ESTIBALIZ VILLARREAL R1 NEUROLOGIA

Hospital UNIVERSITARI SON ESPASES

CASO CLÍNICOVarón 72 años de edad con pérdida de fuerza

progresiva extremidades inferiores de 2 meses de evolución

Motivo de consulta: varón de 72 años de edad con pérdida de fuerza progresiva en miembros inferiores con serología positiva

para VIH.

Español, jubilado.Ex-fumador desde hace 5 meses. No otros hábitos tóxicos.Independiente para las ABVD hasta la actualidad.2009: viajes a África y América del Sur.Tratamiento habitual:

Lisinopril 5mg Omeprazol 40 mg Citalopram 15 mg Celecoxib 200mg Ketazolam 45 mg.

Antecedentes personales

Antecedentes patológicos

HTA en tto con Lisinopril 5 mg. No DM ni DLP. No cardio ni broncopatías.

Síndrome febril hace 9 años.2012: inicia cuadro de astenia y leve debilidad en MMII.Ingreso Mayo 2013:

Pancreatitis aguda litiásica que requiere colecistectomía Se halla hipergammaglobulinemia policlonal (mielograma sin

alteraciones).

Ingreso en octubre 2013 por cuadro de 2 meses de debilidad en miembros inferiores, se realizaron las siguientes exploraciones. Analítica general:

Anemia normocítica-normocrómica, neutropenia. Serología Ac VIH +

RM cráneo-medular: moderada estenosis canal espinal central L4-L5. Múltiples adenopatías retroperitoneales.

Punción lumbar: LCR claro, perfil linfocitario, ADA 13’5, tinción de Gram negativa y para micobacterias negativa.

EMG: polineuropatía motora con bloqueos de conducción. Subpoblaciones linfocitarias: CD4+ 240 y CD8+ 950.

Antecedentes patológicos

Evolución de la enfermedad actual

Agravamiento de la debilidad en miembros inferiores sin fiebreDisfagiaDisartria

Exploración neurológicaConsciente, somnoliento, desorientado en tiempo. Disártrico. Pupilas IC y NR. PPCC: leve asimetría facial derecha, resto PPCC normales. Paresia EEII: balance muscular 4/5. MMSS balance muscular 5/5. ROTs rotulianos y aquíleos abolidos. Dismetría punta dedo-nariz. Babinsky negativo. Romberg y marcha no valorados por paciente postrado en cama.

No trastornos sensitivos, no relajación de esfínteres ni otras focalidades neurológicas. No signos irritación meníngea.

Evolución de la enfermedad actual

Tª 36’7º. TA 128/76. FC 59. Sat O2 95%. NH, NC. No adenopatías.

CARD: rítmico, sin soplos.RESP: murmullo vesicular conservado.ORL: placas blanquecinas mucosa oral y faríngea que no se

desprenden con raspado.ABD: globuloso, B y D, no doloroso, polo esplénico palpable y

hepatomegalia 1 través.

Paciente VIH con meningitis linfocitaria y polineuropatía desmielinizante:

1. ¿Qué diagnóstico diferencial harías al ingreso en el hospital?

2. ¿Qué pruebas complementarias solicitaríamos?

Pruebas complementarias HUSE

Analítica general:  Leucocitos 3670 (1050 N, 2249L). Hb10’60. Ht 30’80%.

Plaquetas 124000. Glucosa 90 mg/dl, Creatinina 1’23 mg/dl, Urato 5’7 mg/dl Brb T 0‘7 mg/dl, AST/GOT 32 U/L, ALT/GPT 20 U/L, GGT 73

U/L, FA 93 U/L. Proteínas totales 89g/L. Albumina 28’1 g/L. Ca++ 9’1 mg/dl, Na+ 139, K+ 3’8, Cl 110, PCR 0’31 mg/dl.

TSH, Vit B12 y ácido fólico NORMALES Predictores VIH:

CD4+ 174 CD8+ 1433 CV plasma: 93350 copias RNA-VIH

Pruebas complementarias

Rx tórax

Pruebas complementarias

LCR (18 OCT)

Pruebas complementarias

LCR (18 OCT)

Citología: presencia de linfocitos MADUROS

Pruebas complementarias

SerologíasResultado

Bacterias Coxiella burnetti AC IgGCoxiella burnetti AC IgMBorrelia burgdorferi AC IgG

NEGATIVONEGATIVONEGATIVO

Virus Herpes simple (1+2), AC IgGHerpes simple (1+2), AC IgM

VVZ, AC IgGVVZ, AC IgM

Erythrovirus B19 HTLV-1, AC

Presencia ACNEGATIVO

Presencia AC 1976 mUI/mlNEGATIVO

NEGATIVOPendiente

Parásitos Leishmania, ACLeishmania infantum, ADNParásitos hemotisulares, tinción Giemsa

Ausencia AcNEGATIVO

NEGATIVA

Pruebas complementarias

TAC craneal

Pruebas complementarias

RM cráneo-medular

EVOLUCIÓN

Inicio TAR (Darunavir-Combivir-Ritonavir) + Aciclovir empírico. Tras resultado de PCR Virus Herpes negativo en LCR, se suspende Aciclovir.

Evolución neurológica lenta 1ª semanaNeumonía por aspiración: piperacilina-tazobactamProfilaxis pneumocystisCandidiasis esofágica: fluconazol evHemocultivos (23 y 28 oct) NEGATIVOSNeumotórax iatrogénico

EVOLUCIÓN

Se decide repetir punción lumbar tras mala evolución del paciente, iniciando previamente tratamiento empírico con ganciclovir. Tras resultado de carga viral CMV indetectable en LCR, se suspende

ganciclovir.

EVOLUCIÓN

Tras la primera semana de inicio de TAR, mejoría neurológica. Recuperación de fuerza en EEII Recuperación ROTs rotuliano EID Desaparición disfagia y disartria Mejoría cognitiva

Carga viral VIH en LCR: pendiente

DIAGNÓSTICOS

MENINGITIS ASÉPTICA POR VIH

POLINEUROPATÍA MOTORA DESMIELINIZANTE PROBABLEMENTE SECUNDARIA A VIH

Trastornos neurológicos asociados al VIH

Complicaciones neurológicas VIH

1. Complicaciones más frecuentes1. Alteración cognitiva

2. Mielopatía (vacuolar, mielitis, HTLV-I)

3. Neuropatía sensitiva

2. Primoinfección VIH (encefalopatía, meningitis, mielitis, polineuropatía).

3. Infecciones oportunistas (TBC, Herpes, Toxoplasma, Criptococo, LMP, CMV).4. Linfoma cerebral primario (masa, meningitis)

5. ACV (vasculopatía arterítica infecciosa – VVZ, TBC, criptococo, ateromatosis avanzada, vasculitis, hipercoagulabilidad, infartos sépticos)

6. Sistema nervioso periférico1. Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda/crónica

2. Neuropatía sensitiva distal

3. Polineuritis agudas o crónicas (por VIH, tóxicas: vincristina, isoniazida, ddl)

4. Polineuritis

5. CMV (cola de caballo)

6. ELA-like

7. Tóxico-metabólica

8. Miopatía (propia del VIH, tóxica por AZT)

Complicaciones neurológicas VIH

1. Complicaciones más frecuentes1. Alteración cognitiva

2. Mielopatía (vacuolar, mielitis, HTLV-I)

3. Neuropatía sensitiva

2. Primoinfección VIH (encefalopatía, meningitis, mielitis, polineuropatía).

3. Infecciones oportunistas (TBC, Herpes, Toxoplasma, Criptococo, LMP, CMV).4. Linfoma cerebral primario (masa, meningitis)

5. ACV (vasculopatía arterítica infecciosa – VVZ, TBC, criptococo, ateromatosis avanzada, vasculitis, hipercoagulabilidad, infartos sépticos)

6. Sistema nevioso periférico1. Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda/crónica

2. Neuropatía sensitiva distal

3. Polineuritis agudas o crónicas (por VIH, tóxicas: vincristina, isoniazida, ddl)

4. Polineuritis

5. CMV (cola de caballo)

6. ELA-like

7. Tóxico-metabólica

8. Miopatía (propia del VIH, tóxica por AZT)

Cambios neurocognitivos y VIH

El VIH es un virus de la familia lentivirus que tiene tendencia a causar enfermedad neurológica crónica.

El VIH atraviesa BHE y se replica en el cerebro a los pocos días

de la infección aguda.Preferencia por estructuras cerebrales profundas, y en menor

grado afectación cortical.Primera manifestación de la infección por VIH en el 10-20% de los

casos y entre el 30-40% si la enfermedad es avanzada.El Complejo Demencia Sida (CDS) es la forma más severa de

afectación neurológica (supervivencia media 6 meses).

Alteraciones cognitivas VIH

MND (Mild Neurocognitive Disorder) HAD (HIV Associated Dementia)

Cambios memoria trabajoDisminución velocidad procesamiento informaciónDificultad fluencia verbalLentitud aprendizaje+/-implicación memoria verbalSíntomas motores menos comunes

Demencia subcorticalPérdida severa memoriaAlteración motriz más evidenteFuncionamiento ejecutivo alteradoFases + avanzadas: afasias, agnosias y apraxias+/-síntomas psicóticos, depresivos…

LCR

Cambios frecuentes estudio básico LCR: Hiperproteinorraquia Pleocitosis mononuclear (<50 céls/mm3) relacionado

positivamente con la carga viral de VIH en LCR.

El virus puede estar presente en LCR de individuos cognitivamente asintomáticos.

Algorithm for Diagnosis and Management of HIV-Associated Neurocognitive Impairment

(NCI) in Persons without Obvious Confounding Conditions

Brain MRI and CSF examinationThese are required to further exclude other pathologies and to further characterize HIV-associated NCI, by including assessment of CSF HIV-RNA level and, where appropriate, evidence for genotypic drug resistance (GDR) in a paired CSF and plasma sample.

CSF escape definition: either CSF VL > 50 and plasma VL < 50 c/mL- or both CSF and plasma VL > 50 c/mL, with CSF VL > 1 log10 higher than plasma VL

Mielopatía vacuolar asociada al VIH

Afectación directa del virus sobre médula espinal. 50% autopsias. No suele detectarse en pacientes con vida.

Suele asociarse al Complejo Demencia Sida.Alteración esfinteriana, debilidad miembros inferiores,

parestesias, trastornos marcha. Romberg alterado.Patogenia desconocida

Deficiencias nutricionales (s-adenosilmetionina…)

AP: lesiones desmielinización y vacuolización cordones posteriores y laterales.

Respuesta clínica favorable con 2 AN + 1 inhP.

Otras mielopatías asociadas al SIDA

Síndrome Guillain-Barré-asocidado a VIH

Polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC)

Seroconversión 4 semanas Media CD4 367/microL

(Brannagan et al)

Sd reconstitución inmune (Makela et al)

Ig endovenosa

VIH moderado-severo 8 semanas Remitente-recurrente Ig endovenosa 500-1000

mg/kg c/3 semanas +/- plasmaféresis +/- corticoides

Polineuropatías desmielinizantes inflamatorias (PDI)

Polineuropatías desmielinizantes inflamatorias (PDI)

Polineuropatías desmielinizantes inflamatorias (PDI)

Polineuropatía distal simétrica (PDS)

Forma más frecuente (30% pacientes)

Clínica: pies dolorosos+/-debilidad muscular. Reflejos aquíleos ausentes. Electrofisiología: disminución amplitud potenciales (polineuropatía axonal). EMG: signos denervación parcial músculos EEII. PDS relacionada con terapia antirretroviral: análogos nucleósidos (Didanosina, Zalcitabina,

Estavudina): efecto dosis-dependiente (15-30% pacientes). Inhibidores proteasa (Indinavir, Saquinavir, Ritonavir) – 56th Annual Meeting of the American Academy of Neurology

Tratamiento: AINEs, amitriptilina, gabapentina/lamotigrina, lidocaína tópica…

Polineuropatía distal simétrica (PDS)

Mononeuritis múltiple

Primoinfección Mecanismo autoinmune – vasculitis.

Estadíos avanzados Infecciones asociadas: CMV (<50CD4), VVZ, VHC, VHB.

Parestesias de distribución territorios nerviosos contiguos o no en un período de días-semanas.

Electrofisiología: patrón multifocal de disminución amplitud PA muscular y sensorial.

Tratamiento de la causa (CMV – Ganciclovir…).

Otras neuropatías periféricas

Polirradiculopatía lumbosacra: CMV, linfoma, sífilis…

Radiculitis por VVZ Dolor, debilidad y parestesias territorio inervación. Más incidencia complicaciones oculares y cutáneas en individuos VIH.

Mononeuropatías Parálisis facial…

Neuropatía autonómica Ortostatismo

Conclusiones

30% pacientes con VIH-SIDA tienen afectación neurológica como primera manifestación de la infección por VIH.

70-80% autopsias demuestran compromiso neurológico.El sistema nervioso puede afectarse en cualquier etapa del

curso evolutivo.El compromiso puede ser por:

Acción directa del VIH: encefalopatía, neuropatía periférica, miopatías… Infecciones o neoplasias oportunistas Trastornos autoinmunitarios Fenómenos vasculares, metabólicos, psiquiátricos Toxicidad de los medicamentos

La TAR ha disminuido la incidencia de fenómenos neurológicos

Referencias

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B.Clotet. Guía práctica del SIDA. Clínica, diagnóstico y tratamiento 2011. http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/profSanitarios/docConsen

soManejoClinTrastornosNeurocognitivosVIH.pdf http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol42_6_03/med09603.htm Fuller GN, Jacobs JM, Guiloff RJ. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993 Apr;56(4):372-

81.Nature and incidence of peripheral nerve syndromes in HIV infection. Lichtenstein KA, Armon

C, Baron A, et al. Modification of the incidence of drug-associated symmetrical peripheral neuropathy by host and disease factors in the HIV outpatient study cohort. Clin Infect Dis 2005; 40:148.

Hahn K, Triolo A, Hauer P, et al. Impaired reinnervation in HIV infection following experimental denervation. Neurology 2007; 68:1251.

Robbins GK, De Gruttola V, Shafer RW, et al. Comparison of sequential three-drug regimens as initial therapy for HIV-1 infection. N Engl J Med 2003; 349:2293.

Dalakas MC, Pezeshkpour GH. Neuromuscular diseases associated with human immunodeficiency virus infection. Ann Neurol 1988; 23 Suppl:S38.

Brannagan TH 3rd, Zhou Y. HIV-associated Guillain-Barré syndrome. J Neurol Sci 2003; 208:39. Piliero PJ, Fish DG, Preston S, et al. Guillain-Barré syndrome associated with immune reconstitution. Clin Infect

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. CMAJ 2002; 166:1067.

Gracias