin (Barc). 2004;122:767–72

Interview for Deterioration of Daily Living in Dementia (IDDD) Martín F, Gregorio P.

Valoración funcional en la demencia grave. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006;41(Supl

1):43–9. 5. Pérez-Casanova J, Monllau A, Bohm P, Blesa R, Aguilar M, Sol JM, et al. y

Grupo NORMACODEM. Correlación cognitivo-funcional en la demencia tipo Alzheimer:

a propósito del test Barcelona abreviado. Neurologı´a. 2005;20:4–8.

Direct Assessment of Functional Status (DAFS) Zanetti O, Frisoni G, Rozzini L,

Bianchetti A, Trabucchi T. Validity of direct assessment of functional status as a tool

for measuring Alzheimer0 s disease severity. Age and ageing Sep. 1998;27:5 ProQuest

Medical Library p 614.

Functional Independence Measure modificada (FIM) ) Zanetti O, Frisoni G, Rozzini L,

Bianchetti A, Trabucchi T. Validity of direct assessment of functional status as a tool

for measuring Alzheimer0 s disease severity. Age and ageing Sep. 1998;27:5 ProQuest

Medical Library p 614.

Functional Living Skills Assessment (FSLSA) Farina E, Mantovani F, Fioravanti R, Rotella

G, Villanelli F, Imbornone E, et al. Efficacy of recreational and occupational activities

associated to psychilogic support in mild to moderate Alzheimer disease. Alzheimer

Dis Assoc Disord. 2006;20: 275–82.

Instrumental Activities of Daily Living (IADL) Farina E, Mantovani F, Fioravanti R,

Rotella G, Villanelli F, Imbornone E, et al. Efficacy of recreational and occupational

activities associated to psychilogic support in mild to moderate Alzheimer disease.

Alzheimer Dis Assoc Disord. 2006;20: 275–82.

Escala de AVD del estudio cooperativo de la enfermedad de Alzheimer modificada

para la demencia grave (Alzheimer Disease Cooperative Study–Activities Daily Living)

Swanberg M, Tractenberg R, Mohs R, Thal L, Cummings L. Executive Dysfunction en

Alzheimer Disease. Arch Neurol. 2004;61 556–556. / Martı´n F, Gregorio P. Valoración

funcional en la demencia grave. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006;41(Supl 1):43–9

El D-test modificado (Dementia Scale) Lo´pez J. Beneficios clínicos de la memantina en

las alteraciones de la capacidad para realizar actividades de la vida diaria en pacientes

con enfermedad de Alzheimer. Revisión sistemática de la bibliografía médica. Revista

Especial Geriatrı´a Gerontologı´a. 2006;41:183–9.

Indice de Katz paccavento S, Del Prete M, Craca A, Fiore P. Influence of nutritional

status on cognitive, functional and neuropsychiatric deficits in Alzheimer’s disease.

Archives of Gerontology and Geriatrics. 2009;48:356–60. / Lo´pez S, Garre-Olmo J,

Turon-Estrada A, Hernandez F, Expo´sito I, Lozano-Gallego M, et al. Análisis de los

costes de la enfermedad de Alzheimer en función del deterioro cognitivo y funcional.

Med Clin (Barc). 2004;122:767–72. / Martı´n F, Gregorio P. Valoración funcional en la

demencia grave. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006;41(Supl 1):43–9.

Bristol Activities of Daily Living (BADLS) Martı´n F, Gregorio P. Valoración funcional en

la demencia grave. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006;41(Supl 1):43–9 / Yu F, Kolanowski

M, Strumpf E, Eslinger Paul. Improving Cognition and Function Through Exercise

Intervention in Alzheimer’s Disease. Journal of Nursing Scholarship. 2006;38:358–65.

The Disability Assessment for Dementia (DAD) Martín F, Gregorio P. Valoración

funcional en la demencia grave. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006;41(Supl 1):43–9. /

Thivierge S, Simard M, Jean L, Grandmaison E. Errorless learning and spaced retrieval

techniques to relearn instrumental activities of daily living in mild Alzheimer’s disease:

A case report study. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2008;4:987–99.

The Ronchi Brief Evaluation Battery (RBEB) Baldelli V, Boiardy R, Ferrari P, Bianchi S.

Hunscott MDementia and Occupational Therapy. Arch Gerontol Geriatr. 2007(Suppl.

1):45–8.

Indice de Barthel Baldelli V, Boiardy R, Ferrari P, Bianchi S. Hunscott MDementia and

Occupational Therapy. Arch Gerontol Geriatr. 2007(Suppl. 1):45–8.

A continuación realizamos una breve descripcion de cada una de las escalas citadas

Escala de demencia de Blessed:

La BDRS fue disenada en 1968 con el fin de cuantificar la capacidad de los pacientes dementes

para llevar a cabo las tareas de la vida diaria. Su puntuación global correlaciona con el número

de placas presentes en el cerebro de los pacientes con Alzheimer. Por tanto aunque no fue

diseñaada específicamente para usarla en la enfermedad de Alzheimer presenta una buena

correlación con otras escalas funcionales y con el grado de deterioro cognitivo presente en

pacientes con Alzheimer. La BDRS consta de 3 apartados diferenciados:

A. Cambios en las AVD, que incluyen 8 ıtems.

B. Cambios en habitos, con 3 ıtems.

C. Cambios en personalidad, intereses e impulsos, con 11 ıtems.

La escala refleja, por tanto, trastornos en las actividades instrumentales de la vida diaria, en las

actividades básicas y trastornos emocionales y de comportamiento. La puntuación total es la

suma de los tres apartados (de 0 – 28). Las puntuaciones altas indican progresivos grados de

alteración. Esta escala ha sido reconocida como un índice cuantitativo de ayuda en la clínica

habitual. La BDRS puede ser utilizada en el seguimiento de los pacientes con enfermedad de

Alzheimer. Los ítems que analizan las AVD son los mas sensibles a los cambios y al

empeoramiento de la enfermedad. Esta escala es fácil de administrar, al menos los 2 primeros

apartados, y de corta duración, unos 10 min.

Rapid Disability Rating Scale

Es realmente una escala de evaluación rápida de la discapacidad. Puede ser usada tanto en

sujetos institucionalizados como en la comunidad. La administración y puntuación es sencilla,

requiriendo menos de 10 min. Evalúa actividades de la vida cotidiana haciendo especial énfasis

en las actividades básicas. Consta de 18 ıtems divididos en 3 subescalas. Valora también la

situación sensorial y afectiva de los pacientes viejos. La primera subescala evalúa ocho

cuestiones con el fin de analizar el grado de ayuda que necesita el paciente para realizar

diversas AVD. Incluye siete ıtems de actividades básicas: comer, andar, vestirse, etc. y un ítem

de actividades instrumentales o adaptativas: gestión de dinero, telefono, compras, etc. La

segunda subescala evalúa el grado de discapacidad que comporta la alteración de 3

capacidades de relación: comunicación, audición y visión. Se evalúa la ayuda que necesita el

paciente para la realización de determinadas actividades como son la dieta, la medicación, la

presencia de incontinencia o la permanencia en cama. La tercera subescala evalua 3 problemas

especiales del ámbito neuropsiquiatrico: confusión, falta de cooperación y depresió, estos

aspectos pueden influir en las subescalas anteriores. Existen cuatro opciones de respuesta,

desde no requiere ayuda a es totalmente dependiente. El rango de la escala oscila entre 10 –

72 puntos. A mayor puntuación mayor grado de discapacidad. Escala de AVD de Lawton y

Brody evalúa los siguientes 8 ıtems: capacidad para usar el teléfono, hacer compras,

preparación de la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de transporte,

responsabilidad respecto a su medicación y manejo de asuntos económicos. La escala original

tipo dicotómico, puntuando cada ıtem con 0 o 1. Posteriormente se desarrollo un modo

alternativo ordinal, que puntúa de 0 a 3. Esta última puntuación ordinal resulta mas ventajosa

que la dicotómica. Cuestionario de actividades funcionales de Pfeffer pregunta sobre los

siguientes 11 ıtems: manejo de dinero, hacer la compra, preparar té o café y apagar el fuego,

hacer la comida, conocer las noticias de su comunidad, entender y discutir las noticias de radio

y televisión, leer revistas y libros, recordar citas y fechas importantes, manejo de medicación,

viajar solo fuera de su barrio, saludar a las amistades y salir solo a la calle sin peligro. Cada ítem

puntua de desde 0 (normal) – 3 (totalmente dependiente). La administración de esta escala

requiere un mínimo entrenamiento por parte del examinador. Se tarda en pasar entre 2 – 10

min. En general la cuestionario de actividades funcionales de Pfeffer requiere más tiempo de

administracion que la escala de AVD de Lawton y Brody.

Interview for Deterioration of Daily Living in Dementia

Es una escala para evaluar la gravedad de la demencia. Fue creada con el fin de valorar

específicamente el deterioro funcional en pacientes con demencia que viven en la comunidad.

La información es aportada por el cuidador. Consta de 33 ıtems, divididos en 2 apartados:

Dieciseis ítems de cuidado personal, que incluye actividades básicas de la vida diaria, diecisiete

ítems de actividades complejas, incluye actividades instrumentales. Cada ítem puede

puntuarse de 5 formas distintas.

Distingue dos aspectos importantes: la iniciativa para realizar la acción y el hecho de realizarla.

Las puntuaciones más altas indican mayor grado de discapacidad.

Direct Assessment of Functional Status

Esta escala proporciona mayor información en los casos de demencia severa. Segun diversos

estudios esta escala presenta una buena correlación con otras escalas clınicas, funcionales y

cognitivas que evalúan el grado de severidad de la afectación en pacientes con demencia.

Según estos mismos autores la Direct Assessment of Functional Status nos proporciona

medidas objetivas y cuantitativas para estudios longitudinales de evaluación de terapias de

rehabilitación. Evalúa las siguientes 7 funciones: orientación espacial y temporal,

comunicación, manejo de dinero, compras, transporte, vestido y arreglo, comer.

Functional Independence Measure FIM modificada

Los autores del artículo referido modificaron la escala para usar solo los 8 ıtems referidos a la

movilidad: bano, comida, vestido parte superior y parte inferior del cuerpo, uso del WC,

acicalado, salir alrededor de casa, levantarse y acostarse en la cama. Cambiaron también la

forma de puntuar y solo establecieron 2 categorías: completamente independiente o con

independencia alterada, cuando necesitaba asistencia de un aparato o tiempo extra para

realizar la tarea.

Functional Living Skills Assessment

Es un instrumento de medida ecológico. Es similar a otras escalas que valoran directamente las

habilidades funcionales en pacientes con demencia, como el Direct Assessment of Functional

Status. Esta escala valora la habilidad del paciente en 8 areas de la vida diaria, como son:

recursos, habilidades como consumidor, transporte público, manejo del tiempo y de dinero,

ocio o tiempo libre, uso del telefono, autocuidado y salud.

Escala de AVD del estudio cooperativo de la enfermedad de Alzheimer para la demencia grave

Se diseno para la evaluación en ensayos clínicos de las AVD en pacientes con enfermedad de

Alzheimer. Es una escala sencilla sobre 23 actividades basicas e instrumentales de la vida

diaria. Cada actividad puntúa de forma variable: el 0 significa que no realiza la actividad y la

puntuación má alta, que es independiente para esta. La puntuación total va de 0 – 78 (básicas,

de 0 – 22 e instrumentales, de 0 – 56). Es administrada por personal sanitario. Su principal

ventaja es la detección, gradación y seguimiento evolutivo en la enfermedad de Alzheimer. Se

ha publicado una adaptacion (The Alzheimer’s Disease Cooperative Study Activities of Daily

Living Inventory modified for more severe dementia) que consta de 19 ıtems

y está validada para estadios moderados y graves. La puntuación total va de 0 – 54. Su principal

ventaja es la buena correlacion con medidas cognitivas y globales de gravedad, por lo cual se

utiliza como medida de eficacia primaria en ensayos clínicos de fármacos en dicho estadio.

El D-test modificado (dementia scale)

Se utiliza para medir el estado funcional y el comportamiento. Evalúa 16 aspectos funcionales,

considerados los más importantes para el mantenimiento de cierto grado de independencia.

Evalúa a los pacientes mediante una escala de 6 puntos que va desde el funcionamiento

normal hasta la completa dependencia en el cuidado.

Indice de Katz

Es el instrumento más apropiado para la valoración del estado funcional en la población mayor

de 65 años. Es una escala sencilla que evalúa de forma jerarquica 6 AVD: baño, vestido, uso del

retrete, traslado, continencia y alimentación. Cada una de las funciones se puntua como sı o no

en virtud de si es o no independiente respecto a ella, considerándose como tal si precisa ayuda

o utiliza ayuda mecánica.

Bristol activities of daily living

Se construyó con el fin de valorar funcionalmente a los pacientes con demencia en la

comunidad. Es una escala sencilla que consta de 20 actividades básicas e instrumentales de la

vida diaria. Cada ítem tiene 5 respuestas en función del nivel de capacidad. La puntuación total

varía de 0 (independiente) – 60 (dependiente). Es administrada por personal sanitario, tiene

buena reproducibilidad, inter e intraobservador y muestra buena correlación, con el MMSE. Su

principal ventaja es la deteccióon, gradación y seguimiento evolutivo. No presenta sesgo con,

la edad ni con el sexo, pero lo más importante es que mantiene su sensibilidad aun en estadíos

avanzados.

The disability assessment for dementia

Se diseño inicialmente para evaluar la funcionalidad de los pacientes con demencia que residen

en la comunidad. Es una escala sencilla que valora el cambio funcional experimentado en las 2

últimas semanas mediante la evaluación de 23 actividades instrumentales y 17 AVD. A mayor

puntuación total mejor realizacion de AVD. Adicionalmente considera los requerimientos

específicos del procesamiento cognitivo para la realización de cada AVD (iniciación,

planificación, organización y ejecución correcta). El resultado final es el cociente entre los

puntos conseguidos y el total posible mas los ítems no puntuados, y se expresa en términos de

porcentaje de cambio. Es administrada por personal sanitario, tiene buena reproducibilidad

inter e intraobservadora y muestra buena correlacion con GDS y MMSE. Su principal ventaja es

la detección, gradación y seguimiento evolutivo.

The Ronchi Brief Evaluation Battery

Se trata de una escala de terapia ocupacional que evalua AVD como lavarse, vestirse, comer y

el uso de servicios sanitarios. Se utiliza en pacientes con demencia con una alteración cognitiva

de moderada a grave. Es una herramienta de valoración que puede ser utilizada en pacientes

geriátricos mayores de 65 años con riesgo de malnutrición. Consiste en un cuestionario de 18

items que comprende: medidas antropométricas, cuestionario sobre la dieta, una valoración

global sobre el estilo de vida y una autovaloración (autopercepción de salud y nutrición).

Indice de Barthel

Valora los siguientes 10 ıtems de actividades básicas de la vida diaria: comida, lavado, vestido,

arreglo, deposición, micción, uso de inodoro, transferencia, deambulación y subir y bajar

escaleras. Cada ítem se puntua como 10, independiente; 5, necesita ayuda o 0, dependiente. Es

una escala no específica para demencias, pero muy utilizada la valoración de todo tipo de

discapacidad.

Mediante esta valoración de escalas de uso para AVD de pacientes con enfermedad de

Alzheimer, podemos reconocer la importancia de su utilización y la valoración de las

capacidades funcionales y las AVD de los enfermos de Alzheimer.

Podemos decir que no existe una escala dominante, cuyo uso sea más frecuente que las

demás. Sı se puede afirmar que las principales escalas se caracterizan por su brevedad y

sencillez a la hora de ser utilizadas, ademas se presentar una alta fiabilidad y reproducibilidad.

La mayoría de los artículos científicos hacen referencia a estas 3 escalas: BDRS RDD-2 IDDD

Alzheimer Disease Cooperative Study–Activities Daily Living severe

Pero la elección de una u otra escala va a depender del objetivo que nos propongamos lograr

con dicho instrumento. Para su uso en la práctica clínica son màs frecuentes las escalas de Katz,

Barthel y Blessed. Y para el seguimiento y evolución de la enfermedad son más indicadas la

IDDD, Bristol Activities of Daily Living y RDRD-2.

Si lo que presentemos es valorar a pacientes institucionalizados son más interesantes la The

Bedford Alzheimer Nursing Severity Scale (BANS) y la Physical Self-Maintenance Scale (PSMS).

La utilización de una u otra escala funcional puede venir determinada también por el grado

evolutivo del deterioro funcional del paciente:

Estadios iniciales, las escalas mas indicadas serían: Interview for Deterioration of Daily

Living in Dementia, Bayer Activities of Daily Living, Escala de AVD de Lawton y Brody.

Estadios moderados: Bayer Activities of Daily Living, Interview for Deterioration of Daily

Living in Dementia, RDRD-2.

Estadios avanzados: The Disability Assessment for Dementia. Alzheimer Disease

Cooperative Study–Activities Daily Living severe. BDRS.

Existen escalas que se centran mas en las actividades básicas, otras en las instrumentales y

otras en la función cognitiva, social y emocional.

Para los fisioterapeutas tendrán más interes aquellos instrumentos que valoran principalmente

las AVD básicas. La RDRD-2 es una de las escalas que mas se centra en este tipo de habilidades,

y por tanto mas interesante para su uso en ese ámbito. Por otra parte, la utilización de las

escalas para valorar las AVD sirven como instrumentos para determiner los gastos que este

tipo de pacientes generan en las instituciones públicas, ya que determinan el tiempo necesario

para poder llevar a cabos las mismas con un cuidador López S, Garre-Olmo J, Turon-Estrada A,

Hernandez F, Expo ́sito I, Lozano-Gallego M, et al. Análisis de los costes de la enfermedad de

Alzheimer en función del deterioro cognitivo y funcional. Med Clin (Barc). 2004;122:767–72.

Es fundamental poder y saber registrar las capacidades de estos pacientes, ya que esto tendrá

consecuencias deseables y esperadas en cuanto a la disminución del tiempo de asistencia a los

mismos, recursos materiales empleados y permitirá la permanencia en el domicilio y en el

entrono socio-familiar disminuyendo la necesidad de ingresos en diversas instituciones. Hay

que mencionar también la necesidad de tener en cuenta aspectos nutricionales que puedan

interferir en la realizacion de las AVD debido a una alteración del estado físico general que va a

provocar un empeoramiento de los síntomas cognitivos y por tanto una mayor dependencia

Spaccavento S, Del Prete M, Craca A, Fiore P. Influence of nutritional status on cognitive,

functional and neuropsychiatric deficits in Alzheimer’s disease. Archives of Gerontology and

Geriatrics. 2009;48:356–60.

Esto es especialmente significativo en todos aquellos enfermos de Alzheimer que se

encuentran residiendo en diversas instituciones públicas o privadas.

Estas escalas permiten visibilizar y cuantificar los compromisos y también evidenciar el

beneficio de las actividades de rehabilitación, tanto motoras, cognitivas, conductuales y

ocupacionales en la evolución de la enfermedad.

Revisión de las escalas de valoracion de las capacidades funcionales en la enfermedad de

Alzheimer S. Montero Mendoza y M.A. Pelegrın Molina. Fisioterapia 2010;32(3):131–138

ANEXO ESCALAS:

Escala de Barthel

Índice de Barthel:

- 0-20 dependencia total

- 21-60 dependencia severa

- 61-90 dependencia moderada

- 91-99 dependencia escasa

- 100 independencia

Evaluación de IADL: Escala Lawton y Brody

Enfoque del adulto mayor con deterioro cognitivo

Existen pilares fundamentales para el enfoque de los pacientes con deterioro cognitivo:

1) Detectar y corregir todos los factores capaces de causar déficit cognoscitivo. Un paciente

con deterioro cognitivo puede presenter una evolución aguda con empeoramiento de sus

manifestaciones o aparición de nuevos sintomas. Esto puede deberse a numerosas condiciones

que pueden ir desde lo ambiental, cambios en rutinas, o condiciones metabólicas como

anemia, hipotiroidismo, hipo o hiperglucemia, hipo o hipertiroidismo, hiper o hipo potasemia,

arritmias, procesos febriles, alergias, procesos autoinmunes y tantos otros mas.

2) Detectar comportamientos peligrosos o potencialmente peligrosos, como dejar abiertas

llaves de gas o salir de la casa solo.

3) Determinar si el paciente está capacitado para seguir manejando su auto y para seguir

realizando su trabajo sin comprometer su integridad ni la de otras personas

4) Evaluar la lista de medicamentos que recibe el paciente y eliminar todos los que no sean

necesarios. Corroborar que otra persona sea quien controla la medicación, ya que a menudo se

producen omisiones de dosis por olvidos o bien se toman varias veces los mismos fármacos por

haber olvidado que ya lo tomo. Evitar que tenga los medicamentos a su alcance; en todos los

casos cerciorarse de su adecuada y completa ingesta (que no queden restos en la cuchara o en

el vaso, que el paciente no los escupa)

6) Controlar la posibilidad de consumo de alcohol o medicamentos no indicados. Informar a

los diferentes médicos especialistas que patología presenta el paciente y que medicamentos

toma, para evitar contraindicaciones o reacciones adversas

7) Evaluar la necesidad de incorporar cuidadores y asistentes

8) Buscar signos de malos tratos

9) Detectar y tratar enfermedades intercurrentes

10) Atender los requerimientos de la familia, cuidadores y acompanantes en el afrontamiento

de la situación

11) En todos los casos en los que se observe un comportamiento anormal o un empeoramiento

repentino del estado mental, buscar nuevas enfermedades y errores o cambios en la

administración o dosificación de los medicamentos. Esto vinculado con el punto 1.

Vinculado a este último apartado debemos aclarar algunos puntos esenciales. En las personas

mayores se producen algunas condiciones frecuentes que generan cambios en el estado

cognitivo e incluso de conciencia, ya sea por alteracines metabólicas que pueden ir desde la

presencia de una anemia, hipotiroidismo, baja o suba de electrolitos como el portasio, sodio,

calico o magnesio, descompensación de una diabetes, hipertensión y tantas otras causas

metabólicas clínicas, pero también cambios ambientales como mudanzas, viajes, cambios de

ubicación del mobiliario de la casa o cambios en los colores de las paredes o de los horarios de

rutinas, cambios de habitación, internaciones, ingreso a geriátrico…

También se pueden producer alteraciones por cambios farmacológicos, o incluso sin cambios,

el envejecimiento produce modificaciones en la forma de metabolizar y emplear los

medicamentos. Esto se debe a cambios relacionados con la edad en el aparato digestivo, a la

mayor proporción de tejido adiposo, al menor riego sanguíneo al encéfalo, a cambios en las

funciones hepática y renal, alteraciones cardiovasculares, etc. Estos cambios hacen necesarios

en muchos casos ajustes de las dosis empleadas. Por otra parte, los ancianos se recuperan más

lentamente de los efectos adversos de muchos medicamentos, y en la mayoría de los casos

nuestros pacientes reciben varias drogas para el tratamiento de distintas patologías. Esto se

agrava por el hecho de que distintos especialistas pueden indicar tratamientos diferentes sin

evaluar el listado de medicamentos que el paciente recibe y las potenciales interacciones

medicamentosas. Entre los fármacos, los que tienen efectos anticolinérgicos son los que más

frecuentemente producen efectos secundarios en la esfera cognoscitiva (ej. Antialergicos,

medicamentos urinarios…).

La nicotina, el alcohol y la cafeína -por sí mismas o por interacción con otras drogas que el

paciente reciba-, pueden ocasionar trastornos cognoscitivos.

Algunos medicamentos, considerados habitualmente “inofensivos” y que son de venta libre,

como los antigripales pueden interactuar con los medicamentos recetados. Es obligación del

médico interrogar directamente acerca de la administración de estos “otros” medicamentos.

Las causas de un deterioro subito detectadas deben tratarse. En caso de no encontrarse causa

alguna, o si no hay mejoría luego de tratarse la patología intercurrente y corregirse los factores

desencadenantes, puede estar indicado el uso de bajas dosis de drogas que modulen o

controlen las manifestaciones conductuales.

Cambios agudos de las funciones cognitivas pueden también deberse a infecciones, como por

ejemplo una infección urinaria, que en muchos casos puede ser asintomática, vaginitis,

lesiones por decúbito en pacientes que no deambulan, y tantas otras. Por eso es importante

valorar y revisar en forma global al paciente que presenta cambios en su cuadro cognitivo.

Es frecuente encontrarse con cambios evacuatorios, tanto estrenimiento como diarrea. Ello

también conlleva cambios en la esfera cognitiva y/o conductual.

Es habitual la presencia de traumatismos por caídas que aunque no provoquen a un golpe en la

cabeza, pueden producir hematomas subdurales por el efecto golpe/contragolpe, debido a que

el cerebro de la persona mayor puede reducirse de tamaño a medida que envejece y presentar

más espacio libre entre el craneo y el cerebro, lo cual lleva a que una caída con golpe en la

espalda, glúteos o cualquier otra región puede producír movimiento brusco del cerebro y sus

vasos pueden lesionarse provocando hematomas en la región subdural que deben ser

diagnosticados y en algunos casos operados.

Estos cuadros pueden roducir cambios animicos y cognitivos, con o sin síntomas motores o

sensitivos.

Evaluación del paciente con problemas de memoria

Los pacientes con enfermedad de Alzheimer (AD) se presentan con mayor frecuencia con

pérdida de memoria insidiosamente progresiva, a la que se anaden otras esferas de la

cognición durante un proceso lento de varios años de evolución. Después de que se produce la

pérdida de la memoria, los pacientes también pueden experimentar trastornos del lenguaje (p.

Ej., Afasia anómica o anomia) y deterioro de sus habilidades visuoespaciales y funciones

ejecutivas.

Esta pérdida cognitiva puede estar acompañada de cambios de comportamiento y conducta

también lentamente progresivos.

Los pacientes con EA leve suelen tener una disfunción ejecutiva, del lenguaje y / o

visuoespacial poco notorias. En presentaciones atípicas, se produce disfunción en otros

dominios cognitivos. Por ejemplo en la variante posterior de enfermedad de Alzheimer se

producen síntomas predominantemente visuoespaciales de inicio.

En etapas posteriores, muchos pacientes desarrollan disfunción extrapiramidal, como

parkinsonismo, distonía, bradiquinesia, temblor, acatisia y discinesias.

Historia clinica

Es importante obtener una historia completa no solo lo que podemos obtener interrogando o

revisando al paciente, sino también con informacion provista por alguien que lo conozca bien.

Además, debe anotarse un historial familiar de AD u otras formas de demencia.

Estos son algunos puntos clave que debe tener en cuenta al realizar un historial de un paciente

con sospecha de EA:

Muchos pacientes con AD carecen de información sobre las deficiencias e incluso

pueden negarlas.

Al inicio del curso de la enfermedad de Alzheimer, los pacientes pueden haber

conservado una visión del curso de su enfermedad con un funcionamiento social y

laboral preservado.

Es importante caracterizar la aparición y los síntomas tempranos para diferenciar otras

patologías que son más abruptas, como la demencia vascular.

Examen fisico:

En el momento del diagnóstico inicial, se debe realizar un examen físico completo, incluido un

examen neurológico detallado para evaluar el estadio de la enfermedad y descartar

condiciones comórbidas.

Se realiza un examen neurológico completo para buscar también signos de otras

enfermedades que podrían causar demencia, como la enfermedad de Parkinson o varios

accidentes cerebrovasculares. En los pacientes con AD, el exámen neurológico es

generalmente normal pero puede revelar anomalías menores, como hiposmia o anosmia.

Evaluacion habilidades funcionales:

Debemos obtener una buena evaluación de las capacidades funcionales del paciente.

Las habilidades funcionales se pueden dividir en actividades básicas e instrumentales de la vida

diaria (AVD). Las AVD básicas (BAVD) incluyen actividades para el mantenimiento de la

persona, como el aseo, mientras que las AVD instrumentales (IAVD) son tareas más complejas,

como pagar facturas.

Evaluacion de habilidades cognitivas:

La prueba de estado cognitive debe incluir:

Atención y concentración.

Memoria reciente y remota

Idioma

Praxis (es decir, capacidad para realizar tareas motoras con un fin o finalidad)

Funciónes ejecutivas

Funciónes visuoespaciales

Las características cognitivas de la EA temprana incluyen pérdida de memoria, afasia anómica

leve y disfunción visuoespacial. En todas las visitas de seguimiento posteriores, se debe realizar

un examen completo del estado mental para evaluar la progresión de la enfermedad e

identificar el desarrollo de cualquier nuevo síntoma neuropsiquiátrico.

Los exámenes breves y estandarizados, como el Mini-Mental Status Examination (MMSE), son

menos sensibles y específicos que las baterías más largas que están específicamente diseñadas

para pacientes individuales. Otros ejemplos incluyen el examen de evaluación cognitiva de

Montreal (MoCA) y el estado mental de la Universidad de Saint Louis (SLUMS).

En relacion a ello, la detección de demencia y otros trastornos cognitivos es cada vez más

importante a medida que nuestra población envejece. Sin embargo, existe una controversia

sobre quién debe ser examinado, cuándo, dónde, quién y con qué instrumentos. Teniendo en

cuenta la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo

de los instrumentos de detección disponibles, los tratamientos disponibles (o no) para las

afecciones en las que los pacientes están siendo evaluados, y los riesgos de resultados falsos

positivos o falsos negativos son importantes.

- Cullen B, O'Neill B, Evans JJ, Coen RF, Lawlor BA. A review of screening tests for

cognitive impairment. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007 Aug. 78(8):790-9. [Medline].

- Beeldman E, Raaphorst J, Klein Twennaar M, de Visser M, Schmand BA, de Haan RJ. The cognitive profile of ALS: a systematic review and meta-analysis update. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Aug 17. [Medline].

- Hill NL, Mogle JM, Munoz E, Wion R, Colancecco EM. Assessment of subjective cognitive

impairment among older adults. J Gerontol Nurs. 2015 Apr. 41 (4):28-35; quiz 36-7. [Medline].

- Langa KM, Levine DA. The diagnosis and management of mild cognitive impairment: a

clinical review. JAMA. 2014 Dec 17. 312 (23):2551-61. [Medline].

Indicaciones:

La Academia Americana de Neurología sugiere un examen cognitivo cuando se sospecha un

deterioro cognitivo. Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M, Tangalos EG, Cummings JL, DeKosky

ST. Practice parameter: early detection of dementia: mild cognitive impairment (an evidence-

based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of

Neurology. Neurology. 2001 May 8. 56(9):1133-42. [Medline].

Contraindicación

Ciertas pruebas de detección cognitiva no se pueden usar con pacientes que tienen varias

discapacidades, por ejemplo, afasia o limitaciones físicas en su capacidad para escribir.

Preparación

De manera óptima, las pruebas de detección cognitiva que se usan tienen sensibilidad,

especificidad y valor predictivo positivo lo suficientemente altos. Los resultados positivos falsos

y la angustia emocional concomitante representan una complicación potencial. Por esta razón,

los pacientes jóvenes y sanos en los que no existe ninguna razón para sospechar un trastorno

cognitivo no deben realizarse una prueba cognitiva

Enfoque

Hay varias herramientas disponibles para la evaluación cognitiva en el consultorio del médico.

Estas pruebas idealmente tendrían las siguientes características: Cullen B, O'Neill B, Evans JJ,

Coen RF, Lawlor BA. A review of screening tests for cognitive impairment. J Neurol Neurosurg

Psychiatry. 2007 Aug. 78(8):790-9. [Medline].

Tiempo de administración corto

Sensibilidad y especificidad apropiadas para diferentes datos demográficos del paciente

(incluyendo sexo, edad, nivel de educación, raza y etnia)

Sensibilidad y especificidad apropiadas para diferentes trastornos cognitivos.

Detección de diversas capacidades neuropsicológicas

El Mini Examen de Estado Mental (MMSE, por sus siglas en inglés) es el examen cognitivo más

comúnmente usado y tiene una sensibilidad y especificidad razonables para la demencia (77%

y 90%, respectivamente, en entornos especializados de alta prevalencia, y 81% y 87%,

respectivamente, en configuración de baja prevalencia).Mitchell AJ. A meta-analysis of the

accuracy of the mini-mental state examination in the detection of dementia and mild cognitive

impairment. J Psychiatr Res. 2009 Jan. 43(4):411-31. [Medline].

Un metanálisis concluyó que para la detección, si la duración de la prueba no es una

consideración importante, entonces el MMSE es la mejor opción para los médicos de atención

primaria que desean una herramienta de entrada y salida. Mitchell AJ, Malladi S. Screening and

case finding tools for the detection of dementia. Part I: evidence-based meta-analysis of

multidomain tests. Am J Geriatr Psychiatry. 2010 Sep. 18(9):759-82. [Medline].

Sin embargo, a algunos médicos de atención primaria les resulta poco práctico debido a la

duración de su administración. Glasser M. Alzheimer's disease and dementing disorders:

practices and experiences of rural physicians. Am J Alzheimer Dis Other Dement. 1993. 23:87-

96.

Las herramientas de detección disponibles que se usan comúnmente y tienen una sensibilidad

y especificidad razonables en las poblaciones de atención primaria, junto con las características

específicas de cada una, se describen en la tabla a continuación. Las características de las

herramientas de detección más breves para la demencia están disponibles en el metanálisis de

Mitchell y Malladi. Mitchell AJ, Malladi S. Screening and case finding tools for the detection of

dementia. Part I: evidence-based meta-analysis of multidomain tests. Am J Geriatr Psychiatry.

2010 Sep. 18(9):759-82. [Medline].

TEST TIEMPO DE

ADMINISTRACION

DOMINIO

EVALUADO

LIMITACIONES OTROS

MMSE

10 min

Orientación Memoria Atención Cálculo Lenguaje Praxias constructivas

Sesgo de edad Sesgo de educación No sensible para la demencia leve [11]

Es el test

más usado

en la

práctica

clínica

Mini-Cog (tarea

de dibujo de reloj

más recuperación

de 3 palabras)

[12, 13]

2-4 min

Memoria

Praxias

constructivas

Menos sesgo

factor étnico /

idioma

Sensibilidad

y

especificidad

similaf al

MMSE, pero

más rápido

Screening de 6

elementos

(recuerdo de 3

palabras más 3

preguntas de

orientación

temporal) [14]

2 min Orientación Memoria

Más sensible

para

demencia

leve y mas

rápido que

el MMSE

Cuestionario

portátil de estado

mental corto [15]

2-5 min

Orientación Memoria Atención Cálculo Praxias constructivas Información

No es sensible para demencias leves. Requiere pago para ser usado

SLUMS [16] 7 min

Orientación Memoria Atención Cálculo Lenguaje Praxias constructivas Fluencia

Más

sensibilidad

que el

MMSE para

formas leves

de demencia

Mmse:

Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the

cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975 Nov. 12(3):189-98. [Medline].

Tangalos EG, Smith GE, Ivnik RJ, Petersen RC, Kokmen E, Kurland LT, et al. The Mini-Mental

State Examination in general medical practice: clinical utility and acceptance. Mayo Clin Proc.

1996 Sep. 71(9):829-37. [Medline].

Mini cog:

Borson S, Scanlan J, Brush M, Vitaliano P, Dokmak A. The mini-cog: a cognitive 'vital signs'

measure for dementia screening in multi-lingual elderly. Int J Geriatr Psychiatry. 2000 Nov.

15(11):1021-7. [Medline].

Fage BA, Chan CC, Gill SS, Noel-Storr AH, Herrmann N, Smailagic N, et al. Mini-Cog for the

diagnosis of Alzheimer's disease dementia and other dementias within a community

setting. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 3. 2:CD010860. [Medline].

Screening de 6 items:

Brooke P, Bullock R. Validation of a 6 item cognitive impairment test with a view to primary

care usage. Int J Geriatr Psychiatry. 1999 Nov. 14(11):936-40. [Medline].

Cuestionario de estado mental corto

Pfeiffer E. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain

deficit in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1975 Oct. 23(10):433-41. [Medline].

Slums

Tariq SH, Tumosa N, Chibnall JT, Perry MH 3rd, Morley JE. Comparison of the Saint Louis

University mental status examination and the mini-mental state examination for detecting

dementia and mild neurocognitive disorder--a pilot study. Am J Geriatr Psychiatry. 2006 Nov.

14(11):900-10. [Medline].

Etapas de la enfermedad de Alzheimer

AD se puede clasificar en las siguientes etapas:

Preclínica

Leve

Moderado

Grave

Enfermedad de Alzheimer preclínica

Los cambios patológicos asociados con la AD comienzan en la corteza entorrinal, que está cerca

del hipocampo y está directamente conectada a él. Con el paso del tiempo afecta al

hipocampo, que es la estructura que es esencial para la formación de memorias a corto y largo

plazo. Las regiones afectadas comienzan a atrofiarse. Estos cambios cerebrales ocurren

décadas antes de que aparezcan signos o síntomas.

La pérdida de memoria, el primer signo visible, es la característica principal del deterioro

cognitivo leve amnésico (MCI). Muchos científicos piensan que la MCI es a menudo una fase

clínica inicial de transición entre el envejecimiento cerebral normal y la EA.

Enfermedad de Alzheimer preclínica. Imagen cortesía de NIH

Un paciente con AD preclínica puede parecer completamente normal en el examen físico y en

las pruebas de estado mental. En esta etapa, normalmente no hay alteración en el juicio o la

capacidad para realizar actividades de la vida diaria.

Enfermedad de Alzheimer leve

A medida que la enfermedad de Alzheimer comienza a afectar la corteza cerebral, la pérdida

de memoria continúa y surge un deterioro de otras habilidades cognitivas. Esta etapa se

conoce como AD leve. El diagnóstico clínico de la EA suele realizarse durante esta etapa. Los

signos de EA leve pueden incluir los siguientes:

Pérdida de memoria

Confusión sobre la ubicación de lugares familiares (perderse)

Toma más tiempo para realizar las tareas diarias normales

Problemas para manejar el dinero y pagar las cuentas.

Juicio comprometido que a menudo conduce a malas decisiones

Pérdida de espontaneidad y sentido de iniciativa.

Cambios de humor y personalidad; mayor ansiedad

El número creciente de placas y ovillos primero dañan áreas del cerebro que controlan la

memoria, el lenguaje y el razonamiento

Más tarde en la enfermedad, las habilidades físicas disminuyen. La persona parece estar sana

pero en realidad tiene cada vez más problemas para vincularse con el entorno. La comprensión

de que algo está mal a menudo se produce gradualmente porque los primeros signos pueden

confundirse con los cambios que pueden ocurrir normalmente con el envejecimiento.

Enfermedad de Alzheimer leve. Imagen cortesía de NIH

Reconocer estos signos de EA y decidir hacer pruebas de diagnóstico es lo más relevante en

esta etapa. En muchos casos, la familia tiene más dificultades para manejar el diagnóstico y

reconocer la enfermedad que el paciente, probablemente debido a la anosognosia del AD.

Después del diagnóstico inicial, los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente para

detectar también alteraciones del estado de ánimo, como depresión.

Enfermedad de Alzheimer moderada

En el momento en que AD alcanza el estado moderado, el daño se ha extendido más allá de las

áreas de la corteza cerebral que controlan el lenguaje, el razonamiento, el procesamiento

sensorial y el pensamiento consciente. Las regiones afectadas se atrofian más, y los signos y

síntomas de la enfermedad se vuelven más pronunciados y generalizados. Pueden ocurrir

problemas de comportamiento, tales como el deambular y la agitación. La supervisión y el

cuidado más intensivos se vuelven necesarios, y esto puede ser difícil para muchos cónyuges y

familias.

Los síntomas de esta etapa pueden incluir los siguientes:

Aumento de la pérdida de memoria y confusión.

Capacidad de atención reducida

Problemas para reconocer amigos y familiares.

Dificultad con el lenguaje; Problemas con la lectura, la escritura, el trabajo con

números.

Dificultad para organizar los pensamientos y pensar de forma lógica.

Incapacidad para aprender cosas nuevas o para hacer frente a situaciones nuevas o

inesperadas

Inquietud, agitación, ansiedad, lágrimas, vagar, especialmente al final de la tarde o en la

noche.

Declaraciones o movimientos repetitivos; contracciones musculares ocasionales

Alucinaciones, delirios, desconfianza o paranoia, irritabilidad.

Pérdida del control de los impulsos (que se muestra a través de comportamientos como

desnudarse en momentos o lugares inapropiados o lenguaje vulgar)

Problemas de percepción perceptiva (como problemas para levantarse de una silla o

poner la mesa)

El comportamiento es el resultado de procesos cerebrales complejos, todos los cuales tienen

lugar en una fracción de segundo en el cerebro sano. En AD, muchos de estos procesos están

perturbados, y esta es la base de muchos comportamientos angustiosos o inapropiados. Por

ejemplo, los pacientes pueden negarse a tomar un baño o vestirse porque no entienden lo que

el cuidador les ha pedido que hagan. Si lo comprenden, es posible que no recuerden cómo

hacer lo que se les pidió.

Esta alteracion de conducta es una máscara para la confusión y la ansiedad subyacentes. En

consecuencia, el riesgo de comportamientos agresivos es mayor en esta etapa de progresión

de la enfermedad. Los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente para detectar

cualquier comportamiento que pueda comprometer la seguridad de quienes los rodean.

Para una persona que no puede recordar el pasado o anticipar el futuro, el mundo que lo rodea

puede ser extraño y aterrador. Mantenerse cerca de un cuidador familiar y de confianza puede

ser lo único que tiene sentido y proporciona seguridad. Una persona con AD puede seguir

constantemente a su cuidador y preocuparse cuando la persona está fuera de la vista.

El juicio y el control de los impulsos continúan disminuyendo en esta etapa. Por ejemplo,

quitarse la ropa puede parecer razonable para una persona con AD que se siente acalorada y

no entiende o recuerda que no es aceptable desnudarse en público.

Enfermedad de Alzheimer grave

En la última etapa, la enfermedad de Alzheimer severa, las placas y los ovillos se extienden por

todo el cerebro, y algunas áreas del cerebro se han atrofiado aún más.

Los pacientes no pueden reconocer a familiares y seres queridos ni comunicarse de ninguna

manera. Son completamente dependientes de otros para el cuidado. Todo sentido del yo

parece desvanecerse.

Enfermedad de Alzheimer grave. Imagen cortesía de NIH

Otros síntomas pueden incluir los siguientes:

Pérdida de peso

Convulsiones

Disfagia

Emitir ruidos como gemidos o gruñidos

Dormir más

Falta de control de la vejiga y del intestino.

En la etapa final de la EA, los pacientes pueden estar en cama mucho o todo el tiempo.

Generalmente el paciente puede fallecer por causas diferentes a la enfermedad en sí, como

infecciones, neumonía por aspiración, lesiones en la piel por decúbito y posterior

sobreinfección y otras tantas más.

PROGRESION POR LOCALIZACIÓN DEL COMPROMISO PATOGÉNICO:

Pautas clínicas para el diagnostico (GUIAS DE DIAGNOSTICO)

Las directrices clínicas para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer han sido formuladas

por los Institutos Nacionales de la Salud, Asociación de Enfermedades de Alzheimer y

Trastornos Relacionados (NIH-ADRDA); la Asociación Americana de Psiquiatría, en el Manual

Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM5); y el Consorcio

para establecer un registro de la enfermedad de Alzheimer (CERAD). En 2011, el grupo de

trabajo del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento (NIA) y la Asociación de Alzheimer (AA)

publicó nuevas investigaciones y criterios de diagnóstico clínico para la enfermedad de

Alzheimer.Jack CR Jr, Albert MS, Knopman DS, McKhann GM, Sperling RA, Carrillo MC, et al.

Introduction to the recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's

Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement.

2011 May. 7(3):257-62. [Medline]

Los criterios de NIH-ADRDA para el diagnóstico de EA requieren el hallazgo de una pérdida de

memoria lentamente progresiva de inicio insidioso en un paciente completamente consciente.

La AD no se puede diagnosticar en pacientes con conciencia nublada o delirio. Las condiciones

metabólicas tóxicas y las neoplasias cerebrales también deben excluirse como posibles causas

de la demencia del paciente.

El enfoque de los criterios NIA-AA de 2011 es la necesidad de crear un diagnóstico más preciso

de la enfermedad preclínica para que el tratamiento pueda comenzar antes de que las

neuronas se dañen significativamente, mientras que es más probable que respondan. Por lo

tanto, el informe incluye criterios para el diagnóstico de lo siguiente:

EA asintomática, preclínica (para fines de investigación, no para diagnóstico clínico)

Sperling RA, Aisen PS, Beckett LA, Bennett DA, Craft S, Fagan AM, et al. Toward defining

the preclinical stages of Alzheimer's disease: Recommendations from the National

Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for

Alzheimer's disease. Alzheimers Dement. 2011 May. 7(3):280-92. [Medline].

Deterioro cognitivo leve (MCI), una fase temprana sintomática pero de predemencia de

AD Albert MS, Dekosky ST, Dickson D, Dubois B, Feldman HH, Fox NC, et al. The

diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer's disease: Recommendations

from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic

guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement. 2011 May. 7(3):270-

9. [Medline].

Demencia AD McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, Hyman BT, Jack CR Jr, Kawas

CH, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: Recommendations

from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic

guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement. 2011 May. 7(3):263-

9. [Medline].

El Manual estadístico y de diagnóstico de trastornos mentales, quinta edición, publicado en

2013, reemplaza el término demencia por trastorno neurocognitivo mayor y trastorno

neurocognitivo leve. Los nuevos términos se centran en una disminución, en lugar de un

déficit, en la función.

Para cumplir con los criterios del DSM5 para AD, el individuo debe cumplir con los criterios

para un trastorno neurocognitivo mayor o menor y debe haber un inicio insidioso y una

progresión gradual de deterioro en uno o más dominios cognitivos (para el trastorno

neurocognitivo mayor, al menos dos dominios deben estar impedido). El individuo también

debe cumplir con los criterios de AD probable o posible como se describe en el DSM5

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Consideraciones diagnósticas.

- Depresión.

La depresión es una consideración importante en el diagnóstico diferencial de la enfermedad

de Alzheimer (EA). Las manifestaciones clínicas de la depresión se superponen con las de la

enfermedad de Alzheimer. El término pseudodemencia se refiere a la aparición de disfunción

cognitiva (demencia) debido a la depresión. Además, se estima que entre el 30 y el 50% de los

pacientes con AD tienen depresión comórbida. Teng E, Ringman JM, Ross LK, et al. Diagnosing

depression in Alzheimer disease with the national institute of mental health provisional

criteria. Am J Geriatr Psychiatry. 2008 Jun. 16(6):469-77. [Medline].

La depresión en pacientes con AD parece diferir de la depresión en pacientes ancianos

cognitivamente sanos. La depresión en la EA con mayor frecuencia presenta trastornos

motivacionales (por ejemplo, fatiga, desaceleración psicomotora, apatía), mientras que la

depresión en pacientes geriátricos sin deterioro cognitivo tiende a presentar síntomas del

estado de ánimo (por ejemplo, estado de ánimo depresivo, ansiedad, suicidio, trastornos del

sueño y apetito). Teng E, Ringman JM, Ross LK, et al. Diagnosing depression in Alzheimer

disease with the national institute of mental health provisional criteria. Am J Geriatr Psychiatry.

2008 Jun. 16(6):469-77. [Medline].

Los instrumentos comúnmente utilizados para evaluar la depresión (p. Ej., La Escala de

Hamilton para la Depresión, el Inventario de Depresión de Beck, la Escala de Depresión

Geriátrica) se diseñaron para su uso en otras poblaciones de pacientes y pueden ser menos

confiables en pacientes con EA. En consecuencia, el Instituto Nacional de Salud Mental ha

desarrollado criterios diagnósticos provisionales para la depresión en la EA. Teng E, Ringman

JM, Ross LK, et al. Diagnosing depression in Alzheimer disease with the national institute of

mental health provisional criteria. Am J Geriatr Psychiatry. 2008 Jun. 16(6):469-77. [Medline].

- Encefalopatía traumática crónica.

El traumatismo craneal repetitivo ha sido reconocido durante mucho tiempo como una causa

de degeneración cerebral en los boxeadores (es decir, la demencia pugilística). Más

recientemente, la enfermedad cerebral degenerativa progresiva (encefalopatía traumática

crónica [ETC]) se ha reconocido en atletas con antecedentes de múltiples conmociones

cerebrales, así como golpes más leves en la cabeza que no causan conmoción cerebral. Lakhan

SE, Kirchgessner A. Chronic traumatic encephalopathy: the dangers of getting

"dinged". Springerplus. 2012. 1:2. [Medline].

ETC confirmado neuropatológicamente ha sido reportado en jugadores de fútbol y hockey

profesionales retirados y otros atletas con un historial de repetidas lesiones en la cabeza.

Las características patológicas de la CTE, que pueden no aparecer hasta mucho después del

final de la participación atlética activa, incluyen lo siguiente: Omalu BI, DeKosky ST, Minster

RL, Kamboh MI, Hamilton RL, Wecht CH. Chronic traumatic encephalopathy in a National

Football League player. Neurosurgery. 2005 Jul. 57(1):128-34; discussion 128-34. [Medline].

Ovillos neurofibrilares de proteina Tau positivos (NFT) en el neocórtex, concentrado

alrededor de los vasos del parénquima penetrante

Placas de amiloide difusas neocorticales, con o sin placas neuríticas

Sin compromiso hipocampo

La distribución de NFT en ETC difiere notablemente de la del envejecimiento normal y la EA, en

la que hay una afectación temprana de la corteza entorrinal y el hipocampo con afectación

posterior de la neocorteza en estadios avanzados.

Los síntomas de CTE pueden incluir los siguientes:

Dolores de cabeza recurrentes

Mareo

Trastornos del estado de ánimo

Agresión

Juicio deteriorado y control de impulsos.

Trastornos del movimiento con indicadores de parkinsonismo

Demencia progresiva

Otros trastornos

Otros trastornos a considerar en el diagnóstico diferencial de AD incluyen los siguientes:

- Deterioro de la memoria asociado a la edad

- Abuso de alcohol o drogas

- Depresión

- Deficiencia de vitamina B12

- Enfermedad cerebrovascular (y demencia vascular)

- Discapacidad auditiva o visual.

- Hipernatremia

- Hipoglucemia

- Hipotiroidismo o hipertiroidismo.

- Demencia por cuerpos de Lewy

- Hidrocefalia de presión normal o normotensiva

- Enfermedad de Parkinson con demencia

- Polifarmacia

- Síndrome de Wernicke-Korsakoff

Diagnósticos diferenciales

- Afasia

- Estenosis de la arteria carótida

- Leucemia mielógena crónica (LMC)

- Degeneración Gangliónica Basal Cortical

- Demencia en la enfermedad de la neurona motora o motoneurona

- Demencia Con Cuerpos De Lewy

- Depresión

- Demencia frontotemporal

- Demencia de la enfermedad de Huntington

- Hidrocefalia normotensiva

- Parkinson

- Síndromes de Parkinson Plus

- Enfermedades provocadas por priones

- Demencia vascular

- Enfermedad de Wilson

APROXIMACION DIAGNOSTICA:

La enfermedad de Alzheimer (EA) es una patología de diagnóstico clínico. Sin embargo, se

pueden usar estudios de imágenes auxiliares (p. Ej., Tomografía computarizada [TC]; imagen de

resonancia magnética [RMN]; TC de emisión de fotón único [SPECT]; o tomografía de emisión

de positrones [PET]) y pruebas de laboratorio. Estas pruebas ayudan a excluir otras posibles

causas de demencia (p. Ej., Enfermedad cerebrovascular, deficiencia de cobalamina [vitamina

B12], sífilis, enfermedades de la tiroides).

Los criterios de diagnóstico establecidos por el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento (NIA)

y la Asociación de Alzheimer tienen como objetivo principal facilitar la investigación. Sin

embargo, la NIA-AA también propuso "criterios clínicos centrales" para el diagnóstico de

deterioro cognitivo leve (MCI) por parte de los proveedores de atención médica sin acceso a

pruebas de líquido cefalorraquídeo (LCR) o imágenes avanzadas. Albert MS, Dekosky ST,

Dickson D, Dubois B, Feldman HH, Fox NC, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment

due to Alzheimer's disease: Recommendations from the National Institute on Aging-

Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's

disease. Alzheimers Dement. 2011 May. 7(3):270-9. [Medline].

Los criterios NIA-AA para el diagnóstico de la demencia debida a la enfermedad de Alzheimer

son clínicos, con biomarcadores como un papel auxiliar, no esencial. McKhann GM, Knopman

DS, Chertkow H, Hyman BT, Jack CR Jr, Kawas CH, et al. The diagnosis of dementia due to

Alzheimer's disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's

Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement.

2011 May. 7(3):263-9. [Medline].

Estudios de sangre

Se pueden realizar pruebas de laboratorio para descartar otras afecciones que pueden causar

deterioro cognitivo. Las recomendaciones actuales de la Academia Americana de Neurología

(AAN) incluyen la medición del nivel de cobalamina (vitamina B12) y una prueba de detección

de la función tiroidea. Las investigaciones adicionales se dejan al médico, para que se adapte a

las necesidades particulares de cada paciente. Los resultados de la prueba inicial que requieren

mayor investigación incluyen lo siguiente:

Las anomalías en el recuento completo de células sanguíneas y los niveles de cobalamina

(vitamina B12) requieren un estudio adicional para descartar una enfermedad hematológica.

Las anomalías encontradas en la detección de los niveles de enzimas hepáticas requieren un

estudio adicional para descartar una enfermedad hepática.

Las anomalías en los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH) requieren un estudio

adicional para descartar la enfermedad tiroidea.

Las anomalías en el reactivo rápido de plasma (RPR) requieren un estudio adicional para

descartar la sífilis.

Las anomalías en la serología y / o PCR del VIH requieren un estudio adicional para descartar el

VIH / SIDA.

Las anomalías en los anticuerpos paraneoplásicos requieren un estudio adicional para

descartar una encefalitis autoinmune.

Las anomalías en las proteínas del LCR tau, P-tau y 14-3-3 requieren un estudio adicional para

descartar la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

Existe un posible vínculo entre la deficiencia de vitamina D y el deterioro cognitivo. Annweiler

C, Schott AM, Allali G, Bridenbaugh SA, Kressig RW, Allain P, et al. Association of vitamin D

deficiency with cognitive impairment in older women: cross-sectional study. Neurology. 2010

Jan 5. 74(1):27-32. [Medline].

Buell JS, Dawson-Hughes B, Scott TM, Weiner DE, Dallal GE, Qui WQ, et al. 25-Hydroxyvitamin

D, dementia, and cerebrovascular pathology in elders receiving home services. Neurology.

2010 Jan 5. 74(1):18-26. [Medline]. [Full Text]. Sin embargo, la deficiencia de vitamina D no se

ha identificado como una causa reversible de demencia.

RM cerebral o tomografía computarizada

Las recomendaciones de la Academia Americana de Neurología (AAN) indican que la

neuroimagen estructural con una tomografía computarizada (TC) sin contraste o una imagen

de resonancia magnética (RMN) es apropiada en la evaluación inicial de pacientes con

demencia, para detectar lesiones que pueden resultar en cognición deterioro (p. ej., ACV,

enfermedad de pequeños vasos, tumor).

Los estudios de imagen son particularmente importantes para descartar causas

potencialmente tratables de deterioro cognitivo progresivo, como el hematoma subdural

crónico o la hidrocefalia de presión normal.[Guideline] Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL,

Chui H, Corey-Bloom J, Relkin N, et al. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-

based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of

Neurology. Neurology. 2001 May 8. 56(9):1143-53. [Medline]

En pacientes con EA, las RMN cerebral o la TC pueden mostrar atrofia cortical y / o cerebral

difusa, pero estos hallazgos no son diagnósticos de EA.

En estudios de investigación clínica, la atrofia del hipocampo (estructuras importantes en la

mediación de los procesos de memoria) en la RMN coronal se considera un biomarcador válido

de la neuropatología de la EA. No obstante, la medición del volumen del hipocampo no se

utiliza en la atención clínica de rutina en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer.

Un estudio realizado por Chen y cols. Sugiere que la RMN funcional en estado de reposo puede

ayudar a clasificar a los pacientes con EA, los pacientes con deterioro cognitivo leve amnésico

(MCI) y los pacientes cognitivamente sanos. Chen G, Ward BD, Xie C, Li W, Wu Z, Jones JL, et al.

Classification of Alzheimer Disease, Mild Cognitive Impairment, and Normal Cognitive Status

with Large-Scale Network Analysis Based on Resting-State Functional MR Imaging. Radiology.

2011 Apr. 259(1):213-21. [Medline]

Un estudio realizado por McMillan et al sugiere que la RMN puede proporcionar un sustituto

no invasivo razonablemente preciso para los biomarcadores de líquido cefalorraquídeo (LCR),

lo que reduce la necesidad de punción lumbar en la AD discriminatoria de la degeneración

lobar frontotemporal (FTLD).Brooks M. MRI may offer noninvasive option for Alzheimer’s

Diagnosis. Medscape Medical News. Dec 27 2012. Available

at http://www.medscape.com/viewarticle/776766. Accessed: Jan 8 2012. McMillan CT, Avants

B, Irwin DJ, Toledo JB, et al. Can MRI screen for CSF biomarkers in neurodegenerative

disease?. Neurology. 2012 Dec 26. [Medline]. Los investigadores detectaron un patrón

cerebral estructural de RMN que predice la proporción de tau total y β-amiloide en el LCR, para

discriminar la AD del FTLD. De esta manera, pudieron diferenciar entre los 2 tipos de demencia

en un 75% de precision. Brooks M. MRI may offer noninvasive option for Alzheimer’s Diagnosis.

Medscape Medical News. Dec 27 2012. Available

at http://www.medscape.com/viewarticle/776766. Accessed: Jan 8 2012.

McMillan CT, Avants B, Irwin DJ, Toledo JB, et al. Can MRI screen for CSF biomarkers in

neurodegenerative disease?. Neurology. 2012 Dec 26. [Medline].

Otros investigadores han sugerido que los biomarcadores de RMN pueden ser clave para

diagnosticar la AD temprana. Brooks M. Functional Brain Imaging May Spot Alzheimer's

Early. Medscape Medical News. Aug 21 2013. [Full Text]. Wang L, Brier MR, Snyder AZ, et al.

Cerebrospinal fluid Aß42, phosphorylated tau181, and resting-state functional

connectivity. JAMA Neurol. 2013 Aug 19. [Medline].

Además, se encontró que la corteza cingulada posterior y el lóbulo temporal medial, 2 regiones

que con frecuencia se ven afectadas por AD, tienen las disminuciones más prominentes en la

conectividad funcional.

SPECT y PET

No se recomienda la exploración cerebral con SPECT o PET para el diagnostico de rutina de los

pacientes con presentaciones típicas de EA. Estas modalidades pueden ser útiles en casos

atípicos o cuando un diagnóstico más probable es una forma de demencia frontotemporal.

Rabinovici GD, Furst AJ, O'Neil JP, Racine CA, Mormino EC, Baker SL, et al. 11C-PIB PET imaging

in Alzheimer disease and frontotemporal lobar degeneration. Neurology. 2007 Apr 10.

68(15):1205-12. [Medline].

Imagen cortesía de NIH.

El Amyloid Imaging Taskforce (AIT), un conjunto de expertos de la Asociación de Alzheimer y la

Sociedad de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (SNMMI), desarrolló pautas para el uso de

la tomografía por emisión de positrones (PET) amiloide β (Aβ) para diferenciar el diagnóstico

de AD o demencia frontotemporal. Las pautas describen 3 escenarios en los que determinar la

positividad o negatividad del amiloide aumentaría el nivel de certeza diagnóstica y alteraría el

manejo del paciente.

De acuerdo con las guías, la obtención de imágenes amiloides es apropiada en pacientes con

deterioro cognitivo leve inexplicable progresivo o persistente, en aquellos que satisfacen los

criterios clínicos centrales para una posible EA debido a una presentación clínica poco clara, y

en pacientes con demencia progresiva y edad atípica temprana de inicio. El comité recomienda

no tomar imágenes en individuos asintomáticos y pacientes con un diagnóstico claro de EA con

una edad típica de inicio. La exploración no se puede usar para clasificar la demencia o

determinar su gravedad, y no se debe usar en lugar de la genotipificación de los portadores

sospechosos de mutación autosómica. Anderson, P. New Guidelines for Amyloid PET Imaging.

Available at http://www.medscape.com/viewarticle/778274. Accessed: February 5, 2013.

Florbetapir F 18 (AMYViD) fue aprobado por la FDA en abril de 2012 como agente de

diagnóstico por imagen. Está indicado para la PET de imágenes de cerebro de plagas neuríticas

beta-amiloides en adultos que se están evaluando para la enfermedad de Alzheimer u otro

deterioro cognitivo. Choi SR, Schneider JA, Bennett DA, Beach TG, Bedell BJ, Zehntner SP, et al.

Correlation of amyloid PET ligand florbetapir F 18 binding with Aß aggregation and neuritic

plaque deposition in postmortem brain tissue. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2012 Jan. 26(1):8-

16. [Medline]. Clark CM, Schneider JA, Bedell BJ, Beach TG, Bilker WB, Mintun MA, et al.

Use of florbetapir-PET for imaging beta-amyloid pathology. JAMA. 2011 Jan 19. 305(3):275-

83. [Medline]. Fleisher AS, Chen K, Liu X, Roontiva A, Thiyyagura P, Ayutyanont N, et al. Using

positron emission tomography and florbetapir F18 to image cortical amyloid in patients with

mild cognitive impairment or dementia due to Alzheimer disease. Arch Neurol. 2011 Nov.

68(11):1404-11. [Medline].

La aprobación de florbetapir F 18 se basó en 3 estudios clínicos que examinaron imágenes de

pacientes adultos sanos así como pacientes con una variedad de trastornos cognitivos,

incluidos algunos pacientes con enfermedades terminales que aceptaron participar en un

programa de donación de cerebro postmortem. Las mediciones de la carga amiloide cortical

postmortem se correlacionaron con las puntuaciones medias de florbetapir F 18. Choi SR,

Schneider JA, Bennett DA, Beach TG, Bedell BJ, Zehntner SP, et al. Correlation of amyloid PET

ligand florbetapir F 18 binding with Aß aggregation and neuritic plaque deposition in

postmortem brain tissue. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2012 Jan. 26(1):8-16. [Medline]. [Full

Text].

En un estudio realizado por Clark y cols., la presencia y la densidad de beta amiloide se

correlacionaron estrechamente en individuos con imágenes de florbetapir-PET dentro de los 99

días anteriores a la muerte y luego de la autopsia.Clark CM, Schneider JA, Bedell BJ, Beach TG,

Bilker WB, Mintun MA, et al. Use of florbetapir-PET for imaging beta-amyloid pathology. JAMA.

2011 Jan 19. 305(3):275-83. [Medline].

Los pacientes con enfermedad de Alzheimer probable, deterioro cognitivo leve o controles

sanos mayores mostraron relaciones de valor de captación de florbetapir cortical medias

significativamente diferentes en un estudio de Fleisher et al. Fleisher AS, Chen K, Liu X,

Roontiva A, Thiyyagura P, Ayutyanont N, et al. Using positron emission tomography and

florbetapir F18 to image cortical amyloid in patients with mild cognitive impairment or

dementia due to Alzheimer disease. Arch Neurol. 2011 Nov. 68(11):1404-11. [Medline].

En octubre de 2013, la FDA aprobó un segundo derivado del compuesto B de Pittsburgh (PIB)

marcado con 18F, inyección de flutemetamol F18 (Vizamyl), para uso con imágenes de PET en

adultos que se someten a una evaluación de la enfermedad de Alzheimer y la demencia. Al

igual que el florbetapir F18, el flutemetamol F18 se adhiere al beta-amiloide en el cerebro y

produce una imagen PET que se puede usar para evaluar su presencia. Una exploración

positiva indica que es probable que haya una cantidad moderada o mayor de amiloide en el

cerebro, pero no establece un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer u otra demencia. La

efectividad del flutemetamol F18 se estableció en 2 estudios clínicos con 384 participantes que

tenían un rango de función cognitiva. US Food and Drug Administration (FDA). FDA approves

second brain imaging drug to help evaluate patients for Alzheimer’s disease, dementia [press

release]. October 25, 2013. Available

at http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm372261.htm.

Accessed: October 25, 2013.

Un tercer agente, florbetaben F18 (Neuraceq), fue aprobado por la FDA en marzo de 2014. Las

imágenes se pueden obtener entre 45 y 130 minutos después de la dosis inyectada. La

aprobación de la FDA se basó en los datos de seguridad de 872 pacientes que participaron en

ensayos clínicos globales, así como en 3 estudios que examinaron imágenes de adultos con una

variedad de funciones cognitivas, incluidos 205 pacientes que habían aceptado participar en un

estudio posterior de donación de cerebro mortem. Se analizaron las imágenes de 82 sujetos

con confirmación post mortem de la presencia o ausencia de placas neuríticas de beta-

amiloide. Neuraceq (florbetaben F 18) prescribing information. [package insert]. Matran

Switzerland: Piramal Imaging, S.A. 2014.

Un estudio de 129 adultos cognitivamente normales de 65 a 87 años (media, 73,7 años) indicó

que una combinación de pruebas de memoria e imágenes cerebrales puede ayudar a

identificar las etapas más tempranas de la EA, antes de que aparezcan los síntomas. Brooks M.

Memory tests plus brain scans detect earliest stages of AD. Medscape Medical News. July 15,

2013. Los investigadores encontraron que el compromiso de la memoria episódica en el

contexto de disfunción sináptica y los niveles elevados de amiloide identificaron a los sujetos

que tenían un alto riesgo de progresión a demencia de la EA.

Los sujetos en este estudio se sometieron a pruebas de memoria y función ejecutiva junto con

la tomografía por emisión de positrones de fluorodeoxiglucosa con flúor-18 (FDG-PET) y la

deposición de amiloide con C 11 Pittsburgh Compound B (PiB PET). Brooks M. Memory tests

plus brain scans detect earliest stages of AD. Medscape Medical News. July 15, 2013. Los

investigadores encontraron que la carga de amiloide y el metabolismo de FDG más bajo

(disfunción sináptica) predecían de forma independiente el rendimiento de la memoria

episódica. Los sujetos con peor rendimiento de la memoria tuvieron mayor PiB y menor

metabolismo de FDG en regiones del cerebro comúnmente afectadas en la EA.

Electroencefalografía:

La electroencefalografía (EEG) es valiosa cuando la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob u otra

enfermedad relacionada con los priones es un diagnóstico probable (ver EEG en Demencia y

Encefalopatía). En la mayoría de los casos de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob,

eventualmente se pueden detectar ondas agudas periódicas.

El EEG también es útil en casos de pseudodemencia, cuando existe un EEG normal en un

paciente que parece profundamente demente. La demencia raramente presenta convulsiones

en la enfermedad de Alzheimer, pero de presentarlas, un EEG sería valioso para evaluar.

Punción lumbar

La punción lumbar puede ser util en casos seleccionados, para descartar afecciones como

hidrocefalia, infecciónes del sistema nervioso central (p. Ej., Neurosífilis, neuroborreliosis,

criptococosis), enfermedad por priones.

Los niveles de tau y tau fosforilado a menudo se elevan en la AD, mientras que los niveles de

amiloide suelen ser bajos. La razón de esto no se conoce, pero quizás los niveles de amiloide

son bajos porque el amiloide se deposita en el cerebro en lugar de en el LCR. Al medir ambas

proteínas, se puede lograr una sensibilidad y una especificidad de al menos el 80%, y más a

menudo el 90%.

En la actualidad, sin embargo, no se recomienda la medición rutinaria de tau y amiloide en LCR,

excepto en entornos de investigación. La punción lumbar para la medición de tau y amiloide

puede formar parte del trabajo de diagnóstico cuando se desarrollan terapias efectivas que

disminuyen la tasa de progresión de la EA, especialmente si las terapias son específicas para la

EA y tienen una morbilidad significativa.

Genodiagnostico

La genotipificación de los alelos de apolipoproteína E (APOE) es una herramienta de

investigación que ha sido útil para determinar el riesgo de AD en las poblaciones, pero hasta

hace poco tenía poco o ningún valor en hacer un diagnóstico clínico y desarrollar un plan de

manejo en pacientes individuales. Numerosas declaraciones de consenso han recomendado no

utilizar el genotipado APOE para predecir el riesgo de EA. Goldman JS, Hahn SE, Catania JW,

LaRusse-Eckert S, Butson MB, Rumbaugh M, et al. Genetic counseling and testing for Alzheimer

disease: joint practice guidelines of the American College of Medical Genetics and the National

Society of Genetic Counselors. Genet Med. 2011 Jun. 13(6):597-605. [Medline].

Investigadores del Estudio de población general de Copenhague informaron que los niveles

plasmáticos de APOE épsilon 4 (APOE ε4) están asociados con el riesgo de demencia,

independientemente del genotipo APOE.Rasmussen KL, Tybjaerg-Hansen A, Nordestgaard BG,

Frikke-Schmidt R. Apolipoprotein E plasma level and genotype -- risk of dementia in 76,000

individuals from the general population. Presented at: XXI World Congress of Neurology

(WNC), 2013; September 24, 2013; Vienna, Austria. Keller DM. APOE plasma levels predict

dementia independent of genotype. Medscape Medical News. October 4, 2013. El riesgo de

enfermedad de Alzheimer aumentó con niveles decrecientes de niveles de APOE, con un riesgo

altamente significativo de 3 veces mayor para el tercil más bajo de los niveles de APOE en

relación con el tercil más alto, una asociación que se mantuvo incluso después de ajustar la

APOE genotipo. Los genotipos APOE con mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer fueron ε43

y ε44, mientras que aquellos con los menores riesgos fueron ε22, ε32, ε42 y ε33. Keller DM.

APOE plasma levels predict dementia independent of genotype. Medscape Medical News.

October 4, 2013.

Previamente, se ha expresado la preocupación de que, en individuos asintomáticos, las

pruebas genéticas que identifican un mayor riesgo pueden desencadenar una respuesta

psicológica desfavorable. Sin embargo, en un ensayo sobre el efecto de la divulgación de los

resultados de genotipificación de APOE en 162 adultos asintomáticos que tuvieron un padre

con AD, Green et al encontraron que las pruebas de seguimiento durante el transcurso de un

año no mostraron diferencias significativas con la divulgación en comparación con la no

divulgación a tiempo medidas promediadas de ansiedad, depresión o angustia relacionada con

la prueba. Green RC, Roberts JS, Cupples LA, et al. Disclosure of APOE genotype for risk of

Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2009 Jul 16. 361(3):245-54. [Medline]. La angustia

relacionada con la prueba se redujo en aquellos que se enteraron de que no tenían el alelo

APOE E4). Las personas que tenían altos niveles de estrés emocional antes de someterse a

pruebas genéticas tenían más probabilidades de tener dificultades emocionales después de la

divulgación. Green RC, Roberts JS, Cupples LA, et al. Disclosure of APOE genotype for risk of

Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2009 Jul 16. 361(3):245-54. [Medline].

Pruebas genéticas para APP y mutaciones de presenilina.

De acuerdo con las pautas del Colegio Americano de Genética Médica y la Sociedad Nacional

de Consejeros Genéticos, las pruebas para los genes de APP y presenilina asociados con el AD

autosómico dominante de inicio temprano deben ofrecerse en las siguientes situaciones:

Goldman JS, Hahn SE, Catania JW, LaRusse-Eckert S, Butson MB, Rumbaugh M, et al. Genetic

counseling and testing for Alzheimer disease: joint practice guidelines of the American College

of Medical Genetics and the National Society of Genetic Counselors. Genet Med. 2011 Jun.

13(6):597-605. [Medline].

En pacientes sintomáticos con EA de inicio temprano que tienen antecedentes

familiares de demencia o un historial familiar desconocido (por ejemplo, debido a la

adopción)

En personas con antecedentes familiares de demencia autosómica dominante con uno

o más casos de AD de inicio temprano

En familiares con una mutación compatible con AD de inicio temprano (es decir, PS-1,

PS-2, APP)

Antes de someterse a las pruebas, los pacientes deben recibir asesoramiento adecuado sobre

el valor predictivo de las pruebas genéticas para la EA. Después, los pacientes deben recibir

asesoramiento sobre las implicaciones de los resultados. Las recomendaciones sobre el

asesoramiento previo y posterior a la prueba se detallan en las directrices del Colegio

Americano de Genética Médica y la Sociedad Nacional de Consejeros Genéticos. Goldman JS,

Hahn SE, Catania JW, LaRusse-Eckert S, Butson MB, Rumbaugh M, et al. Genetic counseling and

testing for Alzheimer disease: joint practice guidelines of the American College of Medical

Genetics and the National Society of Genetic Counselors. Genet Med. 2011 Jun. 13(6):597-

605. [Medline].

Hasta la próxima Colegas.

Eliana Roldán Gerschcovich

Valeria Casal Passion.

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