DOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVOCaso clínico

Aspectos conceptualesTratamiento

Dolor irruptivo en cáncerPorta-Sales J et alMedicina Clínica (Barc) 2010;135(6):280-285

Sesión clínica30/11/10

M. Fombuena UCP H. Dr. Moliner

→→ CASO CLCASO CLÍÍNICONICO

Varón de 52 añosDiciembre/2008

Lumbociatalgia izquierda

Neoplasia renal con metástasis óseas (columna, pelvis, fémur izquierdo) y masa partes blandas en columna lumbosacra (izq).

Tras dos meses de tratamiento con QT y bifosfonatos presenta progresiónde enfermedad con presencia de lesiones costales, nódulos pulmonares yuna lesión hepática.RT sobre columna y fémur

Se decide suspender tratamiento con QT y continuar con bifosfonatos.

→→ CASO CLCASO CLÍÍNICONICOIngresa en la UCP por mal control del dolor (Abril-2009)

22/4/2009

Dolor somático localizado a nivel lumbar, de características continuas con oscilaciones en la intensidad (EVA 4-5/10)

Dolor neuropático, en cadera izquierda que irradiaba a pierna, irruptivorelacionado con movimientos y ciertas posiciones (EVA 9-10/10)

Dolor somático, en muslo izquierdo, irruptivo relacionado con la carga y la deambulación (EVA 7-8/10)

→→ DefiniciDefinicióón y conceptosn y conceptosDolor irruptivo

Portenoy RK, Hagen NABreakthroughpain: definition, prevalence and characteristics. Pain.1990;41:273–81.

“un incremento transitorio de dolor en un paciente con cáncer que tiene el dolor basal estable tratado con opioides”

Portenoy RK, Forbes K, Lussier D, Hangs G.Difficult pain problems: an integrated approach.En:DoyleD,HanksG,ChernyN,CalmenK,editores.Oxford Textbook od Palliative Medicine,3a ed. Oxford University Press: Oxford; 2004.p.438–58.

“una exacerbación transitoria de dolor experimentado por unpaciente con el dolor basal relativamente estable y adecuadamente controlado”

→→ DefiniciDefinicióón y conceptosn y conceptosDolor irruptivo

“una exacerbación transitoria de dolor que aparece, ya sea espontáneamente, o bien relacionada con un desencadenante concreto, predecible o impredecible, a pesar de existir un dolorbasal estable y adecuadamente controlado”

Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of theScience Committee of theA ssociation for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland.Eur J Pain.2009;13:331–8

Situaciones clínicas que se excluyen:

• Episodios de dolor sin la existencia de dolor basal• Episodios de dolor con analgesia “regular”• Episodios de dolor durante la titulación de una analgesia opioide• Episodios de dolor con dolor basal inadecuadamente controlado

→→ DefiniciDefinicióón y conceptosn y conceptosDolor irruptivo

Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of theScience Committee of theA ssociation for Palliative Medicine of GreatBritain and Ireland.Eur J Pain.2009;13:331–8

Criterios diagnCriterios diagnóósticos de dolor sticos de dolor irruptivoirruptivo

→→ ClasificaciClasificacióónnDolor irruptivo

Portenoy RK, Hagen NABreakthroughpain: definition, prevalence and characteristics. Pain.1990;41:273–81.

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓNN

• DOLOR INCIDENTAL• Aquel que aparece relacionado con alguna acción

• Voluntaria (deambulación)• Involuntaria (tos)• Procedimental (cura de úlcera, movilización para el aseo)

• DOLOR ESPONTANEO• Aquel que aparece sin un precipitante claro (cáncer páncreas)

• DOLOR POR FALLO FINAL DE DOSIS• Aquel que aparece antes de la siguiente dosis de un analgésicopautado de forma regular

→→ ClasificaciClasificacióónnDolor irruptivo

Portenoy RK, Hagen NABreakthroughpain: definition, prevalence and characteristics. Pain.1990;41:273–81.

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓNN

• DOLOR INCIDENTAL• Aquel que aparece relacionado con alguna acción

• Voluntaria (deambulación)• Involuntaria (tos)• Procedimental (cura de úlcera, movilización para el aseo)

• DOLOR ESPONTANEO• Aquel que aparece sin un precipitante claro (cáncer páncreas)

→→ ClasificaciClasificacióónnDolor irruptivo

Portenoy RK, Hagen NABreakthroughpain: definition, prevalence and characteristics. Pain.1990;41:273–81.

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓNN

VOLUNTARIOVOLUNTARIO

INVOLUNTARIOINVOLUNTARIO

PROCEDIMENTAL

DOLOR INCIDENTALDOLOR INCIDENTALDOLOR INCIDENTAL

DOLOR ESPONTANEODOLOR ESPONTANEODOLOR ESPONTANEO

→→ EpidemiologEpidemiologííaaPREVALENCIAPREVALENCIA

Dolor irruptivo

Fortner BV, Demarco G, Irving G, Ashley J, Keppler G,Chavez J, etal.Description and predictors of direct and indirect costs of painreported by cancer patients.J Pain Symptom Manage.2003;25:9–18

Swanwick M, Haworth M, Lennard RF.The prevalence of episodic pain in cancer: a survey of hospice patients onadmission.Palliat Med.2001;15:9–18.

23%23%

93%93%Gómez-Batiste X, Madrid F, Moreno F, Gracia A, Trelis J, Nabal M, et al.Breakthrough cancer pain: prevalence and characteristics in patients inCatalonia, SpainJ Pain Symptom Manage.2002;24:45–52

41%41%

DOLOR ONCOLDOLOR ONCOLÓÓGICOGICO

DOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVO

66%66%

46% Incidental35% Espontáneo16% Final de dosis

→→ CaracterCaracteríísticas clsticas clíínicasnicas

Inicio rápidoInicio rápido

Dolor irruptivo

•• Promedio 3 minutosPromedio 3 minutos•• Dolor incidental: 76% inicio paroxDolor incidental: 76% inicio paroxíísticostico•• Dolor espontDolor espontááneo: 52% inicio paroxneo: 52% inicio paroxíísticostico

IntensoIntenso

•• ≥≥ 7 (07 (0--10)10)

Corta duraciónCorta duración•• Media 30 min. Media 30 min. •• Causa Causa neuropneuropááticatica: 91% < 30 min.: 91% < 30 min.•• Causa somCausa somáática o visceral: 62tica o visceral: 62--69% < 30 min.69% < 30 min.

→→ CaracterCaracteríísticas clsticas clíínicasnicasDolor irruptivo

Dolor irruptivoDolor Dolor irruptivoirruptivo

Dolor basal controlado

Medicación

→→ CASO CLCASO CLÍÍNICONICOIngresa en la UCP por mal control del dolor (Abril-2009)

22/4/2009

Dolor somático localizado a nivel lumbar, de características continuas con oscilaciones en la intensidad (EVA 4-5/10)

Dolor neuropático, en cadera izquierda que irradiaba a pierna, irruptivorelacionado con movimientos y ciertas posiciones (EVA 9-10/10)

Dolor somático, en muslo izquierdo, irruptivo relacionado con la carga y la deambulación (EVA 7-8/10)

AnalgesiaAnalgesiaFentanilo transdérmico 200 mcgr / 72 h / parches

Sulfato de morfina oral 20 mg / 8 hSi dolor: Sulfato de morfina oral 20 mg

Dolor somático localizado a nivel lumbar, de características continuas con oscilaciones en la intensidad (EVA 4-5/10)

→→ CASO CLCASO CLÍÍNICONICO23/4/2009

•Fentanilo transdérmico 225 mcgr / 72 h / parches•Si dolor: Cl. Mórfico 10 mg / sct

Dolor neuropático, en cadera izquierda que irradiaba a pierna, irruptivorelacionado con movimientos y ciertas posiciones (EVA 9-10/10)

Dolor somático, en muslo izquierdo, irruptivo relacionado con la carga y la deambulación (EVA 7-8/10)

••ReposoReposo••Citrato de Fentanilo oral Citrato de Fentanilo oral transmucosotransmucoso 600 600 µµg g (a (a demandademanda 33--4 4 dosis/ddosis/dííaa))

••GabapentinaGabapentina 300 mg / oral / 300 mg / oral / nochesnoches ((pautapauta ascendenteascendente))••PrednisonaPrednisona 30 mg / oral / 30 mg / oral / desayunodesayuno

→→ CASO CLCASO CLÍÍNICONICO•Fentanilo transdérmico 225 mcgr / 72 h / parches•Si dolor: Cl. Mórfico 10 mg / sct•Bifosfonatos mensuales

23/4/2009

••ReposoReposo••Citrato de Fentanilo oral Citrato de Fentanilo oral transmucosotransmucoso 600 600 µµg g (a (a demandademanda 33--4 4 dosis/ddosis/dííaa))

••GabapentinaGabapentina 300 mg / oral / 300 mg / oral / nochesnoches ((pautapauta ascendenteascendente))••PrednisonaPrednisona 30 mg / oral / 30 mg / oral / desayunodesayuno

23/4/2009

“Desanimado, pero sale a pasear”“Ha mejorado el control del dolor”

“Buen descanso nocturno”“Dolor controlado”

“Buen control sintomático”“Sin dosis de rescate en las últimas 24 horas”

“Salida fin de semana”

26/4/2009

07/5/2009 •IC Psicología•Musicoterapia

•IC RHB (silla de ruedas)

→→ CASO CLCASO CLÍÍNICONICO25/5/2009 01/6/2009

“mal control del dolor durante el fín de semana,Precisando varias dosis de rescate”

“Enfadado, agresivo”

MAL CONTROL DEL DOLOR EN REPOSO

3 semanas

••ReposoReposo••Fentanilo Fentanilo transdermicotransdermico 250 250 µµg / 72 h / g / 72 h / parcheparche (48 h)(48 h)••Citrato de Fentanilo oral Citrato de Fentanilo oral transmucosotransmucoso 600 600 µµg g (a (a demandademanda 33--4 4 dosis/ddosis/dííaa))

••GabapentinaGabapentina 300 mg / 0 / 900 mg300 mg / 0 / 900 mg••DexametasonaDexametasona 4 mg / oral / 4 mg / oral / desayunodesayuno••SiSi dolor: dolor: ClCl. . MMóórficorfico sctsct / / SulfatoSulfato de de morfinamorfina vovo

08/6/2009 16/6/2009

“Buen control del dolor”“Mejoría importante con muy buen control del dolor”

→→ CASO CLCASO CLÍÍNICONICO17/6/2009

Servicio de Medicina Nuclear(H. Dr. Peset) Irradiación con Samario

Tratamiento paliativo del dolor Tratamiento paliativo del dolor óóseo seo metastmetastáásicosicoF. F. PonsPons et alet al

Rev. Esp. Rev. Esp. MedMed. Nuclear, 2003;22(6):429. Nuclear, 2003;22(6):429--3838

→→ CASO CLCASO CLÍÍNICONICO17/6/2009

Servicio de Medicina Nuclear(H. Dr. Peset) Irradiación con Samario

Tratamiento paliativo del dolor Tratamiento paliativo del dolor óóseo seo metastmetastáásicosicoF. F. PonsPons et alet al

Rev. Esp. Rev. Esp. MedMed. Nuclear, 2003;22(6):429. Nuclear, 2003;22(6):429--3838

Irradiación con Samario(Hgb 11.9, Leucocitos 9130, Plaquetas 140000)02/7/2009

→→ CASO CLCASO CLÍÍNICONICO02/7/2009 Irradiación con Samario

(Hgb 11.9, Leucocitos 9130, Plaquetas 140000)

2 semanas

16/7/2009

“Control del dolor con pocos cambios,aunque recorre el pasillo apoyado en la sillade ruedas y sin dolor”(Hgb 12.1, Leucocitos 4430, Plaquetas 125000)

3-4 semanas

28/7/2009

“Aceptable control del dolor.Estable y sin signos de sangrado”

(Hgb 11.6, Leucocitos 4690. Plaquetas 46000)

2 meses

01/9/2009

“Buena situación general. Mejora el control deldolor, incluso tras disminuir la dosis total

de Fentanilo (350 µg / 300 µg).Una dosis de rescate / día (Actiq 600)

Aceptable funcionalidad”(Plaquetas 171000)

→→ CASO CLCASO CLÍÍNICONICO02/7/2009 Irradiación con Samario

(Hgb 11.9, Leucocitos 9130, Plaquetas 140000)

2 meses

01/9/2009

“Buena situación general. Mejora el control deldolor, incluso tras disminuir la dosis total

de Fentanilo (350 µg / 300 µg).Una dosis de rescate / día (Actiq 600)

Aceptable funcionalidad”(Plaquetas 171000)

11/9/2009 ALTA HOSPITALARIA

→→ CASO CLCASO CLÍÍNICONICO11/9/2009 ALTA HOSPITALARIA

Controles mensuales

06/10/2009

29/12/2009

•Progresión de enfermedad en TAC•Buen control del dolor•Buena funcionalidad: conduce, viaja, salea la compra (“a veces no me doy cuenta de queando sin bastón”)•Tratamiento:

•Fentanilo transdérmico 250-300 µg / 72 h•Gabapentina 300-0-900•Dexametasona 1-2 mg / 24 horas•Bifosfonatos mensualmente•Citrato fentanilo oral transmucosa

•600-800 µg /0-2 dosis / 24 h)•Retoma la valoración en Oncología e inicia tratamientocon QT / oral

→→ CASO CLCASO CLÍÍNICONICOControles mensuales

01/1/2010

•Progresión de enfermedad en TAC (metástasis óseas, cutá-neas, pulmonares, hepáticas y aumento de masa partesblandas y masa renal)•Buen control del dolor•Buena funcionalidad: conduce, viaja, independiente, natación..•Tratamiento:

•Fentanilo transdérmico 250-300 µg / 72 h•Gabapentina 300-0-900•Dexametasona 1-2 mg / 24 horas•Bifosfonatos mensualmente•Citrato fentanilo oral transmucosa

•600-800 µg /0-2 dosis / 24 h)•Abandona tratamiento oncológico por mala tolerancia y au-sencia de beneficios subjetivos

01/8/2010

→→ CASO CLCASO CLÍÍNICONICONuevo ingreso

14/10/2010Celulitis en MID

•Celulitis con evolución favorable•Complicaciones:

•Edematización•Fallo renal agudo•Insuficiencia respiratoria•DOLOR:

•Lumbar que irradia a cara anterior de musloderecho y cara posterior hasta rodilla.•Dolor a la flexión de la cadera•Se modifica con la posición•EVA 10/10

•Aumento de Opioides: Fentanilo 400, Fentanilo sl 800•Aumentamos Gabapentina•Añadimos Diacepam•Solicitamos IRM Columna

→→ CASO CLCASO CLÍÍNICONICO

→→ CASO CLCASO CLÍÍNICONICO

→→ CASO CLCASO CLÍÍNICONICO

→→ TratamientoTratamiento

Enfoque multimodalEnfoque multimodal

Dolor irruptivo

FFáármacos analgrmacos analgéésicossicos OpioidesOpioides potentespotentes Alivio 50%Alivio 50%

CRISISCRISISCRISIS

Evitar desencadenanteEvitar desencadenante Alivio 26Alivio 26--44%44%

RadioterapiaRadioterapia

Analgesia Analgesia invasivainvasiva

CirugCirugííaa

Medicina nuclearMedicina nuclear

Otras alternativasOtras alternativas

FONDOFONDOFONDO•Rhb•Musicoterapia•Reiki•Acupuntura•Marihuana•Psicoterapia

Dolor irruptivo

→→ Tratamiento farmacolTratamiento farmacolóógicogico

1.OPTIMIZAR LA ANALGESIA BASAL

2.USO DE FÁRMACOS ADYUVANTES

3.ANALGÉSICOS OPIODIES ESPECÍFICOS

1.1.OPTIMIZAR LA ANALGESIA BASALOPTIMIZAR LA ANALGESIA BASAL

2.2.USO DE FUSO DE FÁÁRMACOS ADYUVANTESRMACOS ADYUVANTES

3.3.ANALGANALGÉÉSICOS OPIODIES ESPECSICOS OPIODIES ESPECÍÍFICOSFICOS

Dolor irruptivo

→→ OPIOIDES Y DOLOR IRRUPTIVOOPIOIDES Y DOLOR IRRUPTIVO

1.INICIO RÁPIDO DE ACCIÓN

2.SUFICIENTEMENTE POTENTE

3.DURACIÓN DE ACCIÓN BREVE

1.1.INICIO RINICIO RÁÁPIDO DE ACCIPIDO DE ACCIÓÓNN

2.2.SUFICIENTEMENTE POTENTESUFICIENTEMENTE POTENTE

3.3.DURACIDURACIÓÓN DE ACCIN DE ACCIÓÓN BREVEN BREVE

Dolor irruptivo

→→ OPIOIDES Y DOLOR IRRUPTIVOOPIOIDES Y DOLOR IRRUPTIVO

Dolor irruptivoDolor Dolor irruptivoirruptivo

Dolor basal controlado

Medicación

→→ FENTANILOFENTANILODolor irruptivo

•Fentanilo transmucosa oral (Actiq®)

•Tableta bucal de fentanilo (Effentora®)

•Fentanilo sublingual comprimidos (Abstral®)

•Film soluble de fentanilo

•Fentanilo intranasal-transmucosa nasal

Dolor irruptivo

→→ FENTANILOFENTANILO

•Fentanilo transmucosa oral (Actiq®)

••Tableta bucal de fentanilo (Tableta bucal de fentanilo (EffentoraEffentora®®))

••Fentanilo sublingual comprimidos (Fentanilo sublingual comprimidos (AbstralAbstral®®))

••Film soluble de fentaniloFilm soluble de fentanilo

••Fentanilo Fentanilo intranasalintranasal--transmucosatransmucosa nasalnasal

Dolor irruptivo

→→ FENTANILOFENTANILO

•Fentanilo transmucosa oral (Actiq®)

200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg, 1200 mcg, 1600 mcg

–200 µg ACTIQ® equivalen aprox. a 6 mg de morfina oral

–800 µg ACTIQ® equivalen aprox. a 24 mg de morfina oral

•Biodisponibilidad: 50%

–200 µg ACTIQ® equivalen aprox. a 100 µg Abstral

–200 µg ACTIQ® equivalen aprox. a 100 µg Effentora

→→ FENTANILOFENTANILODolor irruptivo

DOSIFICACIÓNFentanilo transmucosa oral (Actiq®)

Dolor irruptivo

→→ FENTANILOFENTANILO

••Fentanilo Fentanilo transmucosatransmucosa oral (oral (ActiqActiq®®))

•Tableta bucal de fentanilo (Effentora®)

••Fentanilo sublingual comprimidos (Fentanilo sublingual comprimidos (AbstralAbstral®®))

••Film soluble de fentaniloFilm soluble de fentanilo

••Fentanilo Fentanilo intranasalintranasal--transmucosatransmucosa nasalnasal

Dolor irruptivo

→→ FENTANILOFENTANILO

•Tableta bucal de fentanilo (Effentora®)

•Biodisponibilidad: 65%

Dolor irruptivo

→→ FENTANILOFENTANILO DOSIFICACIÓNTableta bucal de fentanilo (Effentora®)

•Tableta bucal de fentanilo (Effentora®)

Dolor irruptivo

→→ FENTANILOFENTANILO

••Fentanilo Fentanilo transmucosatransmucosa oral (oral (ActiqActiq®®))

••Tableta bucal de fentanilo (Tableta bucal de fentanilo (EffentoraEffentora®®))

•Fentanilo sublingual comprimidos (Abstral®)

••Film soluble de fentaniloFilm soluble de fentanilo

••Fentanilo Fentanilo intranasalintranasal--transmucosatransmucosa nasalnasal

Dolor irruptivo

→→ FENTANILOFENTANILO

•Fentanilo sublingual comprimidos (Abstral®)

•Biodisponibilidad: 70%

→→ FENTANILOFENTANILODolor irruptivo

→→ FENTANILOFENTANILODolor irruptivo

¿Qué fentanilo es el mejor?

El que mejor se adapte a las necesidades del pacienteEl que mejor se adapte a las necesidades del paciente

•Fentanilo transmucosa oral (Actiq®)

•Tableta bucal de fentanilo (Effentora®)

•Fentanilo sublingual comprimidos (Abstral®)

Dolor irruptivo

Dolor irruptivo