Fiebre en paciente con lesión medular

MªMagdalena Rosselló VadellR1 Neurología

¿ Pruebas complementarias ?

¿ Posible foco de la fiebre ?

¿ Iniciarías algún tratamiento antibiótico empírico ?

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- AG: Leucos 14,90·10^3/uL, Neutr 67,10 %, Hb 9,59 gr/dl, Hto 29,30 %, VCM 83,00 fl, Plaquetas 355,00 10^3/uL, coagulación y perfil hepático sin alteraciones, iones normales, creat 0,75 mg/dL, Proteínas totales 48,1 g/L, PCR 22,54 mg/dL, LDH 240 U/L.

- Sedimento orina: pH 6, proteinuria > 400, >100 leucos/campo, 2-5 hematíes/campo

- GSV: pH 7,37, pCO2 45, pO2 34, bicarbonato 26- Radiografía de tórax

...Inicio de tratamiento antibiótico empírico con piperacilina-tazobactam

- Hemocultivos: negativos- Urocultivo: >100.000 UFC E. coli BLEE- Ag neumococo y legionella en orina: negativo- Estudio heces (parásitos, coprocultivo y clostridium):

negativo

OD: Sepsis urinaria por E.coli BLEE

Tras aislamiento de E. Coli BLEE -> Cambio de antibiótico

a Ertapenem

EVOLUCIÓN

Importante edematización de las cuatro extremidades + hipoproteinemia

- Estudio de orina 24h (25/5/15): Diuresis 3800, ClCr 63ml/min, proteinuria 19.55 g/24h

Síndrome nefrótico

Biopsia de grasa abdominal → AMILOIDOSIS AA

Reaparición de fiebre de foco cutáneo que no mejoró + supuración de úlcera de trocánter mayor identificándose en RMN sobreinfección y colección adyacente a

trocánter mayor...

… se desestimó IQ por alto riesgo quirúrgico y alto riesgo de complicaciones por estado nutricional y complejidad de la IQ

Hipotensión + empeoramiento función renal + empeoramiento hipoalbuminemia

Retirada de tratamientos activos y sedación paliativa

Revisión: Infecciones en el paciente con lesiones medulares

Dificultades en la valoración de las infecciones en pacientes con lesión medular

- Alteración o ausencia de sensibilidad- Interferencia del dolor neurógeno con la localización de la fuente de infección- Coexistencia de infecciones múltiples- Confusión de la infección con otros procesos no infecciosos- Alteraciones de la termorregulación y autónomas

1. Infecciones urinarias- Infección más frecuente en lesionados medulares (incidencia 2,5

episodios/paciente/año)- Bacteriuria casi universal en sondaje vesical permanente (98%) vs 70% en

sondaje intermitente

- FACTORES DE RIESGO: sondaje urinario (sobretodo permanente), sobredistensión vesical, vaciado vesical incompleto, presiones vesicales elevadas, reflujo vesico-ureteral, litiasis, obstrucción del tracto de salida e instrumentación uretral.

DIAGNÓSTICO:

- Cambios en hábitos miccionales, aumento de volumen residual, cambios características físicas de

la orina, empeoramiento de la espasticidad muscular y/o agravamiento de la disreflexia autónoma.

- En ITU alta: fiebre, escalofríos, leucocitosis y malestar general- Utilidad de la piuria (alto VPN)

- La cuantificación de la bacteriuria puede no distinguir entre colonización e ITU sintomática

(10^2 UFC/ml en sonda vesical o suprapúbica o 10^4 UFC/ml en colectores de orina pueden asociarse a ITU sintomática)

MICROORGANISMOS: comensales intestinales o perineales (BGN y enterococos)

- Mujeres con sondaje intermitente: Escherıchıa coli y Enterococcus spp- Hospitalizados: Klebsıella pneumonıae

Casi la mitad de los urocultivos → Más de un microorganismo

… Es razonable tratar todos los microorganismos con potencial patogenicidad que crecen en los urocultivos.

La bacteriemia simultánea confirma la patogenicidad de los microorganismos aislados

PREVENCIÓN:

- Lo más eficaz -> cambiar sondaje permanente por intermitente cuando sea posible

- Uso de sistemas cerrados, uso de colectores externos- Fijación de la sonda (reduce la fricción)

NO HA DEMOSTRADO EFICACIA:

- Antisépticos o cremas de ATB periuretrales- Profilaxis antibiótica: efectos adversos de los fármacos y aparición de

resistencias. Excepciones: embarazadas y procedimientos urológicos

EN INVESTIGACIÓN:

- Colonización con cepa de E. coli no patógeno- Zumo de arándanos

TRATAMIENTO:

- Bacteriuria asintomática en portadores de sonda: no tratar- ITU sintomática:

- Cistitis: poco frecuente en sondados, normalmente también se afecta tracto urinario superior. Mantener ATB al menos 7 días

- Pielonefritis: igual que en no sondados, mantener 14 días de tto

- En infección persistente, recidiva demostrada y re-infecciones frecuentes descartar alteraciones anatómicas (cálculos, abscesos o estenosis) y funcionales (reflujo vesicoureteral o volumen residual elevado)

- Puede persistir piuria superior a lo normal post-tratamiento en portadores de sonda vesical permanente

2. Neumonía❏ Complicación pulmonar más frecuente en el periodo

inmediatamente posterior a la lesión (sobretodo en lesión

medular cervical y torácica alta)

❏ 1a causa de muerte por infección en esta población

MICROORGANISMOS:

- Aspiración: BGN y/o anaerobios- Extrahospitalaria: S. pneumonıae, H. ınfluenzae- Ventilación mecánica y traqueostomía: S. aureus y (SARM) y P. aerugınosa

DIAGNÓSTICO: taquipnea, taquicardia, fiebre y leucocitosis por alteraciones en la sensibilidad dolorosa o disnea y tos ineficaz

Alteración en la percepción de la fatiga y la disnea -> evolución a insuficiencia respiratoria impredecible. Se recomienda estudio con GSA.

DD: atelectasias (por retención de secreciones), embolia pulmonar, neumonitis química por aspiración de contenido gástrico

TRATAMIENTO:

- Igual que en resto de población, pensar en alta frecuencia de neumonía por aspiración

- Cubrir anaerobios, BGN y MRSA en neumonía nosocomial por aspiración

PREVENCIÓN:

- Fisioterapia respiratoria (disminuye retención de secreciones y atelectasias)- Dispositivo de insuflación-exsuflación mecánica (máscara o tubo de

traqueostomía): produce una insuflación profunda presiones (de 40 a 60 cmH2O) seguido de una exsuflación profunda (de -40 i -60 cmH2O): facilita la tos y aclaramiento de secreciones

- Aspiración secreciones si traqueostomía

(también nasotraqueal u orotraqueal, pero

molesto)

- Vacunación neumococo y gripe

3. Infecciones de las úlceras por decúbitoPrevalencia (difícil de estimar), pero aprox un 30% a los 20 años de la lesión medular

MICROORGANISMOS: Enterobacter (29%), estafilococos (28%), Enterococcus faecalıs (16%). En bacteriemia relacionada con UPP: estafilococos (también MRSA y ECN), estreptococos, Proteus mırabılıs y anaerobios

❖ Áreas más frecuentes: adyacentes a isquion, sacro y trocánter mayor.

DIAGNÓSTICO: fiebre, drenaje purulento, reacción inflamatoria circundante con eritema, tumefacción y calor.

- No cultivo salvo infección evidente a nivel clínico dada la colonización por bacterias.

- Método más útil -> biopsia de tejidos profundos

TRATAMIENTO:

- Infección superficial: antibióticos tópicos, desbridar tejido necrótico, apósito húmedo, control nutricional y evitar presión

- Infección profunda (celulitis, osteomielitis, bacteriemia y/o sepsis): antibióticos sistémicos

- Otras terapias (aún con indicaciones inciertas): terapia con presión negativa, terapia con oxígeno hiperbárico, ultrasonidos y estimulación eléctrica

Lo más importante… la PREVENCIÓN

- Examinar las áreas de piel más susceptibles a tener úlceras- Evitar inmovilidad y exceso de humedad en regiones susceptibles- Medidas anti-presión en la silla de ruedas, uso de cojines, etc.- Mantener correcto estado nutricional y peso

4. OsteomielitisEn la mayoría de casos -> debajo de una úlcera de decúbito

Menos frecuente: asociada a prótesis, postoperatoria, hematógena o vertebral.

DIAGNÓSTICO: estudio histopatológico del hueso con punción con aguja percutánea

- Poca rentabilidad del cultivo de la úlcera- Osteomielitis en un 20-33% de los casos de úlcera de decúbito- Razonable cubrir con ATB todos los microorganismos que crezcan en el cultivo

si evidencia histopatológica de osteomielitis, excepto colonizadores habituales como S. epidermidis o difteroides

- RMN: muy sensible para la detección de osteomielitis y afectación de tejidos blandos

- Gammagrafía: alta S y baja E. Si negativa se excluye casi con certeza el Dx de osteomielitis.

MICROORGANISMOS: la mayoría se deben a dos o más especies bacterianas

- Cocos grampositivos: S. aureus y estreptococos- BGN: P. aerugınosa y Enterobacterıaceae- Anaerobios: Bacteroıdes y Fusobacterıum

TRATAMIENTO: ATB al menos 4-6 semanas +/- cirugía

5. Otras infeccionesBACTERIEMIA: más frecuente de foco urinario, úlcera por decúbito, pulmonar o accesos vasculares

- Infecciones urinarias y accesos de hemodiálisis: BGN- Úlceras por decúbito o accesos vasculares: estafilococos

INFECCIÓN INTRAABDOMINAL: vesícula biliar o absceso intraabdominal (conexión fistulosa por úlcera de decúbito)

Clínica: distensión abdominal, espasmo difuso músculos pared con rigidez a la palpación sin dolor o molestias

Sonda nasogástrica y alteraciones del drenaje del seno favorecen sinusitis maxilar oculta.

MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES EN PACIENTES CON LESIÓN MEDULAR

- SARM (el más frecuente): no necesaria la descolonización sistemática; vigilancia hospitalaria y cumplimiento estricto de las prácticas de control de las infecciones para atenuar la propagación del SARM

- BGN productores de BLEE: en portadores de sonda; ITU por E. colı y K. pneumonıae

- Pseudomonas aeruginosa multirresistente- Clostridium difficile: por uso frecuente de antibióticos e higiene relativamente

inadecuada. Puede pasar desapercibida clínicamente hasta progresar a megacolon tóxico y perforación intestinal.

BIBLIOGRAFÍA❏ Mandell, Douglas y Bennett, Enfermedades Infeccıosas, 7ª ed., Barcelona: Elsevier

España, 2012. ISBN 978-84-8086-885-3❏ Abrams GM, Wakasa M, Chronic complications of spinal cord injury and disease

(Monografía en internet) UpToDate; 2015❏ Garshick E, Respiratory complications of chronic spinal cord injury (Monografía en

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UpToDate; 2015❏ Berlowitz D, Prevention of pressure ulcers (Monografía en internet) UpToDate; 2015❏ Lalani T, Overview of osteomyelitis in adults (Monografía en internet) UpToDate; 2015