Comisión Seguridad del Paciente. SEQC. Congreso...

La gestión de riesgos. Una visión desde

las normas ISO 9001:2015 e ISO 15189

Comisión Seguridad del Paciente. SEQC.

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Herramientas para la identificación de riesgos

1.- Técnicas cualitativas

2.- Diagrama de Ishikawa



Técnicas cualitativas

1.-Tormenta de ideas

2.-Grupo Nominal



Herramientas para la identificación de riesgos

Técnicas Grupales

Identificar riesgos

Analizar la situación

OBJETIVO:

Aportar ideas: Problema determinado

Aportar soluciones

Heterogeneidad



Tormenta de ideas

Creación de ideas en grupo

Cómo ??

Moderador: facilitador para conducir

Formar el grupo:

Multidisciplinar

Formular el objetivo:

Definir el propósito de la sesión

30 min.



Tormenta de ideas

Cada participante:

anota las ideas que le surjan en un papel

Intercambiar

Invitar a todos los participantes a que

expongan sus ideas.

Sin comentarios críticos



Tormenta de ideas

Cuantas más ideas se generen, mas fácil será escoger.

Las ideas deben estar visibles.

Una vez finalizado: clasificarlas ideas o agruparán por

áreas a la vista de todos.

Posibilidad: puntuar o priorizan



Grupo Nominal

Técnica que permite:

Recoger

Evaluar

la información proporcionada por el grupo


Grupo Nominal

Ventajas:

-Opiniones del todos los integrantes

-Es importante ya que aprovecha diferentes niveles de experiencia y diferentes

puntos de vista

-Exposición ordenada

Resultado: Gran numero de ideas

Consenso

Decisiones: Votación.



Grupo Nominal

Metodología de una sesión

Moderador

2-3 horas

1º Formación del grupo multidisciplinario:8-10

2º Plantear la pregunta o el problema

3º Generación de ideas:

cada participante durante 10 ó 15 min escriba todas las ideas que se le

ocurran de forma individualizada



Grupo Nominal

4º Exposición de ideas

Cada componente expone su primera idea….

la segunda…. así hasta que el último participante exponga su última idea..

Importante: en este paso no hay discusión ni debate

5º Comprensión de ideas:

Solucionar dudas….. ambigüedades, ideas duplicadas…



Grupo Nominal

6º Priorización de ideas:

Votación de forma individual y anónima.

Criterios:

Importancia

Facilidad de desarrollo

Gravedad de las consecuencias

Viabilidad económica…

7º Resultado de la sesión:

Producto ordenado por prioridades

Facilita la toma de decisiones

Genera oportunidades

Acciones de mejora



Técnicas cualitativas

CONCLUSIONES

1.-Son las dos técnicas cualitativas más utilizadas en dinámicas de

grupos para identificar los riesgos y, poder hacer un análisis de

situación

2.-Es necesario:

El grupo debe ser conducido por un moderador

Espacio para el intercambio de ideas

3.- Se consigue MINIMIZAR riesgos recurrentes y proporciona

elementos para implantar acciones de mejora

4.- Diferencia:

Grupo nominal: agrupa/ prioriza



2.- Técnicas de Espina de pescado o diagrama de

Ishikawa

Diagrama de Causa-efecto o de espina de pescado:

Apareció en la industria en siglo XX

Se extendió posteriormente a otros sectores

Es una herramienta para analizar problemas y sus soluciones



Técnicas de Espina de pescado

Pretende:

Identificar: todas las posibles causas de un problema

Clasificar: organizar

Poner de manifiesto causas de riesgos potenciales como problemas

específicos

La herramienta suele emplearse en fase de

DIAGNÓSTICO Y SOLUCIÓN DE CAUSAS




Es una forma gráfica de representar un resultado o EFECTO

Los factores que han podido influir en él

Permite la visualización rápida y clara que cada causa con el

resto de causas que generarán el problema

El diagrama pretende recoger las numerosas opiniones del

equipo sobre las posibles causas del problema




Zona Central o eje:

problema que se quiere diagnosticar o estudiar

De arriba abajo/de abajo arriba:

cada una de las espinas representan grupo de causas o

categorías que inciden en la generación del problema

Espinas secundarias:

causas secundarias que afectan a una de las anteriores




METODOLOGÍA

Paso 1: definir el efecto:

clara, sencilla, breve y específica

Paso 2: dibujar el eje central y anotar el efecto

Paso 3: Identificar las posible causas secundarias:

se puede emplear la tormenta de ideas

Paso 4: Determinar cuales son causas principales

las categorías/grupos




Paso 5: añadir las causas mediante su agrupación.

Se suele trabajas sobre las siguientes categorías :

•Factores del paciente Factores individuales

•Factores de tarea

•Factores de comunicación

•Factores sociales y de equipo

•Factores de formación/entrenamiento

•Factores equipamiento

•Factores /condiciones de trabajo/factores organizativos




Organización PROBLEMA

(efecto)

Recursos Tareas Factores

Ambientales

Comunicación

Factores

individuales

Formación y

capacidad

Factores del

paciente

Forma de

trabajo en

equipo

FACTORES

CONDICIONANTES

(Causas)



Recursos Paciente

Condiciones Laborales

Ausencia de

Responsable

Falta de coordinación

Horario insuficiente

Falta de espacio

Mala iluminación

Carga excesiva

Tubo

incorrectamente

almacenado

Tubo mal identificado

Falta material

Dificultad

venosa

Incumplimiento ayuno

Información insuficiente

Organizativos

Repetición en

la toma de

muestras

Tarea

Incumplimiento

Protocolo

Ausencia de información

Identificación incorrecta

Formación

Inexperiencia

Falta Formación


Categoría 1 Categoría 4

Categoría 8

Riesgo 5.b

Riesgo 5.a

Riesgo 5.c

Riesgo 8.a

Riesgo 8.b

Riesgo 8.c

Riesgo 1.b

Riesgo 1.a

Riesgo 1.c

Riesgo 4.a

Riesgo 4.b

Riesgo 4.c

Categoría 5

Área o

proceso

Categoría 2

Riesgo 2.a

Riesgo 2.b

Riesgo 2.c

Categoría 7

Riesgo 7.a

Riesgo 7.b

Riesgo 7.c

Categoría 3

Riesgo 3.a

Riesgo 3.b

Riesgo 3.c

Categoría 6

Riesgo 6.a

Riesgo 6.b

Riesgo 6.c


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