Rebollo cadera
20
anifestaciones Ortopédicas frecuentes en el consultorio pediátrico arlo ebollo 2 ° dición
-
Upload
anonymous-2khqmpb5 -
Category
Documents
-
view
225 -
download
0
Transcript of Rebollo cadera
8/17/2019 Rebollo cadera
http://slidepdf.com/reader/full/rebollo-cadera 1/20
anifestaciones
Ortopédicas
frecuentes
en
el consultorio
pediátrico
arlo ebollo
8/17/2019 Rebollo cadera
http://slidepdf.com/reader/full/rebollo-cadera 2/20
M NIFEST CIONES
ORTOPÉDIC S
FRECUENTES
EN
EL
<
CONSULTORIO
PEDI TRICO
8/17/2019 Rebollo cadera
http://slidepdf.com/reader/full/rebollo-cadera 3/20
f llulo orip i/1111
de la obra :
Muni li:Niacioncs Ortopédicas
Ji
·ccucntes en el consulto
ri
o
pcdiólrico
Copyright O 2006
Diseño: Dr. Néstor Osear Stanchi
Revisión
de
estilo: Pro[. Nora B. Vázquez
Diseiío de tapa: Borges&AJvarez
MANIFESTACIONES ORTOPÉDICAS FRECUENTES
EN EL CONSULTORlO PEDIÁTRlCO
0 2006
Editorial Atlante Argenti
na
S.R.L.
Tunín 827
1113 -
Buenos Aires
Argentina
c-mail: [email protected]
ISBN: 950-9539-46-5
Queda hecho el depósi lo que
marca la Ley 11.723
Tirada
e
n miles) 1/06
En
esta
obra se proporciona información precisa sobre las indicaciones,
reacciones adversas y esq uemas de uso de drogas. Algunas de l l ~ pueden
su f
rir modificaciones, por lo tanto so'r.ecomienda l lector, la revisión de la
iJúormación suministrada por lo/ro"'rresj,onq¡erttes laboratorips.
.
Impreso en CyS Impresiones Offset
en el mes de noviemb re de 2005
Printed in Argentina
Todos los derechos reservados.
Ninguna parte de esta publicación puede ser reproduc ida, almace
nada en sistema alguno de
tru
:jctas perforadas o transmitida por
otro medio
-e
lectrónico, mecánico, fo tocopiador, registrador, cte
sin permiso previo por escrito de la editorial.
/\11 righls rcscrved . No par ofthis publication may be reproduced,
slorcd in a retricva l system, or transmitted in any form or by any
mcans , clcctronic , mec hanical , photocopying, reco rding or
o lhcrwi sc, without the prior permiss ion in writing fro m the
1blishcr.
PROLOGO
DE L
SEGUND EDICIÓN
uando
me
propuse escribir Manifestaciones ortopédi
cas
frecuentes en
el
consultorio pediátrico terúa la convicci.ón
de
que
se trataría de una obra
que
iba a permitir a
los pedia-
tras, en especial
de
reciente formación, la posibilidad de escla
recer
las
diferentes
inquietudes
que
los
padres
manifiestan
en
su consultorio respecto a los problemas ortopédicos que descu-
bren
en
sus
hijos.
La
realidad fue que la obra
entusiasmó no
sólo a los pediatras sino también a médicos generalistas
y
jóve
nes
ortopedistas, lo
que me
motivó a realizar
una
segunda edi-
ción.
Se
han corregido y revisado algunos temas
del
primer
libro, mientras que otros no
han
sufrido modificaciones. S e am -
plió el capitulo
de
infecciones osteoarticulares
y
se agregaron
fotogra.fias y temas como Discitis y Osteógenesis
Imp
erfecta, ac
tualizándose
la
bibliogra.fia.
Quiero nuevamenteagradecerprofundamente a todos quie
nes
colaboraron
con
la
confección
de
la
primera
y
esta segunda
edición, en particular al
Dr
N
estor
O. stanchi nuevamente edi
tor y disertador
de esta segunda
obra,
por
su elogiable
profesionalidad y su inagotable espíritu
de
colaboración; a la
Sra. Marl.a. FemandaAstigarraga, bibliotecaria
del
Hospital Noel
Sbarra, por continuar enriqueciéndome con la búsqueda
y
entre
ga
de
numerosos trabajos
de
actualización.
Merece una
mención
especial y un
sentido homenaje
el Dr
Luis Garcia Azzarini,
presentador del
primer libro y
quien
hace
poco tiempo atrás nos dejó fisicamente;pero que siempre segui
rá con su espíritu, regalando todo aquello
que
él supo brindar,
no
sólo a los colegas sino
también
a sus
tan
amados
pacient
es .
Por tal motivo
se mantiene
aquí su relato que erarquiza la obra.
Darlo Rebollo
5
8/17/2019 Rebollo cadera
http://slidepdf.com/reader/full/rebollo-cadera 4/20
Índice general
Examen ortopédico
........................................................
11
Patología del mi
mbro
superior
..................................
17
Parálisis
braquial
............................
........ ........ ..
............. 17
Sinostosis
Radio cubital
..................................................
19
Sindactilia de la
mano
.......................................... .......... 20
Poli daclilia de
mano
21
Dedo
pulgar en
resorte
....................................................
23
Deformidades del torax
..........................................25
Tó rax
infundibuliforme ..........................................
.........
25
Tó rax en quilla
.................................................................
26
Deformidades localizadas del tórax .. ...............................26
Patología
de
la columna vert bral .............................. 29
Tortícolis
..............................................
........................... 29
Escolio
sis
y Actitud Escoliótica ..............................
.........
31
Cifosis .......................................................................
.....
35
Enfermedad
de Scheuermann
.....................
........
...........
37
Patologia
de
la
cadera
................................................
39
Deformidad luxan e de la cadera
.................................... 39
Displasia de cadera
............................
..
.................
......... 41
Resalto articular 41
Limitación de la abducci 6n 4
Desnivel
de
pliegu
es
inguinales
4
Acortamiento
del
miembro inferio
r 4
Luxación Propiamente
Dicha
.....................
..... .
.............. 44
Luxación
In
veter
ada
....................................................... 47
Enfermedad de
Leeg Perthes
.......................................... 54
Sinovitis Transitoria de
la
Cadera
.................................. 62
Coxa vara del adolescente
..............................................
64
Alteraciones ortop
éd icas
de los miembros inferiores
patología de rodilla .................................................. 69
Desejes
de los
mi
mbros
inferiores 69
Gen
u
Varo .......................................................... ............. 70
Genu Valgo
.............................................................
........ 72
Síndrome
de rótula lu xab le
.............................................
77
Enfermedad
de
Sinding
Larsen Johanson
......................
79
Enfermedad de Osgood Schlatter
....................................
79
8/17/2019 Rebollo cadera
http://slidepdf.com/reader/full/rebollo-cadera 5/20
8
• • 1111111 tl1 iHr1 di
tw t
anle de la rodilla
I\
I1
1
11I
N1 11 d itu•oJdN> ········· ······ ········· ····· 81
······ ····················································· 83
l}llh•t•
dt•
l lulu·r
l lhH
JI I d l l de i ~ ~ ~ i ~ ~ · d ~ . ~ . .
....
8
4
3
eno
res
...... 8
t•
·
ología del pie .
89
Mt•t
ntarso varo
o a
ducto
.. ......... ...... .
, .
p · . . .... ... ... .... ...... . .. . . .... ..... .. ... ..... .. .. 89
te varo-e
qu
tn o .
89
Pie Plano
en
la
infan
· ................ . .
Pie cavo
...................
: : : :
: : : : :
: : · · · · · · · · · · · ·
.... .. ..
95
Pie
talo-val
............................... 103
E n f e r m e d a : ..
.
10
6
e er
.........................
. 107
allux val
.....................
... .
gus. ...... ..... ....... ... .... ........... ....... ....
108
Polidactilia de i ....... · ... ... ...
P
e..................................................... 11
0
Defec
tos posturales de los pies ... .... .......... ... ............ :::: 111
Do lor
de
piernas
en
los niños
125
~ t e o
r t i c u l . ... . . . ........... . ... . .. . .. .... .. .. ... ....
1
29
A r t r i ~
s é ? t i ~ ~ ~ ~ : : : : : : : · · · · : : : : : : : · · ~ : : : : : : : : . · .
. . . · : : : : : : : · · . - . · . · _ - . -
Artritis
septica
de
la ca
de r
a
en
el r
ecién
n a
cid
o
y el lactante . ..
...................................
. .........................
136
Discitis ..
13
· · • • t
· · · ·
· · · · · · · ·
9
: \ ~
•-w.
, ._;- : ~ ~ ~
Osteogénesis impeñecta
. ............. .................... .
.......
14
3
:::umores
s e ~ frecuentes
en la
infancia
......
............ 14
7
emgnos . . . . .
148
ts
e oseo ...............
48
Osteoma Osteoi d · ....... ... ... ................. .... ...... ..
es.....
..... ................
48
Osteocondrom ··· · ··· · ···· ···· · · ··
a
49
Condromas
···· ······· ···· ··· ···· ············ ·
Displasia
i b ~ ~ ~ ~
~ ~
~ ~ · ¡ . : ¡ b ~ ~ ~ ;
·
~ j f i ~ ~
·
1
1
5
5
2
1
T al . ... .... .
umores
m
tgno
s .. . . . . . . . . . . . . 15
3
Neuroblastoma
. · .
SarcomadeE
_ ..... ....... ...... .......... ..... ...........................
53
Osteosarcoma . : : :
: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
Pronación
dolorosa
................................................. ..
15
9
Bibliografía general
169
Introducción
Con
frecu
encia
los pa
dr
es
suelen
concurrir al con
su lto
rio
pediá tr ico, manifestando ,
angustiados
, alguna
al
teración que han ob
setvado
en su
hijo qu
e
no quieren
d
ejar
p asar
por alt
o y no poseer un sentimiento de culpa
en etapas posteri
or
es.
En
m uchas ocasiones la concu
rr encia es
espontáne
a
y
en
otras
, n o
poca s
,
inducid
a
por
f
amiliares
directos,
institutrices,
m
aestras,
profesores
de
danzas o de educación física, etc.
Es entendib
le
que muchas patologías ortopédicas
pueden y deben tratarse precozmente,
tal
es el ca so de la
De
formidad Luxante
de la
Ca d
era, pies varos equinos,
Genu
varo
y
G
en
u v
alg
o
acen
t
uados, parálisis obstét rica
etc. Pero
como
se verá más
adelante
,
no
es necesario
tra tar todas las in
qu
ietu des
que
los
padres
refieran, pues
es
sabido
que
numerosa
s deformidades son
consideradas
fis
iológicas
,
y que
al
tratarlas
, el
médico en realidad
es
tará
tratando
a los padres y
no al pequ
e
ño
, el
cual
será el
único perjudicado.
Resumiré de un a man era p
ráct
ica y sencilla
la
s
consultas ortop
é
dic
as q
ue
m an ifi
estan los padr
es
al
c
on
cu
rr i
r al consultorio del
pediatra,
respecto a
las
ob setva
ciones qu
e
ellos mi
s
mo
s
realizan de
s
us hijos, haciendo
también mención a todas
aque
llas patologías que son fre
cuentes
también en la
infan
cia , que no
pued
en
ser
de
tectadas
por los
padre
s y que re quie ren del p
ediatra
un
rig
uroso examen
para
poder se
r di
agnostic
adas c
omo po
r
ejemplo
la Deformidad
Luxant
e
de
la
Ca
d
era,
la Necrosis
Asépt ica de la Cab eza Femora l, La Coxa Var a del Adole
s-
cen te, et c.
Es impr
es cindible que el m édico pediatra explique
a los
pa
dr
es del niño , el por qué de cada condu ct
médic
a
que
se de cida con su hi j
o,
ya sea
po
r
un
tratamiento o
po
r
una
actitud
expectan
te
, d
ebid
o a
que sino quedan sati s
fechos con
la
s respuestas, seguramente c
om
enzarán la
búsqueda de otro profesional que les expr
ese
lo que ellos
desean oír.
9
8/17/2019 Rebollo cadera
http://slidepdf.com/reader/full/rebollo-cadera 6/20
•
D Rlo
RE OLLO
vel
de
sus
ángulos anteriores.
t r t m i e n ~ puede co
nsistir
en la simple ob -
s e r v ~ w n ~ e p e n d t e n d o
del g
rado
evolutivo y de
las
manifest
aciOnes dolorosas . En
los
casos severos
se
.
puede indi
car un
corsé
en
yesado
o plástico
asociad
o
a un
tratamiento
fisiokinésico. La
curación es la re-
gla
pudiendo observarse
como secuela la irregulari-
de
los
cuerpos
vertebral
es
afectados,
pudien
do
ser
as tento de
una
fu tura
artro
sis vertebral.
MAN1FESTAC10 Nit8 0RTOPEDrCAS Ff ECIJ1>NTES
Capítulo V
P TOLOGÍ
DE
L C DER
1 Deformidad
luxante de
l cad
e ra
a Deformidad Luxante de la Cadera DLC)
es
una
de las prime:r:as pa tologías ortopédicas a la
cual,
el
pedia
-
tra,
se ve
enfrentado
en la
práctica
diaria. Considero
que
el
término
DLC
es
el
más
apropiado
para denomin
ar
a
esta entidad
Se presentan 1 o 2
ca s
os por cada
1000 parto
s,
con
un a in
ci
de nc
ia
m
ayor
en
el sexo femenino
que en el
sexo
masculino,
en una relación de 8 a 1; pudiendo ser
uni
o
bilateral, sie
ndo
la cadera
izquierda
la más afectada.
Esto
debido a la
frecuente gestación
en posición
oblicua
iz-
qu ierda
del
feto, dirigié
ndose el mi
embro inferior a
la
aducción,
por
acción
de la columna vertebral de la madre,
favoreciendo el
desplazamient
o y
compresión del
pico ex-
terno
acetabular, impidiendo su normal
desarrollo.
Se calcula qu e el3 5
de
los adultos
padece
de
una
artro
sis
de
cadera y el
50 de éstos, debida
a
una
DLC.
En el 20 de estos
pacientes
existe el antecedente
de presentación
pelviana
y
como esta
forma de
ge
stación
corresponde aproxim
adamente
al
4 de
los nacimien-
tos, integran
un
grupo
de alto
riesgo, sub si
stiendo aún si
el
parto
se produjo
por
cesárea.
Aun
sigue en
discusión
la etiología
de
la Deformi-
dad
Luxante
de
la Cadera,
se
evalúan teorías
genéti
cas,
hormonales, hereditarias, mecánicas, etc,
pero
de
lo
que
se puede
estar
seguro
es que existen numerosos factores
predisponentes
en esta patología:
Factores
pr
e
di
sponentes de la DLC
·Gestación podálica.
·
Oligohidramnios.
EN EL CO.NSVLTORIO PEllC TRlCO
8/17/2019 Rebollo cadera
http://slidepdf.com/reader/full/rebollo-cadera 7/20
DARlO
REBOLLO
·
Antecedentes
familiares 20 ~ > d e los casos)
·
Prematurez
·Embarazo
gemelar
· Parto por cesárea
· Madre primípara
·
Sexo
femenino
· Malformaciones
asociadas mielomeningo
cele, pie varo-equino, t ortícolis, etc.)
La
DLC
puede clasificarse en embrionaria
o fetal.
En el primer caso el niño nace luxado y generalmente
acompaña
a un síndrome de tipo genético artrogriposis,
mielomeningocele,
etc.) y seguramente de resolución
qu i
-
rúrgica como única altemativa
.
En
la fetal, la
cadera
tien
de a luxarse con el correr del tiempo; son las más fre-
cuentes
y a: la
cual
voy a referirme con
mayor amplitud.
Podemos dividir
a la DLC
fetal
es, en tres
períodos
,
para
su
mejor interpretación:
A Primer período: Displasia de cadera
,
que abarca desde el nacimiento hasta los seis
meses.
B S e g u n d Luxación Propia
men te Dicha. DeSde el sexto mes ha st a
los
dos
años
C)
Tercer
período
: Luxación invetera
da.
Desde los dos años en adelante.
El
examen varia de acuerdo
a
la gravedad del cu a
-
dro
y
jo en
el momento
que se
realiza dicho
exam
en.
Es importante recordar que en
el
neonato
el
ha
lla
zgo
de
un
resalto
articular
puede considerarse nor
mal
debido a la importante laxitud
que presenta
como
c
onsecuencia de
la
presencia de
la
hormona
rel
ax ina
que
atraviesa
la
placenta
en el momento
del
parto su
giero siempre anotar su
detección
en la
ficha personal
del p ac iente). E
ste
signo
se presenta
hasta el
primer mes
de v
id
a,
luego de este período no puede ser considerado
c
om
o
norm
al .
MilNTFESTACIONES R
TO
Pi:IJ1CM FRECUENTES
DEFO,RMJl>ADES
E
LA
C DER
¿Cuales
son los signos más
importantes
de
la
D LC ?
A Período
de
Displasia
de
cadera
esalto
articular
Para poder
hallarlo
se pueden realizar dos tipos
de
maniobras, una la de Ortolani Fig. 24) que produce un
resalto de entrada, al
intentar
reintegrar
la
cabeza
femo
ral
en el
acetábulo,
la
cual roza
con la ceja
cotiloidea
pos
terior y
la otra la de Barlow
en
cuya maniobra se
logra
expulsar la cabeza de la cavidad articular, es decir lo con
t
rario
a la anterior.
Esto siempre
es posible
si
existe una
Fig. 24
Maniobra
de Ortolani
EN EL CONSUM ORIOPEDIÁ11UCO
Fig. 25 Esquema de Manio
bra de Ortola ni del libro
Orthopedie pédiatrique. H .
Bensael)
Fig. 26 Esquema de resalto
maniobra de
Ortolani
8/17/2019 Rebollo cadera
http://slidepdf.com/reader/full/rebollo-cadera 8/20
D •do R ooLw
Fig. 27 Esquema de resalto de cadera. Maniobra de Barlow.
extrema laxitud articu
lar
como ocurre
en
el
RN
y debe
aceptarse como habitual o cuando el techo acetabular
es
po
co
continente
después del primer mes
de vida
a
lo que
se
debe considerar como
patológico . Es
importante recor
-
d
ar que
en
el neonato el hallazgo de un resalto articu
lar
puede
considerarse normal
hasta el primer mes
de
vida.
De las dos
maniobras
d
escriptas
la más
empleada
es la
de
Ortolani.
Maniobra de Ortolani
Técnica
Se
su g
i
ere examinar
una
cadera primero y
luego
la otra. Se
empuña
la
rodilla
del pa
r
iente col9cando el pulgar
a
nivel
del
c ó n d i t e r ñ m o r l y el resto
de
los
demás
dedos en la
zona del trocánter
mayor
realizando movimiento de circun
du
cción,
pudiendo apreciarse
en
las cade-
ras displásicas como la
cabeza femoral
se
re i
n
tegra
a
la cavi
dad en
el
final del movi-
miento Fig. 25 y 26).
Maniobra de
Barlow
Técnica
La
maniobr
a de
Barlow
va
-
ría en
su técnica de la de
Ortolani en que
el
pulgar del examinado
r se
coloca
en la
zona aductora y realizando u n im pulso ha
cia
atrás se logra, en las caderas inesta
bles,
la
expulsión
de
la
ca
beza femo
ral
de
la
cavidad
Fig. 27 ).
MANin:sTACTO NES ORTOPÉDICIIS FRECfJENl ES
Ambas maniobras producen un resal
to que
puede
ser
audible palpable y visible
de acuerdo
a la
magnitud de
la
displasia.
Limitación de la abducción
Intentando separar los miembros inferiores con ro
dillas en flexión del eje medio del cuerpo, aq uel
que co
rrespond
e a
la
cadera
patológica
presenta
cierta
dificul-
tad
en
su
separación
,
obviamente
será de
los dos miem
-
bros si la patología es bilateral y esto
último
es muy im -
portante, pues
al
ser la
separación
similar
puede inducir
a
considerar
que l
as caderas
son
normales
.
Este signo es
considerado el
más
importante de todos
y
cobra
real
im
-
portancia en la medida
que
la deformidad au menta con el
correr
del tiempo.
3 Desnivel
de pliegues inguinales
Se
trata
de
la aparición
de
un número
mayor
de
pliegues en
la
región
inguinal del lado
afectado
nunca
más de tres
Fig. 28). o
es
excl
uyente de
DLC.
4 Acortamiento del
miembro inferior .I.
El M.I.
de
la
cadera
displásica
suele
presentar un
discreto
acortamiento
aparente
que será
mayor en rela
ción con
el
transcurso del tiempo
y el
grado de
l
uxación
Fig. 29 y 30).
Se
insiste
en
desaconsejar
el estudio
radiográfico
en los
neonatos
con caderas
dudosas. En
la radiografia
de
caderas
displásicas antes de
los
5
meses de vida
se
pon-
Fig. 28 Desnivel de p
li
egues
EN EL COlVSVLTORIO PEDIÁTRICO
8/17/2019 Rebollo cadera
http://slidepdf.com/reader/full/rebollo-cadera 9/20
DAttlo Rl uor,
O
drá
en
evidencia
un
menor desa-
rrollo
del techo
c
otiloideo de la
cadera afectada,
corrob
orado
por
un
aumento del
índice
acetabu-
l
ar
c
uyosvalores
se pueden
con-
s idera
r como
IMPORT NTE
. N EL NEONATO EL
HALLAZGO
DE UN
RESALTO ARTICULAR
PUEDE
CONSIDERARSE
NORMAL
.
L
LIMITACIÓN DE LA ABDUCCIÓN ES EL
SIGNO MÁS IMPORTANTE
EN
EL CONTROL
EVOLVT VO
DE LA DLC
normales hasta 30°, así como una
ruptura
incipiente
del
arco
cervicobturatriz.
Aproximadamente
a partir del
Sto
mes de vida hace su aparición el núcleo de la cabeza fe-
moral, el cual se halla ausente o de menor
tamaño
en las
caderas displásicas (Fig.
31
y 32).
Una ecograti de
una
cadera
disp
lásica
colaborará
con el
estudio
radiológico mostrando un cotilo poco
profundo
y un
in
dice de
Graf
menor
de
60°
pudiendo luxarse
c
on
el es -
tu dio
dinámico.
El e x ~ ~ ~
r a d ú ~ l Q g i ~
tír de la
apancwn
de
los núcleos ce-
fálicos, nos permitirá trazar el es -
quema de Ombredane (Fig. 41),
con-
formando cuatro cuadrantes. El nú-
cleo en casos
de
caderas displásicas
se halla desplazado del cuadrante
Fig. 31 Índice acetabular eleva-
do en cadera derecha. Núcleo hi-
poplásico
i n f e r o ~ n t ~ r n o hacia fuera y asociado a su hipotrofia y a
la verticalidad del techo,
establece
la
triada
de
Putti .
B
Luxación Propiamente icha
En es
te periodo los
hallazgos
serán los
mismos que
el
cua
dro anterior, pero
con
mayor
acentuación
de la
s tgnología. Hacia
el final de
esta etapa
puede ocurrir que
estando la
cadera
luxada
ya
no
se consiga su reducción
pudiendo enmascarar la patología y de esta manera p a ~
sA
r desapercibida. El niño
retrasará
su
marcha
al año
de
DEFOR tfiDMJESDEL CADERA
Fig.29 Acortamient
o
del
miembro inferior derecho
Fi g
.3 0
Acortamiento
del
miembro infer
ior derecho
vida, así como verá dificultado ponerse en decúbito prono.
Probablemente logre la
deambulación
hacia los 20
o
22
meses
con una
marcha
francam
ente claudicante,
sien-
do los signos más
característicos:
1 Signo de Trendelemburg
Este signo
se produce
cuando
el niño
quiere
apo-
yarse
sobre
el M.I.
luxado
(Fig. 33).
Debido
a
que
las fibras
del músculo Glúteo Mediano, principal estabilizador de la
cadera, se
acortan y se
horizontalizan, la pelvis
caerá
entonces
hacia el
lado sano y, al intentru:
caminar, podrá
Fig. 32 Displasia acetabular
derecha
EN EL CONSlLTORIOPEDIÁTRICO
verse como la caderaafectada se
desplaza
hacia fuera
. En los ca-
sos bilaterales, se produce
la
marcha de pato, por
inclinación
de la ca
dera
hacia ambos lados.
2 Signo
de Duchenne
Se
trata de
un
signo com-
pensador
d e l signo de
Trendelembu rg , que el niño
8/17/2019 Rebollo cadera
http://slidepdf.com/reader/full/rebollo-cadera 10/20
DARioREBoLLO
realiza in clinando el cu erpo
hacia
la
cadera afectada
en
ca d
a paso para
evitar
la luxa
ción de la cabeza femoral.
Si superado los 6 meses
la cabeza
femoral
se encuen-
tra francamente desalojada de
la ca
vidad no se de be
indicar
ecografía por la dificultad de
su
interpretación.
Otro
es tudio
r
adiográfi
co que puede utilizarse es la
artrografía
de la cadera , que
consis te en
la inyección
in
trarticular de una
sustan
c
ia
opaca
que
permite
visualizar
los
elementos
cartilaginosos
que
componen
la articulación
Fig. Signo
de
Trendelemburg. Caida
y las estruct uras
que
se in - de la cadera hacia el lado sano
terponen
a
la
reducción de
la
cabeza femoral (Fig. 34).
Si el ni ño
es
marcha
la radiogra
fia mostrara la formación de un
neocotilo
ubicado
en
la
fosa ilíaca externa.
Fig. 4 Artrografia
de cadera iz
quierda
MilNIFESTII JONES
ORroP éDICI\S
FR1 :CDENTI ;S
C Luxación Inveterada
En
este periodo los signos
son
similares al
anterior
pero se
agrega un
grave acortamiento del M.l.
afectado
con una importante actitud
escoliótica
d e la columna ver-
teb ral (Fig.35).
¿Cómo
establecer
un
di
gnóstico
en
forma
precoz
En los
ca sos
de RN con
signos
de
cadera
inestable:
¡NO
DEBEN
REALIZARSE RADIOGRAFIAS; éstas resulta-
rán de dificil
interpretación,
debido a que se trata de ca -
deras inmaduras
con much
os
componentes cartilagino-
sos
radiolúcidos
que
dificultan la
interpretación
(Fig. 36
Se deberá
r e
alizar una
ecografía si se cuenta con apara-
tos y profesionales experimentados, de lo contrario se pu e
de
es p
e rar hasta el
segun
do mes de vida. Si en este pe -
ríodo
el
resalto
persist
e y s e ag r
egan
otros
sign
os, se pue-
de realizar nuevamente
una
ecografia. En
el
comienzo
del tercer mes sugiero so licitar la Rx de cadera aun en
aquellos pacientes cuya clín ica
resulta
normal.
Esto
últi-
mo
continúa
siendo
uno
de
l
os
temas que más se
presta
a discusión, ya que existen caderas que
clínicamente
re -
sultan patológicas
pero
a la Rx
son no rmales
y caderas
clínic
amente normales que a la Rx son
patológicas. Ma-
nejarse exclusivamente
co
n ecografias
implica
apar
at
os
apropiados y profesionales ampliamente capacitados para
su ejecuc ión, en una palabra uno
es
ecógrafo y ecografis-
Fig.
35 Luxación inveterada
BN OOJ\ISULTORIOPBDlA1lii
CO
Fig. 36 Rx de caderas en un recién
nacido.
8/17/2019 Rebollo cadera
http://slidepdf.com/reader/full/rebollo-cadera 11/20
la dependiente.
Por el contrario,
una
Rx puede
realizarse
fáci lmente, no es costosa,
la irradiación al
lactante no es
muy agresiva y todo
pediatra
puede in terpretarla. En el
balance general, considero
preferible
una Rx de más
que
una
luxación
de
cadera
de
más.
La pregunta que me formulo
es
porqué se siguen
interviniendo
caderas luxadas
de
niños
que
habit
an
gran
des centros urbanos y que se hallan perfectamente con
trolados
durante
su
la
ctancia
La
respue
sta
qu
e
encuen
tro es
que
a la mayo
rí
a les falta la RX de cadera en el
tercer o
cuarto
mes de la vida, o se ha realizado más tar
díamente.
No soy partidario de
la
ecografia solamente, acep
tando
a la misma como un excelente método
diagnóstico
comp
lementario ,
pero
no co
mo
sustituto
de
la Rx
la cual
debe ser solicitada con una incidencia
de
frente solamente
con rodillas al
cenit. En
el
caso
de
resultar
patológi
ca,
es
aconsejab
le
complementar
el
estudio con una
ecografia.
¿Qué puede
brindarnos
una
radiografía
de
ca -
deras?
Se trata
del métpd o más
difundido pa r
a el es tudio
de esta alteración
,
i h z ~ o d i e n t del operardor.
Pero
tiene
las desventajas de:
la
utilización de la radia
ción;
la
imposibilidad de evidenciar estructuras cartila
ginosas
y el dificil centrado en pacientes pequeños e in
quietos.
Para po d
er
realizar un
diagnóstico
de un DLC es
importante primero familiarizarse con imágenes de ca
deras normales en las
diferentes
etapas del la
ctante
(Fig.
37,
38,
39 y 40 .
Para
interpretar una Rx de caderas
con la
inten
ción de
descartar
una
DLC
se
pueden trazar
diversas
lí
neas de las cuales resumiré las
más utilizadas
que son
las que aportan numerosos elementos para una correcta
interpretación radiográfica (Fig.41).
M iJNIFEST CIONES OirroPÉDTC S FRECUENTEs
Fig.
37
Rx
normal
a
los
3
meses
Fig.
39
Rx
normal
a los 7
meses
DEFORMIDADES
DE
L CADERA
Fig.
38
Rx
normal
a los 5
meses
Fig
40
Rx
normal
a
los 9
meses
- Línea de Hilgenreiner horizontal
que
pasa
por la
región
suprapúbíca
Índice acetabular. Línea
de
Hilgenreiner
y otra
que
continúa
el
techo
ace
tabular se confo
rma
así un ángulo agudo
ha
cia f u ~ r que no d
eber
superar los 30o.
-
Línea
de
Perkins
vertical
que corta
perpendicularmente
a la
lín:a
de.
Hilgenreiner
y que parte desde la zona mas
s ~ ~
del ace
tá
bulo, dando Jugar
a la
creacwn de
cuatro
cuadrantes que
lleva el nombre de
s q ~ e m a
de Ombredane (Fig. 41). En
el
cuadrante f r o
interno debe e
ncontrars
e siempre el nucleo
de
osificación
de la cabeza femoral en el
mo-
H EL
CONSULTORIO
PEWTRJCO
8/17/2019 Rebollo cadera
http://slidepdf.com/reader/full/rebollo-cadera 12/20
DAn o R ooLLo
mento de
su
aparición (aproximadamente a
los
5 meses de la vida extrauterina).
Si
el
núcleo se halla
en
el cu adran
te
in f
ero exte
r
no se ha b
la
de
subluxación
y si se encuentra
en el
su p
ero externo se está en presencia de
una
luxaci
ón.
-
Arco de
Shenton o arco ce rvico-
ob turatriz, linea curva que dirigiéndose des-
de
el borde
inferior del cuello femor
al, debe
continuarse
con
el borde superior del ag uj
ero
obturador. En casos de lu xación este arco se
halla cortado.
- Líneas
de
Chiodin Rivarola: dos lineas
que se traz
an
una paralela al cotila y otra
paralela
al bord
e
superi
or de
la
metáfisis fe
moral. En los ca s.os
luxados
l
as
mismas
tien
den
a
converg
er hacia la lí nea media y en los
casos
normales son paralelas o divergentes.
Fig. 41
A.
Línea de
Hilgenr
e ine r
B.
Índice acetabu
lar
C. Línea de Perkins
D Esquema de Ombredane
E.
Líne a •H•
F y F . Líneas de Chiodin
Rivarola
G
Arco
de
Shenton
D EFORMIDADES
E L/1
CADERA
Línea
u
h»
altura
entre la
metáfisis femoral
la línea
de de Hilgenreiner normal entre
8
2
mm }
Después del quinto de mes de vida debe
so
li
citarse
solamente Rx. Deb ido a que la ecografía resulta de dificil
interpretación por el tamaño del núcleo femoral los eco
grafistas
su gie ren no solicitarl
a. Es
importante
de s
tacar
que
si la Radiografia
de
cadera después de los
tres
m eses
no
presenta
signos
de
displasia
,
con
un
índice
acetabular
no mayor de 30°
la ausencia
de los
núcleos de osifica
ción de la cabeza femoral no tiene p
orque
inquie
tar
al
m édico
de
cabecera
aconsejand
o no realizar
níngún
otro
tipo
de
estudio y
menos
aun una nueva
r
ad
iografía.
¿Qué puede
brindarnos
una
ecografía
de
ca -
deras?
Con la ecografía
de cadera
s método preconizado p or
Graf en Europa
desde 1980
y continuado
por
Ha r
cke
en
los EE.UU. empleando el estudio dinámico se pueden ob-
servar además de las estruct uras óseas todas aquellas
estructuras
que
no
pueden
visualizarse
con
la
Rx,
tal
es
el caso de
la ca
beza
femoral
, compuesta en su gran ma -
yo ría por tejido cartilaginoso en
la
etapa del recién naci-
do y el lactante y ta mbién apreciar los elementos cápsula
li
gamentarios
y
musculares
, sin
utilizar radiaciones io
nizan
tes
(Fig.
42
).
Fig. 42 Ecografia de caderas normal.
S
EL
OONSULTOBIOPE lÁmiOO
8/17/2019 Rebollo cadera
http://slidepdf.com/reader/full/rebollo-cadera 13/20
. como
desventajas, la necesidad
de
un pro
fc::uonal e
xpenmentado, de
una
aparatología apropiada
y
es ta r limitada su
indicación
hasta
los
6
meses de
vida.
Podria
decirse
que se interpreta
una ecografia
de
cader
as
como si
fuera
un Rx
acostada,
en donde
vemo
s
el
bord
e
externo
del iliaco,
la cavidad acetabular
y
su cartí
lago triradiado (en Y),
la
cabeza
femoral, su n úcleo
de
osi -
ficación (si está
presente),
la cápsula
articular
, ellabrum
Yl
os
elementos
musculares
vecinos,
Psoas
y
cuadriceps
crural.
Trazando
una
línea
que siga al hueso
iliaco, ésta
d
eberá cortar
la
cabeza
femoral
y al núcleo femoral
si
es
-
tuviera presente,
por su centro.
Si además,
se
traza una nueva línea
desde
el fondo
del
acetábulo
y
en su trayecto
roce el pico
del
iliaco
y co r
-
te
la
primer
línea
,proyectada, quedará establecido un
ángulo
abierto
hacia atrás, que se denomina índice
de
Graf (ángulo
alfa)
cuyo
valor
normal debe ubicarse entre
los
60°
o
superior
a
esta
cifra. A
esta
imagen conformada
ecográficamente se la
conoce como
cuchara
con huevo .
·- ,
.
Si la
línea del
i l i ~ ~ a ¿ ~ c a b
femoral por
de
-
ba.¡o
de su
centro
estaremos
en
presencia de
un cotilo
Fig.
43 Ecografia de caderas. Pobre cobertu
ra
de
cabeza femoral izquierda
MANIFESTACION ES 0RTOPÉDIC S TRECUENTES
DEFORMlDADl S DE LA
CADERA
poco profundo y
una
cabeza con mala
cobertura
osteocartilagínosa y como
resultado final
una
displasia
acetabular
(Fig.
43
).
Barlow,
en
el
año 1962 demostró que en un
estud io
de más de 7.000 neonatos
el 1,5%
presentaba ca d
e
ras
inestables volviéndose estables el 60% a la semana y el
90% a los
dos
meses.
Un minúsculo
grupo
que alcan
.zó el
O
15% desarrolló una deformidad
luxante de
la cadera.
Esto
permite inferir
que se
debería
abandonar
el
uso sistemá
-
tico como s reening
de
La ecografia
de
cadera en
los
re -
cién nacidos debido
a la
detección de numerosos
falsos
positivos
y
la
indicación de tratamientos con férulas que
luego
podrían
provocar un aumento en
la
aparición
de
necrosis
avascular
del núcleo
de
la
cabeza
femor
al
.
La
etapa id
ea l para
solicitar una
ecografia
de
ca
de
ras es
entre
el primer y
segu
ndo
mes de
v
id
a y es un
excel
ente método
complementario
de la
Rx, en especial
para el control
evolutivo
en
el
tratamiento de la
Deformi-
dad Luxante de la Cadera. Luego
de
los 6 meses
de
vida
se desaconseja
su
indicación.
Sea cual sea
el
método complementa
rio elegido para
el
diagnóstico
, la radiología , la ecografia o
ambas, sabre
mos que
dificilmente pasará inadvertida una Deformidad
Luxante de la Cadera
, lo
que
se toma
inaceptable,
es
con-
DEFORMID D LUX NTE E
LA C DER FET LES
RN
+)
2 Meses +)
3 Meses -)
3 Meses +)
6 Meses +)
EN EL
CONE:.:oLTORIO PED IÁTRICO
Ecografía o
ac t
i
tud
expectante
Ecografía
Rx
Rx y ecografía
· x No ecografía
8/17/2019 Rebollo cadera
http://slidepdf.com/reader/full/rebollo-cadera 14/20
DARio
RE OLLO
tinuar
manejándose
exclusivamente
co
n el estu
dio
clí
nico
del
paciente.
R
esumo una meto
dología
práctica
para de s
cartar
una
Deformidad
Luxante de la
cadera.
ttLA ECOGRAFÍA ES UN EXCELENTE
MÉTODO COMPLEME1(1 ARIO DE LA
RADIOGRAFÍA PERO
NO SUSTITUTIVO»
¿Cuál
es
el
tratamiento aconsejable?
En
el RN
con resalto
positivo,
es aconsejable
man
tene
r una
co n
ducta
expectante hasta el segundo
mes
de
vida
y
si
los signos clínicos y radio-ecográficos persisten
luego de esta fecha, se sugiere derivación al
ortopedista
para
la
indicación
de
férulas abduct
oras
siendo una
de
las más utilizadas el arnés de
Pavlik (Fig. 44).
La
indicación de un pañal abultado
en
los ca sos
le
ves, no ha
demostrado eficacia alguna.
La tracción de
partes
blandas tie
ne sus in d
icaciones
precisas, es un
método reconocido pero
requiere
aparatología y personal ampliamen te
especializado
para
~ l ~ este
tipo de tratamien
to. N
t se l5 uuiiza con
frecuenci
a.
En
casos
graves en
donde
exis
ten ya signos
de
luxación y el
paciente
Fig
44
Arnés de Pavlik
su p
eró
los
8
meses de vida
, se impone
el tratamiento
qu i
rúrgico,
in ten
tando
el d
escenso,
centrado
y
contención
de la cabeza
femoral.
2 Enfermedad de Leeg Perthes
Se
le
reconocen numerosas denominaciones
a esta
enti
da d
, que
afecta
al núcleo óse o
de
la cabeza femoral
como: Necrosis
avascular,
Osteoc
ondritis
Osteonecr
osis
Seudocoxalgia, C
oxa
p
lana,
así
como el
del nombre
propio
de
aque
llos
au tores que la describieron simultáneamen-
te en
sus r
espec
tivos
paíse
s
como
Legg en EE.UU.,
Perthes
en
Alemania
y Calvé en Francia.
.M.ua7EsTACIONES ORTOPÉDICAS FRECUENTES
EFORMI II ES DEJA CADERA
Se trata de una enferme
dad
cuya incidencia pre
do
mina en
el sexo masculino
en
una relación de
5 a 1
con
respecto al feme
nino
afectando al
niño
en una época
de
máxima actividad. En un
período
qu e va
desde los
2
hast
a
lo
s 11
años aproximadamente, existiendo un
pico
de
ma
yor
aparición
entre los 3 y los 5 años. La edad ósea de
estos pacientes tiene
un
retraso
de 1 a 3 años con re s
pecto a
su
edad cr
onológica
y
por
lo general
se
trata de
sujetos de bajo peso a l
nacer;
de
baja estatura
e
hipermóviles.
Analizando la edad de inicio de la
en
fermedad,
se
puede inferir que cuando afecta a niños
menores
de 5
años la evo
luci
ón
suele
presentar mejor
pronóstico.
Etiología
No se conoce en la
actualidad
la
et i
ología de esta
enfermeda
d , lo
que si
puede asegurarse
que
existe un
trastorno vascular
traducido
en
una deficiente irrigaci
ón
del
núcleo
de la cabeza
f
emoral. El resto de
la espifisis
no
presenta ningún tipo de
alteración
ya que la estructura
cartilaginosa de
la
cabeza
femoral
se nutre por
inhibición
del
líquido articular, quedando
circunscripto
únicamente
el conflicto, en el núcleo
de
osific
ación.
Reseña anatómica:
La
irrigación de La cabeza
femoral
se rea
liza a tr a-
vés
de la arteria c
ir
cunflea posterior,
rama
de la arteria
femoral,
quien
luego
de rodear
la
región
posterior
del
cuello
del
fémur
proporciona
los vasos
r
etinacular
es
pastero-
su p
eriores, que ingr
esarán previa
perforación de la
cara
superior del cuello, en la
cabeza
femoral. En definitiva
es
estos vasos
donde
asienta la
alter
ación
circulatoria
y
es
la responsable de
la
apar
ición de
la
Enfermedad de
Perthes.
- Cuadro Clínico
El cu a
dro puede
debutar
con
un
do
lor en la cadera
afectada, generalmente irradiado a la cara interna
de
la
rodilla,
pero
no
suele
ser una
constante.
Lo que
siempre
EN EL
OONSVLTORIO PEDZÁTRIOO
8/17/2019 Rebollo cadera
http://slidepdf.com/reader/full/rebollo-cadera 15/20
t lt
l ~ t l l l 1 1 pr
·t
sc
nte, es
una
claudicación
de
la
marcha
con
l11t•nm ctc
l
s lica de se r más evidente al atardecer. Se trata
dt· un u renguera a
pa
so
corto
y cuyo
origen
au n se
discu
lt
• interpretá
ndose como una
paulatina
hipotrofia de los
músculos de
la
pelvis.
En
el examen, no
ha
de es
tar
ausente una
limita
_la
rotación in terna del miembro
afectado y
una
lim1tacwn de
la
abducción, así como una discreta
cade
ra
flexa. ·
Cuadro
radiológico
La radiología
en
es ta enfermedad tiene caracteris
ti_cas
muy
particulares: el cuadro radiológico acompaña
al cuadro evolutivo
anatomopatológíco
del núcleo
oseo femoral
y muestra cuatro
perío
dos
radiológi
cos
bien
definidos.
Periodo
Sinovítico en
el cual
la radio
logía
prácticamente
es
negativa; en algunos
casos
sólo
puede ap reciarse un discreto
au
me n
to
de
la luz
arti
c
ular
de la cadera
afecta
da.
La
du
ración
~ e s t periodo es de aproxi-
m d m e ~ t e
30
Penodo
de Necrosit
Aquí el
núcleo óseo
se manifiesta
más blanco que
su contralate
ral y comien
za
paulatinamen
te
a aplanarse
pudiendo finalizar en
la
clási
ca
im a
gen
pastilla (Fig. 45 y 46). En ocasiones se puede
apreciar en sus comíenzos
un
signo de
frac
tura
repres
entado en un trazo negro en la re
gión supe
ro externa
del
núcleo (signo
del ar a
ñazo) (Fig. 47).
Este es
el
perío
do en que co
múnmente
se
realiza
el
diagnóstico de
esta
enfermed
ad aclarando
que
es de
capital im
portancia solicitar Rx
de
caderas
frente
y
pe r
fil, pues es en esta
última
incidencia donde
su e
le
identificars
e
mejor la lesión
(Fig.
48,
49).
Esta etapa ti
ene una duración aproxim
a
da
de 6 meses.
o
i
g.
45
Esquema
de n
ec
rosis del
núcl
eo
femoral
DEFOJUIIID DES
DE L
C DER
Fig. 46
Ne
crosis radiológica del nú
cleo de la cabeza femoral. Imagen
en •pastilla•
Período de
Fragmentación Aquí,
en el núcleo cefálico comienzan a
ap a
recer zo
nas
alternas de necrosis y de s
trucción
que le
dan
el
típico
aspec
to
at i
grado (Fig. 50, 51
y
52 ). Pueden apare
cer geodas
subcondrales
a nivel del cue
llo femoral
que serán
consideradas como
de mal pronóstico
r e
pr
es entado
en
un
acortamien to
del
m iembro inferior. Este
período dura aproximadamente otros
seis meses .
Período de regener ción En
esta
et a
pa se empieza a reparar el núcleo y
com
ienza
a tener una estructura
má
s
Fig. 4 7 Enfermedad de
uniforme
y
redonde
ada,
la
duración
del
Perthes. Signo del •ara- mi
smo
es de aproximadamente un año
ñazo• (Fig. 53).
-
Diagnóstico
Lo importante en
la EP es
realizar un diagnóstico
precoz
y para ello
segu
imos contando con la ayuda de la
gammagrafía
ósea, en
espe
cial durante el período de co
mienzo, en
donde
se podrá apreciar imagen de hipo o au
sencia
d e
captación del radioisótopo
99
Tc
tecnesio
radiactivo 99)
en la
zona
afectad
a del núcleo (Fig.
54).
EN
EL CONSULTORIO PI DIÁTRICO
8/17/2019 Rebollo cadera
http://slidepdf.com/reader/full/rebollo-cadera 16/20
Fig.
48 Esquema
de perfil. Apla-
namiento
del núcleo.
Fig. 50 Esquema de fragmentación del
núcleo
femoral
Fig 52 Rx núcelo fragmenta-
do
Fgi 9 Rx en
una
enfer-
medad de Perthes.
Fren-
te y perfil.
Fig. 5 1 Rx.
en período de
fr
ag
-
mentaci
ón
Fig. 53 Periodo de regeneración del
nú
cleo
fe
moral
Jf NuEST ClONES
ORTOPÉDIC S l :RECIIENTES
Fig.
54
Centellografía ósea. Amputación
externa del núcleo
femoral
En la actualidad se puede
lo
grar un diagnóstico
mucho
más
precoz
con
la Resonancia Magnética Nuclear
pero dado
lo
costosa de
la
misma as
í
como la necesid
ad
de
una anestesia general en pacientes
pequeños
agre-
gado
al
dificil
acceso
a esta aparatología, es
que
éste
mé-
todo se utiliza con poca frecuencia Fig. 55).
La
clínica
y la radiología
tienen
ta
mbién importan-
cia en la
detección
del
cuadro
y
su
seguimiento.
Evolución pronóstico
La
evolución
,
como
se
comentó anteri
ormen
te
transcurre
paralelamente
con el
cuadro
anatomopatoló-
gico y radiológico.
Fi
g
55 Enfermedad
de
Pe
rthes.
na n
cia magné tica nuclear
EN EL CONSULTORIO PEDI.ÁTRICO
DARlO
R EOOL
8/17/2019 Rebollo cadera
http://slidepdf.com/reader/full/rebollo-cadera 17/20
SECUEL S
Fig. 56 Es q
ue
ma
deform
idad
de
ca
b
eza
femo
ral. Secuela de
en
fe
rmed
ad
de Perthes
.
Fig. 57. Deformidad
secuelar de
cabeza
femoral.
Enfermedad
de
Perthes.
En el pronóstico es necesa
rio
un
en
cuadramiento
de la e
nfermedad de
acuer
do l
gra
do
de afectación
de
l
núcl
eo de la
cabeza femoral.
Caterall ha colaborado
con
su clasi
ficación,
en
muchas
ocasio
n
es,
a
poder organizar
los pasos a
seguir
·según el tipo de lesión, clasificándola
en Grado
1
cuando se halla
afecta
do meno
s
del
50
del
núcleo
femoral,
Grado
2 el 50 ,
Grado
3 el
75
y
Grado
4
afectación total
del
núcleo femoral.
En los casos desfavorable la cabeza
femoral finalizar
á
el
perío'do · e re
generación con una
deformidad que varia desde irregular i
da d
es en su morfo
l
ogía
hasta sev
eros
ap lanamientos que le han valido el
Fig . 58 Enferm
edad de
Perthes bilateral
DEFORIIID DES
DE
L
CADER t
Fig.
59 Férula
a
bductora.
nombre
de
coxa
plana a
la enfermedad, mostrando
i
má -
genes
que
reme
dan un t ípico tope
de vagón
(Fig. 56 y 57).
Es importante
recordar que
la enfermedad
de
LPC
pu
ede desarrollarse
entr
e el 8 y el 1O
en
forma bilate
ral, pero nunca la afectación es simt:tltanea aparecien
do
los
signos
en
la
o
tra cadera aproximadamente entre
8 y
10
meses después
de
la primer
l
esión
(Fig. 58).
- ratamiento
La conducta a
seguir
con
esta
en tidad
si
gue sien
do
aún muy controvertida; básicament
e
el tratamie
n
to ra
d
ica
en evitar el apoyo de la cadera afectada, ind
icando
reposo en el período
sinovít
ico y
jo
ma
rch
a
con
muletas.
Luego
si
el gr a
do de afectación
del
núcle
o cefálico no su -
pera los dos tercios, se p
uede indicar
marcha normal,
Fig.
60. Osteotomía de
ace tabulo
Fig. 61. Osteotomía
de fémur
EN CONSULTORIO
PEDi TRI
CO
8/17/2019 Rebollo cadera
http://slidepdf.com/reader/full/rebollo-cadera 18/20
D Rlo R E OLLO
suspendiendo
los
deportes que producen
impacto,
acon-
sejánd ose
aquell
os
como la natación y el
ciclismo.
En ca -
sos más severos se i
ndicarán
férulas de descarga o t rata-
mi
ent o quirúrgico (osteotomía de
cotilo,
osteotomía de
fémur o ambas) {Fig. 59,
60,
61).
Según
Caterall en los
Grados 1 y 4 no
se
deben rea -
lizar
tratamientos incapacitantes y jo cruentos.
En el pri-
mero
, porque cu rará sin secuelas y en el grado 4, porque
no
ju stifica ninguna conducta, ya qu e
existirá de s
tr uc-
ción
total del
núcleo cefáli
co. En
los grados
2
y
3 se debe
evaluar según
criterio, la
indicación de una férula o aso
ciar un gesto quirúrgico. Caterall reconoce que en el 60%
de los casos
no se ne
ce s
i
ta
ningún
tipo de
tratam
iento.
Coincidiendo con Dimeglio,
tres
son los objetivos
buscados por
todo
el mundo: sa l
vaguar
d
ar
la
movilida
d de
la
cadera
, luchar
contra
la exce
ntr
a
ción
y mantener la
cabeza
femoral
de
ntro
del cotilo, para que al
final
de
la
en
fermedad se logre una aceptable
co
ngruen cia articular.
3
Sinovitis
Transitoria
de
la
Cadera
Es
una afección se prese
nta
en
el
niño desde el
comienzo
de
la
~ ~ ~ ; : . a ¡ ? r p x i m a a m e n t e
los
6 años
de edad
y es
la causa
más frec't ien
te de
claudicación
ag u
da.
El cuadro suele ocurrir luego de 7 a 1
O
días de una
infección de vías aéreas
superiores
angin
a, adeno
iditis
,
otitis, etc.) y en otras
oc a
siones se trata de causas trau-
máticas de reciente producción {impacto
sostenido
sobre
la cader a
).
Etiología
H
asta
la
actualidad
no se han
podido establecer
las
causas especificas de esta entidad, se presumen teorías
inflamatorias, reactivas
o
alérgicas.
uadro clínico
Generalmente
el
niño
se
despi
erta con dolor de
in -
te
nsidad varia
b
le ir r
adiado a
la región
interna
del muslo
MANIFESTACIONES
ORTOPÉD
IC S FRECC/ENI 8
DEFORMIDADES DE LA C DER
Fig.
62.
Aum ento del espacio articul
ar
y
la
rodilla a
través
de la rama sensitiva
del
Nervio Obtu
rador Interno),
no
quiere caminar y
cuando
intenta des
ca rgar
el mie
mb
ro,
ex
iona
rod
illa y cadera ap
oyando sólo
la
punta
del pie; para
ser
trasladado
solici
ta ser llevado
en
brazos
o bien si el dolor no es muy intenso camina con
una típica claudicación
marcha
a paso corto) y en pu nta
de
pie.
En
el
examen clínico
nunca estará ausen t
e
la
li
mitación de
la
abducción
y
de la
rotación
interna
del
miembro inferior afectado.
- Diagnóstico
El
diagnóstico se
basa
f
und
amentalmente en
el as
pecto clínico . Con las puncione s articulares no se han
detectado
bacterias
ni
virus en el
l
íquido
articular;
por
lo
que se desaconsejan.
Los
estu
dios
de laborato
rio dan
re
sultados normales y la
Rx
de cadera
no
muestra ninguna
iMPORT NTE
Es
CONSEJABLE ANTE LA PRESENCIA
DE UN S OVITIS
TRAN
S ITORIA DE LA
C
DERA RE A
LIZAR UN NUE VO
CONTROL
CL i
NICO Y RA
DIOLÓG
ICO AL MES DE
SU
APARICIÓN
PARA
DESCARTAR UN
E NFERMEDAD DE P ERTHES
EN EL
CONSULTORIO PElllÁTRICO
alteración osteoarticular.
Sólo la ecografia
puede
demostrar
co m
o da
to
po
sitivo
la
presencia de
un
aumento
de l líquido arti
cular (Fig. 62).
- Tratami
e
nto
La sino
vi
tis
transi
toria
de la cader
a ,
como
l> udo R l luOLLO
D EFORM11JAD8S DE il CAO.ERA
8/17/2019 Rebollo cadera
http://slidepdf.com/reader/full/rebollo-cadera 19/20
s u nombre o
indica
tiene caracterí sticas fuga
ces Y así c
orno
c
omenzó rápidamente
,
en pocos
días (3 a 10) d esaparece.
Es
importante
respetar
un
mínimo de reposo de 3 días intentando que el
niño
no
realice
apoy
o de la cadera afectad
a.
Cuan
do
existe
dolor acentuado, se podrá administrar
un
analgésico de uso h abitual y
no
se ju s tifica
ot
r a
terap
éutica. Como norma s i
el pa
ciente
lu e
go de una correcta
co
nducta y s
up
er ados los 1S
días
continúa
claudicando
se
impondrá
uncen-
tellogram
a o
una
Resonancia
Magnética Nuclear
a fin
de
descartar
la
aparición de una en f
erme-
dad de Perthes;
si
el resultado es normal deberá
de scartarse artritis de tipo reu mática
le u
cé mi
ca o alguna otra enfe
rmedad
si
stém
i
ca
con
ma -
ni
fes
tación
a :r llvel de cade ra.
Si
la s
inovitis sobreviene en
ni
ños mayo-
res de 7
años de edad
n o d
ebe
rá ser
consider a
da
como transitoria y será
necesario
in
vestigar
sus
c
au s
as.
4 Coxa
vara del adolescente
Tambi
én d e n o m i ~ Epifisiolisis
de cade-
ra
es
un
a entidad en ~ ~ Ü ~
o d u c e un
des li
zamiento de la
cabeza femoral ;
perdiendo su re -
lación
con su
metáfisis
, a
nivel
de
la
línea del
cartílago de
crecimie
n
to
d
el ex t
remo superior del
fémur.
No se
han establecid
o
au
n las
causas de
esta lesión
pero
se atribuye a una alteración a
nivel
de
la
sustancia
fundam
e
ntal del cartílago
epifisario
,
otorgán
dole
ci
erta
de b
ilidad que p er
m
itiría
el
de s
l
izami
en t
o.
Fig . 63 Asp
ect
o clí-
nico típ i
co
de los
jóvenes que pa
de-
cen Epifisiolisis
de
cadera
Mecta con mayor
fr
ecuencia al sexo
ma s
- Fig. 64 Signo del 4
culino y en e
da d
es
que osci
l
an
e
ntre los 10
y
lo
s 14
años
ex is_ti
en do
una
cons
ti t
ución fenotípica particular adipos¿
gemtal en es ta clase de p
acientes
tratándose de sujetos
generalmente
obesos
co
n
exces
iva
distribución gras
a
en
MANIFESTACIONES RTOPÉOICA5 FRECUE
NTES
lMPoRTANI E
I
C1
DOLOR DE CADERA SE IRRADIA
N T M N T HACIA LA RODI-
aJA. REcoRDAR QUE
uL
CADERA
GRITA POR L RODILLAII
sus ca
d
er
as
hipogonadismo
,
genu
valgo
etc (Fig. 63).
- uadro
línico
El cuadro comienza
con
dolor
a
niv
el
de
ca
dera
,
irra
diado a la
cara interna
de l
muslo y la rodilla y en
mu
ch as
ocasiones este último es el comienzo de la sintomatolo
gía,
lo
que
dificulta el
di
ag n
óstic
o.
Est
e
dolor gene
ralmente
es ins
idioso
y no
br u
sco
y
se
exagera
con el transcurso
del tiempo la marcha se torna claudicante y
el miembro
SE
DEBE CONSIDER R COMO
UN TRATAMIENTO
DE URGENCI
infe
rior se
co
lo
ca
en rotación
ex
terna
. Al examen se
con
st ata esta
rotac
ión
y
un acortamient
o
ap a
re nte del
miembro. Se
trataría del
equivalente de la fractura de cu e-
llo
femoral
del
ad u
lto.
Si se le indica al paciente
que flexione el muslo
sobre
su
t
ro n
qo, veremos
qu
e el mismo se
dirig
e ha c
ia fuera
y la
pierna hacia adentro , tocando con el talón la rodilla co n
tralateral ( signo d
el cuat
ro) (Fig. 64).
- Diagnostico
La
c
línica
y
la
rad
iología
so n los
pilares fundaroen
-
A
Fi
g.
65
En el
esqu
ema A
la
línea cervical superior
corta
la se
rniluna de la cabeza femoral. En el equema B la línea transcu
rre po r encima
de
la cabeza
femoral.
EN EL CO NSVLTOR/0 PEDIÁTRIOO
Dl\odo
Rrno
O
tiA>
DeroRM DADES E LA CADBRA
8/17/2019 Rebollo cadera
http://slidepdf.com/reader/full/rebollo-cadera 20/20
Fi
g. 66 Ep
is iolisis de ca
d
era
iz
qu i
erd
a.
Periodo inicial.
Fig. 67 Epifisiolisis grave de cadera
izquierda ·
Fi
g. 68 Tornillo canulado Fig. 69 ~ i s t de perfil
qu
e
estabiliza
la
c b e z
¡ . _
moral. Vista de f r e n t e ~ . - -
tales
para
el diagnóstico de la enfermedad.
En
los casos
de
deslizamiento leve se puede detectar el mismo , tra
zando una lín ea
que
transcurra
por
el
borde su
perior del
cuello femoral
en
ambas caderas. Se verá que en la cade-
ra sana esta
línea
co rta una semiluna del núcleo de la
cabeza
femoral y en la deslizada
es
ta semillina no puede
llegar
a
apreciarse
(Fi
g 65 y
66) .
Deb
e completar
se
el
es -
tudio
radiológico
con
una
incidenci
a
de
perfil (posición
de
Lowenstein .
- t mie nto
El tratamiento
curativo
consiste
en estabilizar
la
cabeza femoral
mediante
la colocación de
un
tornillo
IAAMFESTACIONES RroPÉDICI\S '1fEClJ N'J'ES
intrá.cervical. Se
debe considerar como
tratamie
nto
de
urgencia. En los casos leves puede realizarse_un
yeso
pelvipédico
0
permitir la marcha con muletas _sm apoyo
del miembro afectado, pero dado el
r o l o n ~ a d o
tLempo
que
se requiere para
la
curación,_ en
la u a h d a d
se prefiere
el método de osteosínt ests, al tgual
qu
e pa ra
lo
s
deslizamientos
graves
(Fig. 67).
Si
han tran
scurrido
más
de 30 días de la lesión
el
enclavijado
se
debe
rea
lizar
· ~ n s ~ » (Fig.
68
Y
?9 es de
=
cir no se
debe reducir
el
deslizamtento
para eVItar
la ne
c r ~ s i s vascular,
una
de las complicaciones más severas
de
esta
pa tología.
EN
EL
CONSULTORIO PEDlÁTRlOO
