CADERA 2012

Lic. Ricardo G. Bosch C.O. # Lic. Aldo R. Romero C.O.

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ARTICULACIÓN COXOFEMORAL

GENERALIDADES

Es una diartrosis: Articulación de fuerza, solidez y poder. Está fuertemente engranada, adapta a la posición de pie, al contrario de la escapulohumeral (articulación de movilidad).

La cavidad cotiloide está circunscripta por la ceja cotilóidea, tiene la forma de un croissant, cuyos cuernos están dirigidos hacia abajo y separados por el seno. Presenta un doble fondo, que no está recubierto de cartílago, donde se inserta el ligamento redondo.

La cabeza femoral es redonda y presenta la fosa del ligamento redondo. Está condicionada por el cuello del fémur, con el trocánter mayor y menor (éste

último da inserción al psoas).

Medios de unión: - La cápsula, forma un manguito fibroso. - El ligamento redondo. - El ligamento de Bertin. - El ligamento pubofemoral. - Los ligamentos isquiofemorales.

Los Músculos: - Hacia atrás: Piramidal, rotadores externos (Géminos, Obturador interno) y Glúteos mayor y menor. - Hacia adelante: Recto anterior, Psoas. - Hacia adentro: Aductores y Sartorio. - Hacia afuera: Tensor de la fascia lata y Glúteo medio.

Fisiología articular. Posee tres grados de libertad: - Abducción-Aducción, sobre un eje anteroposterior. - Rotación externa-interna, sobre un eje vertical. - Flexión-Extensión, sobre un eje horizontal. - Lemniscado: La cadera es la llave rítmica del lemniscado cadera-pelvis: cuando una articulación a distancia está lesionada, existirá una repercusión sobre la cadera.

Lesión secundaria: Podrá tener como origen:

- Una torsión ilíaca. - Una lesión de rodilla - Una lesión a nivel del pie.

Lesiones periarticulares. A.- Capsulitis: Resulta de una lesión primaria del acetábulo. B.- Miositis de los aductores: Es frecuente, está situada del lado de la pierna corta: El estiramiento de los aductores desencadena los dolores.


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C.- Miositis de la fascia lata: Está situada del lado de la pierna larga. D.- Miositis de los rotadores de cadera: Frecuente, existe una disminución de la rotación interna que es dolorosa.

Lesiones articulares: Serán sobre todo las rotaciones lo que nos interesará. El lado lesionado estará indicado por los dolores. ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN COXOFEMORAL

La articulación de la cadera es una enartrosis y se encarga de unir la cintura pelviana con el miembro inferior Esta articulación ha tenido un cambio, debido a la progresión que necesitó el hombre para alcanzar la posición bípeda. En esta posición los miembros inferiores van a absorber casi toda la carga. La posición correcta funcional de la cadera es cuando se encuentra en flexión, estando la cabeza femoral encajada dentro de la cavidad cotiloidea.

Es una articulación a la que, mecánicamente, se le exige mucho; pero que morfológica y funcionalmente, está en mala posición de equilibrio para poder responder a las distintas solicitudes.

El soporte osteoarticular de la región de la cadera está formado por la cara externa, exopelviana, del hueso coxal y por el extremo superior del fémur; estas dos piezas óseas están unidas por la cápsula y los ligamentos de la articulación coxofemoral.

Además, el hueso coxal o ilíaco está unido: — por una parte, hacia adelante, sobre la línea media, a su homólogo del lado opuesto, por intermedio de la sínfisis pubiana, que será estudiada con la región púbica. — por otra parte, hacia atrás y adentro, a la parte superior de la columna sacrococcígea, cuyo borde externo forma el límite interno y posterior de la región de la cadera; la articulación sacroilíaca y el sacro forman en realidad parte de la región sacrococcígea y serán estudiados con ésta.

HUESOS HUESO COXAL MORFOLOGÍA El hueso coxal o ilíaco, que forma con su homónimo contralateral y el sacro la

cintura pélvica, es un hueso plano constituido por la reunión de tres piezas óseas primitivas: el ílion por arriba, el isquión por abajo y atrás y el pubis por delante. De forma aproximadamente cuadrilátera, estrechado en su parte media presenta a primera vista dos partes de aspecto muy diferente. — una parte superior ancha y aplanada, dispuesta en un plano sensiblemente sagital: es el ala ilíaca. — una parte inferior, menos extensa, horadada por un ancho orificio o agujero obturador, constituida por el isquion el pubis y las dos ramas óseas que los unen, y dispuesta en un plano transversal.

Estas dos partes se reúnen en la parte media, estrechada, del hueso que presenta a este nivel una vasta cavidad articular hemisférica el cótilo o cavidad cotilóidea. La diferencia de orientación de la parte ilíaca y de la parte isquiopúbica del hueso coxal le confiere en el conjunto, una forma helicoidal.

Es habitual describir en el hueso coxal dos caras y cuatro bordes. Cara externa o exopélvica Forma el soporte óseo principal de la región de la cadera y se la puede subdividir

en tres partes distintas: — una parte media, articular: el cótilo;


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— una parte superior correspondiente a la cara externa del ala ilíaca: es la F.I.E (Fosa Ilíaca Externa), ósea; — una parte inferior correspondiente al agujero obturador y a los elementos óseos que lo rodean.

Cotilo. Es una vasta cavidad hemisférica excavada en la parte media de la cara exopélvica del hueso coxal, en el punto de reunión de las tres piezas óseas primitivas, y se articula con la cabeza femoral. De un diámetro de 45 a 60 mm y una profundidad de 25 a 30 mm en el adulto; mucho menos excavada en el niño, en el cual no engloba sino una pequeña parte de la cabeza del fémur, el cotilo se orienta hacia afuera, abajo y adelante.

Está limitado por un reborde óseo circular bien marcado: la ceja cotiloidea. Muy desarrollada atrás y arriba, donde forma para la cabeza femoral un verdadero techo óseo, el techo del cotilo, es, por el contrario, más débil en su parte anterior. Presenta tres escotaduras, vestigios de la soldadura a nivel de las tres piezas óseas primitivas: la escotadura iliopúbica adelante, poco marcada, la escotadura ilioisquiática atrás, igualmente poco acentuada, y la escotadura isquiopúbica, abajo, por el contrario muy neta, verdadera interrupción del reborde cotilóideo encima del agujero obturador. En estado fresco está convertida en un orificio osteofibroso por la inserción en sus bordes del ligamento transverso del acetábulo.

La cavidad del cotilo propiamente dicho comprende dos partes bien diferenciadas: — una parte central, no articular, rugosa, de forma de cuadrilátero: es el trasfondo del cotilo, que se prolonga hacia abajo hasta la escotadura isquiopúbica; — una parte periférica, articular, lisa, revestida de cartílago en estado fresco, en forma de medialuna cuyos dos cuernos convergen hacia la escotadura isquiopúbica.

Situado en contacto con el borde anterior del hueso coxal, sobre el que se apoya, el cotilo está separado hacia atrás del borde posterior del hueso y de la espina ciática por una superficie ósea convexa: la superficie retrocotiloidea.

Hacia arriba, en su unión con el ala ilíaca, la ceja cotilóidea está surcada por un canalículo: el canal subcotiloideo, por donde transcurre el tendón reflejo del recto anterior.

Fosa ilíaca externa: Formada por el ala ilíaca que se inclina sobre el cotilo a la manera de un vasto tejado óseo, limitada hacia arriba por el borde superior del hueso, o cresta ilíaca, hacia adelante por la parte superior del borde anterior, hacia atrás por el borde posterior, dirigida en un plano casi sagital, la fosa ilíaca externa mira hacia abajo, atrás y afuera. Más extendida en altura en su parte anterior, es, en su conjunto, convexa en sentido anteroposterior y cóncava en sentido vertical. Está marcada por dos líneas curvas rugosas, las líneas semicirculares anterior y posterior (línea glútea) que, partiendo del vértice de la escotadura ciática mayor (a nivel del borde posterior) se dirigen divergentes hacia los dos extremos anterior y posterior de la cresta ilíaca.

Dichas líneas semicirculares delimitan tres campos de inserción muscular para los tres músculos glúteos: uno, anterior, el más extenso, para el glúteo menor; el campo central, de extensión más reducida, para el glúteo mediano, y el tercero, el más pequeño, para el glúteo mayor (fig. 1).

Agujero obturador y su marco óseo. Por debajo de la cavidad cotilóidea, el hueso coxal presenta un amplio orificio: el agujero obturador. Limitado por el cuerpo del pubis, la rama iliopúbica, la escotadura isquiopúbica, el isquion y la rama isquiopúbica, colmado en gran parte en estado fresco por la membrana obturatriz, este agujero constituye el soporte esquelético de la región obturatriz.


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(fig. 1bis) Vista endopelviana del hueso coxal con sus inserciones musculares

1 Transverso del abdomen. 2 Inserciones del ilíaco. 3 Inserción del sartorio. 4 Inserción del psoas menor. 5 Inserciones del elevador del ano. 6 Inserciones del transverso profundo del periné. 7 Inserciones del músculo isquiocavernoso. 8 Inserciones del transverso superficial del periné. 9 Inserciones del obturador interno. 10 Inserciones del gémino inferior. 11 Inserciones del elevador del ano. 12 Inserción del ligamento sacrociático menor. 13 Inserciones del obturador interno. 14 Inserción de la masa sacrolumbar. 15 Inserciones del transverso. 16 Inserciones del cuadrado lumbar.

Fig. 1. Vista externa del hueso coxal con sus inserciones musculares

1 Inserción del dorsal ancho en la cresta ilíaca, 2 Inserción del glúteo mediano por delante de la línea semicircular posterior. 3 Inserción del glúteo mayor por detrás de la línea semicircular posterior. 4 Espina ciática e inserción del ligamento sacrociático menor, 5 Inserción del gémino superior. 6 Inserción del gémino inferior, 7 Inserción del semimembranoso. 8 Inserción del semitendinoso. 9 Inserción del bíceps crural. 10 Inserción del cuadrado crural. 11 Inserción del aductor mayor. 12 Inserción del obturador externo 13 Inserción del recto interno. 14 Inserción del aductor mediano 15 Inserción del recto mayor del abdomen, 16 Inserción del pectíneo. 17 Inserción del ligamento iliofemoral 18 Inserción del tendón reflejo del recto anterior. 19 Inserción del tendón directo del recto anterior. 20 Inserción del sartorio. 21 Inserción del tensor de la fascia lata. 22 Inserción de la fascia lata. 23 Inserción del oblicuo mayor

Glúteo

menor

Cara interna o endopélvica del hueso coxal No forma parte de la región de la cadera y será descrita con la pelvis. Recordemos solamente que está dividida en su parte media por una cresta ósea

muy neta, la línea innominada, en dos partes distintas: arriba, la fosa ilíaca interna que da inserción al músculo ilíaco y presenta en su parte posterior la superficie auricular, articulada con el sacro; y abajo, el agujero obturador y la superficie cuadrilátera que da inserción al músculo obturador interno. (fig. 1bis)

Borde superior Grueso y rugoso, forma la cresta ilíaca. Describe una curva en forma de "S" itálica

convexa por fuera en su parte anterior y convexa por dentro en su parte posterior. Presta inserción por su vertiente superior a los músculos anchos del abdomen, por la parte posterior de su labio externo al músculo glúteo mayor y presenta en la unión de su tercio medio un abultamiento importante: la tuberosidad del glúteo mediano o eminentia glutealis, donde se fijan este músculo y la cinta de Maissiat.


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La protuberancia de la cresta ilíaca, fácilmente perceptible a la palpación, forma el límite superior de la región de la cadera y su punto más elevado se sitúa a la altura de la apófisis espinosa de la 4ª vértebra lumbar.

Sus dos extremos están marcados por otras tantas prominencias óseas importantes: la espina ilíaca anterosuperior por delante, y la espina ilíaca posterosuperior por detrás.

Borde anterior Se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el pubis, se dirige

primeramente hacia abajo, hasta llegar a nivel del cotilo, y después en forma oblicua y brusca hacia adelante y adentro. Este borde presenta sucesivamente: — la prominencia voluminosa de la espina ilíaca anterosuperior, que da inserción al arco crural, al sartorio y al tensor de la fascia lata; — una pequeña escotadura por donde pasa el nervio femorocutáneo; — una prominencia relativamente poco marcada: la espina ilíaca anteroinferior, en la que

se fija el músculo recto anterior; — una amplia escotadura por donde se desliza el músculo psoas ilíaco; — una superficie lisa y regular: la superficie pectínea; — un tubérculo redondeado: la espina del pubis, reparo óseo constante e importante que

da inserción al arco crural; — por último, a nivel del borde superior del pubis, una faceta de inserción para el músculo

recto mayor del abdomen (fig. 1) Borde posterior Muy accidentado, tiene como característica esencial ser sumamente recortado. De dirección vertical muy pronunciada, presenta sucesivamente de arriba a abajo:

— una eminencia voluminosa: la espina ilíaca posterosuperior, que presta inserción a los ligamentos de la articulación sacroilíaca y al ligamento sacrociático mayor; — una escotadura interespinosa; — la prominencia de la espina ilíaca posteroínferior; — una amplía escotadura redondeada: la escotadura ciática mayor, que permite comunicar bastamente la región glútea con la cavidad pélvica. Su parte superior está marcada a menudo por un pequeño tubérculo: el tubérculo del piramidal de Morestin; — una eminencia triangular y cortante: la espina ciática, que da inserción al ligamento sacrociático menor y al músculo gémino superior; — una segunda escotadura mucho menos acentuada; la escotadura ciática menor, cuyo borde inferior presta inserción al gémino inferior; — por último, la voluminosa tuberosidad isquiática, que da inserción al cuadrado crural, a los isquiotibiales y al músculo aductor mayor.

Borde inferior Se extiende del cuerpo del pubis a la tuberosidad isquiática, trazando una curva de

concavidad posterointerna marcada sobre todo adelante, y forma por su borde endopélvico el límite del estrecho inferior de la pelvis; presta inserción por su cara exopélvica a los músculos aductores.

EXTREMO SUPERIOR DEL FÉMUR Comprende cuatro partes: la cabeza, el cuello, el trocánter mayor y el trocánter

menor. MORFOLOGÍA Cabeza del fémur. Destinada a articularse con el cotilo, representa las dos terceras partes de una esfera de 20 a 25 mm de radio. Su contorno no es rigurosamente circular, sino que aparece más extensa de adelante atrás. Está revestida de una capa de cartílago hialino, más espeso en la parte superior, y presenta en su parte posterior e interna una depresión rugosa: la fosita del ligamento redondo, donde se inserta este ligamento. La


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cabeza femoral está orientada hacia arriba, afuera y un poco adelante, orientación que le es conferida por el cuello anatómico que le sirve de soporte. Cuello femoral. El cuello anatómico del fémur, que une la cabeza femoral al macizo trocanteriano, tiene forma cilíndrica, achatado en sentido anteroposterior. De 35 a 45 mm de largo 20 a 30 mm de alto, está inclinado sobre el eje de la diáfisis a la vez en sentido transversal y en sentido anteroposterior. Su eje forma, en efecto con el de la diáfisis, un ángulo de inclinación de 120° y un ángulo de anteroversión o de declinación abierto por dentro y adelante de alrededor de 25°. El valor de estos ángulos puede ser modificado por ciertas condiciones patológicas congénitas o adquiridas.

El cierre del ángulo de inclinación constituye la coxa vara, y su abertura exagerada la coxa valga.

La cara anterior del cuello femoral, convexa y enteramente lisa, es limitada hacia

afuera por la línea intertrocanteriana anterior, que da inserción a la cápsula. La cara posterior, igualmente convexa, orientada ligeramente hacia abajo y limitada por fuera por la cresta intertrocanteriana posterior donde se inserta el músculo cuadrado crural, sólo está revestida por la cápsula en sus 2/3 internos.

El borde superior, muy corto, se extiende horizontalmente desde la cabeza femoral al trocánter mayor. El borde inferior, más largo y muy oblicuo hacia abajo y afuera, alcanza progresivamente la parte superior de la diáfisis y forma una de las raíces del trocánter menor.

El extremo interno del cuello femoral, en el que abundan los orificios vasculares, se ensancha en la proximidad de la cabeza. El extremo externo se confunde con el trocánter mayor. Trocánter mayor. Es una voluminosa eminencia ósea de forma aproximadamente cuadrilátera situada inmediatamente por fuera del cuello femoral, al cual desborda netamente hacia arriba.

La cara externa, superficial, fácilmente perceptible bajo los tegumentos, es ligeramente convexa. Está cruzada por una cresta rugosa oblicua hacia abajo y adelante: la cresta del glúteo mediano. De una parte y de otra de esta cresta se extienden, en estado fresco, dos bolsas serosas: la del glúteo mediano, arriba, y la del glúteo mayor, abajo.

La cara interna se confunde con la parte externa del cuello, excepto por arriba y atrás, donde se destaca de éste y presenta una cavidad profunda: la cavidad digital, donde vienen a insertarse el obturador externo, el obturador interno y los músculos géminos pelvianos.

El borde superior, netamente diferenciado, presenta una faceta ovalada para la inserción del piramidal. El borde posterior, que se prolonga hacia abajo por la línea


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Inserciones de la cara externa del fémur derecho

1 Músculo glúteo mediano 2 Músculo glúteo menor 3 Músculo vasto externo 7 Ligamento iliofemoral

Inserciones del borde posterior del fémur derecho

1 Músculo glúteo mediano 2 Músculo cuadrado crural 3 Músculo psoasilíaco

Inserciones de la cara anterior del fémur derecho

1 Músculo piramidal de la pelvis 2 Músculo glúteo menor 3 Músculo vasto externo 7 Músculo vasto interno 8 Ligamento pubofemoral 9 Ligamento iliofemoral

Fig. 2. Arquitectura del extremo superior del fémur

1 Fascículo trocanteriano. 2 Fascículo arciforme. 3 Lámina cortical diafisaria externa. 4 Conducto medular. 5 Trocánter menor. 6 Lámina cortical diafisaria interna. 7 Arbotante inferior del cuello. 8 Abanico de sustentación. 9 Núcleo central de la cabeza, formado por el cruce del fascículo cefálico surgido de la cortical externa con el abanico de sustentación. 10 Lámina compacta supracervical. 11 Trocánter mayor.

intertrocanteriana posterior, presta inserción al cuadrado crural. El borde anterior, muy grueso, da inserción al glúteo menor. El borde inferior se confunde por abajo con la parte superior de la diáfisis y presenta una cresta rugosa para la inserción del vasto externo, cresta que constituye un punto de referencia clásico en cirugía. Trocánter menor. Es un tubérculo notoriamente cónico situado en la parte superior e interna del borde inferior del cuello femoral y que presta inserción al tendón del músculo psoas ilíaco.

Está formado por la convergencia a su nivel de tres raíces: el borde inferior del cuello, la línea intertrocanteriana posterior y la cresta del pectíneo. Cuello quirúrgico. Es una zona de transición que une el conjunto del macizo trocanteriano a la parte superior de la diáfisis.

ARQUITECTURA Y DESARROLLO

Arquitectura: Destinada a trasmitir el peso del cuerpo al miembro inferior en la marcha y la posición erguida, la extremidad superior del fémur está formada por una lámina de tejido óseo compacto que envuelve una masa de tejido esponjoso cuyas trabéculas se ordenan según las líneas de fuerza (fig. 2)


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Las fuerzas de presión son recibidas por las dos láminas corticales compactas

diafisarias interna y externa, que se engruesan considerablemente a nivel del cuello quirúrgico.

La lámina interna se prolonga adelgazándose en la parte inferior del cuello, del cual forma el arbotante inferior.

De esta lámina, a nivel del trocánter menor, nace una prolongación compacta que asciende perpendicularmente en el tejido esponjoso del cuello: el espolón de Merckel.

A partir de las dos zonas de apoyo constituidas por estas dos láminas compactas nacen tres sistemas de trabéculas esponjosas que se irradian en la epífisis superior: — de la lámina externa nace un sistema de trabéculas oblicuas por arriba y adentro,

dirigidas hacia la cabeza femoral: es el haz cefálico o haz arciforme de Gallios y Bosquette;

— de la lámina interna nacen dos sistemas distintos: uno, dirigido hacia arriba y afuera a la parte superior del trocánter mayor, constituye el haz trocanteriano; éste se entrecruza con el haz arciforme para integrar una ojiva cuya clave de bóveda está situada en la unión del cuello femoral y el trocánter; el otro haz se dirige oblicuamente hacia arriba adentro hacia el polo superior de la cabeza del fémur; constituye el abanico de sustentación de Delbet, cuya parte más baja y más posterior corresponde al espolón de Merckel. Este conjunto de trabéculas se ve completado por un sistema accesorio nacido de la

lámina compacta que forma la parte superior del cuello; de esta lámina supracervical nacen, en efecto, dos tipos de trabéculas óseas: unas que se dirigen hacia el trocánter y otras hacia la parte media de la cabeza, donde se entrecruzan con las trabéculas arciformes para formar el núcleo central de la cabeza femoral.

Existe de ese modo entre el abanico de sustentación, el haz trocanteriano y la lámina supracervical, un punto débil, sede electiva de las fracturas transcervicales del cuello femoral. En el anciano, la osteoporosis de la ojiva explica la posibilidad y la frecuencia de las fracturas cervicotrocanterianas, cuyo carácter habitualmente dentado se explica por la penetración del espolón de Merckel en el tejido, esponjoso subcervical. LA ARTICULACIÓN COXOFEMORAL: Une la cintura pelviana al miembro inferior, al cual transmite el peso del cuerpo en la posición erguida y en la marcha; la articulación coxofemoral es una enartrosis casi perfecta, a la vez sólida y móvil, profundamente situada bajo espesas masas musculares. SUPERFICIES ARTICULARES: Están representadas por la cabeza femoral y por la cavidad cotilóidea del hueso coxal, agrandada por un rodete fibrocartilaginoso periférico — Cabeza femoral. Representa los 2/3 de una esfera de 20 a 25 mm de diámetro, que mira hacia arriba, adentro y un poco adelante, orientación determinada por la del cuello anatómico que la une a la diáfisis y al macizo trocanteriano. Presenta en su parte posteroinferior una fosita rugosa para la inserción del ligamento redondo. A excepción de esta fosita que, como se verá más adelante, es extraarticular, la cabeza femoral está enteramente revestida de una capa de cartílago hialino, cuyo espesor varía entre 1 y 3 mm y alcanza su máximo a nivel del polo superior. — Cótilo. Es una amplia cavidad de forma hemiesférica situada en la cara externa del hueso coxal, en el punto de reunión de los tres huesos primitivos, por debajo de la fosa ilíaca externa, por encima y detrás del agujero obturador.

Está limitada por un reborde óseo, la ceja cotilóidea; muy desarrollada por detrás, saliente por arriba y menos marcada por delante, la cual presenta tres escotaduras de las que sólo la más inferior, la escotadura isquiopúbica, es verdaderamente neta. La parte central, la más profunda del cótilo, desprovista de cartílago, tiene una situación extraarticular. Constituye el trasfondo del cótilo; de forma cuadrilátera, este trasfondo está


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Fig. 3 Corte frontal esquemático de la articulación coxofemoral

1 Cápsula articular desdoblada a nivel del canal Supracotilóideo 2 Rodete cotilóideo. 3 Cápsula 4 Sinovial 5 Zona de reflexión cervical de la cápsula 6 Cápsula 7 Rodete cotilóideo que forma el ligamento transverso del acetábulo 8 Tienda del ligamento redondo 9 Ligamento redondo 10 Tienda del ligamento redondo, 11 Cavidad articular

Fig. 4 Sinovial de la articulación coxofemoral y tienda del ligamento redondo.

1 Cabeza femoral 2 Inserción de la sinovial en la periferia del cartílago cefálico. 3 Cuello femoral tapizado por la sinovial 4 Hoja sinovial que tapiza la cara profunda de la cápsula. 5 Cápsula seccionada. 6 Tienda del ligamento redondo, 7 Ligamento redondo. 8 Trasfondo del acetábulo. 9 Medialuna articular cotilóidea. 10 Inserción coxal de la cápsula

ocupado por un rodete adiposo y presta inserción al ligamento redondo. La parte periférica del cotilo, la única verdaderamente articular, presenta la forma de una media luna cuyos dos cuerno van a reunirse a nivel de la escotadura isquiopúbica. Esta medialuna articular está, en estado fresco, recubierta por una capa de cartílago hialino cuyo espesor alcanza el máximo en la periferia. En su conjunto la cavidad cotilóidea está orientada hacia afuera, abajo y un poco adelante; envuelve completamente la cabeza femoral, pero se ve, en todo caso, agrandada por un fibrocartílago periférico: el rodete cotilóideo. — Rodete cotilóideo Es un anillo fibrocartilaginoso fijado al contorno del cótilo. De forma triangular al corte, presenta una cara basal adherente a la ceja cotilóidea en toda su extensión; rellena las escotaduras iliopúbica e ilioisquiática, pero pasa a manera de puente por encima de la escotadura isquiopúbica; el rodete recibe a este nivel el nombre de ligamento transverso del acetábulo; éste trasforma la escotadura isquiopúbica en un orificio osteofibroso, el orificio isquiopúbico, que hace comunicar el trasfondo cotilóideo con la región obturatriz y da paso a los vasos destinados al ligamento redondo. La cara externa del rodete, convexa, se adhiere a la cápsula; la cara interna, ligeramente cóncava, lisa, continúa insensiblemente la superficie articular del cotilo. El rodete cotilóideo constituye no sólo una parte de las superficies articulares de la articulación coxofemoral, sino que representa también uno de sus principales medios de unión; envolviendo el contorno de la cabeza femoral, se basta por sí solo para mantenerla en su lugar dentro del cotilo (fig. 3 y 4)

MEDIOS DE UNIÓN: Comprenden una cápsula y ligamentos. — CÁPSULA. Es un manguito fibroso fijado, por una parte, al contorno de la cavidad cotilóidea, y por otra, al cuello femoral.


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Inserciones — Por dentro, la cápsula se fija al contorno de la ceja cotilóidea y a la cara externa del rodete. A nivel de la escotadura isquiopúbica, se adhiere al borde libre del ligamento transverso del acetábulo, dejando libre el orificio osteofibroso isquiopúbico. En la parte posterior de la articulación, la cápsula prolonga sus inserciones a la superficie ósea retrocotilóidea, hasta la cercanía de la escotadura ciática mayor. Por arriba y adelante, se desdobla en dos hojas que se fijan en los dos bordes del canal supracotilóideo y forman de ese modo un túnel osteofibroso por donde pasa el tendón reflejo del músculo recto anterior. — Por fuera, las inserciones de la cápsula en el cuello femoral se extienden a mayor distancia por delante que por detrás. Por delante, en efecto, sus inserciones se extienden hasta la línea intertrocanteriana, mientras que por detrás la línea de inserción capsular se detiene a 2 cm por dentro de la línea intertrocanteriana posterior. — Constitución y estructura. La cápsula articular de la articulación coxofemoral está formada por tres tipos de fibras: longitudinales, circulares y recurrentes; — las fibras longitudinales son superficiales y se espesan para formar los principales ligamentos; — las fibras circulares, profundas, forman una especie de fronda alrededor del cuello femoral; en la parte externa de la articulación, dichas fibras se condensan para formar una especie de rodete: la zona orbicular de Weber, visible sobre todo en la cara posterior de la cápsula; — las fibras recurrentes se desprenden de la cara profunda de la cápsula en su parte externa y ascienden a lo largo del cuello femoral para ir a fijarse a nivel del cartílago articular de la cabeza. En este trayecto recurrente, levantan la sinovial y le hacen formar repliegues: los frenos de la cápsula (frénula capsulae), que son particularmente netos en la parte inferior del cuello. — LIGAMENTOS. Son cuatro: un ligamento intracapsular pero extrasinovial, el ligamento redondo, y tres haces que refuerzan la cara superficial de la cápsula, los ligamentos iliofemoral, isquiofemoral y pubofemoral.

a) Ligamento redondo. Es un cordón fibroso aplastado que se extiende desde la cabeza femoral al trasfondo cotilóideo. De alrededor de 3 cm. de largo por 8 a 10 mm. de ancho, se fija sobre la cabeza femoral en la parte anterosuperior de la fovea capitis. Contornea la parte inferior de la cabeza femoral, a la cual se adhiere, pero de la que queda separado por una vaina sinovial. Es, por lo tanto, intracapsular pero extrasinovial. Se recuesta en el trasfondo cotilóideo y se divide en tres haces: — un haz anterior, que termina en el borde anterior de la escotadura isquiopúbica; — un haz posterior, mas voluminoso, que pasa por el orificio osteofibroso isquiopúbico y va a terminar en la cara externa del borde posterior de la escotadura isquiopúbica; — un haz medio que termina a la vez en el ligamento transverso del acetábulo y en el trasfondo óseo (figs. 3 y 4).


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Fig. 5. Articulación coxofemoral, vista anterior.

1 Espina ilíaca anterosuperior 2 Tendón directo del recto anterior. 2' Tendón recurrente del recto anterior 3 Ligamento iliofemoral (Bertín) con 3'Su haz iliopretrocanteriano y 3"Su haz iliopretrocantíneo. 4 Glúteo menor. 5 Trocánter mayor. 6 Tendón del psoas. 7 Isquión. 8 y 9 Membrana obturatriz. 10 Ligamento pubofemoral. 11 Cápsula de lo articulación coxofemoral.

b) Ligamento iliofemoral o ligamento de Bertin. Es el más sólido de los ligamentos de la articulación coxofemoral. Nace un poco por debajo de la espina ilíaca anteroinferior y sobre la parte anterosuperior de la ceja cotilóidea. Dirigido oblicuamente hacia abajo y afuera, se extiende en abanico sobre la cara anterior de la cápsula y se fija sobre toda la extensión de la línea intertrocanteriana anterior. Sus dos bordes engrosados pueden ser tenidos por dos haces distintos: el fascículo superior va a insertarse en el tubérculo pretrocanteriano, por debajo del músculo glúteo menor, del que está separado por una bolsa serosa y el cual le envía a este nivel una expansión aponeurótica de refuerzo; asimismo, en su parte interna está igualmente reforzado por el tendón recurrente del recto anterior, o ligamento iliotendinopretrocanteriano. El fascículo inferior iliopretrocantíneo, mucho más delgado, va a fijarse al tubérculo pretrocantíneo.

c) Ligamento pubofemoral. Se halla también situado en la cara anterior de la articulación. Poco resistente, tiene su origen en la eminencia iliopectínea y la parte adyacente de la ceja cotilóidea y, después de un trayecto oblicuo hacia abajo y afuera, va a terminar en la fosita pretrocantínea. Con el ligamento iliofemoral, forma en la cara anterior de la articulación la llamada N de Weicker, entre cuyas ramas una dehiscencia de la cápsula puede hacer comunicar la sinovial de la articulación con la bolsa serosa del psoas. Recibe a menudo haces de refuerzo nacidos de las aponeurosis del psoas y del pectíneo (fig. 5)

d) Ligamento isquiofemoral. Está situado en la cara posterior de la articulación coxofemoral y es el menos resistente de los ligamentos de ésta. Su inserción coxal, muy ancha, se extiende a la parte isquiática de la ceja, al rodete cotilóideo y al canal subcotilóideo. Sus fibras convergen por fuerza esbozando un movimiento de torsión particularmente perceptible en posición de extensión, y se dividen en tres haces: — un fascículo superior, llamado isquiosupracervical, que cruza en aspa el borde superior

del cuello femoral para terminar inmediatamente encima de la fosita digital en la cara interna del trocánter mayor

— un fascículo medio, o isquiozonular, que se dirige inmediatamente hacia afuera y se confunde con las fibras de la zona orbicular;

— un fascículo inferior, o isquiosubcervical, formado por algunas fibras que cruzan el borde inferior del cuello femoral para perderse después en la cara inferior de la cápsula (fig 6).

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Fig. 6. Articulación coxofemoral vista posterior

1 Cresta ilíaca. 2 Tendón reflejo del recto anterior. 3 Ligamento isquiofemoral, haz isquiosupracervical. 4 Ligamento isquiofemoral, haz isquiozonular. 5 Glúteo mediano, 6 Ligamento isquiofemoral, haz isquioinfracervical 7 Zona orbicular. 8 Trocánter mayor. 9 Glúteo mayor. 10 Tendón del psoas. 11 Isquión. 12 Espina ciática 13 Membrana obturatriz

SINOVIAL

Comprende dos partes: la sinovial propiamente dicha y la tienda del ligamento redondo. — La sinovial propiamente dicha tapiza la cara profunda de la cápsula. Se inserta en el borde libre del rodete cotilóideo, desciende a la cara profunda de la cápsula, se refleja sobre sí misma y asciende alrededor del cuello, para ir a fijarse en el contorno del cartílago cefálico. A nivel de su reflexión en la parte externa de la articulación, está levantada por las fibras recurrentes de la cápsula y forma varios repliegues: los frénula capsulae. — La tienda del ligamento redondo es una formación sinovial de forma esquemáticamente de cono truncado insertada por una parte en el borde de la fovea capitis, y por otra en el ligamento trasverso del acetábulo y en el contorno del trasfondo cotilóideo, en el límite central de la medialuna articular del cotilo alrededor de las inserciones del ligamento redondo. Éste se ve, por lo tanto, aislado de la cavidad articular: si bien es intracapsular, es también extrasinovial y extraarticular (fig. 4).


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MUSCULOS DE LA CADERA GLÚTEO MENOR (Nervio glúteo superior L4, L5, S1) Se encuentra situado por delante y por dentro del glúteo mediano. Es mucho más delgado, pero al estar encerrado en un compartimiento inextensible aumenta su tensión con escasa repercusión energética. Origen: En la parte anterior de la fosa iliaca externa. Inserción: En la punta del trocánter mayor. Función: Es abductor, predominando la acción flexora y rotadora interna, aunque también existe la acción extensora y rotadora externa:

Sus fibras más superiores: flexoras y rotadoras internas. Es el más importante rotador interno.

Sus fibras más inferiores: extensoras y rotadoras externas. Cuando se contraen a la vez predomina la acción abductora. También es equilibrador de la pelvis

GLÚTEO MAYOR (Nervio glúteo L5, S1, S2) Es un músculo muy específico del ser humano que mantiene el tronco erguido. Es uno de los más gruesos del organismo y el más grueso de la cadera. Ocupa el 1/3 superior de la nalga. Origen: En los 2/3 superiores de la fosa iliaca externa, en la parte posterior del sacro, en el coxis, en los ligamentos sacrociáticos y todas las fibras profundas se originan en la fascia que le separa del glúteo medio.

Desde ahí sus fibras adquieren diferentes trayectorias que al principio son divergentes para hacerse finalmente convergentes.

Erguidos el glúteo oculta el isquion, pero al realizar flexión de caderas asciende el bordee inferior del glúteo y queda más expuesto el isquion.

Inserción: En la línea de trifurcación externa de la línea áspera. Muchas fibras terminan en la fascia lata. Función:

Las fibras superiores: abductoras. Las fibras inferiores: aductoras. Todas las fibras: extensoras y rotadoras externas (pero si flexionamos la cadera

fuertemente sus fibras pasan a hacerse flexoras). Su máxima eficacia se alcanza alrededor de los 90º de flexión.

Es un gran estabilizador de la pelvis, especialmente en la contracción bilateral. El simple tono de los glúteos mayores nos mantiene erguidos, evitando que el tronco se

vaya hacia delante o se venza, siendo un músculo muy específico del ser humano. Es un músculo retroversor de la pelvis y, por tanto, disminuye la hiperlordosis lumbar.

Con los 2 pies y el tronco fijos produce un aumento del ángulo de inclinación y se verticaliza la pelvis, interviniendo en acciones como el coito. El glúteo mayor tiene un problema: si flexionamos mucho la cadera lo elongamos de manera excesiva, por lo que al ser muy grueso se cansa fácilmente por necesitar grandes cargas energéticas. Es muy económico en posición bípeda, pero en flexión no es capaz de soportar más de 5-6 contracciones.

GLÚTEO MEDIANO (Nervio glúteo superior L4, L5, S1) Se encuentra situado inmediatamente delante del glúteo mayor. Origen: En la zona media de la fosa iliaca externa, en la cresta iliaca. Inserción: En la cara externa del trocánter mayor. Función: Abductor principal, pero al contrario que el glúteo menor su acción

extensora y rotadora externa predomina sobre su componente flexor y rotador interno.

Con los pies y codos fijos: estabilizador de la pelvis.


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La contracción de forma: Tónica: mantiene el equilibrio de la pelvis (caminar, saltar, correr). Concéntrica: eleva la cadera contraria (subir escalones). Excéntrica: actúa sobre la cadera del mismo lado (bajar escalones).

OBTURADOR EXTERNO (Rama posterior del nervio obturador L3, L4) Es el más profundo de todos y se encuentra delante del cuadrado crural. Origen: En el reborde externo del agujero obturador. Inserción: En la punta del trocánter mayor. Función: Más que rotador externo es reforzador de la cápsula articular. OBTURADOR INTERNO (Nervio del obturador interno L5, S1, S2) Se trata de un músculo en ―V‖ y bastante largo que se encuentra situado encima del cuadrado crural. Origen: En el reborde interno del agujero obturador. Inserción: En la punta del trocánter mayor. Función: Rotador externo. PIRAMIDAL (Nervio del piramidal L5, S1, S2) Origen:

En la zona media de la cara anterior del sacro. Sale de la pelvis por el agujero sacrociático mayor y desde ahí

se dirige hacia abajo por debajo del glúteo. Inserción: En la fosita digital de la punta del trocánter mayor. Función: Rotador externo, abductor y extensor. CUADRADO FEMORAL (Nervio de cuadrado femoral L5, S1) Se observa al quitar los músculos glúteo menor y glúteo mediano. Como su nombre indica tiene forma cuadrada. Origen: En la rama isquiopubiana. Inserción: En la cara posterior del trocánter mayor. Función: Rotador externo.

GÉMINOS (Superior Nervio del obturador interno. Inferior Nervio del cuadrado femoral L5, S1, S2) Ocupan el borde superior e inferior del agujero obturador. Origen: Alrededor del agujero obturador. Inserción: En la punta del trocánter mayor. Función: Rotador externo.


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VASCULARIZACIÓN La vascularización arterial de la articulación coxofemoral y de las piezas óseas que

la integran proviene de muchas fuentes: — ante todo, de la arteria femoral, por intermedio de las circunflejas; — de la obturatriz, por intermedio de su rama externa; — más accesoriamente, de la glútea y de la isquiática. — La circunfleja anterior, nacida de la femoral profunda, aborda la articulación pasando entre los músculos psoas y recto anterior, y se anastomosa sobre la cara posterior del trocánter mayor con la circunfleja posterior. De ella nacen la arteria anterior del cuello, que asciende en dirección a la cabeza femoral, y la arteria anterior del trocánter mayor, cuyas ramas ganan los orificios vasculares situados a nivel de la línea intertrocanteriana anterior — La circunfleja posterior, nacida igualmente de la femoral profunda, pasa por el intersticio psoas-pectíneo y después entre el obturador externo y el aductor mayor, para anastomosarse alrededor del cuello quirúrgico del fémur con la circunfleja anterior, formando un círculo arterial. Da notoriamente origen a la arteria inferior del cuello y a varias ramas ascendentes destinadas al cuello y a la cabeza femoral; además, envía a menudo a la cara posterior de la articulación una rama recurrente que sube a lo largo de la línea intertrocanteriana posterior para anastomosarse con la arteria anterior del trocánter — La rama posterior, o externa, de la obturatriz irriga en primer término la parte anteroinferior de la ceja y del rodete cotilóideo. Da origen, sobre todo, a la arteria acetabularia que penetra por el orificio isquiopúbico en el trasfondo cotilóideo y da la arteria del ligamento redondo. Esta gana la cabeza femoral, que irriga siguiendo al ligamento redondo, para después anastomosarse con las ramas de las circunflejas. La disminución en el anciano del aporte sanguíneo que este vaso asegura, explica en parte las necrosis de la cabeza femoral después de fracturas subcapitales del cuello del fémur. — Secundariamente, la isquiática y la glútea proporcionan ramas a la parte posterior de la articulación, en especial la arteria del techo del cotilo, cuya ausencia congénita ha sido invocada como causa de aplasia del techo del cotilo y de luxación congénita de la cadera.

La isquiática, la glútea y la rama posterior de la obturatriz forman con frecuencia un círculo arterial pericotilóideo.

La vascularización venosa presenta una disposición calcada de la arterial. El drenaje linfático se efectúa:

— por una parte, hacia los ganglios retrocrurales externos; — por otra parte, hacia los ganglios retrocrurales internos y los ganglios inguinales profundos; — finalmente, por intermedio de los linfáticos del acetábulo, hacia los ganglios obturadores e ilíacos externos. INERVACIÓN

Está asegurada, en su parte anterior, por ramos del crural y del obturador, ramos del plexo lumbar; por detrás, por el ciático y el nervio del cuadrado crural, ramas del plexo sacro — El nervio crural proporciona una serie de pequeñas ramas anteriores nacidas, por una parte, del musculocutáneo interno o del nervio del pectíneo, y por otra, del nervio del cuadríceps crural más afuera. — El obturador da una rama importante: el nervio articular anterior de la cadera. Nace en la cavidad pelviana y se divide a la salida del canal subpubiano en tres ramas: una para el rodete, el nervio acetabular que penetra en el trasfondo cotilóideo, y una para la cara anterior de la cápsula. Secundariamente y de manera no constante, el obturador da origen a una rama suprapubiana que inerva la parte anterior del rodete.


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— El nervio del cuadrado crural y del gémino inferior da una o dos ramas articulares en la cara posterior de la articulación; el conjunto de estas ramas constituye el nervio articular principal posterior. — El ciático mayor da en forma inconstante una rama articular para la parte más baja de

la cara posterior de la articulación. RELACIONES

Las relaciones de la coxofemoral hacen de ella una articulación profunda y de difícil acceso quirúrgico — POR DENTRO: En primer término se hallan las relaciones pelvianas, que se realizan por intermedio del fondo del cotilo con el obturador interno y la superficie cuadrilátera del hueso coxal, por encima de las inserciones del elevador.

A más distancia está el tejido celular subperitoneal, donde pueden propagarse ciertos abscesos fríos de la coxalgia; más lejos aún, la vagina y el recto, por donde es clínicamente posible explorar al tacto el fondo del cotilo.

Más abajo, las relaciones internas son extrapelvianas y se realizan con la región obturatriz, centrada sobre el agujero obturador, al cual tapizan los músculos obturadores y las membranas obturatrices, que dejan libre por arriba el canal subpúbico de donde emergen el nervio y los vasos obturadores.

Más abajo y más atrás, el isquión constituye un punto de referencia importante. — POR DEBAJO: La articulación es igualmente profunda y domina el borde superior del aductor mayor, que cruzan el tendón del obturador externo y la arteria circunfleja posterior. — POR ARRIBA: El techo del cotilo está orillado por el tendón reflejo del recto anterior.

Notoriamente, la articulación se ve rematada por la visera ósea de la fosa ilíaca externa, de donde los músculos glúteos descienden hacia el trocánter mayor. — POR FUERA: La eminencia ósea del trocánter mayor constituye una referencia y una zona de inserciones musculares hacia la cual convergen de atrás a adelante los tres músculos glúteos —menor, mediano y mayor— que se superponen por este orden "como las tejas de un tejado", formando así un obstáculo que se debe remover seccionando el trocánter mayor cuando se aborda la articulación por la vía externa. — POR ATRÁS: La articulación coxofemoral está profundamente situada en el fondo de la región glútea.

En contacto directo con la articulación, la cortina muscular de los pelvitrocanterianos comprende de arriba a abajo el piramidal, el obturador interno y los géminos, el cuadrado crural y, finalmente, el obturador externo.


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Fig.7. Movimientos de flexión y extensión de la articulación de la cadera

La flexión de la rodilla permite aumentar la flexión de la cadera de 90 a 120°

Sobre este plano muscular, en una vasta acumulación celulosa que comunica con los espacios celulares del muslo y de la pelvis, transcurren los elementos vasculares y nerviosos salidos de la escotadura ciática mayor: — paquete glúteo superior por arriba; — nervios ciático mayor y menor, arteria isquiática, arteria pudenda interna y nervio anal por abajo.

Cubriendo todo este complejo la masa muscular del glúteo mayor, quien ha sido por largo tiempo considerado como un obstáculo difícilmente franqueable para abordar la cadera por vía posterior. — POR DELANTE: Aunque un tanto superficial, la articulación está protegida por una serie de músculos de dirección sensiblemente vertical, pero cuyos intersticios no son todos franqueables en razón de los elementos vasculonerviosos que los recorren. — En la parte interna de la región, el psoas y el pectíneo forman el suelo del triángulo de Scarpa, por donde corren los vasos femorales y donde se ramifica el nervio crural. — Más afuera, entre el sartorio y el tensor de la fascia lata, cuyo intersticio está cruzado por los vasos y el nervio del cuadríceps crural, la articulación está protegida sólo por el tendón del recto anterior, que constituye la principal referencia del acceso anteroexterno. MOVIMIENTOS

Articulación sólida y bien adaptada a la posición erguida por el bloqueo que asegura el sistema capsuloligamentoso, la cadera es también una articulación particularmente móvil.

Como en todas las enartrosis, los movimientos pueden hacerse en todos los planos del espacio y asumir una variedad infinita. En la práctica, es habitual distinguir tres tipos de movimientos, correspondientes a los tres planos espaciales, y que son descritos a partir de la posición de la cadera estando el sujeto de pie. Movimientos de flexión–extensión: Se realizan alrededor de un eje horizontal y transversal y tienen una amplitud global de 135°, de los cuales 120º son para la flexión v 15º para la extensión (fig. 7). .

— La extensión, movimiento que lleva el muslo hacia atrás, solo tiene una amplitud

reducida a partir de la posición erecta. Se ve limitada por la tensión de todos los ligamentos y, especialmente, del ligamento iliofemoral.

— La flexión: movimiento que aproxima la cara anterior del muslo al abdomen tiene una amplitud de 120º. Sólo los primeros 45° de flexión se utilizan en la marcha normal. La flexión se ve limitada en primer lugar a 90º por la puesta en tensión de los músculos isquiotibioperoneos lo que explica que la flexión de la cadera más allá del ángulo recto no sea posible si no al precio de una flexión asociada de la rodilla, que libera los Isquioperoneos. Por último, el movimiento se ve limitado por la puesta en tensión del ligamento isquiofemoral y por el contacto del cuello del fémur con la ceja cotilóidea.


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Fig. 8. Movimientos de lateralidad de la articulación de la cadera

Abducción = 60° Aducción = 30°

Los músculos motores de la flexión-extensión son: — Para la extensión, los isquiotibioperoneos y Glúteo mayor. — Para la flexión, los aductores, en los primeros grados de la flexión, y el psoas, el

sartorio, el tensor de la fascia lata y el recto anterior para la continuación del movimiento.

Movimientos de abducción y de aducción. Se efectúan alrededor de un eje horizontal anteroposterior y tienen una amplitud global de 75º, de los cuales 45º son para la abducción y 30º para la aducción (fig. 8). — La abducción, movimiento que separa el muslo del eje del cuerpo, tiene una amplitud

de 45° en posición erecta y en rotación indiferente. Esta amplitud puede aumentar considerablemente en flexión ligera y rotación interna, y alcanzar de 80º a 90°: es la posición de gran desviación lateral. El movimiento se ve normalmente limitado por la tensión de todos los ligamentos capsulares y por la del ligamento redondo

— La aducción, movimiento que acerca el muslo al eje del cuerpo, no es en realidad posible sino asociada a una ligera flexión que permite el cruzamiento de los muslos: la amplitud del movimiento puede entonces alcanzar los 30°. La aducción está limitada por la puesta en tensión de los músculos glúteos, del ligamento redondo y del ligamento iliofemoral.

Los músculos motores de los movimientos de abducción y de aducción son: — para la abducción, los glúteos mediano y menor, y más secundariamente el piramidal, el obturador externo, el obturador interno y el tensor de la fascia lata; — para la aducción, en primer lugar el aductor mediano, más accesoriamente los aductores mayor y menor, el pectíneo, el recto interno y el sartorio.

Movimientos de rotación interna y externa. Se cumplen alrededor de un eje mecánico vertical que pasa por el centro de la cabeza femoral y por el borde externo del cóndilo interno. Su amplitud global, que es de 60° cuando la cadera está en posición erecta, puede alcanzar los 90° cuando la articulación se halla en flexión (fig. 9).

— La rotación externa, movimiento que lleva el trocánter mayor hacia atrás y hace girar la punta del pie hacia afuera, tiene la amplitud más importante: 35° en extensión, es decir, más de 3/5 del conjunto de los movimientos de rotación. El movimiento se ve limitado por la puesta en tensión del fascículo superior del ligamento iliofemoral.

— La rotación interna, movimiento que lleva el trocánter mayor un poco hacia adelante y hace girar la punta del pie hacia adentro, posee una amplitud más reducida. Está limitada por la puesta en tensión del obturador interno, del piramidal, del fascículo inferior del ligamento iliofemoral y de la del ligamento isquiofemoral.

Los músculos rotatorios son: — para la rotación externa: el psoas, los aductores, todos los pelvitrocanterianos, el

glúteo mayor, los fascículos posteriores de los glúteos mediano y menor y, secundariamente, el tensor dé la fascia lata;

— para la rotación interna: los fascículos anteriores de los músculos glúteo mediano y menor; no hay ningún músculo exclusivamente rotatorio interno.


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Fig. 9. Movimientos de rotación de la cadera

(vista superior del cuello del fémur que muestra la proyección de la extremidad inferior del fémur y de la rótula), Rotación interna = 30° Rotación externa = 30°

La combinación de los diferentes movimientos elementales mencionados anteriormente culmina en los movimientos de circunducción. La amplitud de éstos es mucho más reducida que a nivel del hombro, ya que la cadera es, sobre todo, una articulación de estática.

PATOLOGÍA DE LA ARTICULACIÓN COXO FEMORAL OSTEOCONDRITIS PRIMITIVA EN EL NIÑO O ENFERMEDAD DE LEGG PERTHES Y CALVE

También llamada necrosis primitiva idiopática o coxa plana. Vascularización: La epífisis está vascularizada por la arteria circunfleja posterior, y la metáfisis por vasos de la misma arteria. El cartílago de conjunción es una barrera infranqueable para los vasos Crecimiento de la extremidad inferior del fémur: La epífisis está constituida por el núcleo central que solamente es visible con Rx, y que tiene forma de corona cartilaginosa. El crecimiento se realiza a partir de la corona, que se va adelgazando con el paso de los años.

Hay un balance armonioso entre el cartílago de conjunción cérvico-cefálico y trocantéreo. Patogenia: Es una enfermedad vascular cuyo comienzo puede ser un edema cartilaginoso de etiología desconocida, o un derrame intraarticular. El edema o el derrame comprimen las terminaciones de la arteria circunfleja posterior y por una mala vascularización se produce la necrosis. Anatomopatología: a) A nivel del núcleo cefálico.

1.- Período de necrosis: Necrosis más o menos total, que generalmente es de aparición brusca.

El núcleo tiene una resistencia mecánica escasa y va seguido de una fragilidad de larga duración.

2.- Período de reconstrucción: Hay una rehabilitación progresiva y muy larga que termina en una solidez definitiva de la cabeza. El cotilo permanece intacto y como mantiene su forma esférica, sirve para remodelar la cabeza femoral, salvo que el núcleo esté aplastado por un apoyo muy continuado.

Uno de los tratamientos más importante, consiste en mantener la pierna sin carga, para que no aparezca la coxa plana y definitiva. La enfermedad suele durar de 18 meses a 4 años.


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3.- Período de fragilidad: A medida que se va cargando sobre la cabeza femoral, hay mayor riesgo de coxa plana, pues el aplastamiento es debido a las fuerzas mecánicas. b) A nivel de, la metáfisis.

Hay acortamiento y espesamiento del cuello que va más hacia abajo. A pesar de la osteonecrosis, y aunque la cabeza femoral se conserve esférica, siempre habrá marcas en el cuello anatómico del fémur, que es más corto y grueso. Clínica:

Es una enfermedad generalmente bilateral, que afecta al niño en un 90% de los casos. Comienza entre los 4 y 8 años y es muy rara antes de los 5 meses y después de los 10 años. A) Comienzo. 1.- En un 90% de los casos hay un pequeño dolor difuso en la cadera, o en la rodilla, y el niño cojea; en el 10% restante, los dolores son violentos con impotencia funcional.

Estos signos son pasajeros y pueden durar horas o algunos días. Es muy raro que estos niños se vean en una consulta de osteopatía, ya que suelen

ser descubiertos por médicos, al consultar por los primeros dolores, sobre todo cuando hacen deporte o han corrido. 2.- En cuanto al aspecto radiológico, será necesario pedir Radiografía de frente, en rotación interna máxima para liberar el cuello del fémur, apreciar su longitud y poder medirlo. En la placa se encontrará: - Un ensanchamiento de la interlínea, debido al derrame. - Una condensación del núcleo. - Manchas en la metáfisis.

Si se supone el diagnóstico o ya está confirmado, se coloca la cadera del niño sin carga inmediatamente. El diagnóstico deberá confirmarse con Rx de control 3 semanas más tarde. B) Fase de estado o de enfermedad declarada

1.- Al examen puede existir: - Marcha normal o cojera. - Dolores o no. - Amiotrofia o atrofia muscular. - Limitación de la abducción y rotación interna.

2.- En el estudio radiológico se verá: - Un espesamiento del cuello. - Una condensación del núcleo, que estará aplastado si el niño ha caminado o no se ha diagnosticado a tiempo, por la carga ejercida sobre la cadera.

CLASIFICACIÓN DE CATTERAL: Esta hecha en función de la extensión de las lesiones de la epífisis.

Grupo 1: Lesiones difusas y ligeras del núcleo con el cartílago de crecimiento intacto.

Grupo 2: Lesión del segmento anterior, con osteonecrosis que se corresponde con la fase de comienzo.

Grupo 3: Sólo está intacta una pequeña sección posterior. Grupo 4: Lesión completa del cartílago de crecimiento con desórdenes metafisarios

del hueso y osteonecrosis total de la cabeza. Los grupos 3 y 4 se corresponden con la fase de estado. Cuando la osteonecrosis no se diagnostica a tiempo, el núcleo de osificación está

deformado por la necrosis y no tiene la forma del crecimiento correcto de la cabeza: Es invalidante para el niño y a los 30 ó 40 años se deberá realizar una prótesis de cadera.


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C) Fase de reparación. A medida que el niño está sin descarga de peso, los dolores desaparecen, pero las

limitaciones persisten. La cabeza es rehabilitada por un núcleo más claro (en la Rx) y estará ligeramente deformada o será esférica si la supresión de la descarga ha estado bien hecha y a tiempo.

La reparación comienza a los 18 meses, después del primer signo, y dura de 1 a 2 años (la reparación total).

D) Fase de secuelas en el adulto.

1.- Movimientos posibles en un solo plano: flexo-extensión, pues la limitación es debida al aplanamiento de la cabeza que deforma la cadera: En la Rx se observa la interlínea regular pero esférica.

2.- Artrosis, constante pero de aparición tardía. TRATAMIENTO EN EL NIÑO

Evitar la descarga del paciente para permitir la mejor recuperación de la forma esférica de la cabeza, ya que lo más importante es evitar la deformación de la cabeza durante la fase de reconstrucción. Si no se han obtenido buenos resultados se hace un tratamiento ortopédico y finalmente quirúrgico.

1.- Tratamiento ortopédico: - Extensión continua, en la cama, durante varios meses. - Yeso en extensión. - Aparato de descarga de Torrente o de Tachdjian.

2.- Tratamiento quirúrgico: Se recomienda a largo plazo, o antes si la osteonecrosis es importante y la

cabeza femoral se luxa para relanzar la vascularización (latigazo vascular) y acortar la evolución artrósica.

NECROSIS IDIOPATICAS DE LA CABEZA FEMORAL

DEFINICIÓN: Es una mortificación de una parte o de la totalidad de la cabeza femoral.

Pueden ser primitivas, o secundarias a una isquemia de las arterias nutritivas capsulares, después de una fractura del cuello del fémur, de una luxación de la cabeza femoral, de una embolia arterial o de una compresión vascular gaseosa (enfermedad de los çaissons (cajones), que se da en los submarinistas). I - Circunstancias de aparición.

Predominan en el hombre de 30 a 60 años; es bilateral en el 40% de los casos.

Se observan numerosos factores favorecedores:

Contusiones.

Reposo en cama durante un tiempo prolongado.

Etilismo crónico.

Gota (hiperuremia).

Hiperlipidemia.

Lupus eritematoso diseminado. II - Anatomía patológica. — Hundimiento segmentario de la cúpula superior de la cabeza femoral, que se traduce

por un pliegue más o menos profundo del cartílago articular, circunscribiendo la zona de necrosis; este hundimiento a veces termina en un desgarro del cartílago articular.

— El hueso subyacente que está necrosado se presenta blanquecino, y separado del resto del hueso por una banda rojiza fibrosa.


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III - Estudio clínico. a) Dolor: — La topografía es la misma que para la coxartrosis. — A veces aparece progresivamente, pero casi siempre es de aparición brusca. — El dolor es primero de tipo mecánico, y después de tipo inflamatorio. — Aumenta con la tos y puede simular una ciatalgia. — Es fácil determinar la fecha de inicio. b) Cojera: — Aparece más tarde y es más importante que en la coxartrosis. c) Limitación de las amplitudes: — Debido al dolor (aumento moderado al principio, lo que contrasta con la intensidad de

los dolores posteriormente. 1.- Limitación de las rotaciones. 2.- Limitación de la abducción.

d) Actitudes viciosas: — Rotación externa y flexum de caderas. IV - Radiología. — Dificultades de diagnóstico al principio, los primeros signos son visibles solamente

después de algunos meses. — Tres etapas: 1) Etapa de comienzo. - a) Osteocondensación de la periferia de la necrosis. - b) Hundimiento de lo que rodea la cabeza, con pérdida de la esfericidad. 2) Etapa de estado. - a) Desprendimiento en forma de escalera de la periferia de la necrosis. - b) Secuestro. - c) Yuxtaposición de zonas claras y de osteocondensación dando un aspecto clásico de imagen de cáscara de huevo o de casquete claro sobre zócalo denso. 3) Etapa retrasada. - a) "Artrosis" secundaria a la necrosis. - b) Lesión asociada del cotilo. V - Evolución. La evolución es difícil de prever, a menudo existe un dolor importante durante los dos primeros años, lo que lleva a una operación después de esta etapa. Después de 20 años, hay importantes deformaciones anatómicas que contrastan con una buena tolerancia clínica. VI - Tratamiento. A) Sujeto mayor de 60 años: Después del fracaso de otros tratamientos: Prótesis total. B) Sujeto menor de 60 años: 1) Comienzo:

a) Tratamiento médico Analgésicos Antiinflamatorios Reposo en cama

b) Perforación biópsica diagnóstica c) Cirugía: Después de 2 años de evolución

Osteotomía Cúpula ajustada


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EPIFISIOLISIS FEMORAL SUPERIOR DEL ADOLESCENTE También conocida como coxa vara de los adolescentes o coxa retrorsa; es una

distrofia del cartílago de crecimiento de la extremidad del fémur, que va acompañada a menudo de un desplazamiento hacia atrás y abajo del núcleo epifisiario. I - Circunstancias de aparición. Esta enfermedad se observa durante los períodos de crecimiento rápido de la pubertad.

- Entre los 12 y 16 años en el niño. - Entre los 10 y 14 años en la niña, pero nunca después de las primeras reglas.

Se puede observar cuando existe un desequilibrio endocrino que provoca un estado vecino al de la pubertad (enfermedad de la hipófisis, tiroides, suprarrenales). "El jovencito grueso, graso, inflado e impúber es un terreno predispuesto". II - Anatomía patológica. Se trata de una lesión primaria del disco epifisiario, que hace que la cabeza ya no esté bien sujeta sólidamente al cuello. Se observa: - Transformación de la sustancia fundamental que se vuelve fibrilar. - Interrupción de la zona de osificación de la cara metafisiaria del cartílago de crecimiento que provoca soluciones de continuidad. - Trastorno de la línea epifisiaria del cartílago, que se vuelve irregular. III - Patogenia. A) Factores mecánicos Sólo el manguito del periostio sostiene la cabeza al cuello, las fuerzas mecánicas muy fuertes empujan la cabeza hacia abajo y atrás.

- El desplazamiento del casquete epifisiario puede ser debido a un traumatismo mínimo: por lo que habrá un deslizamiento agudo.

- Puede ser debido a la posición de pie o la marcha, entonces habrá deslizamiento progresivo.

Esta enfermedad siempre debe ser considerada como bilateral. B) Factores circulatorios Insuficiencia circulatoria precoz del pedículo vascular inferior. IV - Clínica. A) Forma progresiva. 1.- Anamnesis: Dolor de la cadera o gonalgia al caminar, cojera.

Toda molestia funcional de la cadera o de la rodilla en el adolescente, debe hacer sospechar una epifisiolísis.

2.- Examen: Disminución de la rotación interna. 3.- Estudio radiológico: a) Radiografía de frente:

Disminución de la altura de la epífisis. La línea del borde superior del cuello recuadra menos el núcleo. Metáfisis con manchas. Cartílago de crecimiento, en forma de "mil hojas".

b) Radiografía de perfil: Grado de báscula anterior.

B) Forma aguda. 1.- Anamnesis:

Después de un traumatismo mínimo. Dolor. Impotencia total.


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2.- Examen: Ídem fractura de cuello del fémur. Miembro inferior en rotación externa y acortamiento.

3.- Estudio radiológico: a) Radiografía de frente:

Cuello despegado de la epífisis. Epífisis basculada hacia abajo y atrás. Cuello abultado o deformado.

b) Radiografía de perfil: Dislocación.

C) Forma retrasada. 1.- Examen:

Cojera. Deformación en rotación externa, inversión y acortamiento. Limitación de los movimientos de la cadera.

2.- Estudio radiológico: Lesiones articulares visibles.

V - Evolución. A) Favorable.

Evolución variable, buenos resultados en las formas menores tratadas precozmente.

B) Complicaciones. 1.- Necrosis del núcleo epifisiario

Debido a la interrupción de la vascularización, por una compresión posterior a nivel del cuello de la arteria primitiva.

2.- Anquilosis fibrosa Debido a una destrucción del cartílago articular femoral y cotilóideo.

3.- Coxartrosis Es la consecuencia de la incongruencia, debida a la anquilosis de los cartílagos de

conjunción con un desplazamiento. C) Secuelas. 1.- Coxartrosis. 2.- Desigualdad de longitud de los miembros inferiores. 3.- Limitación de la movilidad de la cadera. VI - Tratamiento.

Está basado en la prevención o la corrección bilateral. A) Prevención:

Fijación de la epífisis en cuanto el diagnóstico esté hecho si el desplazamiento es débil. B) Corrección:

Colocación del casquete, sin dejar la vascularización. C) Kinesiterapia:

Movilización precoz a causa de los riesgos de anquilosis: existen riesgos de necrosis laminarias. COXARTROSIS Es una artrosis frecuente y severa de la coxofemoral, que provoca una impotencia funcional, a veces, muy importante. I - Anatomopatología. A) Lesiones histológicas.


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. Hay una destrucción de los condrocitos y de las fibras colágenas del cartílago, debido a

una depolimerización de los mucopolisacáridos de la substancia fundamental.

. Hay destrucción del cartílago articular o pérdida de sus cualidades:

- Pérdida de la resistencia y elasticidad. - Pérdida de la amortiguación de los golpes (cartílago frágil y blando).

B) Factores favorecedores. 1.- Microtraumatismos. 2.- Lesiones de osteonecrosis (factores vasculares arteriales predominantes). 3.- Fracturas intra o extra articulares. 4.- Artritis evolutivas o estabilizadas. 5.- Malformaciones congénitas o adquiridas. 6.- Obesidad. 7.- Ninguna causa en un 45% de los casos. II - Clasificación. A) Según las causas: Primitiva o secundaria B) Según la topografía:

1) Superoexterna 2) Global 3) Interna

C) Según el estudio radiológico: 1) Comienzo de evolución

2) Medianamente evolucionada 3) Muy evolucionada D) Según el estudio funcional:

1) No invalidante 2) Poco invalidante 3) Medianamente invalidante 4) Muy invalidante

Uni o bilateral (55%), se tendrá en cuenta el terreno: - Edad - Peso - Sexo - Presencia de otras localizaciones III - Coxartrosis primitivas: 45% A) Factores favorecedores:

. Sexo femenino, obesidad, várices, estado de la piel.

B) Signos clínicos: 1.- Dolor a) Topografía:

. Dolor anterior, irradiado hacia la ingle.

. Dolor externo, irradiado hacia el trocánter mayor.

. Dolor posterior, simulando una ciática.

. Dolor proyectado al muslo y a la rodilla.

. Irradiación ascendente hacia la cresta ilíaca.

b) Carácter:

. Dolor de tipo mecánico, que aumenta al final del día (movilización y fatiga), calma con el

reposo y el calor. 2.- Limitación de los movimientos.

. Ponerse de puntillas, atarse los cordones, sentarse en un coche y cruzarse de piernas

es imposible.

. Durante el examen se medirán: La flexión, extensión, rotaciones y separación

intermaleolar. 3.- Actitudes viciosas.


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. Flexión y rotación externa de cadera.

4.- Molestia funcional.

. Importancia y tipo de cojeo, perímetro de marcha, utilización de una muleta, incidencia

socio-profesional. C) Radiografía:

Radiografías de frente de las dos coxofemorales; radiografía del falso perfil de Lequesne, que permite apreciar el ángulo de cubierta anterior del techo del cotilo. 1.- Cadera normal:

. Ángulo de cubierta externo VCE igual o superior a 25 grados.

. Ángulo oblicuidad del techo del cotilo HTE inferior a 10 grados.

. Ángulo cervico-diafisiario CCD igual a 135 grados.

. Ángulo de cubierta anterior del techo VCA igual o superior a 25 grados.

2.- Cadera patológica: a) Pinzamiento articular. b) Osteofitosis:

. Del antetecho.

. Del doble fondo.

. Periarticular.

. Del cuerno que la rodea.

. Cervico-cefálico superior.

. Del suelo.

. Cervico-cefálico inferior.

. Del cuello.

. En "hamaca".

c) Geodas pseudo-quísticas. d) Osteocondensación subcondral. D) Evolución:

Evolución lenta, con empujes, el dolor aparece varios años después de los primeros signos de Rx (hacia los 60 años).

Después de 15 ó 20 años, hay impotencia funcional grave con limitación del perímetro de marcha (paso menor de 38 cm.).

En caso de bilateralización, este plazo puede disminuir y el paciente necesitará el apoyo de muletas o bastones. E) Formas clínicas:

1- Coxartrosis de evolución lenta en el joven. 2- Coxartrosis de evolución rápida en el anciano.

IV - Coxartrosis secundarias. A) Malformaciones luxadoras:

1.- Luxación. Es la forma mayor, nunca hay complicaciones artrósicas. 2.- Subluxación. Provoca una coxartrosis entre 25 y 40 años, debido a un apoyo defectuoso de la

cabeza en un cotilo ovalado. 3.- Displasia congénita.

. El ángulo VCE es inferior a 25 grados.

. El ángulo HTE es superior a 10 grados.

. El ángulo VCA es inferior a 30 grados.

. Coxa-valga (CCD superior a 140 grados).


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. Exageración de la anteversión del cuello visible sobre el falso perfil de Lequesne.

a) Signos clínicos:

. Ídem Coxartrosis primitiva, con una cuestión de herencia y contexto geográfico (Bretaña,

Vendée, Limousin).

. Edad de aparecimiento más precoz (hacia los 50 años).

. Predominio femenino más neto en los displásicos.

b) Radiografía:

. El estudio coxométrico muestra el signo del impacto del cuello de Seze.

. Anomalía de los ángulos VCE, HTE, VCA y CCD.

. Anteversión del cuello.

. Apreciación de la congruencia después de la corrección en abducción o aducción.

B) Profusiones acetabulares:

. Es una malformación inversa a la displasia, la cabeza femoral está hundida en el cotilo.

. Mejor tolerada que la forma precedente, hay una exageración del ángulo VCE e

inversión del ángulo HTE.

. Existe coxa vara (CCD inferior a 130 grados).

C) Traumatismos:

. Fracturas de la cabeza femoral o del cotilo, contusiones que provocan una artrosis

debido a lesiones cartilaginosas o a necrosis. D) Coxa plana:

. Es una necrosis congénita de la cabeza femoral que aparece en el niño, entre los 3 y 10

años de edad.

. Hay un aplastamiento de la cabeza femoral que se ovaliza, con acortamiento del cuello y

deformación del cotilo.

. La artrosis comienza entre los 30 y 50 años.

E) Coxa retrorsa:

. Es una secuela de un deslizamiento epifislario, que aparece en el adolescente.

. Deslizamiento hacia abajo, adentro y atrás durante un golpe.

F) Secuela de coxitis:

. Son malformaciones complejas, las epífisis no se desarrollan durante el crecimiento

(plastilpondilia, dismorfia de las cabezas femorales).

. Ejemplos: Enfermedad de Morquio, displasia epifisiaria.

V - Tratamiento. A) Tratamiento médico. 1- Indicaciones:

. Coxartrosis primitivas que se ven pronto en el joven.

. Coxartrosis secundarias vistas muy pronto o muy tarde para ser operadas.

. Coxartrosis secundarias no operables.

2- Metas:

. Suprimir o disminuir el dolor con analgésicos (aspirina). Las inyecciones de cortisona intraarticulares, deben proscribirse, ya que existen riesgos de infección y constituyen microtraumatismos que pueden acelerar el proceso patológico.

. Vigilar el deterioro de la articulación, reduciendo las fuerzas de presión, para frenar

el mismo (adelgazamiento, disminución de la marcha, evitar llevar cargas pesadas y la posición de pie prolongada).

. Corrección de las deformaciones, gracias a posturas y al llevar plantillas.


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DISFUNCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DISFUNCIÓN PRIMARIA:

Si la articulación ha exagerado uno de sus movimientos, esta exageración puede provocar una reacción muscular que repercutirá sobre la rodilla, el pie o la sacro-iliaca. DISFUNCIÓN SECUNDARIA:

Puede tener como origen:

Una DISFUNCION ilíaca.

Una DISFUNCIÓN de rodilla.

Una DISFUNCIÓN a nivel del pie. LESIONES PERIARTICULARES: 1.- Capsulitis: Resulta de una DISFUNCIÓN primaria del acetábulo. 2.- Miositis de los aductores: Es frecuente, situada del lado de la pierna corta: El estiramiento de los aductores desencadena los dolores. 3.- Miositis de la fascia lata: situada del lado de la pierna larga. 4.- Miositis de los rotadores de cadera: existe una disminución de la rotación interna que es dolorosa. LESIONES ARTICULARES:

Serán sobre todo las rotaciones las que se verán comprometidas. El lado lesionado estará indicado por los dolores y la impotencia funcional en las AVD.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN PELVIS Y CADERA Causas de dolor de cadera

1.- Periartritis de cadera, por sobrecarga mecánica de los músculos abductores del muslo. 2.- Coxartrosis, con pinzamiento de la interlínea. 3.- Necrosis del cotilo, geodas y osteofitósis. 4.- Coxitis aisladas por gérmenes, con pinzamiento de la interlínea 5.- Tumores 6.- Traumatismos 7.- Distrofia de la cabeza femoral, erosiones del cotilo y deformación de la cabeza femoral. 8.- Osteonecrosis de cabeza femoral (Perthes).

Zonas de dolor Periartritis de cadera, el dolor puede presentarse en la ingle, o un poco por debajo

del triángulo de Scarpa. Dolor en la parte posterior del muslo, puede ser por coxartrosis o la inflamación del

isquión. En necrosis del cotilo, geodas y osteofitósis dolor puntual a la compresión En la coxitis hay un dolor local en forma de vaina hacia abajo y afuera de la zona

media de la nalga. Igualmente para la osteonecrosis, que presenta el mismo tipo de dolor. En un traumatismo o en tumores benignos, como el osteoma osteoide, o malignos

como el sarcoma; puede presentarse en casos extremos algodistrofia que afecta toda la pelvis por compresión simpática.

Las sacroilíacas, pueden presentar artrosis. Cuando se observa una cadera hipermóvil, podría ser consecuencia de una artrosis sacroilíaca, cuando en una


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radiografía, se observe una artrosis sacroilíaca que no produce dolor, se deberá investigar la cadera homolateral.

Pueden existir dolores que tengan su origen en la sínfisis púbica. La cadera origina artrosis sacroilíaca y esta incide en la sínfisis púbica y puede dar

dolor de cadera. "Son articulaciones interrelacionadas". Para estudiar todo esto, se necesitan radiografías, ya que los dolores no alcanzan

para el diagnóstico preciso. La articulación coxofemoral raramente está en lesión primaria, sus disfunciones son

secundarias a las lesiones de las articulaciones sacroilíacas y del raquis lumbar. Habrá que diferenciar una lesión articular de una lesión metamérica, traduciéndose

esta última por dolores en el dermatoma y el esclerotoma. Se pueden encontrar dolores como el síndrome del piramidal, y dolores unidos a

patologías inflamatorias, como la poliartritis reumatoidea y la espondilitis anquilosante, que pueden afectar a la cadera o a las sacroilíacas.

Patologías del metabolismo como la condrocalcinosis y enfermedades distróficas, como el Paget.

Puede existir patología tumoral, como la enfermedad de Kalher, que afecta a la columna vertebral y cadera.

Diferenciar dolores de tipo visceral, como la hernia inguinal, que da dolores en la ingle.

Se deberá hacer un diagnóstico diferencial, con los dolores que llegan a la cadera, como las radiculalgias cruralgias y ciáticas.

DOLORES QUE SE PUEDEN ENCONTRAR EN LA CADERA DURANTE LA PALPACIÓN

Si hay periartritis, bursitis de cadera o tendinitis, durante la palpación se encontrará un dolor en la parte postero-superior del muslo y en la región peritrocantérea.

Se debe buscar dolor en la región inguinal, y de existir se hará la diferenciación entre cruralgia, irradiación del genitocrural o del abdominogenital y/o un problema de cadera.

Buscar dolor palpatorio en los aductores (sínfisis púbica) y localizar el dolor si existe un escalón.

Cuando hay dolor del tipo de la coxartrosis, coxitis, osteonecrosis, o traumatismos, se debe buscar siempre el dolor en la sínfisis púbica.

Cuando se presenta una osteítis aislada o una inflamación de la sínfisis púbica, se buscará dolor en las sacroilíacas.

Cuando hay dolor en las sacroilíacas, habrá que pensar en una artrosis sacroilíaca o una sacroileítis.

Si hay dolor en la ingle, habrá que buscar una patología en la sínfisis púbica.

PATOLOGÍA DE LOS MÚSCULOS DE LA CADERA TENDINITIS DE LOS ADUCTORES

La tendinitis de los aductores, es del tipo de la tendinobursitis, más que de una tendinitis real. Puede haber problemas de isquemia muscular de los aductores. Se puede decir que hay varios grados en la tendinitis de los aductores. El grado que más problemas produce, es cuando hay fibras desgarradas a nivel del tendón. Es muy difícil de tratar y necesita de inmovilización y strapping, y a veces solo se resuelve quirúrgicamente.

Cuando existe arrancamiento del periostio, el tratamiento es siempre quirúrgico. Signos clínicos: El paciente siente dolor durante los movimientos de aducción,

principalmente al estirar los aductores y durante la contracción isométrica de los mismos. Hay una relación importante entre los aductores y la retracción de los isquiotibiales.


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No es posible tratar una tendinitis de los aductores, sin tratar al mismo tiempo la retracción de los isquiotibiales del mismo lado.

La llave de los problemas de aductores está en la pelvis, el pubis, los isquiotibiales y la charnela toracolumbar.

Diagnóstico diferencial: Habrá que descartar una pubalgia, es decir, un reumatismo inflamatorio del pubis, que es muy fácil realizarlo por radiología.

Se debe descartar una neuropatía de los nervios sensitivos que emergen de L1, L2 o un problema de desgarro muscular, sobre todo en deportistas.

Para hacer el diagnóstico se utilizan dos tests manuales: 1.- Dolor durante el estiramiento en abducción. 2.- Se confirma al hacer una contracción isométrica del músculo, durante el

estiramiento, es decir en abducción. Tratamiento:

1.- Tratar la pelvis, pues siempre existe una lesión de sacroilíacas de un lado o del otro. En el pubis puede existir una hipermovilidad en relación a una fijación de la sacroilíaca, o por el contrario una restricción con un cizallamiento de la sínfisis púbica.

2.- Evaluar los músculos inervados por L2-L3. Cuando existe un cizallamiento del pubis, hay una razón importante a nivel

neurológico, que es D12-L1, porque hay reciprocidad entre el tono de los aductores y del recto mayor del abdomen. Cuando el tono de los abdominales no es correcto, se produce inmediatamente, la inhibición de los aductores y cuando existe inhibición o hipotonía de los abdominales, los aductores aumentan el tono inmediatamente, esto está en relación con una fijación de D12, L1, L2, L3, por lo que antes de tratar la pelvis, se deberá solucionar este problema, es decir manipular D12-L1, verificar L2, L3 y después estudiar la movilidad de la pelvis y tratar la lesión que se encuentre.

Una vez que se hayan liberado estos problemas, se puede trabajar sobre el músculo con frío, strapping de pelvis, estiramientos (no se utilizan si son dolorosos).

Cuando existe una tendinitis, es porque el tono del músculo se ha modificado, y existe falta de movilidad de las articulaciones en las inserciones del músculo. Se trata con manipulaciones, pero después se pueden encontrar dos casos posibles de tendinitis:

— Espasmo muscular, en cuyo caso se deberá estirar el músculo para disminuir su tono. Primero actuando para evitar el reflejo miotático (puntos gatillos) y luego a través del aparato de Golgi (stretching).

— La tendinitis, está producida por distensión muscular, y en este caso se los debe inhibir con los antagonistas al elevar el tono de los abductores con técnicas de contracciones isotónicas.

Ejemplo: Paciente con tendinitis de los aductores. Al palpar, el músculo está bien; al palpar el pubis hay dolor por lo que se estudiará

su movilidad, la que se encontrará normal o algo aumentada, lo que determina una hipermovilidad del pubis, lo que produce una disminución del tono de los músculos. En este caso se debe aumentar el tono muscular intentando:

1.- Inhibir la hipermovilidad, liberando las fijaciones que haya en la pelvis. 2.- Manipular el nivel de inervación del músculo. 3.- Utilizar técnicas isotónicas. 4.- Inhibir los antagonistas (abductores y recto mayor del abdomen). Si existe un problema de los aductores, se puede encontrar hipertonía o hipotonía

de los abductores o del recto anterior del abdomen. Para tratar este problema se debe ver:

- D12, L1, para disminuir el exceso de tono del recto mayor y de los abdominales. - La hipermovilidad del pubis, por fijaciones sacroilíacas; o coxofemoral en cuyo caso se manipulará la cadera.


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- Para la tendinitis se debe verificar L2, L3 y manipularlas si es necesario, para poder trabajar después sobre los aductores. Esto se hace sistemáticamente. En el caso de encontrar una hipertonía de aductores, en espasmo, con un cizallamiento en el pubis (la rama más baja se encuentra del lado del espasmo), pues el músculo tira del pubis, se observa: - Hipermovilidad de la sacroilíaca homolateral. - Fijación posterior de la sacroilíaca contralateral, es decir ílion posterior. - Hipotonía de los abdominales, y para tratarlos se manipula D11, D12, L1 para aumentar el tono y ejercicios abdominales (contracciones isotónicas). - Se debe verificar la inervación de los músculos aductores, es decir L2, L3. Después realizar stretching y tratar los isquiotibiales del mismo lado. DIAGNÓSTICO DE UNA TENDINITIS DE ADUCTORES. Se efectúa en 4 tiempos. 1er. Tiempo: El paciente se queja de dolor en la ingle y el pubis. Se debe diferenciar si hay una pubalgia o una tendinitis de los aductores, y para ello se palpa el pubis y los aductores. Si duele en el pubis, es una pubalgia; y si duele el pubis y los aductores, es una tendinitis.

La frecuencia de las tendinitis a este nivel es: 1) Recto interno 2) Aductor mayor 3) Pectíneo. 2do. Tiempo: Duele durante el estiramiento y el paciente señala la zona dolorosa, en la inserción, en el músculo.

Se confirma si aumenta el dolor al pedir al paciente una contracción isométrica en el sentido de la aducción. Después se investiga el tono de los diferentes músculos.

Para los aductores se realiza un test global, que consiste en pedir al paciente que junte las piernas y sostenga mientras se le ofrece resistencia. Si siente dolor y no puede sostener, en comparación al otro lado, es que hay una hipotonía. Si le duele pero sostiene bien: hipertonía. 3er. Tiempo: Se realiza el examen de la mecánica de las dorsales, lumbares y pelvis. 4to. Tiempo: Se inicia el tratamiento.

Cuando coexiste una tendinitis de los aductores con otra de la parte interna de rodilla, se debe hacer el tratamiento de los aductores, de la rodilla y del pie. Se debe equilibrar el problema de tono entre el cuadríceps y los aductores, pues se puede encontrar una hipertonía del recto anterior del cuadríceps con una hipotonía de los isquiotibiales o viceversa.

Se puede utilizar frío, acupuntura, etc. Territorio del dolor referido de los aductores: Para el recto interno, se encuentra

dolor en la parte media de la cara interna del muslo y puntos triggers a ese nivel, pero el paciente no siente dolor en las inserciones musculares, le duele más abajo, es decir, al palpar el pubis no hay dolor. El territorio de dolor referido está en el mismo músculo.

El aductor más superficial (de delante hacia atrás), es el pectíneo, luego el aductor menor, medio y el mayor que es el más profundo, y a esto se debe que existan problemas cuando hay una retracción de los isquiotibiales, ya que su inserción está muy cerca del aductor mayor, el cual también se retrae.

Para el aductor medio se debe palpar en la parte interna, pero un poco más hacia adelante que para el recto interno. El dolor referido es en la parte exterior de la cadera y en la parte antero-interna de la rodilla, en la zona inferior del músculo.

Para encontrar los puntos triggers del aductor mayor (que se inserta al lado de los isquiotibiales), se debe palpar en la parte interna y posterior del muslo, más hacia atrás.


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Entre esta zona y el recto interno se palpa el aductor medio; un poco más hacia adelante el aductor menor; y más superficialmente, a nivel del pubis, el pectíneo. Es muy importante el reconocimiento palpatorio muscular. Técnica de spray and stretch de los aductores.

Primero habrá que recordar las posiciones para palpar los aductores y los isquiotibiales, que son tres:

Una posición en abducción máxima, con o sin flexión de cadera según los músculos. Para estirar los músculos más posteriores se utiliza flexión de cadera, pero no es necesaria para los más anteriores. Siempre se comienza trabajando sobre el aductor mayor y los isquiotibiales.

Para los isquiotibiales se debe pedir al paciente, que relaje la rodilla y la conserve siempre recta, sino puede hacerlo porque la retracción es muy grande, se le pide que empuje con la rodilla en el sentido de la extensión, lo que produce una inhibición de los isquiotibiales al contraer el cuadríceps.

Después se eleva la pierna girando la pelvis del paciente, y cuando se empieza a mover la EIAS, es que se tiene el límite de extensión de los músculos, y para comenzar no es necesario ir más lejos, a continuación se rocía con el spray varias veces desde la nalga hasta el talón y se conserva la posición, luego se coloca la pierna en abducción para estirar el aductor medio, y se rocía de nuevo con el spray en la zona más interna de la pierna y después se vuelve a la posición cero, intentando ganar longitud en los isquiotibiales; es posible ganar hasta un 40 % en un tratamiento.

Para los otros músculos se utiliza abducción sin flexión de cadera y se pasa el spray a lo largo de la parte interna de la pierna. También se puede pasar el spray a lo largo del músculo con la pierna flexionada y el pie sobre la rodilla de la otra pierna, y realizando el stretching apoyando en la rodilla y en la pelvis del otro lado, para lo que se debe fijar la pelvis con la otra mano, colocándose el operador en finta adelante. Debe ser efectuado con cuidado, porque puede ser muy doloroso.

Otra posibilidad son los autoestiramientos y los ejercicios de Gillet para la pelvis. Es una técnica que consta de tres tiempos, que puede efectuar el kinesiólogo y que se le puede enseñar al paciente para que realice en su hogar. 1er. tiempo: Se utiliza para abrir el polo superior de la articulación.

Posición del paciente: Sentado, con el tobillo del lado a tratar sobre el tercio inferior del muslo contralateral, lo que crea un componente de abducción flexión, y rotación externa de cadera.

Posición del kinesiólogo: Por detrás del paciente, tomando con una mano el tobillo y con la otra la rodilla, para empujarla hacia el suelo.

Acción: El kinesiólogo fija el tobillo, a la vez que empuja la rodilla hacia el suelo, aumentando los parámetros, dentro de la tolerancia elástica de los tejidos. Mantiene la tensión durante 10 segundos, haciéndole notar al paciente "lo que siente", para que trate de crear el mismo efecto, en su casa. Fuerte acción sobre los aductores. 2do. tiempo: Todo igual, cambia la posición del miembro inferior Del lado a tratar, que se coloca con el talón sobre la camilla, y el kinesiólogo "tracciona" hacia el hombro opuesto durante 10 segundos. Fuerte acción sobre los músculos pelvitrocantéreos y ligamentos sacrociáticos. 3er. tiempo: Se tracciona hacia el mismo hombro durante 10 segundos. Fuerte acción sobre las fibras superiores de los isquiotibiales, ligamentos sacrociáticos y polo inferior (brazo largo). Stretching de los rectos anteriores del abdomen según Travell

Paciente en decúbito supino, con un almohadón debajo de la espalda, para aumentar la lordosis y estirar los rectos. Se utiliza el frío a la vez que se le pide al


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paciente que tome aire "inflando" el abdomen y que mantenga una apnea inspiratoria, mientras se pasa el spray, de forma que empuje el abdomen lo más arriba posible, para aumentar el efecto de estiramiento de los rectos.

Se esperan 1 ó 2 ciclos respiratorios y se repite la técnica durante 2 ó 3 minutos. Es una técnica que funciona muy bien en los deportistas que presentan dolores en las inserciones de los abdominales a nivel púbico.

En una hipertonía de los rectos del abdomen, los puntos triggers, están situados en la inserción del pubis, raramente en el músculo y alguna vez en las inserciones de las costillas, que es el que se encuentra en las mujeres embarazadas.

Para estirar el pectíneo se necesita extensión de cadera, abducción y rotación externa. TENDINITIS DE LOS ABDUCTORES

El proceso es diferente, puede ser una tendinitis del tipo de las tendino-bursitis, o un problema de dolor isquémico muscular (es el más frecuente y responde muy bien al tratamiento osteopático en 3 ó 4 sesiones)

Cuando existe una tendino-bursitis, el tratamiento es muy diferente. Si existe un higroma (inflamación por acumulación de agua en cualquier lugar del

músculo) se aprecia directamente y en este caso se hacen vendajes con alcohol durante 3 ó 4 días, pues la acción higroscópica del alcohol es suficiente. No se trata en osteopatía.

Diagnóstico: Dolor durante el estiramiento en el sentido de la aducción. En posición de aducción, la contracción isométrica en abducción aumenta el dolor en la pelvis. Tanto en caso de isquemia como en la tendino-bursitis, el diagnóstico se hace de la

misma forma y para diferenciarlo: - En la bursitis (inflamación de la bolsa serosa del músculo) el dolor aumenta con el calor,

y en la isquemia (hipermovilidad) duele menos. El frío en caso de isquemia provoca más dolor que en la bursitis.

- Signo de Trendelenburg (al caminar cae la pelvis del paciente) que traduce una debilidad del glúteo medio, que se encuentra también en las coxartrosis.

- En la bursitis, el dolor está cerca de la cadera, en la inserción muscular, y en la isquemia el dolor es más alto.

- En caso de isquemia hay espasmo muscular, lo que debe hacer pensar en la inervación, es decir L5-S1 y el sacro. En caso de las bursitis, los abductores están más hipotónicos que hipertónicos. Tanto la hipotonía como la hipertonía son posibles, pero es más frecuente la hipotonía. En caso de bursitis, también se debe verificar la inervación (L5-S1).

- Se deben considerar las inserciones musculares y en la isquemia se verá un ilíaco " in fiare", y en la bursitis una fijación sacroilíaca homolateral y una hipermovilidad del pubis y en consecuencia de la cadera.

- En ambos casos se debe supervisar D12-L1, y tratarlas si fuera necesario. - Para luchar contra la isquemia se realizan estiramientos, spray and stretch y se trabajan

los antagonistas que están hipotónicos, es decir, los aductores. También habrá que trabajar el psoas, ya que al haber una isquemia en un lado, toda la pelvis se va hacia el otro lado. En caso de bursitis se encontrará una hipertonía de los antagonistas.

Es más difícil tratar la bursitis que la isquemia. En la bursitis también se puede utilizar el frío, y se necesita 5 ó 6 tratamientos como para mejorarlas. TENDINITIS DE LOS ISQUIOTIBIALES

Es muy frecuente en los deportistas y traduce una inflamación de la inserción del músculo a nivel del isquión, al paciente le duele al andar, al estar sentado y al correr. Existe asociada una retracción de los aductores.


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Diagnóstico. Se hace por tres signos: - Dolor en el isquión a la palpación. - Dolor durante el estiramiento del músculo (poniendo la pierna en flexión de cadera). - Dolor al hacer una contracción isométrica en el sentido de la extensión de cadera.

Tratamiento: Existe un espasmo de los isquiotibiales y en consecuencia, se debe verificar su inervación (L5.S1 y sacro).

Habrá que controlar el ilíaco, ya que su posición va a influir sobre la tensión de los isquiotibiales. Habrá que verificar D12-L1 (por abdominales).

Se puede encontrar una hipotonía del recto anterior, en cuyo caso se tratará. Estos músculos pueden tener tendinitis en caso de hiper o hipotonía, por lo que se

puede encontrar: - Unas fibras del músculo o del tendón desgarradas y en consecuencia un espasmo muscular para proteger estas fibras. - Un músculo hipotónico, con la articulación hipermóvil, y como la articulación se mueve más de lo que permite su normalidad fisiológica, hace que los tendones tengan su extensibilidad en relación con las fibras musculares y con la aponeurosis, es decir, una vez que el músculo se ha estirado al máximo, la aponeurosis tracciona a nivel del periostio. También es la aponeurosis (tejido conectivo) quien tracciona en una hipotonía. GLÚTEO MEDIO

Una causa frecuente de hipotonía de este músculo, es la llamada lesión de compresión de la coxofemoral, es decir, la coxartrosis.

Otra causa menos frecuente, pero ha tener en cuenta, es la relación existente entre los músculos, vértebras y vísceras.

La correspondencia para el glúteo medio, es la misma que para el útero, o sea, que las mujeres que tienen problemas de dismenorreas, pueden tener la inhibición de este músculo y también frecuentemente la del glúteo mayor.

Para entender la relación que existe entre el glúteo medio y el útero hay que remontarse a la organogénesis. En embriología se conocen diferentes pisos embriológicos: ectodermo, endodermo y mesodermo.

Del ectodermo deriva el sistema nervioso, sistema inmunológico y piel, del endodermo el sistema visceral y del mesodermo el sistema locomotor (músculo esquelético); cuando el feto se desarrolla, estos diferentes pisos (que están envueltos en el desarrollo del feto), tienden a abrirse y a expandirse, habiendo correspondencia también, en el tiempo de maduración de cada piso.

Cuando se mira al feto, los órganos no están en un sitio definitivo; a nivel de la columna vertebral, la inervación radicular se mantiene, mientras que otras estructuras se modifican completamente. Desde este punto de vista, el útero y el glúteo medio, se desarrollan al mismo tiempo, con un desarrollo que es similar a nivel de los nervios de la zona; así es que la inervación sensitiva del útero L5-S1 es casi idéntica, por lo que se considera el sistema de metámera igual para ambos.

El territorio de dolor referido, corresponde a un trayecto muy próximo al de la ciática L5. A veces se observan problemas de ciatalgias, que pueden ser debidas a un problema de músculo y no de disco, en cuyo caso es preciso tratar el músculo. DOLOR REFERIDO (Travell y Simons)

Los PG del músculo glúteo medio constituyen una causa comúnmente ignorada de dolor lumbar, El dolor proyectado por estos PG se restringe generalmente a la inmediata vecindad del músculo. Esta distribución cercana es similar al dolor referido por los PG del músculo deltoides. Al igual que éste, el glúteo medio también tiene tres porciones (posterior media y anterior) en las que se pueden encontrar PG. La zona del PG1 del glúteo medio se encuentra próxima a la cresta ilíaca en la parte posterior del músculo, al lado de la ASI. El PG1 refiere dolor e hipersensibilidad a la presión, principalmente a lo


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largo de la cresta iliaca, a la región de la ASI y sobre el sacro del mismo lado. El dolor también puede extenderse sobre una parte importante de la nalga.

La región en la que se encuentra el PG2 también se encuentra justo por debajo de la cresta iliaca y casi en el centro de su longitud. El dolor referido por el PG2 se proyecta más lateralmente y a la zona glútea media, pudiendo extenderse por la parte superior del muslo, posterior y lateralmente.

La región del raramente visto PG3 se encuentra, asimismo, inmediatamente por debajo de la cresta iliaca, pero cerca de la espina ilíaca anterosuperior (EIAS). El dolor del PG3 se proyecta principalmente a lo largo de la cresta ilíaca, sobre la parle más inferior de la región lumbar y bilateralmente sobre el sacro. SINTOMAS

Los pacientes con PG activos en el glúteo medio suelen quejarse de dolor al caminar, especialmente si presentan una estructura de pie de Morton sin corregir.

Los pacientes con PG en el glúteo medio tienen dificultades para dormir del lado afectado. Para evitar la presión sobre los PG se tumban boca arriba o del otro lado. No obstante, yacer boca arriba puede provocar dolor al comprimir los PG posteriores del glúteo medio.

Cuando el sujeto se echa sobre el lado sano, debe colocarse una almohada entre las rodillas para impedir una aducción excesiva que estire dolorosamente las bandas tensas del músculo. La mejor posición para dormir puede ser el semisupino, es decir, a medio camino entre el decúbito supino y el decúbito lateral del lado sano, con el torso apoyado en una almohada.

Los pacientes con PG activos en el glúteo medio también se encuentran incómodos cuando se arrellanan en un asiento, tumbados sobre las nalgas de manera que el peso corporal comprime estos PG. Diagnóstico diferencial

Aunque los patrones de dolor referido de los PG de los glúteos mayor y medio se superponen, resulta esencial diferenciarlos si el tratamiento emplea el estiramiento. La tirantez del glúteo mayor debida a PG restringe la flexión de la cadera, mientras que la del glúteo medio restringe la aducción. Una atención cuidadosa a la localización de los PG así como a la limitación de la movilidad ayuda a establecer su identificación. En la parte anterosuperior de la nalga, el glúteo medio es el único músculo que existe entre la piel y el coxal. En cualquier otra zona de la nalga el glúteo mayor es el músculo superficial y cubre al glúteo medio.

Reynolds nos recuerda que el dolor referido por los PG del glúteo medio puede ser confusamente parecido al que se origina por disfunción y enfermedad de la ASI. Esta disfunción debe ser tenida en cuenta, aunque es más probable que se asocie con PG en el glúteo menor que en el medio.

Las articulaciones cigapofisarias (interapofisarias) lumbares pueden referir un dolor a la región de las nalgas que puede ser confundido con PG glúteos.

La inflamación de la bolsa trocantérea anterior del glúteo medio puede ser una causa de dolor y de hipersensibilidad a la presión en la región del trocánter mayor. El dolor debe distinguirse del dolor referido por los PG del glúteo medio y la hipersensibilidad a la presión debe diferenciarse de la hipersensibilidad miotendinosa de la inserción en el


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trocánter mayor de las bandas tensas asociadas con los PG del glúteo medio. Tales distinciones pueden hacerse examinando la presencia de PG.

Para diferenciar un dolor discal de uno muscular, aparte de las pruebas específicas para saber si hay lesión nerviosa, existen los puntos triggers, que cuando son dolorosos a la presión, se puede provocar a la vez un dolor de tipo ciático, que va a estar en relación con el músculo (Travell).

LAS ACCIONES CORRECTIVAS incluyen dormir sobre el lado sano con una almohada entre las rodillas, evitar la inmovilidad prolongada, sentarse para ponerse los pantalones y usar el suplemento metatarsal apropiado para corregir una estructura de pie de Morton. Debe evitarse la inyección de medicamentos irritantes en los PG. Se recomienda el ejercicio de autoestiramiento de abductores para el programa domiciliario. El uso de una bicicleta estática en una posición semirreclinada representa una actividad acondicionadora conveniente y cómoda. La autoaplicación de liberación por presión de los PG resulta fácil tanto para los anteriores como para los posteriores valiéndose de una pelota de tenis.

Prueba de Trendelenburg: Para valorar la potencia del glúteo medio, se solicita al paciente que se sostenga parado en una pierna. El glúteo medio de la pierna apoyada eleva la pelvis del otro lado normalmente. Si se mantiene el mismo nivel o por debajo, manifiesta un déficit. GLÚTEO MENOR

El dolor referido es a lo largo de la pierna, localizado primero a nivel de la nalga, en la sacroilíaca, más abajo a nivel del glúteo mayor, cara postero-lateral de la pierna y pantorrilla pero nunca más abajo.

Para diferenciarlo de un dolor ciático, se realiza la prueba de Laségue, que en este caso será negativa; tampoco habrá dolor en los movimientos de tronco. Al presionar los puntos triggers el paciente podrá describir el trayecto doloroso.

Para este músculo, las lesiones de sacro son más importantes que las de L5. Se puede decir que la lesión para glúteo medio está en L5 y para el glúteo menor en S1.

También se observa que el dolor referido es más posterior para el glúteo menor que para el glúteo medio, que será más lateral.

Anatómicamente, el músculo más profundo es el glúteo menor, por encima del mismo el glúteo medio, pero más anterior el menor; por lo tanto para palparlo habrá que hacerlo más anteriormente.

Los puntos triggers del glúteo medio son más superiores, que los del glúteo menor. EL DOLOR REFERIDO (Travell y Simons) por los PG de la parte anterior del músculo glúteo menor se extiende por la parte inferolateral de la nalga y por la cara externa de muslo, rodilla y pierna, hasta el tobillo. Los PG de las fibras posteriores de este músculo provocan un patrón similar aunque más posterior, que proyecta dolor sobre la cara inferomedial de la nalga y por la parte posterior de muslo y pantorrilla. LAS INSERCIONES ANATÓMICAS del glúteo menor son similares, aunque menos amplias en longitud que las del suprayacenle glúteo medio. LA FUNCIÓN principal de este abductor de cadera consiste en ayudar a mantener la pelvis nivelada durante el apoyo monopodal. Los PG de este músculo causan SÍNTOMAS dolorosos en un patrón característico, especialmente al levantarse de una silla o al caminar. Para distinguir estos síntomas de otros similares causados por una radiculopatía, deben identificarse de manera concluyente los PG responsables. LA ACTIVACIÓN de los PG del glúteo menor puede deberse a sobrecarga aguda o crónica, a desplazamiento de la articulación sacroilíaca (ASI) y a irritación de la raíz nerviosa. Su PERPETUACIÓN puede deberse a estos factores y también a inmovilidad prolongada o a sentarse sobre una cartera situada en el bolsillo trasero.


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El clínico debe tener en cuenta los PUNTOS GATILLO ASOCIADOS en el cuadrado lumbar como perpetuadores de los PG satélites del glúteo menor. LA LIBERACIÓN DE LOS PUNTOS GATILLO mediante frío intermitente con estiramiento se realiza con el paciente en decúbito lateral sobre el lado sano, aduciendo el muslo superior (afectado) por encima del borde lateral o inferior de la camilla y aplicándose el frío intermitente sobre las fibras musculares y sus zonas de dolor referido. Añadir extensión incrementa el estiramiento do las fibras anteriores, mientras que introducir flexión hasta 30° hace lo propio con las fibras posteriores. ACCIONES CORRECTIVAS útiles pueden ser la pérdida de peso, el mantenimiento del calor corporal, el cambio frecuente de posición de la cadera, una postura adecuada durante el sueño, la corrección de los desplazamientos de la ASI y la evitación de actividades físicas extenuantes desacostumbradas, así como de la inyección de medicamentos en el musculo. Se debería establecer un programa domiciliario de autoestiramientos en la mayoría de los pacientes con este síndrome de dolor miofascial.

DOLOR REFERIDO El dolor referido por los PG del glúteo menor puede ser intolerablemente persistente y agudísimamente severo. Los PG causantes del dolor se encuentran tan profundamente situados en la musculatura glútea y una gran parte del dolor se encuentra tan distante del músculo, que su verdadero origen es fácilmente pasado por alto. Travell, en 1946 distinguió por primera vez los patrones de dolor de los PG de las porciones anterior y posterior del glúteo menor, las cuales refieren dolor por las caras lateral y posterior del miembro inferior, respectivamente.

Estos patrones, a diferencia de los de los otros dos músculos glúteos, más superficiales pueden extenderse hasta el tobillo, como también fue documentado posteriormente. Los PG de la parte anterior del glúteo menor proyectan tanto dolor como hipersensibilidad a la presión a la zona inferolateral de la nalga, a la cara externa de muslo y rodilla y a la región peronea de la pierna, hasta el tobillo. Ordinariamente, el dolor referido del glúteo menor no se extiende más allá del tobillo. No obstante raramente puede incluir el dorso del pie. Los PG de la parte posterior refieren dolor e hipersensibilidad en la mayor parte de la nalga (cara ínfero medial), cara posterior del muslo y pantorrilla Spray and stretch para los abductores de cadera

Es igual que para los isquiotibiales. Ante una tendinitis del glúteo medio, la posición de estiramiento, para las fibras medias, será en decúbito lateral, sin flexión ni extensión de cadera de la pierna superior; la pierna inferior en flexión, y se fija la pelvis contra la camilla, dejando caer luego la pierna superior.

Para las fibras anteriores, se coloca un poco de extensión de cadera y para las fibras posteriores un poco de flexión de cadera. Spray and stretch. Estiramiento de glúteos.

Es igual para ambos músculos. Paciente en decúbito lateral, pierna inferior flexionada, superior estirada con un poco de extensión y aducción de cadera, se pasa el spray a lo largo de todo el muslo y cadera.


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Otro sistema muy eficaz, que se puede utilizar, es el de autoinhibición con pelotita de tenis; es una técnica muy sencilla y eficaz, sobre todo en problemas isquémicos de estos músculos: La realiza el paciente todos los días, por espacio de 10 minutos, preferentemente con una pelota nueva, ya que es más dura. Deberá palparse y descubrir el punto más doloroso, para luego colocarse, de acuerdo a la localización del punto, en decúbito supino o lateral, de forma tal que la pelota quede situada entre el plano de apoyo y el punto doloroso, Luego tratándose de relajar, conservará esa posición durante 10 minutos. GLÚTEO MAYOR.

Es un músculo que no perturba mucho la cadera. "El músculo que más perturba la cadera es el ilíaco".

Cuando se observa un paciente con una coxartrosis, que presenta flexión de rodilla, esta flexión proviene de una retracción o una contractura del ilíaco y no del psoas. El problema es que este músculo es mucho más profundo, y no se puede llegar a él. Cuando este músculo está acortado o espasmado, es decir, casi siempre que exista un problema de cadera, su antagonista está inhibido y en este caso es el glúteo mayor.

La inervación para el glúteo mayor está en L5-S1-S2. Posición para el testing: en decúbito prono con flexión de rodilla. Se pide una

extensión de cadera y debería haber la misma potencia en ambos lados, de no ser así, es que existe una lesión: Esto es muy frecuente en caso de lumbalgia.

La correspondencia a nivel de las vísceras, para este músculo es también el útero. Por lo tanto, con frecuencia en las mujeres con problemas de útero (dismenorreas),

se observa también debilidad del glúteo mayor y una hipermovilidad L5-S1 muy frecuente y generalmente con síndrome de las carillas articulares posteriores.

Al tener la inhibición del glúteo mayor, para realizar una extensión de cadera se utilizan más los isquiotibiales que los glúteos mayores, por lo que esto aumenta la movilidad a nivel de L5-S1, además de estar activados los PG la sintomatología de este músculo es inquietud y dolor durante la sedestación prolongada y aumento del dolor al subir escaleras o pendientes. Dolor referido (Travell y Simons)

Los PG del músculo glúteo mayor refieren dolor localmente en la zona glútea y. raramente, si acaso, a la considerable distancia característica de los PG del más profundo de los glúteos, el glúteo menor.

Existen 3 zonas comunes de PG en el glúteo mayor. Los PG del glúteo mayor que se encuentran al lado del sacro en la región marcada

como PG1 en la figura A, refiere una media luna de dolor e hipersensibilidad a la presión al lado de la hendidura glútea. El extremo superior de este patrón de dolor incluye la articulación sacroiliaca (ASI). La zona de dolor situada a lo largo y sobre el pliegue glúteo puede desbordarse ligeramente sobre la parte proximal posterior del muslo. Con respecto al PG1 del glúteo mayor, Kelly describió que una lesión muscular dolorosa del glúteo mayor en la región sacroilíaca causaba dolor lumbar bajo y Lange observó que la miogelosis del origen del glúteo mayor a lo largo de la parte medial de la cresta ilíaca causaba lumbago.

La zona del PG2 (fig. B), ligeramente por encima de la tuberosidad isquiática, es la localización más común de los PG del glúteo mayor. Los PG de esta zona suelen referir dolor a toda la nalga además de una sensibilidad profunda dentro de ella, lo cual puede llevar fácilmente a la falsa conclusión de que los músculos glúteos más profundos se encuentran afectados. El PG2 suele referir un dolor que cubre toda la parte inferior del sacro y se proyecta lateralmente por debajo de la cresta ilíaca. El dolor del PG2 no incluye ni la región anal ni el cóccix. La presión sobre el PG2 puede provocar un dolor local tan


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intenso cuando el paciente se sienta en un asiento duro que dependiendo de la posición, el sujeto puede sentir como si un clavo le estuviera presionando en el hueso.

El PG3 del glúteo mayor (fig.C) se localiza en las fibras más mediales e inferiores. Estas fibras se encuentran próximas al cóccix al cual refiere dolor este PG. Consecuentemente, el PG3 constituye una causa de coccigodinia, la cual también puede deberse a los PG del músculo coccígeo.

Los pacientes con dolor referido al cóccix desde el PG3 del glúteo mayor frecuentemente insisten en que hay presión en el cóccix cuando están sentados, ya que es ahí donde les duele. No obstante ordinariamente, el cóccix NO toca el asiento: se puede pasar fácilmente un dedo entre el cóccix y el asiento, excepto cuando el individuo se reclina hacia atrás. A menudo se prescribe un aro de goma o un flotador para aliviar esta inexistente presión sobre el cóccix; sin embargo, este aro puede agravar el dolor si concentro presión sobre el PG3.

Algunos autores identificaron puntos dolorosos en el músculo glúteo mayor como origen de ciática o de dolor tipo ciático. Es posible que estuvieran describiendo PG situados en la parte posterior del glúteo menor, los cuales pueden referir este tipo de dolor por la parte posterior del muslo y de la pantorrilla. Ninguno de estos autores parece haber diferenciado específicamente los tres músculos glúteos. Travell y Simons dicen no haber observado un patrón de dolor referido de tipo ciático en los PG del glúteo mayor.

A veces se encuentran PG localizados en el glúteo mayor a lo largo de su borde lateral o de su inserción en la cresta ilíaca. Estos PG también refieren dolor e hipersensibilidad a la presión, principalmente sobre el propio músculo.

La referencia de hipersensibilidad a la presión en las zonas que coinciden con el patrón de dolor referido hace que el paciente se señale estas zonas de referencia como puntos dolorosos debido a que duelen al ser presionados o golpeados. Como remarcó Kelly, estas zonas de hipersensibilidad referida deberían ser distinguidas con claridad de los PG que las originan y no ser tratadas como sitios primarios de dolor

Técnica de spray and stretch: Se coloca al paciente en decúbito lateral con flexión de cadera y se pasa varias veces el spray frío. Técnica de autoestiramiento: el paciente la realiza en decúbito supino con aducción y flexión máxima. PIRAMIDAL

Se ha visto ya la relación existente entre los sistemas esquelético y visceral, pero hay que tener en cuenta también al sistema cráneosacro con sus relaciones por medio de la duramadre, haciendo posible que alteraciones a nivel sacro, pueda traer perturbaciones a nivel del cráneo.


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Existen tres músculos importantes en el cuerpo que pueden modificar este equilibrio, que son: 1.- Diafragma 2.- Psoas 3.- Piramidal. Los dos últimos pueden modificar mucho el equilibrio pélvico.

El territorio de dolor referido, es parecido a una ciática, con la diferencia que nunca baja más allá del hueco poplíteo.

Al presionar sobre el punto trigger puede producir el dolor referido. Dolor referido (Travel y Simons) Numerosos investigadores han atribuido el dolor del síndrome del piriforme a la compresión del ciático y de otros nervios efectuada por el músculo cuando salen con él a través del agujero ciático mayor. Este dolor del atrapamiento nervioso tiene un origen diferente que el dolor miofascíal roferido por los PG activos del piriforme; no obstante, ambas circunstancias coexisten a menudo. El dolor neurogénico puede extenderse a lo largo de toda la parte posterior de muslo y pierna. hasta la planta del pie. Técnica de estiramiento. Técnica de B.S.O.

Esta técnica es válida tanto para el piramidal como para el glúteo mayor y menor. Se utiliza el talón de la mano en la sacroilíaca y sacro, para tratar el glúteo mayor. Luego se coloca la pierna en rotación interna, y se ejerce una fuerza en el sentido de la rotación interna para estirar las fibras musculares del piramidal y glúteo mayor.

Si la intención es trabajar más sobre las fibras posteriores del glúteo menor, se toma un contacto perpendicular a la orientación de las fibras musculares, y luego se realiza una rotación interna de cadera.

Estos músculos tienen relación íntima con el nervio ciático, sobre todo el piramidal, de forma que es posible que ante un espasmo se ejerza una compresión sobre el nervio, por lo tanto si se lo inhibe se quita el síndrome piramidal para el ciático y para ello se utiliza técnica con thrust. Técnica con thrust o técnica de Dejarnette

Esta técnica se utiliza para inhibir una contractura del piramidal que compromete al nervio ciático.

Se debe prestar atención, para que los pies del paciente queden por fuera de la camilla, para que no comprometa la rotación de la cabeza del fémur.

Cuando el paciente está en decúbito supino, presenta una rotación externa, si existiera un acortamiento del piramidal, aumentaría la rotación externa de cadera. Por lo tanto, para estirarlo habrá que producir una rotación interna de la cabeza del fémur.

Para lograrlo, se coloca al paciente en decúbito ventral, luego se localiza el ángulo postero-superior del trocánter mayor opuesto al terapeuta y se contacta con pulgar podálico reforzado por el talón de la otra mano, en la parte más posterior, de forma tal que los antebrazos estén perpendiculares y en el eje del pulgar, para dar mayor consistencia y brazo de palanca al empuje. El profesional se coloca en finta, mirando el pie del paciente y realiza un empuje hacia abajo (hacia la camilla), hasta lograr una rotación interna de la pierna, en esa posición con el slack bien reducido y una adecuada puesta en tensión del músculo, se efectúa un thrust directamente sobre el trocánter, que se repite 3 veces seguidas.


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Después de realizadas las técnicas, se debe palpar el punto triggers, testear y verificar; si el dolor no desaparece se repite la técnica nuevamente.

Puede ser que por alguna razón no se pueda realizar esta técnica (ya sea por causa propias al profesional o por el volumen del paciente), en cuyo caso se puede recurrir a la variante de apoyar con el pisiforme reforzándolo con ambas manos. Si bien el contacto es menos puntual y eficaz, se puede descargar el peso del cuerpo y resulta menos dolorosa para el paciente. PSOAS ILIACO

Se hará en esta oportunidad una descripción del músculo ilíaco ya que el psoas se ha visto ya anteriormente.

El ilíaco es un músculo muy importante, con mucha fuerza, monoarticular y muy denso, colocado en la cara interna del hueso ilíaco, lo que hace que no se pueda palpar.

Existe noción de reactividad entre el psoas y el ilíaco, es decir, que cuando hay un psoas hipertónico, el ilíaco estará inhibido. En un problema de cadera, se encontrará una inhibición del psoas, asociada a una hipertonía del ilíaco.

Se debe tener en cuenta, que tratando el psoas se va a tener una acción refleja sobre el tono del ilíaco: Si el ilíaco está en espasmo, el hecho de reforzar el tono del psoas va a disminuir el tono del ilíaco, para lo que se usan técnicas de contracción isotónicas.

La inervación de este músculo depende de L2-L3. La explicación de como se puede reforzar el psoas sin reforzar el ilíaco, está en que la posición que se utiliza, es una flexión de cadera más allá de los 90 grados, por lo que el músculo ilíaco ya está acortado y la posibilidad de reforzar su tono es menor.

A nivel visceral, una causa mayor de lesión del ilíaco, son las lesiones a nivel de las vísceras, siendo la más importante la válvula iliocecal (punto donde el intestino delgado se conecta con el intestino grueso). A este nivel existe un esfínter de músculo liso (válvula iliocecal) que es una gran fuente de problemas, al igual todos los problemas que conciernen a la vejiga, uréter, etc. Son la misma metámera.

Para conseguir máximo acortamiento de este músculo, se pone flexión de cadera y rotación interna de pierna.

Test del ilíaco: se utilizan 2 posiciones: 1.- Pierna recta sin flexión de rodilla, con cadera a 30 grados de flexión, abducción

y pierna en rotación externa (esto es para el psoas). 2.- Para el ilíaco, con rotación interna, porque a pesar de ser complementario del

psoas, tiene un componente de rotación interna. Cabe destacar que la combinación psoasilíaco es flexora y rotadora externa. Se puede hacer con el paciente sentado o acostado.

Para estirar el ilíaco, se coloca el miembro inferior por fuera de la mesa, con extensión de cadera y flexión del otro lado, para proteger las lumbares. La técnica que se puede utilizar en caso de disfunción en flexión de cadera, es un poco diferente dado que con un flexo de cadera el paciente no soporta esta posición.

Se fuerza al máximo posible haciendo fuerza sobre la pierna en flexión contra la camilla, pero hasta el límite de dolor del paciente, no más.

REPERCUSIONES DE LAS LESIONES DEL HUESO ILIACO CON LA CADERA Se conocen dos lesiones importantes del ilíaco, en rotación anterior y rotación

posterior, cada vez que hay una lesión del ilíaco, en relación con los músculos iliofemorales, se produce una adaptación en rotación interna o externa de cadera según la rotación del ilíaco.

En caso de lesión de ilíaco anterior y/o Rotación externa, se encontrará una puesta en tensión pasiva de las fibras anteriores del glúteo medio y menor, por lo que se


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encuentra una adaptación en rotación interna de cadera. En este caso no será necesario manipular la cadera, manipulando el ilíaco anterior es suficiente para corregir la lesión de adaptación en rotación de la cadera y la pierna.

Cuando se efectúa un tratamiento del ilíaco, no bastará con manipularlo, sino que además habrá que trabajar los músculos de la cadera, en este caso sobre las fibras anteriores de estos músculos.

En caso de rotación posterior del ilíaco y/o Rotación interna, se encuentra una puesta en tensión pasiva de las fibras posteriores del glúteo menor y medio, también un espasmo reflejo del piramidal; lo que pone en situación de rotación externa a la cadera. En este caso el hecho de manipular el ilíaco posterior, es suficiente para liberar la cadera y si no lo fuera, se trabajan los músculos estirándolos, pero no es necesario en principio, manipular y hacer thrust sobre la cadera.

Primera lesión siempre asociada a las otras lesiones, es decir, a la rotación interna o externa.

LESIONES OSTEOPÁTICAS DE LA ARTICULACIÓN COXOFEMORAL

1.- Lesión de compresión de la iliofemoral

Es la lesión más frecuente, está asociada a todas las lesiones iliofemorales, y favorecida por varios factores: - Presión intraarticular - Posición de pie - Los ligamentos y los músculos

El espasmo de los músculos pelvitrocantereos desempeñan una función primordial en la génesis de esta patología por su acción coaptadora.: Piramidal. - Obturador externo – Psoas ilíaco - Glúteos menor y medio.

Cuando hay un problema mecánico de cadera, existen espasmos musculares y cuando estos músculos se acortan producen un aumento de presión y compresión a nivel de la articulación, es decir, que el espasmo mantenido de estos músculos de la cadera, son un factor que favorece la coxartrosis por lo que está casi siempre asociado a las lesiones de rotación anterior o posterior de trocánter mayor, o sea, de rotación externa o interna de cadera.

Para esta lesión se pueden utilizar técnicas para los músculos y también técnicas de decoaptación para la cadera a saber: 1.- Técnicas de tracción, según el eje largo del fémur, tractando desde el pie. 2.- Técnicas de tracción, según el eje corto del fémur, es decir, el eje del cuello del fémur. Con esta técnica sobre el eje corto, se pretende también estirar el glúteo medio.

Los ligamentos más potentes de la articulación son los anteriores. La posición que disminuye la presión intraarticular de la cadera, es la flexión; relaja los ligamentos anteriores de cadera, por ello cuando se tiene que efectuar un thrust sobre la cadera, se hará con una flexión superior a 90 grados, para relajar los ligamentos anteriores y estirar los posteriores.

Cuando se utilizan técnicas con extensión o posición neutra de cadera, o muy poca flexión no son técnicas con thrust, son técnicas articulatorias o de músculo energía.

Los músculos que facilitan más la compresión, son el piramidal, el obturador externo, el glúteo menor, medio y psoas ilíaco; por lo que serán estos músculos los que se tendrán que relajar en caso de coxartrosis.


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Conclusión: La posición de flexión relaja los ligamentos y será utilizada en la mayoría de las técnicas con thrust. Con el fin de decoaptar la articulación.

2.- Lesión en rotación externa de la articulación iliofemoral o lesión en posterioridad del trocánter mayor.

Es la lesión más frecuente de la cadera, se llama así porque cuando se palpa de manera estática el trocánter mayor del lado de la rotación externa aparece más posterior que el del lado sano.

A) Etiología. 1- Lesión de compresión de la articulación coxofemoral, con los espasmos musculares responsables. 2- Lesión de íleon posterior. 3- Lesión de las vértebras desde L2 a S2, lo que modifica el tono de los músculos.

B) Mecanismo lesional. Existe una rotación externa de cadera fijada por espasmos de los siguientes

músculos: Piramidal, el más importante, luego el psoas, cuadrado lumbar, pectíneo y los haces superiores del aductor mayor. Existe asociada una lesión de compresión.

C) Síntomas. A la palpación, hay dolor en la parte posterior del trocánter mayor, el que parece

más posterior que el contralateral. Durante la marcha, se observa rotación externa de cadera, que persiste en posición

de decúbito supino. Los músculos responsables de la rotación externa de la cabeza del fémur, van a

ser dolorosos a la palpación y pueden presentar puntos triggers. Todo esto va a estar asociado a dolores referidos, que pueden simular una

ciatalgia, con dolor en torno a la nalga. El paciente refiere cruralgia, e inicialmente la llave para tratarlas será D12-L1 a L3,

luego se tratará la reacción a nivel del nervio, tratando la cadera, lo que disminuye la irritación. Puede existir tendinitis de aductores e incluso una pubalgia.

D) Test de movilidad. Se realiza en decúbito supino y con el miembro inferior a evaluar en flexión de

cadera y rodilla a 90 grados, en esta posición se puede realizar rotación interna o externa sobre la cadera. ―Recordar que cada vez que se estudia la movilidad a nivel de los miembros, se tiene que hacer en forma comparativa; y se aconseja comenzar con el miembro supuestamente sano para luego compararlo con la movilidad del lado afectado.‖

En caso de posterioridad de la articulación iliofemoral, se encontrará una mayor movilidad en rotación externa, por lo tanto, la restricción será en rotación interna de cadera.

Cuando a la palpación estática, se encuentra un trocánter mayor doloroso y asociado a una restricción de la rotación interna, es indicativo para realizar una manipulación de la coxofemoral.

A: psoas ilíaco = pinzamiento polar superior B: obturadores = pinzamiento polar inferior

C: psoas ilíaco + obturadores = protrusión


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3.- Lesión en rotación interna de la articulación ileofemoral o lesión de anterioridad del trocánter mayor.

A) Etiología. 1- Lesión de compresión de la articulación coxofemoral. 2- Lesión de rotación anterior del íleon. 3- Lesión vertebral L4-L5-S1 (inervación de los músculos que fijan la lesión).

Hay que aclarar bien, que las lesiones de la coxofemoral, no son lesiones articulares, sino lesiones de tejidos blandos; una lesión de cadera, es una lesión muscular por lo que el tratamiento de fisioterapia estará muy indicado y será indispensable en la coxartrosis. Pero cuando se trata una periartritis escapulohumeral, es inútil hacer solo fisioterapia, porque el tratamiento es más rápido en osteopatía, sin embargo en las caderas, el tratamiento osteopático solo no es suficiente y habrá que combinarlo con fisioterapia de acuerdo a las necesidades.

B) Mecanismo lesional. La cabeza del fémur está en rotación interna, los músculos que fijan la lesión son:

el glúteo menor (el más responsable), y el haz anterior del glúteo medio. Es mucho más fácil tratar una lesión de anterioridad del trocánter mayor, porque

tan solo hay dos músculos a tratar. C) Síntomas. Signos clínicos. Esta lesión está asociada a una lesión de compresión de la iliofemoral. Dolor en la

cara anterior de la cadera. La palpación del trocánter mayor, es dolorosa más en su parte anterolateral, tanto de pie como en decúbito prono, y el lado doloroso aparece más anterior que del lado sano. Durante la marcha y estando en decúbito supino, comparando con el lado sano, el miembro inferior del lado lesionado, está en rotación interna.

NOTA: Las ciáticas, se encuentran sobre todo en lesiones de rotación externa de la coxofemoral. Las cruralgias, se encuentran sobre todo en lesiones de rotación interna.

D) Patologías asociadas que se pueden encontrar. 1- Tendinitis de los aductores. 2-Cruralgias. 3- Dolor referido ciatálgico de tipo L5. 4- Frecuentemente, a nivel visceral se encuentran problemas vesicales, mientras que en las lesiones de rotación externa, se encuentran más problemas de tipo ginecológico. 5- La coxartrosis afecta más a la mujer menopaúsica. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

En caso de coxartrosis, se utilizan técnicas de decoaptación, técnicas de tejidos blandos, estiramientos, músculo energía, spray, stretching sobre todos los músculos de la cadera.

Se corregirá también la lesión de rotación interna o externa, y las lesiones de la sacroilíaca homolateral y/o contralateral.

En caso de prótesis de cadera, no se hace el thrust, pero se tratan los tejidos blandos y en algunos casos se realizan técnicas en camilla con drop. SEMIOLOGIA DE CADERA TESTS: Musculares 1. De Trendelenburg: (Glúteo Medio – L5 , S1)

En el apoyo monopodálico, la horizontalidad de la pelvis se mantiene gracias a la acción del glúteo medio homolateral al apoyo y cuadrado lumbar y abdominales heterolaterales.


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Consiste en solicitarle al paciente que se pare en un solo pié, si la pelvis se inclina hacia el lado del miembro suspendido, significa insuficiencia del glúteo medio. 2. De Levai: (Psoas Iliaco - L1, L2, L3)

Paciente sentado, flexiona la cadera y esta acción es resistida por el examinador con apoyo en muslo del paciente, si no puede tolerar la resistencia significa insuficiencia de Psoas – Iliaco. 3. Prueba de Thomas: (Tono muscular de Psoas Iliaco)

Paciente en decúbito dorsal, el miembro inferior del lado a examinar colgando por fuera de la camilla, el otro miembro flexionado haciendo contacto con el tronco y fijado desde la rodilla; será positivo si el lado examinado se despega del plano de la camilla 4. Test de Ober: (Tono muscular del Tensor de la Fascia-Lata – L4 L5)

Paciente en decúbito lateral del lado opuesto a evaluar, operador por detrás sostiene la pierna superior con mano podálica y rodilla con mano cefálica, imprime abducción de todo el miembro y luego suelta la rodilla; si esta cae en dirección de la camilla será negativo, si se mantiene en ABD será positivo por hipertonía de TFL. Articulares: 1. Test de Patrick Fabere (Artrosis de cadera)

Este es un test Ortopédico patognomónico de artrosis de cadera, y se lo considera positivo cuando aparece dolor y/o limitación de tipo articular cuando en forma pasiva se da al paciente, flexión, abducción y rotación externa de su cadera, estando en decúbito dorsal, con el talón del miembro examinado sobre la rodilla opuesta. 2. Test de rotaciones (Interna y externa)

Decúbito dorsal pasivamente con cadera y rodilla en 90º, comparativamente se imprime RI y RE en ambas caderas.


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TÉCNICAS DE TRATAMIENTO

TÉCNICA DE DECOAPTACION SEGÚN EL EJE DEL CUELLO DEL FEMUR (TÉCNICA B.S.O.)

Esta técnica se utiliza para estirar los músculos abductores, sobre todo el glúteo medio.

Posición del paciente: en decúbito lateral, el lado a tratar hacia arriba, lo más cerca del borde de la camilla, flexionando al máximo el miembro inferior apoyado en la camilla. El miembro a tratar en ligera abducción siguiendo el eje del cuerpo. Se necesita tomar contacto con el muslo del operador por dentro del muslo del paciente, colocando la rodilla lo más cerca posible de la pelvis del paciente, y si fuera necesario se coloca un cojín para aumentar la talla del muslo del operador. No debe haber rotación de tronco y la pelvis debe estar perpendicular a la camilla.

Posición del Osteópata: finta adelante a la altura del muslo detrás del paciente. Coloca su muslo, con la rodilla flexionada apoyando la tibia sobre el plano. Toma contacto con la cara interna del muslo del paciente que esta superior lo más cercano a la cadera a tratar

Acción: En esta posición, se fija con una mano el ilíaco en dirección a la camilla, y con la otra mano se toma un contacto con la parte inferior del fémur y con el tronco se apoya en dirección al suelo. De esta forma se pueden estirar las fibras verticales del glúteo medio y TFL. Si se quiere estirar las fibras posteriores se pone un poco más de flexión. Esta técnica se utiliza sobre todo en caso de coxartrosis. Se debe colocar aproximadamente un 70% de peso sobre la rodilla y un 30% sobre la pelvis. TÉCNICA CON TRHUST EN DECOAPTACION, FLEXIÓN DE ILIOFEMORAL. TÉCNICA SCHULTZ

La posición del paciente, en decúbito dorsal con flexión a 90 grados de cadera; la posición del operador es finta adelante, pero muy larga ya que se necesita mucha fuerza para hacer esta técnica.

Los contactos de la mano es una sobre la otra, con los pulgares hacia arriba y se pone lo más cerca posible de la articulación en la zona anterior e interna, con el tórax se realiza un contra apoyo en la rodilla, de tal manera que entre el hombro y las manos permita traccionar por abajo de la cadera. La técnica necesita dos tiempos: Primer tiempo: Flexión de más de 90 grados y reducción del slack, empujando en dirección de la cabeza del paciente con el hombro y tirando en dirección del pie, con las manos después se traslada el peso sobre la pierna posterior. Segundo tiempo: Se debe hacer una tracción explosiva que consiste en aproximar los codos, soplar y al mismo tiempo traccionar con fuerza. Cuando se realiza esta técnica, el paciente se desliza sobre la camilla.

Si el paciente tiene problemas de


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rodilla, se coloca el pie por encima del hombro del operador. Esta técnica permite liberar la rotación y ganar más amplitud de flexión de cadera.

Antes de realizarla, se debe saber en que sentido está la restricción, si por ejemplo, el paciente tiene un problema de ileofemoral posterior a la derecha, es decir una lesión de rotación externa, se encuentra una restricción en rotación interna. Entonces antes de la reducción del slack y thrust, se debe encontrar la barrera motriz en sentido de la restricción, en este caso interna. Se deben hacer 2 ó 3 thrust y después se debe haber ganado en sentido de la barrera. Si no es suficiente se debe realizar músculo energía.

Si existe una lesión de anterioridad del trocánter (lesión de rotación interna), hay una restricción a la rotación externa se va a modificar un poco la posición del operador, para tomar contacto en la parte externa de la pierna del paciente, con el brazo para fijar la posición de restricción, después se hace la misma técnica.

Es una técnica de thrust de tejidos blandos. TÉCNICA CON TRHUST EN DECOAPTACION EN ROTACIÓN EXTERNA PARA ANTERIORIDAD DE LA ILEOFEMORAL

Se utiliza en caso de coxartrosis, para ganar en amplitud, cuando no se utiliza la técnica anterior, porque muchas veces existe una restricción de flexión.

Es casi la misma técnica que la anterior, reducción del slack y principios iguales, la única diferencia es la colocación del operador. En este caso la finta debe ser

perpendicular a la pelvis del paciente, flexión de 90 grados, y se debe conocer el sentido de la restricción, en este caso externa. Luego se colocan los contactos en la parte interna de la cadera, lo más cerca posible de la articulación, con un contra apoyo del hombro, haciendo aducción, flexión (un poco más de 90 grados), barrera motriz en rotación, reducción del slack igual que en la anterior. Después se empuja hacia adelante con el hombro y hacia atrás con las manos, pasando el peso del cuerpo a la pierna anterior y thrust.

TÉCNICA DE MÚSCULO ENERGÍA SEGÚN FRED MITCHELL PARA LESION DE ANTERIORIDAD DE LA ILEOFEMORAL

Se debe realizar cuando las anteriores

no han sido efectivas. Se coloca al sujeto con flexión de rodilla

y cadera a 90 grados, el operador con una mano estabiliza la rodilla y con la otra toma contacto con el pie del paciente.

Si hay una lesión en rotación externa, se busca la barrera en rotación interna y se pide al paciente que empuje girando el pie en el sentido de la rotación externa en forma isométrica, se hacen tres ciclos de tres contracciones de tres segundos,

Si la lesión es interna, se busca la barrera en rotación externa y se pide la contracción en rotación interna. Estas dos técnicas se utilizan mucho en caso de coxartrosis.


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Si existe una restricción en sentido de extensión, se debe utilizar la técnica para el músculo ilíaco. TÉCNICA DE ESTIRAMIENTO DE SCHULTZ PARA LESIÓN EN ROTACIÓN EXTERNA

Primero se debe buscar la limitación en rotación interna y colocar la pierna del paciente en el sentido de la barrera motriz, que es rotación interna máxima.

Para hacer esta técnica se utiliza una mano sobre la parte externa del tobillo, no sobre el pie, sino sobre la tibia y peroné, y la otra en la parte interna haciendo que el pulgar de la mano externa se interdigite con anual y mayor de la otra mano por arriba y de la misma forma por abajo, de forma que se pueda tirar bien de la pierna y de esta manera traccionar la cadera.

Se necesita bastante barrera motriz en rotación, después tracción llevando el peso del cuerpo hacia atrás y, conservando siempre la tracción y la

rotación, se hace movimientos en aducción, abducción varias veces, hasta que se libere la cadera.

El cuerpo del profesional debe quedar suspendido de la pierna del paciente. Si la restricción es en rotación externa, la rotación que se le da al tobillo en la barrera motriz, será en ese sentido, y al contrario si es en rotación interna. No es necesario hacer un thrust, solo estirar. Se puede hacer una variante con thrust.

TÉCNICA CON THRUST ILIOFEMORAL PARA ROTACIÓN EXTERNA O POSTERIORIDAD

Paciente en decúbito ventral, kinesiólogo del lado opuesto a tratar, apoya la mano caudal en sacroilíaca y mano cefálica con apoyo del talón sobre trocánter, reduce el Slack llevando la cadera a rotación interna y realiza un thrust en dirección a la camilla.

TÉCNICAS PARA LESIONES MUSCULARES

TÉCNICA DE ENERGÍA MUSCULAR PARA PSOAS (F. MITCHEL)

El paciente en decúbito dorsal en posición similar a la maniobra de Thomas.

El terapeuta de frente al paciente toma contacto en la rodilla del miembro a tratar.

La técnica es sencilla y consiste en efectuar un estiramiento pasivo del músculo hasta el punto antes de la aparición del dolor, seguidamente se le pide al paciente que efectúe la contracción del músculo a tratar, el


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kinesiólogo resiste la contracción del músculo (isométrica) en forma suave, la contracción dura 3 segundos seguidamente se le indica al paciente que se relaje, se repiten dos ciclos más, el kinesiólogo estira pasivamente el conjunto miofascial hasta una nueva barrera y se repite otra serie de tres contracciones isométricas. En total se deben completar tres series de tres contracciones.

TÉCNICA DE STRETCHING DE TENSOR DE LA FASCIA LATA

Paciente en decúbito lateral, miembro a tratar arriba, en ligera extensión de cadera por fuera de la camilla, miembro sobre la camilla en flexión de cadera y rodilla para estabilizar el tronco. Terapeuta por detrás a la altura de la pelvis, mano cefálica fija el iliaco, mano podálica en tercio distal del muslo, ejerce presión hacia el piso, respetando tensión dolorosa del paciente, pudiendo realizarse bombeo rítmico o tensión sostenida.

TÉCNICA DE ENERGÍA MUSCULAR PARA TENSOR DE LA FASCIA-LATA Paciente y terapeuta en la misma posición de la precedente. Se busca una primera barrera en aducción y se realizan los ciclos alternados de contracción , relajación de Energía muscular TÉCNICA DE CIRCUNDUCCIÓN (ARTICULATORIA)

El paciente se encuentra en decúbito dorsal. El kinesiólogo del mismo lado a tratar, mirando hacia la cara del paciente, la mano interna controla el muslo en bandeja, la externa, con el puño cerrado se coloca detrás del trocánter mayor.

El profesional lleva el muslo hacia, la flexión más allá de los 90 grados, luego hacia la abducción, para luego extender la cadera a la vez que la rota internamente. La mano externa no debe perder su contacto con el trocánter ya que obliga a la cabeza del fémur a una mayor circunducción.


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BIOMECANICA DE LA CADERA

MOVIMIENTO GRADOS LIMITADO POR MÚSCULOS

Extensión 20º c/ rodilla ext.

20º c/ rodilla flex.

30º pasiva

Lig. Anteriores:

Iliopretrocantíneo

Isquiofemoral

Glúteo mayor (S1)

Isquiotibiales (L5-S1)

Flexión

120º c/ rodilla flex

90º c/ rodilla ext

Choque de muslo c/ Tronco

Tensión muscular posterior

Psoas Ilíaco (L1,2.3)

Sartorio (L2,3)

Recto anterior (L2,3,4)

Pectíneo ( L2,3)

Abducción

45º Ligamentos

Pubofemoral

Isquiofemoral

Glúteos (L5-S1)

Tensor de la F.L.(L4.5)

Piramidal (L5-S1,2)

Aducción

30º c/ flexión o

extensión de muslo

Ligamento

Iliopretrocantéreo

Aductores (L2,3,4)

Recto Interno (L2,3,4)

Isquiotibiales (L5-S1)

Pectíneo (L5-S1)

Obturadores :

Interno (L5-S1,S2)

Externo (L3, L4)

Rot. externa

60º

Ligamentos

Pubofemoral

Iliopretrocantéreo

Piramidal (L5-S1,2)

Obturadores :

Interno (L5-S1,S2)

Externo (L3, L4)

Géminos (L5-S1)

Cuadrado Crural (L5-S1)

Glúteo Mayor (S1)

Rot. Interna

30º a 40º

Ligamento

Isquiofemoral

Tensor de la F.L. (L4,5)

Glúteo Menor (L5-S1)

Glúteo Medio (L5-S1)

Haz. Ant.

CADERA 2012

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