Antibióticos profilácticos en endoscopia

Profilaxis Antibiótica en Endoscopia Dr. Calixto Duarte Chang

Abril 2016

•  La translocación bacteriana de la flora microbiana endógena en el torrente

sanguíneo puede ocurrir durante la endoscopia a causa de ruptura de la

mucosa o trauma relacionado con la procedimiento.

•  La bacteremia àbajo riesgo de infección en los tejidos remotos: EI

•  Pueden ocurrir infecciones locales en las que un espacio o tejido

típicamente estériles se contamina por un accesorio endoscópico o por

inyección de contraste.

INTRODUCCIÓN

Raimondi S et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009

INTRODUCCIÓN

Raimondi S et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009

•  La bacteremia puede ocurrir después de procedimientos endoscópicos y

se ha postulado como un factor de riesgo para EI.

•  Sin embargo, infecciones clínicamente significativas son extremadamente

raras.

•  A pesar de un estimado de 14,2 millones de colonoscopias, 2,8 millón

sigmoidoscopías flexibles por año realizadas en los Estados Unidos sólo

se han descrito aproximadamente 25 casos de EI con la asociación

temporal de un procedimiento endoscópico

BACTERIA EN PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS

Seeff LC Gastroenterology 2004 Sekino Y Endoscopy 2010

Yu-Hsien L Internt Med 2010 Malana AN Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006

Bacteremia asociado a Procedimientos Endoscópicos

BAJO Riesgo de Bacteremia

ALTO Riesgo de Bacteremia


ALTO Riesgo de Bacteremia


•  Los índices más altos de bacteremia se han reportado con:

•  Dilatación esofágica, la escleroterapia de varices, e instrumentación de los conductos biliares obstruidos.

•  La tasa de bacteremia: dilatación esofágica

se demostró en un 12% a un 22% en 3

ensayos prospectivos

•  Los organismos generalmente

àStreptococcus viridans fue el organismo

aislado en el 79% de los casos.

PROCEDIMIENTOS: ALTO RIESGO DE BACTEREMIA

Hirota WK Gastrointest Endosc 1999

•  La bacteremia puede ser más frecuente con dilatación de estenosis

malignas que benignas…

•  Además, con el paso del múltiples dilatadores en comparación con una sola

dilatación

•  Bacteremia y escleroterapia de varices: hasta un 52%, con una media del

14,6%.

•  LBVE ha sustituido en gran medida la escleroterapia, se ha asociado con

tasas de bacteriemia de 1% a 25%, con una media de 8,8%.

Nelson DB Gastrointest Endosc 1998 Sandy H Gastrointest Endosc 1985

Lin OS Am J Gastroenterol 2000


•  Mientras que la CPRE en pacientes con obstrucción biliar se ha asociado

con una baja tasa de bacteriemia de 6,4%, la incidencia aumenta hasta un

18% en de obstrucción biliar con drenaje incompleto

Nelson DB Gastrointest Endosc 2003


•  No existen datos que demuestran una asociación causal entre

procedimientos endoscópicos y EI o que la profilaxis antibiótica antes de

los procedimientos endoscópicos protege contra el desarrollo de la misma.

BACTERIA EN PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS Y EI

BAJO Riesgo de Bacteremia


•  Gastroscopia con o sin biopsia se asocia con tasas de bacteremia hasta

8%, con una media de 4,4%.

•  Las bacteremias son transitorias / se observan por lo general con una

corta duración ( 30 minutos) y no se asocian con eventos adversos

infecciosos.

•  Las tasas de bacteremia asociada con colonoscopia puede ser tan alta

como 25%, con una media de 4,4%.

PROCEDIMIENTOS: BAJO RIESGO DE BACTEREMIA

Connor HJ Endoscopy 1983 Nelson DB Gastrointest Endosc 2003

•  La bacteremia es poco frecuente (6,3%),

incluso con procedimientos terapéuticos

de colon: como la inserción de un stent

colónico

•  La tasa de bacteremia con

sigmoidoscopia flexible es à1%.

•  No existen datos sobre el riesgo de bacteriemia asociada con la enteroscopia

•  Probablemente bajo y comparable a EDA de rutina.


Chun YJ Dig Dis Sci 2012 Goldman GD Am J Gastroenterol 1985

Llach J Gastrointest Endosc 1999

•  La frecuencia de bacteremia después del USE, con o sin PAAF, es simliar

a la endoscopia alta de diagnóstica.

•  Estudios prospectivos en pacientes sometidos a USE –PAAF de lesiones

quísticas y sólidas a lo largo el tracto gastrointestinal superior indican una

baja prevalencia de bacteremia àvan desde 4,0% a 5,8%.

•  USE-PAAF de lesiones rectales sólidas y perirrectales está asociado con

un bajo riesgo de bacteremia, con un estudio que informó un riesgo del

2%.


Jannsen J Gastrointes Endosc 2004 Early DS Gastrointest Endosc 2013

Levy MJ Clin Gastroentero Hepatol 2007

•  Bacteremia transitoria ocurre con

frecuencia durante la actividad

diaria de rutina •  Con tasas superiores a las asociadas

con los procedimientos endoscópicos

•  Cepillado y el uso hilo dental se ha

asociado con tasas de bacteremia de

20% a 68%

•  El uso de palillos de dientes con tasas

de 20% a 40%, e incluso la

masticación de alimentos, con tasas

que van del 7% al 51%.

PROCEDIMIENTOS: ENDOSCOPIA DE RUTINA

Wilson W Circulation 2007

El propósito de la profilaxis antibiótica durante la endoscopia gastrointestinal es reducir el riesgo de

infecciones de origen iatrogénico y las complicaciones pontenciales.

ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS FOR GI ENDOSCOPIC PROCEDURES

ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS FOR GI ENDOSCOPIC PROCEDURES

CONDICIÓN

Obstrucción biliar en ausencia de colangi<s con drenaje incompleto

CONDICIÓN

Lesión sólida en el TGI superior

Lesión sólida en el TGI inferior

CONDICIÓN

QUISTES DE MEDIASTINO

QUISTES PANCREÁTICOS

PROCEDIMIENTO

COLOCACIÓN DE SONDA PEG

CONDICIÓN

CIRROSIS CON HEMORRAGIA DIGESTIVA

CONDICIÓN

DISPOSITIVOS CARDÍACOS VALVULARES Y NO VALVULARES

CONDICIÓN

PRÓTESIS ARTICULARES

CONDICIÓN

DIÁLISIS PERITONEAL

PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA

•  La (AHA) indica que la administración de an<bió<cos profilác<cos exclusivamente para prevenir EI ya no es recomendado para los pacientes some<dos a endoscopia diges<va

ü  Casos de EI asociados con los procedimientos GI son

anecdóticos

ü  No hay datos concluyentes del vínculo entre los

procedimientos GI y el desarrollo de EI

ü  No existen datos que demuestran que los antibióticos

profilaxis previenen EI después de la endoscopia

ü  EI es más probable que sea causada por bacterias

que resultan de actividades diarias


•  La AHA también ha delineado

condiciones cardíacas asociadas con

mayor riesgo de EI

–  Prótesis valvulares cardíacas (mecánica o

bioprótesis)

–  Historia de EI anterior

–  Trasplante cardíaco que desarrollan

valvulopatía cardiaca

–  Cardiopatía congénita



•  Pacientes con patología cardíaca con infecciones del tracto GI en la que el

Enterococcus puede ser el agente etiológico (tales como colangitis) y sobre todo aquellos

pacientes candidatos a un procedimiento

endoscópicoà con alto riesgo de bacteriemia –  (Como CPRE)

•  La AHA sugiere que la inclusión de un antibiótico activo contra el Enterococcus

–  Vancomicina / Ampi –Cefta / Linezolid / Imipenem



Endoscopy / synthetic vascular grafts and other nonvalvular cardiovascular devices

•  En 2003, la AHA indicó que no había evidencia de que los

microorganismos asociados con procedimientos endoscópicos GI

causaran infección de dispositivos cardiovasculares no valvulares

•  AHA declaró recientemente que la profilaxis antimicrobiana no es

recomendada para procedimientos endoscópicos en pacientes con

dispositivos electrónicos implantables cardiovasculares

Baddour LM J Am Dent Assoc 2011

OBSTRUCCIÓN DE VÍA BILIAR

Kashab MA Clin Gastroenterol Hepatol 2012 Kapral C Eur J Gastroenterol Hepatol 2012

Niederau C Gastrointest Endosc 1994

•  CPRE con drenaje es el tratamiento de elección para el manejo de la

colangitis aguda

•  Los pacientes con colangitis aguda debe ser tratada con antibióticos ü  Dosis única de profilaxis adicional previo a CPRE no es recomendado.

•  Colangitis y sepsis en CPREàse presentan hasta en un 3% de los casos

•  Aunque la profilaxis antibiótica se ha demostrado que reduce la incidencia

de bacteremia asociada a CPRE

ü  La antibióticoterapia pre-procedimiento no previene la colangitis.

Harris A Endoscopy 1999

•  Un meta-análisis de 5 estudios aleatorizados, controlado con placebo, no

mostró una disminución en la incidencia de colangitis y/o sepsis con la

profilaxis antibiótica de rutina antes de la CPRE

Bacteremia for patients receiving antibiotic prophylaxis prior to ERCP.

RR 0.39 (95% CI, 0.12-1.29)

Sepsis/cholangitis for patients receiving antibiotic prophylaxis prior to ERCP.

RR 0.91 (95% CI, 0.39-2.15)



Brand M Cochrane Database Syst Rev 2010

•  Una revisión sistemática Cochrane

que incluyó 9 ensayos clínicos

aleatorizados que incluyó 1573

pacientes concluyeron que los

antibióticos profilácticos reducen la

bacteremia y pueden prevenir

colangitis y la sepsis en pacientes

sometidos CPRE electiva

•  Prevenir la colangitis (RR

0,54, IC 95%: 0,33 a 0,91)

•  Bacteremia (RR 0,50; IC del

95%: 0,33 a 0,78)

Motte S Gastroenterology 1991 Byl B Clin Infect Dis 1995

•  El drenaje biliar incompleto à 91% casos de sepsis... ü  La terapia con antibióticos se recomienda: con drenaje incompleto de la vía

biliar durante la CPRE

ü  Procedimiento laborioso àcolangiocarcinoma hiliar y colangitis esclerosante

primaria

•  Se ha demostrado beneficio cuando los antibióticos se continuaron

después de los procedimientos ü  Esta estrategia puede reducir los eventos adversos infecciosos

ü  En pacientes con seudoquistes pancreáticos con inyección de contraste

durante el procedimiento.


Bianco JA Am J Med 1990

•  Los antibióticos profilácticos pueden beneficiar a los pacientes con

neutropenia severa y/o malignidad hematológica avanzada.

•  Estos pacientes tienen un mayor riesgo de sepsis después de la

endoscopia


•  La manipulación de la vía biliar durante la

CPRE en pacientes con obstrucción biliar

maligna puede introducir bilis y/o material

de contraste en la vesícula biliar

•  Puede resultar en à colecistitis aguda

•  La utilidad de los antibióticos profilácticos

periprocedimiento no han sido estudiados

en este escenario pero puede ayudar a

prevenir el desarrollo de complicaciones.


ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO (USE)

•  La infección clínica o sepsis después

USE-PAAF es poco frecuente

•  Existen pocos datos relativos a la

desarrollo de eventos adversos

infecciosos después de USE

•  En dos esutdios que comprende un

total de 672 pacientes sometidos a

EUS-FNA de lesiones sólidas del TGI

àsólo 3 pacientes desarrollaron

sepsis

Eloubeidi MA Gastrointest Endosc 2006 Williams DB Gut 1999

USE: LESIONES QUÍSTICAS

•  La administración de antibióticos se ha recomendado antes, y durante los

3 a 5 días siguientes de la PAAF de lesiones quísticas ü  La razón principal para la profilaxis antibiótica

ü  Con el fin de prevenir la infección del quiste.

•  El beneficio de los antibióticos profilácticos en la PAAF de lesiones

quísticas no se ha evaluado en estudios prospectivos, aleatorizados.

•  En un análisis retrospectivo de 603 pacientes sometidos a EUS-FNA de

quistes pancreáticos

•  90% recibió profilaxis con antibióticosà sólo 1 paciente desarrolló sepsis.

Barkay O Curr Gastroenterol Rep 2009 Lee LS Clin Gastroenterol Hepatol 2005

USE: LESIONES QUÍSTICAS

•  Se han reportado episodios de sepsis en pacientes sometidos EUS-FNA

de quistes de mediastino

•  Reporte de casos y serie de casos con un número limitado de pacientes

han reportados infección de los quistes mediastínicos y mediastinitis

después de la EUS-FNA, algunos se producen a pesar del uso de

antibióticos profilaxis

•  El rol de los antibióticos profilácticos en pacientes sometidos diversos

procedimientos EUS intervencionista •  (por ejemplo, pseudoquiste drenaje, drenaje biliar, inyección con aguja fina de

los quistes y / o tumores, colocación de fiduciales) no ha sido estudiada

Diehl DL Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010

PEG

•  Los pacientes sometidos a la colocación del

tubo PEG son vulnerables a las infecciones ü  la edad, compromiso nutricional, la

inmunosupresión, y comorbilidades

subyacentes.

•  Se ha visto una diferencia estadísticamente

significativa reducción en la incidencia de la

infección periestomal con la administración

de antibióticos profilácticos (OR 0,36; IC

95%, 0,26 - 0,50). ü  12 estudios : 1271 pacientes

Lipp A Cochrane Database Syst Rev 2006

CIRROSIS / HEMORRAGIA DIGESTIVA

•  Un metaanálisis de 12 ensayos

aleatorizados y controlados, incluyó

1241 pacientes cirróticos con

sangrado gastrointestinal mostró

que la profilaxis antibiótica se

asoció significativamente con

menor mortalidad general,

mortalidad por infecciones, y menor

incidencia global de infecciones

bacterianas

Chavez Tapia Aliment Pharmacol Ther 2011

CIRROSIS / HEMORRAGIA DIGESTIVA: Ceftriaxone vs Norfloxacin

Chavez Tapia Aliment Pharmacol Ther 2011

CeVriaxona intravenosa es más eficaz que la norfloxacina oral en la profilaxis de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis avanzada y hemorragia.

•  111 pacientes con cirrosis avanzada ü  (al menos 2 de los siguientes:

ascitis, la desnutrición severa, encefalopatía, o bilirrubina ︎3 mg / dl) y hemorragia gastrointestinal

•  Aleatorizados a norfloxacina oral (400 mg dos veces al día; n ︎ 57 ) o ceftriaxona intravenosa (1 g / día; n ︎ 54) durante 7 días.

•  Objetivo: prevención de infecciones bacterianas dentro de los 10 días

PRÓTESIS ORTOPÉDICAS

•  Las infecciones en relación con

protésis articulares relacionada con

procedimientos endoscópicos es

extremadamente raras ü  Casos aislados de artritis séptica

después de la endoscopia

Vandeerjoft N Engl J Med 2004

INMUNOCOMPROMETIDOS / NEUTROPENIA SEVERA.

•  Los pacientes con neutropenia grave y enfermedades hematológicas

malignas avanzadas están en mayor riesgo de bacteriemia y sepsis

después de la endoscopia gastrointestinal

•  No existen datos sobre si los pacientes inmunocomprometidos (por

ejemplo, los receptores de trasplantes de órganos, los pacientes con VIH)

tienen aumento del riesgo de infecciones relacionadas con la endoscopia

GI

•  Por tanto, la administración sistemática de antibióticos profilácticos en este

grupo no se recomienda

Bianco JA Am J Med 1990


•  La peritonitis en pacientes

sometidos a diálisis peritoneal

ambulatoria puede ser el resultado

de la translocación de

microorganismos a través de la

pared intestinal

•  Los procedimientos endoscópicos

en los pacientes con diálisis

peritoneal ambulatoria puede dar

lugar a una peritonitis.

Piraino B Perit Dial Int 2011 Poortviliet Neth J Med 2010;

DIÁLISIS PERITONEAL.

•  OBJETIVE:

ü  The objective of this study were to examine whether colonic

diverticulosis is a risk factor for the development of enteric peritonitis

•  METHODOLOGY:

ü  All continuous ambulatory PD patients that had barium enema and

colonoscopic examinations performed between January 1994 and

January 2006 were included.

ü  They were divided into 2 groups: patients with diverticulosis and

patients without diverticulosis

Yip T Perit Dial Int 2010

DIÁLISIS PERITONEAL.

Yip T Perit Dial Int 2010

•  Retrospec<ve •  104 Chinese pa<ents

received 110 colonoscopies and 51 barium enema examina<ons

•  Mul<variate logis<c regression analysis showed that the presence of diver<culosis (OR 5.17, 95% CI 1.86 – 14.40; p = 0.002) and diver<culosis involving the ascending colon (OR 6.89, 95% CI 1.43 – 33.32, p = 0.016) were independent risk factors for the development of enteric peritoni<s


•  ISPD recientemente emitió una declaración que indica que los

antibióticos tal como ampicilina (1 g), más una dosis única de un

aminoglucósido, con o sin metronidazol, dado por vía intravenosa

inmediatamente antes de un procedimiento endoscópico GI puede

disminuir el riesgo de peritonitis

•  Es importante destacar que la ISPD recomienda que el abdomen sea

vaciado de líquido antes de cualquier procedimiento que implique

pelvis o abdomen incluyendo colonoscopia

RESUMEN

CONDICIÓN PROCEDIMIENTO OBJETIVO DE PROFILAXIS

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Obstrucción biliar en ausencia de colangi<s

CPRE CON DRENAJE COMPLETO

PREVENCIÓN DE COLANGITIS

NO RECOMENDADA

Obstrucción biliar en ausencia de colangi<s

CPRE CON DRENAJE INCOMPLETO

PREVENCIÓN DE COLANGITIS

RECOMENDADA. CONTINUAR ATB DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO

RESUMEN



Lesión sólida en el TGI superior

USE-‐PAAF PREVENCIÓN DE INFECCIÓN LOCAL

NO RECOMENDADA

Lesión sólida en el TGI inferior

USE-‐PAAF PREVENCIÓN DE INFECCION LOCAL

NO RECOMENDADA

RESUMEN



QUISTES DE MEDIASTINO

USE-‐PAAF PREVENCIÓN DE INFECCIÓN QUÍSTICA

RECOMENDADA

QUISTES PANCREÁTICOS

USE-‐PAAF PREVENCIÓN DE INFECCION QUÍSTICA

RECOMENDADA

RESUMEN



TODOS LOS PACIENTES

COLOCACIÓN DE SONDA PEG

PREVENCIÓN DE INFECCIÓN PERIOSTOMAL

RECOMENDADA

RESUMEN



CIRROSIS CON HEMORRAGIA DIGESTIVA

CUALQUIER PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES POSTINFECCIOSAS Y MORTALIDAD

RECOMENDADA. INICIAR EN LA ADMISIÓN DEL PACIENTE

RESUMEN



DISPOSITIVOS CARDÍACOS VALVULARES Y NO VALVULARES


PREVENCIÓN DE INFECCIONES EN LOS DISPOSITIVOS

NO RECOMENDADA

RESUMEN



PRÓTESIS ARTICULARES


PREVENCIÓN DE ARTRITIS SÉPTICA

NO RECOMENDADA

RESUMEN



DIÁLISIS PERITONEAL ENDOSCOPIA BAJA PREVENCIÓN DE PERITONITIS

RECOMENDADA

•  La translocación bacteriana de la flora microbiana endógena al torrente

sanguíneo puede ocurrir durante la endoscopia

•  Es fundamental tomar en consideración factores como: el tipo de

procedimiento endoscópico con alto riesgo de bacteremia y factores del

huésped como: portador de prótesis, cirrosis, diálisis peritoneal,

neutropenia severa, entre otros para indicar profilaxis.

•  Las decisiones clínicas precisa de un análisis complejo de la condición

del paciente y el procedimiento a realizar.

CONCLUSIÓN

GRACIAS

Antibióticos profilácticos en endoscopia

Health & Medicine

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