CALIDAD Y ENDOSCOPIA

Dra. Paula Rey. Dr. Alan Sharp.Departamento de Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile

• Procedimientos endoscópicos: - Demanda creciente, mayor acceso, continuo desarrollo.- Diferencias: entrenamiento y formación profesional, nivel de

equipamiento, ambiente, complejidad de procedimientos, etc…

• Deber: Asegurar el cuidado de los pacientes de la más alta calidad, más eficiente y costo efectivo.

Introducción

“Es aquella en que el paciente es diagnosticado y tratado en forma

correcta (calidad cientifico-técnica) según los conocimientos

actuales de la ciencia médica y según los factores biológicos (estado

de salud óptimo conseguible), con un costo mínimo de recursos

(eficiencia), la mínima exposición de riesgo a un posible daño

adicional (seguridad) y la máxima satisfacción del paciente”.

OMS

TextoCalidad de atención en salud

• Difícil distinguir un procedimiento de calidad vs. uno deficiente– Eventos adversos en EDA son infrecuentes para su uso

como indicador de calidad– Observación directa por observador entrenado es

impracticable

• Necesidad de parámetros objetivos, clinicamente relevantes, fácilmente medibles y representativos para evaluar calidad.

¿Cómo evaluar calidad en endoscopía?

Bjorkman DJ, et al. Gastrointest Endosc 2006; 63: S1–S2.

Mínimo riesgo

Faigel DO, et al. Gastrointest Endosc 2006

Endoscopía de alta calidad

Indicadores de calidad.

4 procedimientos: endoscopía alta, colonoscopía, CPRE, ultrasonografía endoscópica.

3 periodos: pre-intra-post procedimiento.

Endoscopía de alta calidad

ASGE/ ACG Taskforce on Quality in Endoscopy, Gastrointest Endosc 2006

Am J Gstroenterol 2006;101:866–872

Pre-procedimiento

Pre-procedimiento

1) Indicación Apropiada

2) Consentimiento informado

3) Anamnesis y Examen físico dirigido

4) Estratificación de riesgo

5) Profilaxis Antibióticas

6) Temporalidad (latencia entre solicitud y examen)

7) Plan de sedación

8) Evaluar anticoagulación

9) Pausa antes de sedación

Pre-procedimiento

Pre-procedimiento

“Guía para mejorar la calidad en la endoscopía digestiva” editor R. Saenz SIED/FLAED 2010

2. Consentimiento informado

• Para todo procedimiento y sedo-analgesia, salvo situaciones de emergencia.

• Asegura el respeto de autonomía del paciente.

• Entrega información relevante acerca del procedimiento.

- posibles complicaciones.

• Permite al paciente hacer preguntas y mejorar su conocimiento y confianza en el procedimiento y equipo de salud.

Pre-procedimiento

3. Anamnesis y examen físico dirigidos. • Motivo de indicación.

• Condiciones que puedan afectar la realización o la seguridad de la endoscopía.

• Aspectos que afecten la sedación:– Alteraciones de grandes sistemas– Reacciones adversas previas– Medicamentos en uso/ alergias/ interacciones potenciales.– Tiempo de ayuno y última comida.– Consumo de tabaco, OH, drogas.

Pre-procedimiento

3. Anamnesis y examen físico dirigidos.

• Signos vitales.

• Auscultación cardiopulmonar, evaluación de vía aérea.

Debe documentarse esta información.

Pre-procedimiento

4. Estratificación de riesgo

Pre-procedimiento

ASA Compromiso sistémico Mortalidad

1 Sano <0,03%

2 Enfermedad sistémica leve a moderada 0,2%

3 Enfermedad severa limitante pero no incapacitante

1,2%

4 Enfermedad severa incapacitante con riesgo vital constante

8%

5 Moribundo (morirá en 24 hrs con o sin cirugía) 34%

E Sufijo para agregar que es de emergencia Aumentado

• Pacientes de alto riesgo:

– Válvula protésica– Antecedente de EBSA– Shunt sistémico-pulmonar– Dispositivo intravascular

de < 1 año– Cardipatía congénita

cianótica compleja

• Procedimientos de alto riesgo:

– Dilatación con balón– Escleroterapia de várices– CPRE

Pre-procedimiento

5. Profilaxis antibiótica:

• Otros: - Gastrostomía - HD en paciente cirrótico

Pre-procedimiento

Prevention of infective endocarditis ACC/AHA gudelines. Circulation 2007;116;1736-1754

6. Temporalidad:• Latencia (tiempo entre indicación y realización) dependerá

de:– Indicación– Procedimiento– Preferencias del paciente

• Planificación agenda diaria de trabajo.• Otorgar el tiempo adecuado para cada procedimiento.

Pre-procedimiento

7. Plan de sedación: especificar el nivel que se pretende obtener: leve-moderada-profunda-anestesia general.

• Los endoscopistas deben tener una formación en sedación y reanimación.

8. Anticoagulación:- TAC sólo suspender en procedimientos de alto riesgo: polipectomía de pólipos grandes, esfinterotomía o dilatación esofágica.- Aspirina no requiere suspensión. Clopidogrel: riesgo no determinado.

9. Pausa de seguridad: Permite reevaluar la información. Conducta de buena práctica, no existe información que avale su eficacia.

Pre-procedimiento

Intra-procedimiento

Pre-procedimiento

10. Documentación fotográfica.

11. Monitorización del paciente. Debe incluir: SatO2, FC y PA cada 5 minutos.

12. Documentación de medicación: dosis y vía de todos los medicamentos usados.

13. Agentes de reversión: Se debe documentar uso de flumazenil, naloxona o suspensión de propofol.

- Considerado por algunos grupos como indicador de evento adverso o procedimiento inseguro.

Intra-procedimiento

Post-procedimiento

Pre-procedimiento

14. Alta de unidad endoscópica: Cada unidad debe tener sus criterios y se debe documentar su cumplimiento.

- Scores: Aldrete, fast-track scoring system, …

15. Instrucciones a paciente post-procedimiento:- Entregar por escrito (dieta, reinicio medicamentos, reinicio de actividades habituales, especialmente conducir).

- Información sobre posibles complicaciones tardías. - n° telefónico de contacto SOS.

Post -procedimiento

16. Seguimiento:Especialmente en caso de biopsias. Se debe integrar la notificación de resultados e implicancias.

17. Informe post procedimiento

18. Reporte de complicaciones: Debe existir un protocolo de reporte de eventos adversos o intervenciones no planeadas.

Reportar como evento centinela.

19. Satisfacción del usuario: Se debe evaluar con cuestionario estandarizado.

Post -procedimiento

Informe de procedimiento

Satisfacción del usuario

Johansen et al. (ASGE) Gastrointestinal Endoscopy 2002 55 (7):798-801

20. Comunicación con médicos referentes:- Resultados- Recomendaciones en terapia, nuevos procedimientos

diagnósticos y seguimiento lleguen al médico referente.

21. Reinicio de anticoagulación:-En la mayoría de los procedimientos se puede

reiniciar de inmediato.-Pacientes que recibieron terapia endoscópica: el

reinicio debe ser individualizado según el procedimiento y la indicación de anticoagulación.

Post -procedimiento

Texto

texto

Am J Gastroenterol 2006;101:886–891

• Es uno de los procedimientos endoscópicos más comunes.

• Procedimiento terapéutico:– Herramienta principal en hemorragia digestiva

alta.– Estenosis benigna o maligna

TextoEndoscopía digestiva alta

TextoIndicaciones EDA

TextoIndicaciones EDA (II)

• Debe incluir riesgos, beneficios y alternativas.

• Complicaciones (ED: 0,13% y mortalidad 0.004%; 3% ET): - Sangrado (0,04%) - Perforación (0,03% ED, 3% ET)- Infección (0,06% GTT)- Cardiopulmonares y relacionadas con sedación - Diagnósticos no realizados- Lesiones no vistas- Complicaciones sitio de punción.- Dolor torácico- odinofagia - Aspiración- Reacción a spray anestésico local

TextoEDA consentimiento informado

Específicas EDA

Complications in gastrointestinal endoscopy BSG guidelines 2006

• Pacientes cirróticos con hemorragia digestiva.

• Instalación de gastrostomía (Ej. Cefalosporinas de 1º generación).

TextoEDA antibiótico profilaxis

5. Examinar en forma completa esófago, estómago y duodeno (D2), incluyendo retrovisión gástrica.

6. Biopsiar úlceras gástricas.

7. El esófago de Barrett debe ser medido con documentación de la localización de la unión gastroesofágica y la distancia a la unión escamo-columnar (cm).

8. Biopsiar toda lesión sugerente de Barrett.

TextoEDA indicadores intra-procedimiento

9. El tipo y ubicación de lesión sangrante debe ser documentada. - Forrest

10. Tratar las úlceras con sangrado activo o vaso visible ( a menos que esté contraindicado).

TextoEDA indicadores intra-procedimiento

11. En caso de intentar hemostasia de lesiones sangrantes, se debe documentar si esta fue exitosa o no.

12. Si se usa adrenalina para tratar lesiones sangrantes no variceales o vaso visible, se debe asociar con una 2º modalidad de tratamiento (coagulación o clip hemostático).

- coágulo adherido: controversia sobre manejo.

13. En várices esofágicas el tratamiento de preferencia debe ser ligadura.

TextoEDA indicadores intra-procedimiento

14. Instrucciones post endoscopía por escrito. • Contactar a médico en caso de: Dolor abdominal, dolor

torácico, fiebre, calofríos, distensión abdominal, sangrado digestivo.

• Notificar cómo acceder a informe resultado biopsia.

15. Pacientes que recibieron dilatación esofágica por estenosis péptica deben recibir terapia con PPI.

TextoEDA indicadores post-procedimiento

16. Pacientes con UG o UD deben iniciar PPI o bloqueadores H2.

17. En pacientes con UG o UD se debe documentar planes para diagnosticar H Pylori.

18. Se debe hacer un esfuerzo por documentar resangrado en pacientes que recibieron terapia hemostática.

TextoEDA indicadores post-procedimiento

XXXVII Congreso Chileno de GastroenterologíaPuerto Varas 17-19 Noviembre 2010

INDICADORES DE CALIDAD EN ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA

Callejas M., Toledo I., Mundnich S., Arriagada C., Balde D., Ibáñez P., Cortés P., Espino A.

Endoscopía Digestiva Ambulatoria, Centro Médico San Joaquín (CMSJ). Departamento de Gastroenterología, Facultad de Medicina.

Pontificia Universidad Católica de Chile.

Objetivo: Evaluar los indicadores de calidad en EDA en

un centro universitario ambulatorio (Centro Médico San Joaquín).

Método: Estudio restrospectivo, enero 2008 a

diciembre 2009, EDA electivas →análisis de datos demográficos e indicadores de calidad.

Datos evaluados

1. Faigel DO, et al. Gastrointest Endosc 2006; 63: S3– S9.2. Faigel DO, et al. Endoscopy 2009; 41: 1069–1074.

Resultados: Demográficos y Pre-procedimiento

• 2475 procedimientos• Edad promedio: 46,3 años (8 a 96 años)• 66,7% mujeres• 100% firmó consentimiento informado• Clasificación ASA I y II: 99,7%• Medicamentos: 53%

– TAC todos suspendidos según tratante• Antec. familiar de cáncer gástrico: 21,9%

Indicaciones EDA

N=2475

%

Intra-procedimiento

Fotodocumentación: 99,5% Rotulación: 64,8% Constatación 3 hitos de UGE: 91,3% Uso de clasificaciones: 88,2%

Japón Los Ángeles Borrman Praga

Procedimiento: Conducta concordante con hallazgos

TRU: UG: 88,88% - UD: 98,11% Gastropatía erosiva: 67,2% Duodenitis erosiva: 70,7%

100 % biopsias

Sospecha enfermedad celíaca

Sospecha neoplasia

Post-procedimiento

Cumplimiento de monitorización, criterios de recuperación y alta: 100%

Suspensión anticipada: 0,2% Contenido gástrico, estrechez cricofaríngea,

intolerancia al procedimiento Complicaciones: 0,2%

Nadie presentó perforación ni hemorragia Mortalidad 0%

Conclusiones

• Existe un reconocimiento de la necesidad de evaluar la calidad de los procedimientos endoscópicos.

• Fin → Mejorar el cuidado del paciente Optimizar procesos Reducir riesgos Información comparativa

• Medios ¿?→ Serie de indicadores propuestos recientemente Pro/ contra: Aplicabilidad, relevancia, nivel de evidencia,… Necesidad de estudios prospectivos para su validación.

texto

Texto Agradecimientos:

Dr Francisco BarreraDr Luis Mendez

Dr Alberto Espino

Debe utilizarse profilaxis antibiótica previa endoscopía en:I. Instalación de gastrostomía percutánea.II. Cirrótico con sangrado digestivo.III. Todo portador de prótesis valvular cardiaca.

Alternativas:a. Sólo I.b. Sólo II.c. I y II.d. I, II y III.

TextoPreguntas

Indique la aseveración INCORRECTA:

a. La hemostasia de lesiones sangrantes no variceales debe ser con terapia combinada.

b. La anemia perniciosa no constituye una indicación para seguimiento endoscópico periódico.

c. Todo paciente usuario de TAC debe suspenderlo previo a la endoscopía ante la eventualidad de requerir un procedimiento terapéutico.

d. No está indicada la biopsia rutinaria de las UD.

TextoPreguntas