Contribución al diagnóstico del análisis morfológico de las plaquetas

Casos clínico-citológicos

Teresa Villalba

Área de Hematología. Catlab

Comisión de Biología Hematológica

19 de Octubre de 2016

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Trombopoyesis

• Megacarioblasto

• Promegacariocito

• Megacariocito granular

• Megacariocito liberador de plaquetas

• Plaquetas maduras

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Funciones de las plaquetas • Hemostasia primaria

– Activación

– Adhesión

– Agregación

• Activación de cascada de coagulación

Disminución de cifra de plaquetas o alteración de función: riesgo de sangrado

FLUJO

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Estructura plaquetar

< <

Gránulos a Sistema canalicular

abierto

mitocondria

lisosoma

Gránulos densos

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Morfología de las plaquetas

– Tamaño: 2-4 m

– Desprovistas de núcleo

– Presencia de gránulos

• localización central (granulómero/hialómero)

– Pequeños agregados en frotis sin anticoagulante

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

• Tamaño

• Maduración/displasia

• Células acompañantes

Semiología plaquetar Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Tamaño:

– Plaquetas grandes:

• indica juventud plaquetaria o expresión de trombopoyesis ineficaz

• Valorar displasia

– Trombocitosis reactivas: plaquetas de pequeño tamaño

– Anisotrombia

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Displasia

Pseudonúcleo

Vacuoladas

Plaquetas degranuladas

Displasia otras series Blastos

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Preanalítica morfología plaquetas

• Preferiblemente: frotis sin anticoagulante

• Efecto de anticoagulantes

• Conservación

– Tiempo

– Temperatura

• Coagulación de la muestra

• Alteraciones bioquímicas: lipemia,

crioglobulinemia

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Motivos de revisión morfología plaquetas

• Confirmar recuento de autoanalizadores

• Estudio trombopenia

• Estudio patología hemorrágica

• Otras alteraciones del hemograma

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

• Confirmar recuento de autoanalizadores

• Estudio trombopenia

• Estudio patología hemorrágica

• Otras alteraciones del hemograma

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Tecnología analizadores

• Impedancia

• Óptica: light/scatter

• Fluorescencia

• Inmunológico

Analizadores Tecnología

Abbott CELL-DYN Impedancia, óptica, inmunológico

ABX Pentra Impedancia

Bayer ADVIA Óptica

Beckmann Coulter GEN-S, LH Impedancia

Sysmex XE, XN Impedancia, óptica, fluorescencia

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Sistemática:

- Revisión muestra (tubo), descartar coágulos

- Revisión frotis, descartar presencia de agregados o coágulos

- Valoración plaquetas: tamaño, morfología, maduración

- Estimación cifra de plaquetas

- Valoración de otras series: hematíes y leucocitos

- Otras alteraciones: crioglobulinas, parásitos….

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Falsas trombopenias

Pseudotrombopenia EDTA dependiente

- bajo recuento plaquetas EDTA

- agregados en el frotis. Revisar “barbas”

- Informes, ¿revisar siempre?

- Muestra alternativa, citrato

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Comparación plaquetas en citrato EDTA-citrato-microscopio

y = 0,9052x + 14,25 R² = 0,795

0

50

100

150

200

250

300

350

400

0 100 200 300 400

FREV n=54

y = 0,2671x + 26,75 R² = 0,2508

0

20

40

60

80

100

120

140

160

0 100 200 300 400

AGPL n=26 y = 1,1537x + 3,5662 R² = 0,9357

0

20

40

60

80

100

120

140

160

0 20 40 60 80 100 120

PRM n=63

y = 1,1494x + 4,896 R² = 0,9329

0

100

200

300

400

500

600

700

0 100 200 300 400 500 600

NO REVISION n=189

Plaquetas citrato

Pla

qu

etas

ED

TA

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Falsas trombopenias

• Satelitismo plaquetar

• Muestra coagulada (macro o microcoágulos)

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

• Confirmar recuento de autoanalizadores

• Estudio trombopenia

• Estudio patología hemorrágica

• Otras alteraciones del hemograma

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

– Congénita (central)

– Adquirida (periférica)

• Inmune

• Microangiopatía

• Consumo

Trombopenias Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Trombocitopenias congénitas

• Con plaquetas pequeñas (<6 fL)

– Sindrome de Wiskott Aldrich, alt autoinmunes

– Trombopenia relacionada con cromosoma X

• Con plaquetas de tamaño normal (7-11 fL)

– Megacariocíticas

• Asoc a anomalias esqueléticas, riesgo de evolución a leucemia aguda, anomalias en 10p12.1

– Amegacariocíticas

• TAR, trombocitopenia congénita amegacariocítica

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Trombocitopenias congénitas II

Con plaquetas grandes (>11 fL)

– Sindrome de Bernard Soulier

– Enf relacionadas con anomalias de MYH-9 (May-Hegglin, Sebastian, Fechtner, Epstein). Valorar inclusiones leucocitarias.

– Macrotrombocitopenia mediterránea benigna

– Sindrome de plaqueta gris

• Déficit de gránulos alfa, con esplenomegalia y mielofibrosis

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Trombocitopenias adquiridas

• CENTRAL – Trombopenia en contexto de aplasia medular – Trombopenia amegacariocítica – Trombopenia refractaria que precede a SMD u

otra mielopatía primaria

• PERIFERICA – Inmunes: auto y aloinmunes – Por microangiopatía – Heparina – Consumo

IPF o plaquetas reticuladas disminuídos

IPF o plaquetas reticuladas aumentados

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

PTI

• Trombopenia periferica, de origen autoinmune

• Cifra de plaquetas incluso < 5x10e9/L

• Morfologia plaquetar normal, plaquetas grandes

• Megacariocitos aumentados en médula ósea

• No hay células atípicas ni rasgos displásicos

• Tratamiento • Poco rendimiento transfusional

• Glucocorticoides

• Inmunoglobulinas EV

• Esplenectomia

• Rituximab®

• Análogos de trombopoietina: eltrombopag y romiplostin

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

• Anemia: hematíes y hemoglobina bajos

• Hemólisis:

– Reticulocitos elevados (regenerativa, buena respuesta medular)

– Bilirrubina elevada de predominio indirecta

– LDH elevada

– Haptoglobina baja

• Microangiopatía

– Presencia de esquistocitos en frotis

– Cifra de plaquetas baja

• No autoinmune

– Test de Coombs directo negativo

Muy grave, EMERGENCIA

PTT-Púrpura Trombótica Trombocitopénica Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Morfología frotis de sangre periférica Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

PTT-Púrpura Trombótica Trombocitopénica • Posibilidad de insuficiencia renal y alteraciones neurológicas graves

• Histología: trombosis en microcirculación

– Sistema Nervioso Central

– Cardiaco

– Renal

• Etiopatogenia: inhibidor de ADAMTS 13 (proteasa que fracciona multímeros de von Willebrand).

ADAMTS 13

ADAMTS 13

ADAMTS 13

ADAMTS 13

ADAMTS 13 MULTIMEROS VON WILLEBRAND

MONOMEROS VON WILLEBRAND

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

• Confirmar recuento de autoanalizadores

• Estudio trombopenia

• Estudio patología hemorrágica

• Otras alteraciones del hemograma

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Trombopatías

• Bernard Soulier – Ausencia de Gp Ib-IX – Trombopenia (20-100x10e9/L), plaquetas grandes

(hasta 20m) – Clínica hemorrágica

• Trombastenia de Glanzmann – Ausencia de Gp IIb-IIIa – Plaquetas de morfologia normal, tamaño pequeño – Incapacidad de agregación

En ambas: historia hemorrágica

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

• Confirmar recuento de autoanalizadores

• Estudio trombopenia

• Estudio patología hemorrágica

• Otras alteraciones del hemograma

– Trombocitosis

– Síndromes mielodisplásicos

– ….

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

• Trombocitosis:

– Central

– Reactiva: neoplasias, sangrado…

– En general plaquetas pequeñas

• NMPC:

– Trombocitemia esencial

– Mielofibrosis idiopática

– En general anisotrombia y plaquetas dismórficas

• Leucemia aguda con marcadores megacariocíticos

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

- Trombocitosis, >450 x 109/L mantenida

- Anisotrombia, plaq gigantes

- Biopsia MO: aumento megacariocitos

- Displasia leve/moderada

- Neutrofilia, basofilia, NRBC

- NMPC - Bcr/abl NEG

- JAK2 + 60%

- Calreticulina + 30%

- Riesgo de sangrado o trombosis

- Posible evolucion a Mielofibrosis

Trombocitemia esencial Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Trombocitemia esencial

• Morfología sangre periférica:

– Trombocitosis, anisotrombia, alteraciones moderadas

– Sin alteraciones relevantes de otras series (si tratamiento con hidroxiurea VCM elevado)

– Sin cuadro leucoeritroblástico

• Morfología médula ósea:

– Aumento de megacariocitos maduros, gigantes, núcleos polilobulados. En ocasiones formando acúmulos

– Sin células atípicas ni rasgos displásicos

– Sin fibrosis reticulínica

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

- MO: Proliferacion de Megacariocitos atipicos

- Fibrosis medular (reticulínica o colágena)

- Anisotrombia, plaq gigantes

- Displasia moderada/severa

- Fases hipercelular/aplasia

- Mielemia, basofilia, NRBC, blastos

- NMPC - Bcr/abl NEG

- JAK2 + 60%

- Calreticulina + 30%

- Hemopoyesis extramedular: esplenomegalia masiva

y hepatomegalia

- Evolucion variable (5-30%) a Leucemia aguda

Mielofibrosis idiopática Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Leucemia aguda megacarioblástica

• Leucemia aguda. Mas del 50% de los blastos de estirpe megacariocítica. 5% de LAM

• Megacarioblastos: – tamaño mediano-grande, – nucleo redondo, ligeramente irregular – Citoplasma basofilo, agranular, con blebs o pseudópodos – CD41+, CD61+, CD36+

• Puede haber micromegacariocitos circulantes, o fragmentos de megacariocitos.

• Displasia plaquetar y mieloide • Posible asociación a fibrosis: dacriocitos

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Caso clinico 1

• Paciente mujer de 44 años, Ca in situ cervix hace 3 años, resto sin interés

• Cefalea 24 horas de evolución, mareos 12h, cuadro confusional brusco, Glasgow 10

• En urgencias Hb 6,8 g/dL. 17000 plaquetas

• Confusa, agitada, incapaz de hablar

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Pruebas complementarias

• Coagulación

• Revisión del frotis

• Reticulocitos

• TAC craneal

• Ampliar estudio bioquímico

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Pruebas complementarias

• Coagulación: normal

• Revisión del frotis: policromasia, hematíes fragmentados (3-4 esquistocitos/campo)

• Reticulocitos: no disponible

• TAC craneal: ausencia de hemorragias

• Ampliar estudio bioquímico: LDH (2418 U/L) y bilirrubina (2.1 mg/dL) elevadas. Creatinina normal

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Diagnóstico diferencial

• Leucemia aguda (LAM t(15;17))

• Purpura trombopénica idiopática

• Déficit de vitamina B12

• Hemorragia sistema nervioso central

• Púrpura trombótica trombocitopénica

• Aplasia medular

Diagnóstico Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Evolución

• Contactar con médico solicitante, comunicar sospecha de PTT

• Derivar a centro de referencia

• Plasmaféresis x 6 + Corticoides

• ADAMS 13 indetectable al diagnóstico, 76% a los 30 dias

• Correcta recuperación

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Caso clínico 2

• Paciente mujer de 47 años, trombocitemia esencial JAK-2 negativa de 12 años de evolución

• Estable con tratamiento AAS

• 2011: esplenomegalia y anemización

• BMO: fibrosis reticulínica medular

• Calreticulina positiva

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

12/2008 10/2016

Evolución de la cifra de plaquetas Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

• Esplenomegalia 15 cm bajo reborde costal

• 2015: infarto esplénico

• Hb11.1 g/dL, 7000 leucocitos (6 meta, 3 mielo, 3 blastos, 1 NRBC), 181 x 109/L plaquetas

• Posibilidades de tratamiento

– Alo TMO

– Inhibidores de JAK/STAT: Ruxolitinib

Ruxolotinib: mejora sintomatologia, no elimina clona patológica.

No tiene donante, está en periodo de decisión terapéutica

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Conclusiones

• La revisión de plaquetas proporciona gran cantidad de información

• Es importante conocer tecnología e interferencias

• Revisar evolución analítica del paciente

• Revisar morfología de plaquetas, leucocitos y hematíes, y fondo del frotis

• Si no hay causa aclarada de trombopenia o paciente sangrante con cifras moderadas/altas revisar con especial cuidado

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016