Impacto en el área clínica y asistencial en un escenario...

Impacto en el área clínica y asistencial en un escenario de automatización

D R . Á N G E L B E R N A R D O G U T I É R R E Z

C O O R D I N A D O R L A B O R ATO R I O S D E L S E R V I C I O D E H E M ATO LO G Í A

H O S P I TA L U N I V E R S I TA R I O C E N T R A L D E A S T U R I A S

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

¿Qué es la Hemostasia?

•Conjunto de mecanismos cuyo objetivo es asegurar la fluidez sanguínea en el árbol vascular indemne, a la vez que evitar la salida de sangre al espacio extravascular Pared vascular. Plaquetas y otras células sanguíneas. Proteínas plasmáticas. Calcio. Fosfolípidos, prostaglandinas. Citoquinas y hormonas.


Impacto clínico de la Hemostasia

Es una especialidad frontera con muchas otras.

Del buen funcionamiento de los sistemas automatizados de Hemostasia y de su correcta interpretación dependen actividades estratégicas de cualquier centro sanitario.

Aumento de peticiones (Mas enfermos crónicos y anticoagulados, medicina defensiva)

Según los resultados de parámetros Hemostáticos se toman decisiones clínicas.

Las alteraciones en los estudios de hemostasia constituye uno de los motivos mas frecuente de consulta a los Servicios de Hematología.


Laboratorio clínico de Hemostasia

•Cumple una función clínica mediante la relación analista clínico/hematológo - paciente - médico clínico-entorno clínico

•Tiene que tener muy en cuenta las circunstancias sociales, profesionales y económicas de la medicina asistencial actual

•Su principio básico es la eficiencia diagnóstica es decir máxima información clínicamente útil con el mínimo de pruebas

•Su objetivo prioritario es la mejor asistencia al menor costo

•La interpretación correcta de resultados es fundamental


Fases analíticas e impacto de error

Fase pre-analítica

Incidencia de errores alto:

46%

Tiempo total de respuesta alto:

49-55%

Fase analítica

Incidencia de errores bajo:

7%

Tiempo total de respuesta medio:

32-33%

Fase post-analítica

Incidencia de errores alto:

47%

Tiempo total de respuesta bajo:

13-18%


Calidad en los Laboratorios de Hemostasia

La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que la calidad se manifiesta en:

◦ Un alto nivel de excelencia profesional.

◦ Un uso eficiente de los recursos disponibles.

◦ Un mínimo riesgo para el paciente.

◦ Un alto grado de satisfacción del paciente.

◦ Un alto y positivo impacto final en la salud.

Automatización y Gestión como único proceso


¿Qué concierne la Hemostasia Clínica?

Defectos de Hemostasia Primaria: EvW, Trombopenias, Trombopatías, trastornos de la pared vascular…

Defectos de Hemostasia Secundaria: Congénitos :Hemofilia, otros déficits factoriales…

Adquiridos: Anticoagulación, CID, hemorragia masiva..

Estados de Hipercoagulabilidad: hereditarios y adquiridos.

Alteraciones del Sistema Fibrinolítico

La ETEV venosa( 3ª causa de muerte ) y la ETE arterial(1ª causa de muerte).

El manejo de la Hemorragia.

Alteraciones de la Hemostasia por enfermedades sistémicas o toma de fármacos.

La valoración de la competencia hemostática


¿Qué demandan los Servicios a un Laboratorio de Hemostasia moderno?

Rapidez y confiabilidad en los resultados. Libre de errores.

Capacidad de dar respuesta e interpretación de las transcendencia de las alteraciones

A través de un screening inicial identificar las alteraciones que deben continuar estudio de las que no.

Identificar factores de riesgo trombótico y hemorrágico

Vigilar un tratamiento o conocer una determinada respuesta terapéutica

Un sistema de Gestión de Valores críticos y Comunicación fluida con los peticionarios

Ser un Laboratorio Eficiente.


¿Cómo conseguir esos objetivos?

Automatización

Establecer reglas en autoanalizadores e informáticas para el estudio de alteraciones.

Organización estructural y conceptual de los Laboratorios de Hemostasia.

Conexión estrecha entre analistas clínicos, hematólogos y servicios peticionarios.

Entender el Laboratorio de Hemostasia como un único proceso sólo dividido por tiempo de respuesta(Urgencias, Rutina, Especial…)

Interpretación correcta de resultados y comunicarlos de forma eficiente al clínico


Interrelación clínica-Escenarios

Pacientes que acuden al médico por presentar una historia actual o pasada de hemorragias inesperadas o excesivas. En estos enfermos la primera cuestión que debe plantearse es si la

hemorragia está causada por una anomalía sistémica o por un problema anatómico o mecánico de los vasos; para ello, en muchas ocasiones, la historia clínica y la exploración serán definitivas.

Enfermos en los que se ha detectado la existencia de alguna anomalía en las pruebas de rutina de hemostasia realizadas en el laboratorio, y cuyo significado requiere aclaración. En estos casos la

pregunta inicial es si el hallazgo tiene relevancia clínica.

Enfermos que presentan una hemorragia inesperada o excesiva tras un procedimiento de tipo invasivo o cualquier tipo de cirugía

Pacientes sin trastornos previos de la coagulación que son sometidos a tests de rutina antes de someterse a un procedimiento invasivo o a cirugía programada


Intercorrelación clínica-HC

Ante alteraciones biológicas en la hemostasia siempre debe investigarse además:

Historia Familiar de Sangrado (25% mutaciones de novo, lyonización..) • AR, AD, Ligada al sexo

Toma de fármacos anticoagulantes (AVK,ACOD…) o antiagregantes(AAS, inhibidores ADP…)

Toma de otros fármacos que puedan alargar los tiempos de coagulación de forma espúrea o real( quimoterapicos,antibióticos….)

Enfermedades Sistémicas: Hepatopatía, IR, SMP,SMD..


Fármacos que alteran la Hemostasia de Forma Espúrea Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Interrelación clínica-Orientación Dx

Hemorragias en piel y mucosas

Hemostasia Primaria(Vasos,

plaquetas)

EvW, DFIX:C

Hemorragias articulares y musculares

Coagulopatías (Hemofilia, EvW tipo 3)

Hemorragias quirúrgicas y traumáticas

Hemofilia moderadas leve

Disfibrinogenemias

dFXI:C

dFXIII:C

Retardo en cicatrización de Heridas

Disfibrinogenemias

dFXIII:C


Interrelación clínica-Orientación Dx

SEGÚN DEFECTO HEMOSTÁTICO SEGÚN MECANISMO ETIOLÓGICO


Nuestro modelo

Hospital de tercer nivel , de referencia para todo el Principado de Asturias (1,100,000 habitantes)

Laboratorio de Hemostasia organizado en :

Hemostasia LRR, Core y Técnicas Especiales

Único responsable con vinculación a actividad clínica

Mismos criterios rigen las tres áreas

Datos de Actividad de 2015

Rutina-CORE

Urgencias

TROMBOSIS Y HEMOSTASIA

Estudio Básico de coagulación 57507 78291

D-Dímero 864 6610

Antitrombina 629 -

Anticoagulante Lúpico 2874 -

Dosificaciones Factoriales 2504 -

Complejo VIII 264 -

Control Anticoagulantes Orales de Acción Directa

116 -

Trombopenia Inducida por Heparina 22 -

Función Plaquetaria y Agregación plaquetaria

284 -

Datos 2015

Clínica y Trasplante

Interconsultas Clínica

Hemostasia Interconsultas Hemostasia

Hospital de Día –Hematología

Hematología Pediátrica

Primeras 758 271 1526 850 6016 38

Sucesivas 7327 35529 6588 336

Ingresados 36


Resumen organización

Dos procesos Transversales

Conexión con la Clínica

Gestión de Calidad

Estructuras de Dirección y control


Interconsultas de Hemostasia

El puesto que controla el Laboratorio de Hemostasia en nuestro modelo esta vinculado a esta función.

En torno a 50 interconsultas mensuales, el 60% en relación con alteraciones analíticas hemostáticas.

Notificación de unos 500 valores críticos mensuales.

30% de Interconsultas se inician por una alteración analítica detectada por el propio Laboratorio

Servicios que más frecuentemente nos solicitan consulta:

Urgencias, UCI, Anestesia, Cirugías, Medicina Interna y Pediatría.


Trombosis y Hemostasia Core

•La cadena actúa como cadena core de todo tubo de citrato de 4,5 ml

•Consta de ACL TOP 700 X 2

Centrifugas integradas

Destaponador

•Se trabajan unos 500 muestras diarias 350 de Hospitalización

100 C.S Área IV

50 H. Comarcales


• Trombosis y hemostasia ESPECIAL

• ACL TOP 500

• ACL TOP acustar

• PFA-100

• Multiplate

Se procesan unos 50 muestras diarias recibidas del propio centro y Hospitales Comarcales.

Trombosis y Hemostasia Especial Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Trombosis y Hemostasia LRR

Equipamiento: ACL TOP 550 y ACL TOP 300

Se procesan 400 muestras diarias

Se realizan:

TP,TTPA, Fib-TP

TT,TR

Fibrinógeno Clauss

P. Mezclas


Interrelación Clínica-Prioridades

Prioridad 1:

Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)

Servicio de Anestesia y Reanimación

Unidad de Trasplante del Servicio de Digestivo

Unidad de Trasplante del AGC de Nefrología

Hospitalización del Servicio de Hematología

Unidad de Trasplante de Hematología

Hospitalización Oncología Médica

Hospital de día de Hematología y Oncología Médica.

Consultas Externas de Hematología

Hasta las 12:00 a.m.


Interrelación con la clínica-Prioridades

Prioridad 2: Por Origen: Todos los pacientes hospitalizados, excluidos los de

Prioridad 1. Por Destino: Todos los pacientes de Consultas de Oncología Médica,

Trasplante Renal, Trasplante Hepático y Nefrología Infantil. Estas muestras pasan, ininterrumpidamente, del Área de Preanalítica

al Área de Hematimetría/Trombosis y Hemostasia hasta las 15:00horas.

Prioridad 3: Se asigna a todos los orígenes y destinos que no han sido

definidos en las prioridades anteriores o que, perteneciendo a alguna prioridad anterior, o lleguen posteriormente a las franjas horarias antes establecidas


Intercorrelación con la clínica-Variables preanalíticas

Carraro P, Plebani M. Errors in a stat laboratory: types and frequencies 10 years later. Clin Chem 2007 Jul;53(7):1338-42.

40- 60% son errores preanaliticos y un 13% son errores de identificación

~25% de los errores de Laboratorio tendrán repercusion clinica sobre los pacientes.

8


En USA , se pierden 24.027 horas en el proceso diagnóstico y tratamiento de los pacientes (850 días de Hospitalización). En Europa, se pierden 16,047 horas y 850 días de Hospitalización.

Los errores preanalíticos suponen entre el 0,23% y el 1% del gasto total de un hospital.

Suponen incrementar el gasto en 208 $ por paciente en EEUU y en 157 € en Europa

En un hospital de 650 camas los errores preanalíticos suponen al año 1.2 millones de dólares.




Gasto y fuente frecuente de errores en Hemostasia.

Podemos detectar alargamientos de tiempos inexistentes con el consiguiente efecto sobre el paciente(Defectos de llenado del tubo, muestras coaguladas)

Dar resultados como normales cuando son patológicos( hemólisis, lipemia, ictericia…)

Todo esto modifica las decisiones médicas sobre el paciente con los riesgos para el paciente y al posibilidad de diagnósticos y /o aplicación de tratamientos completamente erróneos.


Estudios biológicos orientados-TTPA

Déficit de uno o más factores de la vía intrínseca y/o vía común.

Heparina en la muestra.

Anticoagulantes (HNFA,ACOD,AVK)

Anticoagulante inespecífico (lúpico) o dirigido contra un factor específico (anti VIII).

Niveles de fibrinógeno < 50 mg/ml.

Déficit de Precalicreina o Ciminógeno de alto peso molecular sin significado clínico.


Estudios Biológicos orientados-TTPA

En LRR se siguen estos criterios: Pacientes de UCI,Urgencias, Reanimación….

Si TTPA alargado en un control de tratamiento anticoagulante oral: Validar, no es preciso realizar TT ni reptilase. Siempre que no sea TTPA R>2.0 e INR<4, si no aplica regla previa.

Cuando se avisa al Hematólogo por TTPA alargado con TT normal puede indicar la realización de mezclas. Fibrinógeno de Clauss: Se realizara cuando el FIBD < 100 mg/dL, en este caso solo se informará el FIBC.


Estudios Biológicos orientados-TP

Déficit de uno o más factores de la vía extrínseca y/o de la vía común.

Anticoagulación con AVK, ACOD, déficit de vitamina K (malnutrición) o hepatopatía, que afectan a los factores vitamina K dependientes (II, VII, IX y X).

CID.

Presencia de un inhibidor adquirido que interfiera en la vía extrínseca.

Puede estar indicada la prueba de mezclas.


Estudios Biológicos Orientados-TT,TR

Tiempo de Trombina: Hipo/dis-fibrinogenemia: congénito o adquirida

(hepatopatía, CID, hiperfibrinolisis, fármacos). Heparina en la muestra. Anticuerpos anti-trombina. Presencia de productos de degradación del fibrinógeno,

paraproteínas, amiloidosis.

Tiempo de Reptilase:

Se altera en los mismos supuestos que el TT


Estudios Biológicos orientados-TT Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Productos de Degradación de Fibrinógeno

D-Dímero: Diagnóstico de Exclusión de ETEV Riesgo de retrombosis en ETEV Diagnóstico y seguimiento de CID Monitorización de tratamientos fibrinolíticos Marcador de estados protrombóticos

PDF:

Cuando están elevados indican un estado fibrinolítico anómalo(CID, hepatopatía…) superiores a 10 µg/mL


Estudios Biológicos Orientados-A.L. Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Estudios Biólogicos Orientados-EBC Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Interpretación de alteraciones Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Estudios de Hemostasia Especial

DIATESIS HEMORRAGICA

Dosificaciones Factoriales

Complejo VIII

Inhibidores Bethesta

Trombopatías adquiridas o congénitas

Estudios de Fibrinólisis: Plasminógeno,PDF, inhibidor de plasmina

TROMBOFILIA Y CONTROL DE ANTITROMBOTICOS

Estudios de Trombofilia

Proteínas anticoagulantes naturales, RPCA,TIH…

Función Plaquetaria:

control de terapia antiagregane

Control de TAO

AVK,ACOD


Significado Clínico de las alteraciones

Los tiempos de coagulación son particularmente sensibles a las variables preanalíticas, por lo que se deben controlar y estandarizar.

Acortamiento de tiempos: manejo inadecuado de la muestra o efecto de algunos fármacos.

Un EBC normal no excluye todas alteraciones de la hemostasia que justifiquen sangrado (Función plaquetaria, Déficit de FXIII o EvW)

El manejo adecuado los tiempos de coagulación alargados, son de gran importancia clínica(AL, Hemofilia adquirida…)


Significado Clínico de las alteraciones

La mayoría de enfermedades hemorrágicas congénitas producen alteraciones de los estudios de coagulación.

Muchas enfermedades durante su evolución producen alteraciones en el estudio básico de coagulación y su tratamiento debe tener en cuenta dichas alteraciones por el potencial riesgo hemorrágico.

El tratamiento de la enfermedad tromboembólica incluye actuación sobre los mecanismos normales de la hemostasia. La eficacia y seguridad del mismo se puede controlar con un estudio de coagulación.


¿Cómo aplicamos esto al Laboratorio?

GESTLAB MODULAB

Validación TEL Reglas de bloqueo de validación Alarmas Gráficas analíticas Errores/Comentarios Aviso resultados críticos

HCE

ACL TOP 550

ACL TOP 700

Automatización con reglas decisionales racionales

Cadena Core Hemostasia


Atención Primaria

Las muestras que recibimos desde AP se autovalidan hasta

un 50% del trabajo

Atención Especializada

Se autovalidan entre un 20-33%, de las muestras.

Comentarios Preformados en SIL

¿Cómo aplicamos esto al Laboratorio? Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Interrelación con la clínica-Valores Críticos Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

¿Qué nos ofrece la automatización/ los laboratorios CORE?

Orientación del laboratorio a la información diagnóstica y la calidad total

Orientación del Sistema Informático de laboratorio hacia el diagnóstico

Mayor diálogo con el clínico, aumento de las pruebas reflejas, de los perfiles diagnósticos y de las guías clínicas

Mejora del proceso productivo del laboratorio: constitución de Laboratorios Unificados

Integración del sistema de información, tanto en las distintas áreas del laboratorio como en las fases pre y post-analítica y en el área sanitaria, a través de las conexiones del sistema hospitalario con el sistema LIS del laboratorio

Empleo de Sistemas de Detección de errores

Para el Laboratorio: Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Mayor rapidez de resultados

Garantizar que resultados anormales “ se nos escapen” sin estudio.

Registro de incidencias y resultados.

Comunicar de forma eficiente resultados críticos.

Aumento de seguridad y fiabilidad (menos variables)

Minimizar el volumen de muestra necesaria para estudios(niños…)

Implicar al personal de Laboratorio de forma más directa en el proceso asistencial

Para la asistencia:

¿Qué nos ofrece la automatización/ los laboratorios CORE? Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Limitaciones

Fuerte inversión

Dificultades en la comunicación entre el Sistema Informático de Laboratorio (SIL) y el sistema de gestión de la cadena de transporte

No es totalmente adecuado para la gestión integral de la urgencia No del todo cierto.

Necesidad de espacio


Importancia de la Conexión Clínica y diagnóstica

Motivos de Petición de los Estudios- Estudio de causas y corrección

Interpretación correcta de resultados y tiempos de respuesta ágiles Seguridad del paciente , tiempo perdido y gasto innecesario.

Evitar errores en fase preanalítica y postanalítica Pueden ser graves

Establecer relaciones de confianza y comunicación con Servicios/Clientes/Usuarios.

El objetivo: Mejora de la calidad asistencial al paciente y ser eficientes en la ejecución de procesos.

La automatización en hemostasia ayuda de forma definitiva a conseguir y mantener estos objetivos


Importancia de generación de Protocolos

Implatación de Tromboelastografía Perfiles De petición adecuados Protocolos en Trombofilia y diátesis Hemorrágica……


Muchas Gracias Por Vuestra Atención Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

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