Post on 01-Jun-2015
ESTIBALIZ VILLARREAL R1 NEUROLOGIA
Hospital UNIVERSITARI SON ESPASES
CASO CLÍNICOVarón 72 años de edad con pérdida de fuerza
progresiva extremidades inferiores de 2 meses de evolución
Motivo de consulta: varón de 72 años de edad con pérdida de fuerza progresiva en miembros inferiores con serología positiva
para VIH.
Español, jubilado.Ex-fumador desde hace 5 meses. No otros hábitos tóxicos.Independiente para las ABVD hasta la actualidad.2009: viajes a África y América del Sur.Tratamiento habitual:
Lisinopril 5mg Omeprazol 40 mg Citalopram 15 mg Celecoxib 200mg Ketazolam 45 mg.
Antecedentes personales
Antecedentes patológicos
HTA en tto con Lisinopril 5 mg. No DM ni DLP. No cardio ni broncopatías.
Síndrome febril hace 9 años.2012: inicia cuadro de astenia y leve debilidad en MMII.Ingreso Mayo 2013:
Pancreatitis aguda litiásica que requiere colecistectomía Se halla hipergammaglobulinemia policlonal (mielograma sin
alteraciones).
Ingreso en octubre 2013 por cuadro de 2 meses de debilidad en miembros inferiores, se realizaron las siguientes exploraciones. Analítica general:
Anemia normocítica-normocrómica, neutropenia. Serología Ac VIH +
RM cráneo-medular: moderada estenosis canal espinal central L4-L5. Múltiples adenopatías retroperitoneales.
Punción lumbar: LCR claro, perfil linfocitario, ADA 13’5, tinción de Gram negativa y para micobacterias negativa.
EMG: polineuropatía motora con bloqueos de conducción. Subpoblaciones linfocitarias: CD4+ 240 y CD8+ 950.
Antecedentes patológicos
Evolución de la enfermedad actual
Agravamiento de la debilidad en miembros inferiores sin fiebreDisfagiaDisartria
Exploración neurológicaConsciente, somnoliento, desorientado en tiempo. Disártrico. Pupilas IC y NR. PPCC: leve asimetría facial derecha, resto PPCC normales. Paresia EEII: balance muscular 4/5. MMSS balance muscular 5/5. ROTs rotulianos y aquíleos abolidos. Dismetría punta dedo-nariz. Babinsky negativo. Romberg y marcha no valorados por paciente postrado en cama.
No trastornos sensitivos, no relajación de esfínteres ni otras focalidades neurológicas. No signos irritación meníngea.
Evolución de la enfermedad actual
Tª 36’7º. TA 128/76. FC 59. Sat O2 95%. NH, NC. No adenopatías.
CARD: rítmico, sin soplos.RESP: murmullo vesicular conservado.ORL: placas blanquecinas mucosa oral y faríngea que no se
desprenden con raspado.ABD: globuloso, B y D, no doloroso, polo esplénico palpable y
hepatomegalia 1 través.
Paciente VIH con meningitis linfocitaria y polineuropatía desmielinizante:
1. ¿Qué diagnóstico diferencial harías al ingreso en el hospital?
2. ¿Qué pruebas complementarias solicitaríamos?
Pruebas complementarias HUSE
Analítica general: Leucocitos 3670 (1050 N, 2249L). Hb10’60. Ht 30’80%.
Plaquetas 124000. Glucosa 90 mg/dl, Creatinina 1’23 mg/dl, Urato 5’7 mg/dl Brb T 0‘7 mg/dl, AST/GOT 32 U/L, ALT/GPT 20 U/L, GGT 73
U/L, FA 93 U/L. Proteínas totales 89g/L. Albumina 28’1 g/L. Ca++ 9’1 mg/dl, Na+ 139, K+ 3’8, Cl 110, PCR 0’31 mg/dl.
TSH, Vit B12 y ácido fólico NORMALES Predictores VIH:
CD4+ 174 CD8+ 1433 CV plasma: 93350 copias RNA-VIH
Pruebas complementarias
Rx tórax
Pruebas complementarias
LCR (18 OCT)
Pruebas complementarias
LCR (18 OCT)
Citología: presencia de linfocitos MADUROS
Pruebas complementarias
SerologíasResultado
Bacterias Coxiella burnetti AC IgGCoxiella burnetti AC IgMBorrelia burgdorferi AC IgG
NEGATIVONEGATIVONEGATIVO
Virus Herpes simple (1+2), AC IgGHerpes simple (1+2), AC IgM
VVZ, AC IgGVVZ, AC IgM
Erythrovirus B19 HTLV-1, AC
Presencia ACNEGATIVO
Presencia AC 1976 mUI/mlNEGATIVO
NEGATIVOPendiente
Parásitos Leishmania, ACLeishmania infantum, ADNParásitos hemotisulares, tinción Giemsa
Ausencia AcNEGATIVO
NEGATIVA
Pruebas complementarias
TAC craneal
Pruebas complementarias
RM cráneo-medular
EVOLUCIÓN
Inicio TAR (Darunavir-Combivir-Ritonavir) + Aciclovir empírico. Tras resultado de PCR Virus Herpes negativo en LCR, se suspende Aciclovir.
Evolución neurológica lenta 1ª semanaNeumonía por aspiración: piperacilina-tazobactamProfilaxis pneumocystisCandidiasis esofágica: fluconazol evHemocultivos (23 y 28 oct) NEGATIVOSNeumotórax iatrogénico
EVOLUCIÓN
Se decide repetir punción lumbar tras mala evolución del paciente, iniciando previamente tratamiento empírico con ganciclovir. Tras resultado de carga viral CMV indetectable en LCR, se suspende
ganciclovir.
EVOLUCIÓN
Tras la primera semana de inicio de TAR, mejoría neurológica. Recuperación de fuerza en EEII Recuperación ROTs rotuliano EID Desaparición disfagia y disartria Mejoría cognitiva
Carga viral VIH en LCR: pendiente
DIAGNÓSTICOS
MENINGITIS ASÉPTICA POR VIH
POLINEUROPATÍA MOTORA DESMIELINIZANTE PROBABLEMENTE SECUNDARIA A VIH
Trastornos neurológicos asociados al VIH
Complicaciones neurológicas VIH
1. Complicaciones más frecuentes1. Alteración cognitiva
2. Mielopatía (vacuolar, mielitis, HTLV-I)
3. Neuropatía sensitiva
2. Primoinfección VIH (encefalopatía, meningitis, mielitis, polineuropatía).
3. Infecciones oportunistas (TBC, Herpes, Toxoplasma, Criptococo, LMP, CMV).4. Linfoma cerebral primario (masa, meningitis)
5. ACV (vasculopatía arterítica infecciosa – VVZ, TBC, criptococo, ateromatosis avanzada, vasculitis, hipercoagulabilidad, infartos sépticos)
6. Sistema nervioso periférico1. Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda/crónica
2. Neuropatía sensitiva distal
3. Polineuritis agudas o crónicas (por VIH, tóxicas: vincristina, isoniazida, ddl)
4. Polineuritis
5. CMV (cola de caballo)
6. ELA-like
7. Tóxico-metabólica
8. Miopatía (propia del VIH, tóxica por AZT)
Complicaciones neurológicas VIH
1. Complicaciones más frecuentes1. Alteración cognitiva
2. Mielopatía (vacuolar, mielitis, HTLV-I)
3. Neuropatía sensitiva
2. Primoinfección VIH (encefalopatía, meningitis, mielitis, polineuropatía).
3. Infecciones oportunistas (TBC, Herpes, Toxoplasma, Criptococo, LMP, CMV).4. Linfoma cerebral primario (masa, meningitis)
5. ACV (vasculopatía arterítica infecciosa – VVZ, TBC, criptococo, ateromatosis avanzada, vasculitis, hipercoagulabilidad, infartos sépticos)
6. Sistema nevioso periférico1. Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda/crónica
2. Neuropatía sensitiva distal
3. Polineuritis agudas o crónicas (por VIH, tóxicas: vincristina, isoniazida, ddl)
4. Polineuritis
5. CMV (cola de caballo)
6. ELA-like
7. Tóxico-metabólica
8. Miopatía (propia del VIH, tóxica por AZT)
Cambios neurocognitivos y VIH
El VIH es un virus de la familia lentivirus que tiene tendencia a causar enfermedad neurológica crónica.
El VIH atraviesa BHE y se replica en el cerebro a los pocos días
de la infección aguda.Preferencia por estructuras cerebrales profundas, y en menor
grado afectación cortical.Primera manifestación de la infección por VIH en el 10-20% de los
casos y entre el 30-40% si la enfermedad es avanzada.El Complejo Demencia Sida (CDS) es la forma más severa de
afectación neurológica (supervivencia media 6 meses).
Alteraciones cognitivas VIH
MND (Mild Neurocognitive Disorder) HAD (HIV Associated Dementia)
Cambios memoria trabajoDisminución velocidad procesamiento informaciónDificultad fluencia verbalLentitud aprendizaje+/-implicación memoria verbalSíntomas motores menos comunes
Demencia subcorticalPérdida severa memoriaAlteración motriz más evidenteFuncionamiento ejecutivo alteradoFases + avanzadas: afasias, agnosias y apraxias+/-síntomas psicóticos, depresivos…
LCR
Cambios frecuentes estudio básico LCR: Hiperproteinorraquia Pleocitosis mononuclear (<50 céls/mm3) relacionado
positivamente con la carga viral de VIH en LCR.
El virus puede estar presente en LCR de individuos cognitivamente asintomáticos.
Algorithm for Diagnosis and Management of HIV-Associated Neurocognitive Impairment
(NCI) in Persons without Obvious Confounding Conditions
Brain MRI and CSF examinationThese are required to further exclude other pathologies and to further characterize HIV-associated NCI, by including assessment of CSF HIV-RNA level and, where appropriate, evidence for genotypic drug resistance (GDR) in a paired CSF and plasma sample.
CSF escape definition: either CSF VL > 50 and plasma VL < 50 c/mL- or both CSF and plasma VL > 50 c/mL, with CSF VL > 1 log10 higher than plasma VL
Mielopatía vacuolar asociada al VIH
Afectación directa del virus sobre médula espinal. 50% autopsias. No suele detectarse en pacientes con vida.
Suele asociarse al Complejo Demencia Sida.Alteración esfinteriana, debilidad miembros inferiores,
parestesias, trastornos marcha. Romberg alterado.Patogenia desconocida
Deficiencias nutricionales (s-adenosilmetionina…)
AP: lesiones desmielinización y vacuolización cordones posteriores y laterales.
Respuesta clínica favorable con 2 AN + 1 inhP.
Otras mielopatías asociadas al SIDA
Síndrome Guillain-Barré-asocidado a VIH
Polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC)
Seroconversión 4 semanas Media CD4 367/microL
(Brannagan et al)
Sd reconstitución inmune (Makela et al)
Ig endovenosa
VIH moderado-severo 8 semanas Remitente-recurrente Ig endovenosa 500-1000
mg/kg c/3 semanas +/- plasmaféresis +/- corticoides
Polineuropatías desmielinizantes inflamatorias (PDI)
Polineuropatías desmielinizantes inflamatorias (PDI)
Polineuropatías desmielinizantes inflamatorias (PDI)
Polineuropatía distal simétrica (PDS)
Forma más frecuente (30% pacientes)
Clínica: pies dolorosos+/-debilidad muscular. Reflejos aquíleos ausentes. Electrofisiología: disminución amplitud potenciales (polineuropatía axonal). EMG: signos denervación parcial músculos EEII. PDS relacionada con terapia antirretroviral: análogos nucleósidos (Didanosina, Zalcitabina,
Estavudina): efecto dosis-dependiente (15-30% pacientes). Inhibidores proteasa (Indinavir, Saquinavir, Ritonavir) – 56th Annual Meeting of the American Academy of Neurology
Tratamiento: AINEs, amitriptilina, gabapentina/lamotigrina, lidocaína tópica…
Polineuropatía distal simétrica (PDS)
Mononeuritis múltiple
Primoinfección Mecanismo autoinmune – vasculitis.
Estadíos avanzados Infecciones asociadas: CMV (<50CD4), VVZ, VHC, VHB.
Parestesias de distribución territorios nerviosos contiguos o no en un período de días-semanas.
Electrofisiología: patrón multifocal de disminución amplitud PA muscular y sensorial.
Tratamiento de la causa (CMV – Ganciclovir…).
Otras neuropatías periféricas
Polirradiculopatía lumbosacra: CMV, linfoma, sífilis…
Radiculitis por VVZ Dolor, debilidad y parestesias territorio inervación. Más incidencia complicaciones oculares y cutáneas en individuos VIH.
Mononeuropatías Parálisis facial…
Neuropatía autonómica Ortostatismo
Conclusiones
30% pacientes con VIH-SIDA tienen afectación neurológica como primera manifestación de la infección por VIH.
70-80% autopsias demuestran compromiso neurológico.El sistema nervioso puede afectarse en cualquier etapa del
curso evolutivo.El compromiso puede ser por:
Acción directa del VIH: encefalopatía, neuropatía periférica, miopatías… Infecciones o neoplasias oportunistas Trastornos autoinmunitarios Fenómenos vasculares, metabólicos, psiquiátricos Toxicidad de los medicamentos
La TAR ha disminuido la incidencia de fenómenos neurológicos
Referencias
Ferrari S, Vento S, Monaco S, et al. Human immunodeficiency virus-associated peripheral neuropathies. Mayo Clin Proc 2006; 81:213.
B.Clotet. Guía práctica del SIDA. Clínica, diagnóstico y tratamiento 2011. http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/profSanitarios/docConsen
soManejoClinTrastornosNeurocognitivosVIH.pdf http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol42_6_03/med09603.htm Fuller GN, Jacobs JM, Guiloff RJ. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993 Apr;56(4):372-
81.Nature and incidence of peripheral nerve syndromes in HIV infection. Lichtenstein KA, Armon
C, Baron A, et al. Modification of the incidence of drug-associated symmetrical peripheral neuropathy by host and disease factors in the HIV outpatient study cohort. Clin Infect Dis 2005; 40:148.
Hahn K, Triolo A, Hauer P, et al. Impaired reinnervation in HIV infection following experimental denervation. Neurology 2007; 68:1251.
Robbins GK, De Gruttola V, Shafer RW, et al. Comparison of sequential three-drug regimens as initial therapy for HIV-1 infection. N Engl J Med 2003; 349:2293.
Dalakas MC, Pezeshkpour GH. Neuromuscular diseases associated with human immunodeficiency virus infection. Ann Neurol 1988; 23 Suppl:S38.
Brannagan TH 3rd, Zhou Y. HIV-associated Guillain-Barré syndrome. J Neurol Sci 2003; 208:39. Piliero PJ, Fish DG, Preston S, et al. Guillain-Barré syndrome associated with immune reconstitution. Clin Infect
Dis 2003; 36:e111. Wooltorton E. HIV drug stavudine (Zerit, d4T) and symptoms mimicking Guillain-Barré syndrome
. CMAJ 2002; 166:1067.
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