Caso clínico:Caso clínico:Sobrecarga férrica Sobrecarga férrica y dolor de caderay dolor de cadera

Óscar Guzmán RuizÓscar Guzmán RuizDiciembre 2005Diciembre 2005

Paciente de 65 años que consulta por Paciente de 65 años que consulta por dolor e impotencia funcional en cadera.dolor e impotencia funcional en cadera.

Antecedentes Personales.Antecedentes Personales. No alergias a fármacos conocidas.No alergias a fármacos conocidas. No fumador ni bebedor.No fumador ni bebedor. HTA.HTA. DM tipo2. Retinopatía y nefropatía diabética.DM tipo2. Retinopatía y nefropatía diabética. Diagnosticado de Hemocromatosis en el 93.Diagnosticado de Hemocromatosis en el 93.

De su Hemocromatosis…De su Hemocromatosis… Diagnosticado de Hemocromatosis Genética.Diagnosticado de Hemocromatosis Genética.

Ferritina 2935ng/ml , sideremia 206,Ferritina 2935ng/ml , sideremia 206, ESTUDIO GENETICO (93): homocigoto exón ESTUDIO GENETICO (93): homocigoto exón

4 para mutación C282Y en el GEN HFE.4 para mutación C282Y en el GEN HFE. Pigmentación cutánea difusa-generalizada.Pigmentación cutánea difusa-generalizada. Diabetes Mellitus.Diabetes Mellitus. Alteración función hipotálamo-hipofisiariaAlteración función hipotálamo-hipofisiaria

HipotiroidismoHipotiroidismo HipogonadismoHipogonadismo

Afectación cardíaca. Miocardiopatía Afectación cardíaca. Miocardiopatía restrictiva.restrictiva.

Enfermedad actualEnfermedad actual

Dolor en cadera desde hacía 3 meses Dolor en cadera desde hacía 3 meses que le imposibilitaba la deambulación que le imposibilitaba la deambulación y le obligaba a permanecer encamado.y le obligaba a permanecer encamado.

EXPL: T.A.130/70 Hiperpigmentación EXPL: T.A.130/70 Hiperpigmentación de la piel . No vello. No bocio. No de la piel . No vello. No bocio. No adenopatías. Placas ulceradas en adenopatías. Placas ulceradas en MMII. Testes de pequeño tamaño. MMII. Testes de pequeño tamaño. Hepatomegalia de 15cm dura y Hepatomegalia de 15cm dura y dolorosa.dolorosa.

Pruebas compementarias Pruebas compementarias II

Rx caderas comparadas: imagen lítica en Rx caderas comparadas: imagen lítica en pala ilíaca derecha rompe la cortical.pala ilíaca derecha rompe la cortical.

BQ: valores hepáticos normales, BQ: valores hepáticos normales, marcadores tumorales rango normal con marcadores tumorales rango normal con AFP 3,78.AFP 3,78.

GAMMA OSEA: depósito patológico en GAMMA OSEA: depósito patológico en cabeza femoral, art. Sacroilíaca y 7ª cabeza femoral, art. Sacroilíaca y 7ª costilla.costilla.

ECO ABD: Hepatomegalia sobre todo ECO ABD: Hepatomegalia sobre todo lóbulo izdo. Marcada desestructuración de lóbulo izdo. Marcada desestructuración de ecogenicidad. Hepatopatía crónica difusa.ecogenicidad. Hepatopatía crónica difusa.

Pruebas compementarias Pruebas compementarias IIII

ECO TIROIDEA normal.ECO TIROIDEA normal. TAC: heterogenicidad multinodular. TAC: heterogenicidad multinodular.

Posibilidad hígado neoplásico.Posibilidad hígado neoplásico. PAAF pala ilíaca: metástasis de PAAF pala ilíaca: metástasis de

carcinoma.carcinoma. BH: cirrosis hepática, obstrucción de BH: cirrosis hepática, obstrucción de

grandes conductos biliares. grandes conductos biliares. Hepatocarcinoma.Hepatocarcinoma.

JUICIO CLINICOJUICIO CLINICO

Paciente de 65 años Paciente de 65 años dignosticado de dignosticado de hemocromatosis que desarrolla hemocromatosis que desarrolla

hepatocarcinoma hepatocarcinoma metastásicometastásico (óseo) no (óseo) no candidato a tto oncológico candidato a tto oncológico específico.específico.

Un poco de HistoriaUn poco de Historia

1865 Trousseau y 1865 Trousseau y 1889 von 1889 von ReckinghausenReckinghausen

1935 Sheldon: Enf. 1935 Sheldon: Enf. hereditaria, hereditaria, depósito Fe.depósito Fe.

1970s y 80s: 1970s y 80s: A.Recesiva. Cr 6qA.Recesiva. Cr 6q

1996: Gen HFE1996: Gen HFE

Clasificación de las Clasificación de las enfermedades por enfermedades por sobrecarga férricasobrecarga férrica

Hemocromatosis Hemocromatosis Hereditaria Clásica (Tipo 1)Hereditaria Clásica (Tipo 1) Alt. Por sobrecarga de Fe. A.Recesiva Alt. Por sobrecarga de Fe. A.Recesiva

asociada al gen HFE, localizado en 6qasociada al gen HFE, localizado en 6q Mutación C282Y (90%).Mutación C282Y (90%). No todos homocigotos C282Y expresarán No todos homocigotos C282Y expresarán

la enfermedadla enfermedad Origen celtaOrigen celta Forma juvenil más graveForma juvenil más grave Estadios:Estadios:

Predisposición genéticaPredisposición genética Sobrecarga Fe leveSobrecarga Fe leve Signos incipientes de sobrecarga de FeSignos incipientes de sobrecarga de Fe CirrosisCirrosis

ClínicaClínica

Edad media: 4ª ó 5ª década: fatiga, Edad media: 4ª ó 5ª década: fatiga, malestar y artralgiamalestar y artralgia

Hígado (90%): alt. enzimas, cirrosis, Hígado (90%): alt. enzimas, cirrosis, hepatocarcinomahepatocarcinoma

Endocrinos: DM (65%), hipogonadismo Endocrinos: DM (65%), hipogonadismo hipogonadotropohipogonadotropo

Cardíaco: I.Cardíaca, arritmiasCardíaco: I.Cardíaca, arritmias Enf. Articular (25-50%) artritis Enf. Articular (25-50%) artritis

destructivadestructiva Pigmentación de piel (90%)Pigmentación de piel (90%)

Modelo “programación célula Modelo “programación célula críptica”críptica”

Modelo “Hepcidina”Modelo “Hepcidina”

CribadoCribado A favor:A favor:

Alta prevalenciaAlta prevalencia Potencialmente fatalPotencialmente fatal Tto. Seguro y bajo Tto. Seguro y bajo

costecoste Dg. Simple y baratoDg. Simple y barato

En contra:En contra: Daño psicológico, social Daño psicológico, social

y legaly legal Expresividad de C282Y Expresividad de C282Y

homocigoto es bajahomocigoto es baja

Saturación de transferrina (>45% S 100%) en pacientes seleccionados:•Enf. Hepática crónica•DM2•Artritis•ImpotenciaFamiliares:

•Genotipificar•Fenotipo: IST, Ferritina. Si alteración hepática: biopsia

TratamientoTratamiento

Flebotomía: seguro, efectivo y Flebotomía: seguro, efectivo y económicoeconómico

Homocigotos: 10-20 g Fe excesoHomocigotos: 10-20 g Fe exceso 1-2 U sangre/semana (250 mg Fe/U)1-2 U sangre/semana (250 mg Fe/U) Hasta ferritina<50 ng/mL e IST<30%Hasta ferritina<50 ng/mL e IST<30% QuelantesQuelantes Tiempo: 2-3 añosTiempo: 2-3 años Mejora: megalias, enzimas, Mejora: megalias, enzimas,

pigmentación, control I. Cardíaca y DMpigmentación, control I. Cardíaca y DM No modifica: artropatía, cirrosis ni No modifica: artropatía, cirrosis ni

hipogonadismohipogonadismo

PronósticoPronóstico

Causas de muerte en no tratados:Causas de muerte en no tratados: I. Cardíaca: 30%I. Cardíaca: 30% I. Hepática o HT Portal: 25%I. Hepática o HT Portal: 25% Ca. Hepatocelular: 30%Ca. Hepatocelular: 30%

La supervivencia a los 5 años La supervivencia a los 5 años aumenta con el tratamiento del 33 al aumenta con el tratamiento del 33 al 89%89%

Puntos clavePuntos clave

La mayoría de HH (90%) son La mayoría de HH (90%) son homocigotos C282Yhomocigotos C282Y

No todos los homocigotos C282Y No todos los homocigotos C282Y expresarán la enfermedadexpresarán la enfermedad

Fundamental Dg y Tto. PrecozFundamental Dg y Tto. Precoz El Dg de un caso obliga a estudio El Dg de un caso obliga a estudio

familiares 1familiares 1erer grado grado Tto. Con sagrias hasta deplección de Tto. Con sagrias hasta deplección de

FeFe