Revista Endoscopia enero 2010

Curso y Congreso11-16 de septiembre, 2010Puerto Vallarta, Jalisco

http://www.endoscopia.org.mx

ISSN-0188-9893

• Estrategias de vigilancia costo-efectivas

• Metaplasia de estómago y esófago en pediatría

• Uso de CRM en coledocolitiasis

• Colocación de prótesis en tubo digestivo

• Fístula yeyuno-cólica por migración de prótesis

• Acalasia refractaria

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Comité editorial

Revista Oficial de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal, Sociedad Paraguaya de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva,

Sociedad Uruguaya de Endoscopia Digestiva y de la Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva

EditoresDr. y M. en C. José Guillermo de laMora LevyInstituto Nacional de CancerologíaMéxico D.F.Dr. Ángel Mario Zárate GuzmánHospital General de MéxicoMéxico D.F.

Editor AsociadoDr. Sergio Zepeda GómezInstituto Nacional de CienciasMédicas y Nutrición “SalvadorZubirán”México, D.F.

Editores Fundadores.Dr. Antonio De la Torre BravoDr. Manuel Marañón Sepúlveda

Consejo Editorial

Comité Editorial NacionalDr. Juan Miguel Abdo FrancisHospital General de MéxicoMéxico, D.F.Dr. Rafael Barreto ZúñigaInstituto Nacional de CienciasMédicas y Nutrición “SalvadorZubirán” México, D.F.Dr. Edgardo Díaz CervantesZacatecas, ZacatecasDr. Efrén Gallardo AnguloCuliacán, Sinaloa

Dr. Víctor García GuerreroHospital General de MéxicoMéxico, D.F.Dr. Alfredo Güitrón CantúTorreón, CoahuilaDr. Ricardo Henaine Bretón San Luis Potosí, San Luis PotosíDra. Angélica Hernández GuerreroInstituto Nacional de Cancerología,México, D.F.Dr. Jesús Herrera EsquivelHospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, D.F.Dr. Aurelio López ColomboPuebla, PueblaDr. Miguel Morales ArámbulaGuadalajara, JaliscoDr. Mauro Eduardo Ramírez SolísInstituto Nacional de CancerologíaMéxico, D.FDr. José María Remes TrocheUniversidad de Veracruz, VeracruzDra. Ileana Pangtay Tampico, Tamaulipas

Metodología y EstadísticaDr. y M. en C. Juan Carlos LópezAlvarengaUnidad de MedicinaExperimental/UNAM, México, D.F.Dra. Beatriz Barranco FragosoCentro Médico Nacional “20 deNoviembre”, ISSSTE, México, D.F.

PatologíaDra. Alma Penélope Romero LagarzaHospital Ángeles LomasMéxico, D.F.

RadiologíaDr. Reginaldo AlcántaraHospital Ángeles PedregalMéxico, D.F.

Comité Editorial InternacionalDr. Everson ArtifónSão Paulo, BrasilDr. Carmelo BlascoAsunción, ParaguayDr. Osvaldo Díaz-CanelLa Habana, CubaDr. Eduardo FenocchiMontevideo, UruguayDr. Marc GiovanniniMarsella, FranciaDr. Fauze MalufSão Paulo, BrasilDr. Jorge Orillac PérezPanamá, PanamáDr. Carlos Robles MedrandaGuayaquil, EcuadorDr. Todd BaronRochester, Estados UnidosDr. Luis CaroBuenos Aires, ArgentinaDr. Fabián EmuraBogotá, ColombiaDr. Andrés GelrudPittsburgh, Estados UnidosDr. Jorge LandaetaCaracas, VenezuelaDr. Miguel Muñoz NavasPamplona, EspañaDr. Isaac RaijmanHouston, Estados UnidosDr. Roque SáenzSantiago, Chile

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Endoscopia, revista trimestral, Volumen 22, Núm. 1, Enero-Marzo 2010. Editores Responsables: Doctores Ángel Mario ZárateGuzmán ([email protected]) y José Guillermo de la Mora Levy ([email protected]). Número de Certificadode Reserva otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor: 04-2010-021614574900-102. Número de Certificado deLicitud de Título y Contenido: 14761. Domicilio de la Publicación: Calle Pasadena Número 17, Colonia del Valle, Delegación BenitoJuárez, C.P. 03100, México D.F. Compañía Editorial: Comarketing Editorial, S.A. de C.V., Carretera Picacho Ajusco Número 130.Interior 801, Colonia Jardines en la Montaña, C.P. 14210, Delegación Tlalpan, México, D.F. Tel: 5630 5511, Fax: 5630 9856.Distribuidor Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal, A.C., Calle Pasadena Número 17, Colonia del Valle, DelegaciónBenito Juárez, C.P. 03100, México D.F.El contenido de los artículos contenidos en la presente publicación es responsabilidad directa de sus autores y no necesaria-mente refleja el punto de vista de los editores. Los Derechos Autorales de los trabajos científicos son propiedad exclusiva de laAsociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal, A.C., por lo que, para cualquier tipo de reproducción total o parcial porcualquier medio impreso, electrónico o cualquier otro, se requerirá de autorización escrita de los editores. Impreso enMéxico/Printed in México © 2010.Indizada: CONACYT-CENIDS-BIREME-LILACS-CICH, UNAM-BIBLIOMEX SALUD ARTEMISA.Comarketing Editorial, S.A. de C.V. Cuidado de la edición: Arturo Díaz García. Diseño: Tania Mac Kiney Cortés. Ventas: ConsueloMorales y Hada Luz Nápoles.

Mesa directiva

AMEGPresidenteDr. Felipe Zamarripa Dorsey

VicepresidenteDr. José L. González Thompson

SecretarioDr. Jiroyoshi Muneta Kishigami

Tesorero Dr. Javier Vinageras Barroso

SPGEDPresidenteDr. Hugo Macchi S.

VicepresidenteDr. Jesús Ortíz V.

SecretariaDra. Carolina Miranda

Tesorero Dr. Marcos Girala

SUEDPresidenteDr. German Mescia

VicepresidenteDr. Alex Acosta

SecretariaDra. Rosana Gaibisso

Tesorera Dra. Margarita Ramírez

SIEDPresidenteDr. Carlos Robles-JaraPortoviejo, Ecuador

Presidente electoDr. Jorge Roberto Orillac PérezPanamá, Panamá

Secretario generalDr. Carlos Robles-MedrandaGuayaquil, Ecuador

TesoreroDr. Manuel Ignacio Alcívar BravoPortoviejo, Ecuador

Vicepresidentes de zonaDr. Andrés Gelrud (América del Norte)Dr. Edgar Izquierdo (Centroamérica)Dr. Fabián Emura (Sudamérica)

Comité Editorial Uruguay

Editor Dr. Eduardo FenocchiEditor asociadoDr. Jorge Pérez Gatto

Consejo editorialDr. Álvaro PiazzeDra. Adriana SismondiDra. Elena Trucco

Comité Editorial Paraguay

Consejo editorial Dr. Juan Bautista WasmosyDr. Hugo Macchi Salim

Dr. Carolina Miranda OjedaDr. Jesús Ortiz Villalba

Comités de la SIED

EducaciónDr. Roque Sáenz (Chile)PresidenteDr. David Carr-Locke (EEUU)Dr. Juan Miguel Abdo (México)Dr. Asadur Tchekmedyian (Uruguay)

CientíficoDr. Glaciomar Machado (Brasil))PresidenteDr. Carlos Macías (Argentina)Dr. Irving Waxman (EEUU)

Dr. Hebert Burgos (Costa Rica)Dr. Artur Parada (Brasil)

TerminologíaDr. Guido Villa-Gómez (Bolivia)PresidenteDr. Daniel Taullard (Uruguay)Dr. Jesús Ortiz (Paraguay)Dr. Alberto Baptista (Venezuela)

PublicaciónDr. Ángel Mario Zárate (México)PresidenteDr. Manuel Paniagua (Cuba)Dr. Alejandro Bussalleu (Perú)Dr. Hannah Lukashock (Ecuador)


Contenido Content

AMEG Foundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Selected subjects StatisticsCost-effective surveillance strategiesBeatriz Barranco Fragoso, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PathologyEosinophilic esophagitis: the pathologist’s perspective withpractical points for the endoscopistAlma Penélope Romero Lagarza, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

State of artStent placement for digestive tract stenosisTodd H. Baron, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Original articles1 Frequency of intestinal metaplasia of the stomach andesophagus in pediatric population in a tertiary hospitalR Barajas-Ávila, MD, EG Arenas, MD, SR Armienta, MD, MEHernández, MD, NM Camacho, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Use of cholangioresonance in the evaluation of patientswith suspected choledocolithiasis. Initial experience in theHospital General de Mexico, O.D.Luis Rodrigo Barrera-Guerra, MD, Rosario Valdés-Lías, MD,Víctor García-Guerrero, MD, Ángel Mario Zárate-Guzmán, MD,Héctor Espino-Cortés, MD, Tonantzin Noemí Lujano-Salgado,MD, Sergio Godoy-Valdés, MD, María del Carmen Amezcua-Herrera, MD, Adalberto Corral-Medina, MD . . . . . . . . . . . . . . .

Editorial commentJosé Guillermo de la Mora Levy, MD

3 Prognostic factors for early mortality in malignant biliarystrictures after endoscopic palliationB.R. De la Paz-Ibarra, MD, A. Hernández-Guerrero, MD, S.Sobrino-Cossío, MD, J.G. De la Mora-Levy, MD, J. Sánchez delMonte, MD, M.A. Ramírez-Ramírez, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 Endoscopic findings in patients with upper gastrointestinalbleeding in the “Lic. Adolfo López Mateos” RegionalHospital, ISSSTERaúl Contreras Omaña, MD, Edgar Joel Millán Marín, MD, Ma.Antonieta Xóchitl García Samper, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fundación AMEG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Temas selectos EstadísticaEstrategias de vigilancia costo-efectivasDra. Beatriz Barranco Fragoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PatologíaEsofagitis eosinofílica: enfoque del patólogo con implicacio nesprácticas para el endoscopistaDra. Alma Penélope Romero Lagarza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Estado del arteColocación de prótesis en el tubo digestivoDr. Todd H. Baron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Artículos originales1 Frecuencia de metaplasia intestinal de estómago y esófagoen población pediátrica en un hospital de tercer nivelDr. R Barajas-Ávila, Dra. EG Arenas, Dr. SR Armienta, Dra. MEHernández, Dr. NM Camacho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Uso de colangiografía por resonancia magnética en elestudio del paciente con sospecha de coledocolitiasis.Experiencia inicial en el Hospital General de México, O.D.Dr. Luis Rodrigo Barrera-Guerra, Dra. Rosario Valdés-Lías,Dr. Víctor García-Guerrero, Dr. Ángel Mario Zárate-Guzmán,Dr. Héctor Espino-Cortés, Dra. Tonantzin Noemí Lujano-Salgado, Dr. Sergio Godoy-Valdés, Dra. María del CarmenAmezcua-Herrera, Dr. Adalberto Corral-Medina . . . . . . . . . . .

Comentario editorialDr. José Guillermo de la Mora Levy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 Factores pronósticos de mortalidad temprana en la estenosisbiliar maligna posterior a la paliación con prótesis endoscópica Dra. B.R. De la Paz-Ibarra, Dra. A. Hernández-Guerrero, Dr. S.Sobrino-Cossío, Dr. J.G. De la Mora-Levy, Dr. J. Sánchez delMonte, Dr. M.A. Ramírez-Ramírez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 Hallazgos endoscópicos en pacientes con hemorragia detubo digestivo alto en el Hospital Regional “Lic. AdolfoLópez Mateos”, ISSSTEDr. Raúl Contreras Omaña; Dr. Edgar Joel Millán Marín; Dra. Ma.Antonieta Xóchitl García Samper. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


5 Differences in endoscopic retrograde cholangiopancre-atography between patients under and over 60 yearsOmar Edel Trujillo Benavides, MD, Sergio Enrique CazaresRodríguez, MD, Ana María Navarro García, MD, Pablo BaltazarMontúfar, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Endoscopic imagesIntrabilliar Ascaris lumbricoides by endoscopic ultrasound José Guillermo de la Mora Levy, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Case report1 Refractory achalasiaEdgardo Suárez Morán, MD, Gabriel Espinosa Ruíz, MD, JorgePérez Manauta, MD, Salvador Razo García, MD, GerardoAlfonso Morales Fuentes, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Jejuno-colic fistula secondary to distal migration of abiliary stentAlberto Valdés Castañeda, MD, Adriana Espinoza Jaramillo,MD, Carlos Daniel Altamirano Bautista, MD, Shajid EmanuellePérez Soto, MD, Patricia Argüelles López, MD, Antonio JuanPablo Arribas Martín, MD, Marisol Góngora Sada, MD, EdgardoAraiza Gómez, MD, Viridiana Valdés Pineda, MD, AlmaPenélope Romero Lagarza, MD, Lourdes Molinar Horcasitas,MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 Usefulness of endoscopic ultrasonography in the locali -za tion of an insulinomaJuan Carlos Salceda-Otero, MD, Diego Lozoya-González, MD,Alberto Farca-Belsaguy, MD, Mario Peláez-Luna, MD, MiguelHerrera, MD, Jonathan Lara-Mendoza, MD . . . . . . . . . . . . . . . .

Endoscopy around the world1 How useful is narrow band imaging (NBI) and other“advanced” image methods in endoscopy?Conclusions: José Guillermo de la Mora Levy, MD . . . . . . . . .

2 Is the current four quadrant and multilevel biopsy proto-col still the gold standard for detection of dysplasia and insitu carcinoma in patients with Barrett´s esophagus?Conclusions: José Guillermo de la Mora Levy, MD . . . . . . . . .

3 Is endoscopic resection/dissection of submucosa (ESD)ready for everyday use?Conclusions: José Guillermo de la Mora Levy, MD

4 Endoscopic ultrasonography (EUS) or endoscopic retro-grade cholangiopancreatography (ERCP), or both?Conclusions: José Guillermo de la Mora Levy, MD

5 Miscelaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Instructions for authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 Diferencias entre pacientes menores y mayores de 60años en la colangiopancreatografía endoscópica Dr. Omar Edel Trujillo Benavides, Dr. Sergio Enrique CazaresRodríguez, Ana María Navarro García, Pablo BaltazarMontúfar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Imágenes en endoscopiaAscaris lumbricoides intrabiliar por ultrasonido endoscópicoDr. José Guillermo de la Mora Levy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Reporte de caso 1 Acalasia refractariaDr. Edgardo Suárez Morán, Dr. Gabriel Espinosa Ruíz, Dr. JorgePérez Manauta, Dr. Salvador Razo García, Dr. Gerardo AlfonsoMorales Fuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Fístula yeyuno-cólica secundaria a migración distal deuna prótesis biliarDr. Alberto Valdés Castañeda, Dra. Adriana EspinozaJaramillo, Dr. Carlos Daniel Altamirano Bautista, Dr. ShajidEmanuelle Pérez Soto, Dra. Patricia Argüelles López, Dr.Antonio Juan Pablo Arribas Martín, Dra. Marisol GóngoraSada, Dr. Edgardo Araiza Gómez, Dra. Viridiana Valdés Pineda,Dra. Alma Penélope Romero Lagarza, Dra. Lourdes MolinarHorcasitas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 Utilidad de la ultrasonografía endoscópica en la localiza -ción de un insulinomaDr. Juan Carlos Salceda-Otero, Dr. Diego Lozoya-González, Dr.Alberto Farca-Belsaguy, Dr. Mario Peláez-Luna, Dr. MiguelHerrera, Dr. Jonathan Lara-Mendoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Endoscopia alrededor el mundo1 ¿Qué tan útil es la imagen de banda estrecha o angosta(NBI) y otros métodos de imagen “avanzados” en endosco pia?Conclusiones: Dr. José Guillermo de la Mora Levy . . . . . . . . .

2 ¿Qué tan útil es el protocolo actual de biopsias múltipespor cuadrantes y niveles en la detección de displasia y Ca insitu en pacientes con esófago de Barrett?Conclusiones: Dr. José Guillermo de la Mora Levy . . . . . . . . .

3 ¿Está lista la resección/disección endoscópica de la sub-mucosa (ESD) para su uso rutinario?Conclusiones: Dr. José Guillermo de la Mora Levy . . . . . . . . .

4 ¿Ultrasonido endoscópico (USE) o colangiopancreato gra fíaretrógrada endoscópica (CPRE), o las dos?Conclusiones: Dr. José Guillermo de la Mora Levy . . . . . . . . .

5 Misceláneos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Instrucciones para los autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


a5


Fecha

7 de enero

14 al 16 de enero

4 de febrero

19 y 20 de febrero

4 de marzo

8 de abril

16 al 18 de abril

13 de mayo

21 y 22 de mayo

3 de junio

3 y 4 de julio

16 y 17 de julio

13 y 14 de agosto

28 de agosto

11 al 16 de septiembre

Evento

Segunda sesión mensual

Complicaciones en endoscopia. Mi peor caso.

Videoforo

Primer curso de preparación para el examen del

Consejo

Tercera sesión mensual

Lesiones subepiteliales: cuándo buscarlas y qué hacer

cuando las encontramos

Primer curso de introducción a la residencia

en endoscopia digestiva

Cuarta sesión mensual

Resección o disección endoscópica de la mucosa

Quinta sesión mensual

Nuevas técnicas endoscópicas emergentes

Reunión Regional Conjunta AMEG y AMG

Sexta sesión mensual

Diagnóstico endoscópico de lesiones precursoras del

cáncer gastrointestinal

Reunión Regional AMEG

Séptima sesión mensual

Fuego cruzado. Ultrasonido endoscópico

vs. resonancia magnética.

Enteroscopia vs. cápsula. Endoscopia en pediatría

Ecos endoscópicos, 2010

Reunión Consensos. Educación, ultrasonido endoscópi-

co, cápsula endoscópica y enteroscopia

Primer encuentro nacional de residentes

en endoscopia digestiva

XL Aniversario

XXXVIII Reunión Nacional

Curso de Posgrado 11 y 12

Congreso Nacional 13 al 16

IV Encuentro Latinoamericano de Enteroscopia con Balón

V Encuentro Latinoamericano de Cápsula Endoscópica

13 y 14 de septiembre

Lugar

Hospital General

Casa AMEG

Hospital General

Casa AMEG

Hospital General

Hospital General

Bahía San Carlos, Sonora

Hospital General

Tampico, Tamaulipas

Hospital General

Hotel Marquis Reforma

Querétaro

San Miguel Regla,

Hidalgo

Casa AMEG

Centro Internacional de

Convenciones de

Puerto Vallarta, Jalisco

Programa de actividades académicas 2009-2010


1

La endoscopia gastrointestinal ha tenido un desarrollo asom-broso a partir de la fabricación de los endoscopios de fibraóptica. Su impacto en el estudio de las enfermedades delaparato digestivo ha sido revolucionario en todo el mundo yMéxico ha adoptado con eficiencia la casi totalidad de losprocedimientos endoscópicos surgidos en los países líderes.Debido a que el progreso de la especialidad, igual comoocurre en otras ramas de la medicina, corre al parejo deldesarrollo tecnológico y éste se genera en países altamenteindustrializados, la endoscopia mexicana se ha visto obligadaa una dependencia absoluta de los fabricantes extranjeros.

La dependencia tecnológica de los países pobres es tannatural que a nadie se le ocurre un cambio porque la distan-cia actual entre productores y consumidores es abismal.Pro poner una competencia entre unos y otros no sólo esocioso, sino ilusorio. Un fenómeno aparejado a la dependen-cia tecnológica es la dependencia intelectual; de tal maneraque no sólo se importa el instrumento, sino las técnicas, laexperiencia clínica, la normatividad y la epidemiología.Com petir en estos aspectos ya no es ocioso ni ilusorio, sinoposible e imperativo.

En el campo de la especulación, la competencia tecnológi-ca aún es posible si se establecen niveles de complejidad. Elnivel requerido para hacer un nuevo endoscopio escapa atoda posibilidad, sin embargo, el diseño de un aditamentonovedoso, por su nivel de simplicidad, sólo requiere idea, ta -lento y un ámbito propicio que implica asesoría de ingenieríabiomédica y en materiales. Existen ejemplos actuales en nues-tro medio que se omiten por no ser el objetivo de este texto.Algo similar ocurre en el desarrollo de nuevas técnicas y en elcampo de los estudios epidemiológicos que exigen un gene -rador de la idea y la disponibilidad de los recursos necesarios.

En otras palabras, la investigación en endoscopia gastroin-testinal es imperativa y es posible, cuando se define comoconsecuencia del talento, la voluntad, la factibilidad y la dis -ponibilidad de los recursos. Sólo exige abolir el estatismo, lacómoda dependencia y sustituirlas por la generación de nue -vas ideas.

En coincidencia con los planteamientos previos, el Dr. ReyesBetancourt, durante su presidencia, tuvo el acierto de crear laFundación para la Investigación de la Asociación Mexicana deEndoscopia Gastrointestinal, además, integró todo el meca -nismo jurídico, estrictamente dependiente de la AMEG, y elplanteamiento de sus objetivos fundamentales como agru-pación científica dedicada al estudio e investigación en lasdiferentes ramas de la endoscopia gastrointestinal; promover

y apoyar proyectos de investigación que favorezcan el desa -rrollo de nuevas técnicas o accesorios, así como aspectosbásicos y epidemiológicos mediante trabajos relevantes quecontribuyan al conocimiento de las enfermedades gastroin-testinales y a su tratamiento en el que la endoscopia tengaparti ci pación; utilizar recursos humanos y financieros paraque, a través de la asistencia técnica y contratación de ter-ceros se apoyen actividades relacionadas con la generaciónde nuevos conocimientos, entre otros.

El significado de Fundación es el de una institución de ca -rácter benéfico o cultural, fundada y sostenida con bienesparticulares; en este caso, según reza el acta constitutiva, confines de impulsar la investigación en endoscopia del aparatodigestivo. Ciertamente, esos fines ya fueron plasmados en losestatutos de la Asociación como objetivos primordiales, perono cumplidos cabalmente, según demuestra la experiencia.Por otro lado, la Fundación no pretende ser una entidad se -parada de la Asociación puesto que se subordina a la mismay hace Presidente del Comité Técnico al Presidente en turnode la AMEG y se somete a las decisiones de la Asamblea. Esdecir, es una herramienta para el cumplimiento estatutario. Elproyecto ha dado sus primeros pasos por iniciativa de la MesaDirectiva encabezada por el Dr. Felipe Zamarripa Dorsey conla canalización de recursos económicos.

El éxito de la Fundación está en los miembros de la AMEGquienes deberán demostrar la existencia de ideas y talento,en la conjunción con el apoyo de nuestra Asociación y en ellogro de patrocinios de instituciones y particulares. Sea éstauna convocatoria para todos aquellos iluminados por el inge-nio y la creatividad.

La AMEG se encuentra en la cercanía de 40 años de historiay a esa edad se ha conso lida do como una institución madura yeficiente. Los objetivos trazados son ahora una realidad grati-ficante y nos llenan de satisfacción. Este momento es unainvitación a la reflexión y a la recapitulación, y es la oportu-nidad de cerrar un capítulo para iniciar una época con metasmás amplias y más elevadas. La investigación es una de ellas.Invitamos a todos los miembros a hacer suyos los propósitosde la Fundación, a sumarse con accio nes y ser protagonistasde un futuro digno y generoso en productividad.

Comité Técnico: Dr. Antonio de la Torre BravoDr. Javier Elizondo RiveraDr. Leopoldo Gutiérrez RodríguezDr. Reyes Betancourt Linares

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3

De lo efímero a lo perdurableEn el primer Editorial de la revista Endoscopia, 12 de octubre de1989, quedó escrito: “En todos los tiempos, especialmente eneste siglo, el hombre ha sido incapaz de dar el valor real a loshechos trascendentes cuando los tiene enfrente. No es sinohasta que el tiempo ha cribado los acontecimientos cuando,entonces, toma conciencia de la magnitud del suce der apa ren -temente cotidiano”. Veinte años después, tenemos la oportuni -dad de evaluar la relevancia de un hecho que pudo ser efímero,pero que en cambio fue perdurable. La pervivencia ya es de porsí significativa, pero más importante son la trayectoria, la cali-dad y los factores del entorno.

Tengo en mis manos los ejemplares de 1989 y de 2009; elprimero con una portada negra donde destaca una estructuratubular que viene de la distancia hasta llegar a la cercanía don dese expande en cuatro rayos de luz. El endoscopio re corre un tubodigestivo estilizado en una espiral truncada en segmentos y elconjunto es flexible y con movimiento. El significado es esque -má ticamente evidente; sólo deja a la ima ginación la ar mó nicarelación entre el endoscopio, tecnológicamente mecá nico, peroluminoso, y el tubo digestivo transpa rente ante la curiosidad dela endoscopia. Quedan en los anales los nombres de ClaudiaVázquez Cornejo y María Esther González Bárcenas como las di -señadoras de la imagen. El nombre de la revista en ca beza laportada con la palabra en dos copia, con minúsculas, nombre quecambió el Dr. Santiago Gallo en 1999, editor en turno, por el deEndoscopia, con mayúscula inicial, preservando la palabra sinacento como lo dictan los cánones, aunque sí su primió la porta-da negra por una roja y le agregó imágenes endoscópicas. Losprimeros ejemplares eran de papel de mediana ca lidad y el di -seño tenía demasiados adornos, las tablas era muy grandes y lasfiguras en color se aglutinaban al final, lo que le daba un matiz deinocencia. En cambio, el ejemplar de hoy tiene una portada azulclaro, grato a la vista, con imágenes coloridas de alta resolución,con la lista de los temas que integran el contenido, pu bli cidad delsiguien te congreso y hasta la dirección electrónica. En el interiorse enuncian las sociedades filiales, entre las que destaca la So cie -dad Intera meri cana de Endos copia Digestiva. El diseño y el papelson muy finos y el conjunto es elegante.

Veinte años es un buen plazo para comparar y eva luar, comolo mostró Alejandro Dumas. Al principio los objetivos son pro -pósitos, sueños, a veces ilusiones; la experiencia es limitada ylos recursos escasos, pero en cambio la energía y el ímpetusobran. Las carencias se suplen con ingenio; los obstáculos sevencen con vo luntad. Veinte años después, son evidentes laexperiencia, la solvencia económica y la técnica de impresión.Las nuevas ideas han transformado la obra original y han lleva-do muy lejos los proyectos originales. Sin du da, el progreso y elmejoramiento de Endoscopia son motivo de festejo, pero loque realmente es motivo de encomio y de orgullo es la perma-nencia: veinte años de publicación ininterrumpida. Es la expre-sión del trabajo no sólo de los editores fundadores o de los edi-tores actuales; es el esfuerzo de la Asociación en su conjunto,de todos quienes aportaron sus trabajos para publi ca ción, de

Editorial

los comités edito riales, de co rrectores y dise ñadores, secreta -rias y patrocinadores.

Veinte años después es un buen pretexto para cuestionarsecuál es el motivo de la existencia de Endos copia, sobre todo en elcontexto de las demasiadas publicaciones médicas. Los mo ti vosque inspiraron la creación de nuestra revista fueron la sa tisfac -ción de las necesidades del momento: un órgano de co mu nica -ción entre los miembros de la Asociación, un foro de difusión, unsitio donde publicar nuestra incipiente producción científica y laintangible capacidad de tener voz propia. He de aceptar que losobjetivos fueron cumplidos y rebasados. Sólo como ejemplo citola pu blicación de la primera colecistectomía laparoscópica enAmérica Latina por el Dr. Leopoldo Gutiérrez Rodrí guez, la cualha sido motivo de incontables citas. También es digno de men-ción el vínculo establecido con so cie dades de otros países lati -noame ricanos y la integración de su represen tación editorial.

En la actualidad, las justificaciones de la publicación de unarevista son dife rentes.

El impacto de una revista puede ser percibido sólo si estáinde xada al Index Medicus y sus publicaciones son citadas porotros autores, lo que es registrado por el Índice de Citas Cien tíficas(Science Citation Index). Es algo así como el enigma aristotélico deque si un árbol cae en la profundidad del bosque y nadie fue tes-tigo ¿realmente el árbol cayó? Si alguien publica en una revista enespañol no indexada ¿realmente publicó? Se puede cuestionarno sólo la publicación, sino la veracidad del contenido y hasta laexistencia del autor. Este tipo de rigorismo obliga a las revistas aciertas condiciones para ser incluidas en Index Medicus, entre ellasun número suficiente de trabajos ori ginales, las cuales son difícilesde cumplir porque en su origen está la trampa: nadie publica enrevistas no indexadas por su escaso mérito y éstas mueren de sedpor el desinterés de los autores. Sin embargo, cuando el interés escolectivo, en nuestro caso el de todos los miembros de la AMEG,los requisitos de indexación pueden ser satisfechos.

El tránsito a través del desierto hasta el oasis hace de edito -res héroes verdaderos. Nuestros editores actuales tienen so bresus espaldas una empresa difícil, pero no imposible. Un buenprincipio es preservar la continui dad y la puntualidad, cautivara los autores con sentido de pertenencia para lograr sus me -jores aportaciones y convocar a la lealtad de quienes pue dencompartir parte de su producción científica. Por otro lado, no sedeben abandonar los índices regionales como, de he cho así hasido; si se consultan los índices enumerados en nuestra revistaes posible descubrir algunos abandonos.

Veinte años después, la Revista Endoscopia sigue fiel a la filo -so fía de su creación: no pertenece a nadie ni depende de nadie,no tiene límites, sirve a la ciencia y profesa la verdad. Veinteaños después, comienzan a generarse los nuevos propósitos ylos nue vos caminos, porque el proceso dinámico de la evolu-ción no es sólo permanencia, sino continuidad… hastadestinos por aho ra no imaginados.

AtentamenteDr. Antonio de la Torre Bravo


4

Esta

dís

tica

Estrategias de vigilancia costo-efectivas o el caos en la toma de decisiones

sus dramas, aparece el contraste entre el individuo po -tente y dedicado a sus intereses por el control del estadoaunque cuyos actos, frecuentemente irresponsa bles,amenazan con arruinarlo, y la comunidad, cuyas accio -nes colectivas aseguran la salvación general.

Dado que la adecuada interacción de tales elementosbusca mantener un punto de equilibrio entre salud-en -fermedad, las estrategias de vigilancia costo-efectivas sehan convertido en un campo fundamental en la in ves -tigación en salud que en ocasiones no es bien enten didapor la complejidad existente entre sus términos o defini-ciones, mediciones e interpretaciones.

La lógica de cualquier análisis económico se basa enla noción de escasez, que significa que las necesidadessuperan a los recursos. Los recursos son el personal, eltiempo, los edificios, el capital, los equipamientos y

Dra. Beatriz Barranco FragosoDepartamento de Gastroenterología, Centro Médico Nacional“20 de Noviembre”, ISSSTE, México, D.F.

Correspondencia: Dra. Beatriz Barranco Fragoso. AvenidaFélix Cuevas 540, Col. Del Valle, 03100. Benito Juárez, México,D.F. Tel. 5200 5003, ext. 14511. E-mail: [email protected]

La mejor salud tiene un límite, la enfermedad lo anda rondando siempre

Esquilo (525-456 a.C.)

En la salud la economía se ocupa de diferentes aspectosen la distribución de recursos. Uno de ellos es evaluar lasalud y la relación que guarda con ciertos determi-nantes sociales o económicos. También revisa la ofertay la demanda en cuidados para la salud, por ejemplo,mediante el estudio de los mercados de la salud y delas maneras de influir sobre la demanda y sobre suspatrones de uso, a través de la actuación sobre los pre-vios y la creación de incentivos (por ejemplo, paraaumentar las tasas de vacunación). Sin embargo, hoy endía un elemento fundamental lo constituye la mediciónde los recursos necesarios para ofrecer determinadosservicios y analizar distintas alternativas para suminis-trarlos. De este modo, se contribuye a la gestión de losservicios de salud, por ejemplo, mediante la evaluaciónde las necesidades, tanto a través de la estrategia epide-miológica descriptiva tradicional, como de la que seocupa de valorar los costos y los beneficios socialmenterelevantes, en comparación con los resultados de salud.

Si bien Esquilo (figura 1), dramaturgo que fue consi -derado como el creador de la tragedia griega, describíaal sufrimiento humano como uno de los principalestemas que llevaba a sus personajes al conocimiento, en

TEMAS SELECTOS

Figura 1. Esquilo (Elesius 525 a.C.-Gela 426 a.C.)


has ta la buena voluntad para cubrir una necesidad. Da -do que en algunos medios los recursos son escasos, esnecesario elegir no sólo las necesidades que se deseancubrir y las que no, además de conocer hasta qué puntose van a poder cubrir. La decisión de utilizar un recursoimplica, de algún modo, un “sacrificio”, porque cuandose utilizan los recursos para un fin determinado, no sepueden emplear para otros fines.

El concepto económico de costo y beneficio deriva deeste principio. El beneficio es lo que se gana al cubrir lanecesidad que se ha decidido cubrir y el costo es la ga -nancia que se habría obtenido si los mismos recursosse hubieran empleado de manera diferente. Por estarazón, en la evaluación económica los costos que seintentan medir se denominan costos de oportunidadpara enfatizar que el costo de las acciones desplegadases el de los beneficios no obtenidos por no haber des -plegado otras acciones alternativas.1

Las presiones económicas sobre los sistemas de sa lud,la innegable visibilidad de la cuantía del consumo demedicamentos y su creciente competencia por el mer-cado de la atención a la salud han contribuido a propi-ciar el desarrollo de métodos para evaluar los costos ylos resultados de la atención. La farmacoeconomía es elestudio de los costos y beneficios de los trata mien tos ytecnologías médicas. Combinan la economía, la epide -miología, el análisis de decisiones y la bioestadística.

El presente artículo tiene como objetivo establecerdar a conocer las propuestas teóricas y empíricas fun-damentales en torno a la toma de decisiones. Tanto enlas instituciones públicas como privadas, la preocupa -ción en el campo de la endoscopia se basa en que latoma de decisiones es un fenómeno omnipresente.

Las estrategias de vigilancia costo-efectivas se pue -d en calcular desde diferentes perspectivas. Desde elpunto de vista del paciente, del proveedor de servicios,del pagador o de la sociedad. Los costos para la so cie -dad equivalen al costo total de una intervención.

En farmacoeconomía existen cuatro tipos principalesde análisis: costo-beneficio, costo-efectividad, costo-utilidad e identificación de costos. Todos miden los

costos de los cuidados de salud, pero difieren entre síen la medida y la expresión de los beneficios obtenidoscon estos cuidados. Con cada uno de estos diseñosobtienen varios resultados: una mejoría del resultado amenor costo (lo que indicaría que la estrategia debe seradoptada); un empeoramiento de resultados con elincremento del costo (la nueva estrategia debería serrechazada); una mejoría del resultado a mayor costo, otambién peores resultados a menor costo (que tal vezrequieran otro análisis más adelante).

Análisis costo-beneficioEn este tipo de análisis se compara el costo de unaintervención médica con el beneficio que produce. Seutilizan con la finalidad de comparar los costos y be -neficios de un tratamiento y otro, o cuando se quierencomparar los costos y beneficios asociados al uso de untratamiento que podría sustituir a otro que ya se estáaplicando. Una de sus principales desventajas es quelos resultados pueden ser difíciles de medir en términosmonetarios, además que plantea numerosos dilemaséticos derivados de asignar valores monetarios a losresultados del tratamiento.

Análisis costo-efectividadEsencialmente compara los costos de una intervenciónexpresada en términos monetarios con su efectividadmedida en términos clínicos (por ejemplo, número demuertes evitadas, cambio en una variable de interés).Sus resultados se expresan como una razón entre costosy efectos clínicos (por ejemplo, dólares por disminu cióngeneral media en la progresión de displasia en sujetosportadores de esófago de Barrett). Conviene mencionarque este tipo de análisis compara los incrementos de loscostos totales y de la efectividad clínica de un nuevotratamiento con los del tratamiento convencional.

Análisis costo-utilidadLos costos de una intervención son medidos y expresa-dos en unidades monetarias y los resultados medidoscomo lo que “los pacientes ganan con el tratamiento

5

Estrategias de vigilancia costo-efectivas


Identificación de costesEste tipo de análisis enumera simplemente los costes ne -ce sarios para la atención médica e ignora los resultados.

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Endoscopia Vol. 22, Núm. 1, 2010Barranco Fragoso B

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médico”. Dado que lo anterior es expresado con medi-das o variables cualitativas, los economistas lo denomi-nan “utilidad”.

Un valor de utilidad es una medida de las preferen-cias de los pacientes en relación con su estado de salud,o con el resultado de una intervención determinada. Eninvestigación, estos valores se usan para crear un crite-rio o una escala de medición de resultados ajustadospor calidad (por ejemplo, con una escala del 0 al 10, enla que 0 es el peor estado de salud y 10 corresponde auna salud perfecta).

Años de vida ajustados por calidad (AVAC)Con el fin de reflejar la importancia que se da no sólo ala expectativa de vida sino a su calidad, a fina les de lossetenta surgió el concepto de quality adjusted life years(años vida ajustados por calidad, o QALY, por sus siglasen inglés), que representan una medida resu men quecombina la “cantidad” basada en la esperanza de vida yla “calidad” medida en la valoración de los estados desalud y el tiempo vivido en esos estados.2 Con base enlo anterior, si un paciente viviera durante 10 años conuna enfermedad que se asocia a un estado de salud de0.8 tendría 8 QALY.

A diferencia de otros indicadores, como la esperanza devida al nacer o la tasa de mortalidad, los AVAC incorporanen un único valor numérico no sólo la supervivencia ocantidad de vida sino la morbilidad o calidad de vida. Esdecir, los años de vida extra generados por todo trata -miento médico son ponderados en el modelo AVAC por lacalidad de vida que llevan aparejados. Según Abellán yPinto3 el modelo AVAC básico o convencional consistesencillamente en el producto del número de años de vidaganados a consecuencia de cualquier tratamiento y laponderación de la calidad de vida asociada.

En cualquier caso, uno de los principales retos de estetipo de análisis es precisamente el desarrollo y valida -ción de sistemas de valoración por el paciente genéri-camente conocidas como medición de la calidad devida relacionada con la salud (health-related-quality-of-life, HRQOL).

El caos comienza donde la ciencia clásica se detieneJames Gleick

La teoría del caos en la toma de decisiones se orientaal establecimiento e interpretación de diversos fenó-menos económico-sociales con la pretenciosa finalidadde entender y predecir, a través de modelos matemáti-cos, los escenarios posibles en función de ciertos va -lores de las variables que intervienen en el fenómeno.El uso más difundido se encuentra en los ámbitos eco -nómico y financiero

Simulando decisiones. Modelo de MárkovAndréi Márkov (1856,1922) fue un destacado mate má -tico ruso, reconocido por sus trabajos en la teoría de losnúmeros y la teoría de las probabilidades (figura 2).

El caos en la toma de decisiones


7

Estrategias de vigilancia costo-efectivas

sobre el o los acontecimientos de interés. A diferenciade éste, los modelos estocásticos son probabilísticos,por tanto, utilizan la incerti dum bre como parte del cál-culo. Simulan procesos en los que un sistema cambiade manera aleatoria entre diferentes estados, a inter-valos regulares o irregulares, simulando las probabili-dades de distribución de los acontecimientos quepodrían darse por efecto del azar. Para simular unaprobabilidad determinada, por ejemplo, el desarrollode displasia en pacientes con esófago de Barrett endeterminado tiempo, se simularía el se gui miento en -doscópico de cada individuo de una cohor te hipotéti-ca mediante el empleo de una tabla de nú merosaleatorios que representa la probabilidad de ocurren-cia de un acontecimiento entre 1 y 100. Uno de los mo -delos estocásticos para considerar simultáneamente elcambio entre diferentes estados de salud, son losdeno minados modelos de Márkov.

Aplicado a un modelo de salud-enfermedad, seasume que el paciente se encuentra siempre en uno deun número finito de estados de salud (denominadosestados de Márkov) y deben ser como las variables di -co tómicas, exhaustivas (todo lo posible) y mutuamenteexcluyentes (un individuo no puede estar en dos esta-dos al mismo tiempo). Los estados pueden ser de dostipos: absorbentes (aquél que no se puede abando nar,como la muerte) y no absorbentes (cualquier estadodesde el que se puede pasar a otro distinto). La transiciónde un estado a otro se denomina ciclo de Márkov. Larepresentación gráfica se puede realizar mediante elárbol de decisiones (figura 3).6

Está justificado utilizar modelos de Márkov principal-mente cuando se trata de enfermedades con complica-ciones o acontecimientos repetitivos, irreversibles y conperiodos de latencia prolongados como el esófago deBarrett7 o la colitis ulcerativa inespecífica.8

A su vez, los modelos de Márkov se dividen en “cade-nas”, en las que las probabilidades de transición per-manecen constantes a lo largo de toda la simulación, y“procesos”, en los que las probabilidades de transiciónvarían con el tiempo.

Un modelo económico sanitario o de salud puededefinirse como un esquema teórico que permite hacersimulaciones económicas de procesos complejos rela-cionados con el uso medicamentos u otras interven-ciones de salud.4 El modelo se elabora siguiendo unprotocolo, previamente establecido, de estimacionesobtenidas a partir de datos publicados con antelaciónsobre eficacia, seguridad y costos de las alternativascomparadas.

En este tipo de modelos se parte de ensayos clínicosque luego se completan con información procedentede registros hospitalarios, bases de datos, opiniones deexpertos o estudios epidemiológicos. Los modeloseconómicos de salud (MES) son representaciones de larealidad con los que se intenta simular todas lasposibi lidades que pueden ocurrir a mediano o largoplazo tras la aplicación o puesta en marcha de ciertasintervenciones que al mismo tiempo se comparan.Existen dos grandes modelos; los “determinísticos” ylos “esto cásticos”. En los primeros, se registran las va -riables de interés (por ejemplo, el efecto del tra ta -miento, probabi lidades de supervivencia) mediantefórmulas algebraicas sin considerar la influencia delazar a lo largo del tiempo. En otras palabras, se asumeque existe la certidumbre en los datos disponibles

Figura 2. Andréi Márkov


88

Endoscopia Vol. 22, Núm. 1, 2010Barranco Fragoso B

8

La principal ventaja de estos modelos es que permi -ten simular problemas de salud complejos, en parti -cular enfer medades crónicas; sin embargo, su principalinconveniente es la existencia de lo que el mismomatemático denominó “asunción Markoviana”, la cualconsiste en que la probabilidad de transición en undeterminado estado o etapa de la enfermedad de pen -de el estado actual del pa ciente y no toma en cuentalos estados de salud previos.

Referencias bibliográficas1 Laporte JR. Nociones de Farmacoeconomía. En: Principiosbásicos de investigación clínica. Fundació Institu Catalá deFarmacologia, Hospital Universitari Vall d´Hebrón 2ª ed , 1998.2 Mortimer D, Segal L. Comparing the incomparable? A syste -ma tic of competing techniques for converting descriptivemeasures of health status into QALY weights. Med DecisMaking 2008; 28: 66-89.3 Abellán JM. Pinto JL. Una modelización de los años de vida

ajustados por la calidad como utilidades esperadas.http://hdl.handle.net/2072/363.4 Rubio-Terrés, Echevarría A. Modelos de Márkov: Una herra -mienta útil para el análisis farmacoeconómico. Pharmaco -economics Spanish Research Articles 2006; 3 suppl 2: 71-78.5 Salazar JC, Palomino R, Calvo E, et al. Modelo de Márkov detres estados: Comparación de parametrizaciones de la tasade intensidad de transición. Aplicación a datos de ArtritisReumatoidea. Revista Colombiana de Estadística 2007; 30 (2):213-29.6 Remes JM, Ramírez JF, Gómez O, et al. ¿La vigilancia endos -cópica recomendada en pacientes con esófago de Barrett esuna estrategia costo-efectiva? Rev Gastroenterol Mex 2006;71: 46-54.7 Sonnenberg A, Soni A,Sampliner RE.Medical decision analy-sis of endoscopic surveillance of Barrett´s oesophagus to pre-vent oesophageal adenocarcinoma. Aliment Pharmacol Ther2002; 16: 41-50.8 Nguyen G, Frick K, Dassopoulos T. Medical decision analysisfor the management of unifocal, flat, low grade-dysplasia inulcerative colitis. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1299-310.

Figura 3. Árbol de decisión con las cuatro alternativas de vigilancia analizadas. Modificado de: Remes JM, Ramírez JF, Gómez O, et al. ¿La vigilancia endoscópica recomendada en pacientes

con esófago de Barrett es una estrategia costo-efectiva? Rev Gastroenterol Mex 2006; 71: 46-54.

Esófago

de Barrett

1 año (+)

2 años (+)

3 años (+)

5 años (+)

No displasia

Displasia

Cáncer

Displasia

Cáncer

Displasia

Cáncer

Displasia

Cáncer

Displasia

Cáncer

Displasia

Cáncer

Displasia

Cáncer

Displasia

Cáncer

Displasia

Cáncer

Displasia

Cáncer

Displasia

Cáncer

Displasia

Cáncer

Displasia

Cáncer

Displasia

Cáncer

No displasia

No displasia

Displasia

Cáncer

No displasia

Displasia

Cáncer Displasia

Cáncer


9

endoscopia no encuentra una causa objetiva para lamisma. Otros datos que deben tomarse en cuenta des -de el punto de vista clínico son: antecedente de impac -tación de un bolo alimentario o de laceraciones severasdurante la dilatación endoscópica y enfermedadesatópicas o alérgicas asociadas, sobre todo si se presen-tan en un paciente masculino de entre 30 y 40 años deedad. Puede encontrarse eosinofilia periférica hasta enpoco más de la mitad de los pacientes y elevación (porlo general discreta) de la IgE sérica. Durante la endos -copia es posible encontrar un aspecto totalmente nor-mal, la presencia de anillos (el llamado esófago “felino”),“grietas” longitudinales y/o un exudado superficial ca -racterizado por la presencia de placas blanquecinaspequeñas (tabla 1).2,3

HistologíaDesde el punto de vista histológico, el criterio másimportante para el diagnóstico es la presencia de ungran número de eosinófilos infiltrando la mucosa.3-6 Sibien existen numerosas publicaciones7 que tratan deestablecer el punto de corte para el diagnóstico (desde5 hasta > 30), en la actualidad la mayoría considera quela presencia de > 20/25 eosinófilos en un campo de granaumento (40X) o de > 15 eosinófilos en más de doscampos de gran aumento, es muy sugerente del diag-nóstico.3 Debe aclararse que este criterio se encuentraen evolución y que no es el único desde el punto devista histológico o global.4,6 El diagnóstico diferencialprincipal o más frecuente desde el punto de vista histo -patológico es la enfermedad por reflujo gastroesofágico

Dra. Alma Penélope Romero LagarzaDepartamento de Patología, Hospital Ángeles Lomas;Patología Especializada en Tubo Digestivowww.patologiayendoscopia.com

Correspondencia: Dra. Alma Penélope Romero Lagarza.Departamento de Patología, Hospital Ángeles Lomas. Av.Vialidad de la Barranca núm. 22, Col. Valle de las Palmas,Huixquilucan, Estado de México, C.P. 52763. Tel: 5948 0126.E-mail: [email protected]

En este artículo se revisan aspectos histopatológicos dela esofagitis eosinofílica enfocada a los as pec tos prácti-cos que tienen implicación para el endoscopista. Sinembargo, no se pretende que sea una revisión detalla-da de todos los aspectos de la enfermedad.

La esofagitis eosinofílica (EE) es una enfermedad des -crita desde hace más de 30 años,1 que sin embargo sólose diagnosticaba ocasionalmente. Aunque la etiologíaexacta se desconoce, se presume que guarda relacióncon procesos alérgicos, debido a la presencia concomi-tante de fenómenos de atopia o alergia (dermatitis,rino conjuntivitis, alergia alimentaria e incluso asma) enmuchos pacientes e incluso en familiares directos. Sibien en nuestro país no existen estadísticas, es unhecho de observación entre los patólogos mexicanosdedicados a la interpretación de biopsias gastrointesti-nales, que la frecuencia ha aumentado notablementeen fechas recientes.

Desde el punto de vista clínico, la EE debe sospe char -se ante la presencia de disfagia, sobre todo cuando la

Esofagitis eosinofílica: enfoque del patólogo con implicaciones prácticas para el endoscopista

TEMAS SELECTOS

Pato

log

ía


Tabla 1. Características clínicas, endoscópicas y de laboratorio distintivas entre ERGE y EE

Característica descritaSexo masculinoEdad < 45 añosAlergia alimentariaAsmaFamiliar afectado con atopiaFamiliar afectado con disfagiaEosinofilia periféricaIgE sérica elevadaAgrurasDisfagiaAnillos, grietas lineales o placas blanquecinasHernia hiatal

ERGE

NoA veces

NoNoNoNo

Sí (53%)Variable

NoSí

EE81%54%43%*36%*

Sí (hasta 74%)Sí (10%)*

Sí (hasta 54%)*Sí

No reportadoSí (63%)Sí (27%)

Valor de p< 0.001< 0.01

< 0.010.0230.022

Adaptado de las referencias 5* y 6. Los campos no ocupados no están mencionados específicamente en los artículos citados.ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; EE, esofagitis eosinofílica.

Endoscopia Vol. 22, Núm. 1, 2010Romero Lagarza AP

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Por este motivo es imprescindible buscar algunos delos otros datos histopatólogicos descritos y que permi -ten llegar al diagnóstico de EE con mayor certeza.Como criterios “mayores”, se encuentran: microabscesosde eosinófilos, formación de capas de eosinófilos en lasuperficie del epitelio asociada con descamación decélulas necróticas del epitelio plano estratificado eso -fágico (figura 1). Otros hallazgos menores (frecuentesaunque inespecíficos) incluyen: hiperplasia notoria delas células basales (figura 2), edema intercelular y fibro-sis de la lámina propia con inflamación crónica (esteúltimo criterio, aunque presente en hasta 40% de casos,sólo se observa en EE pero no en ERGE).5 Otros hallaz-gos incluyen elongación de las papilas epiteliales einfiltración por eosinófilos de la lámina propia y la mus-cularis mucosae (tabla 2).

A pesar de todo lo mencionado, en casos dudosos esposible utilizar inmunohistoquímica con anticuerpos mo -noclonales dirigidos a la peroxidasa o a la proteína bási-ca mayor de los eosinófilos o a la triptasa de las célulascebadas. Utilizando estos anticuerpos es posible identi-ficar una cantidad significativamente mayor de eosinó-filos que con la tinción habitual de hematoxilina-eosina

(ERGE), en la que en un ejemplo florido pueden encon-trarse también numerosos eosinófilos intraepitelialesen la mucosa esofágica. Aunque como grupo, los pa -cientes con EE tienen un número significativamentemás alto de eosinófilos por campo 40X que aquelloscon ERGE, en cada individuo el número de eosinófilospuede encontrarse en el rango limítrofe. Es decir, exis-ten tanto pacientes con ERGE con cuentas muy eleva -das de eosinófilos como casos de EE que apenas cum -plen este criterio. Para complicar aún más la situación,existen series que reportan pacientes con una cuentamuy alta de eosinófilos (presumiblemente diagnósticasin duda de EE) que se normalizan totalmente con eluso de inhibidores de la bomba de protones (IBP), locual sugeriría que en realidad se trataba de ERGE.8

Incluso es posible que en algunos pacientes se presen-ten características tanto clínicas como histológicas deambas enfermedades (EE y ERGE) de manera concomi-tante.4 Si bien algunos autores8 sugieren la toma debiopsias después del tratamiento con IBP, ésta prácticano está establecida. En general, se considera que si enrealidad se trata de EE, el número de eosinófilos no severá afectado.


Figura 1. Esofagitis eosinofílica Figura 2. Esofagitis eosinofílica

Visión parcial de un campo a 40X en el que se cuentan por lomenos 90 eosinófilos intraepiteliales (flecha blanca-eosinófilo). En la mitad superior de la imagen se encuentra la superficie del

epitelio, con la formación de una capa de eosinófilos que sedesprende hacia la luz (flecha roja).

Se demuestra la hiperplasia notoria de células basales, manifestada por la coloración basófila (más oscura y morada)

de la mitad derecha del campo. En el extremo izquierdo seaprecia fibrosis de la lámina propia (tejido de color rosa).

Tabla 2. Hallazgos histopatológicos distintivos entre ERGE y EE

Característica descrita

Cuenta de eosinófilos intraepiteliales por campo

de 40X (promedio)

HE inmunohistoquímica

Microabscesos de eosinófilos

Edema intercelular

Hiperplasia de la capa de células basales

Eosinófilos en la lámina propia

Eosinófilos en la muscularis mucosae

Fibrosis de la lámina propia

Infiltración por eosinófilos en otros órganos

ERGE

9

24

No

++

Común aunque poco acentuada

No, rara vez

No

No

No

EE

54

77

Sí, 42%

+++

Muy notoria

Sí

Sí

Sí (39%)*

Sí

Valor de p

< 0.05

< 0.05

< 0.001

< 0.001

Adaptado de las referencias 5 y 6*.HE, hematoxilina-eosina

(HE).9 Un nuevo anticuerpo monoclonal para inmuno-histoquímica dirigido a la peroxidasa de los eosinófilos(EPX) permite identificar de manera reproduciblepacientes con EE, aun cuando el número de eosinófilosidentificados por HE sea menor a 15 por campo 40X.10

En contraste con la ERGE, la EE usualmente afectasegmentos más largos del esófago, involucra por igual

(o incluso más) al esófago proximal que al distal y loshallazgos histopatológicos característicos pueden estarpresentes en forma discontinua (en “parches”). En unestudio de 341 biopsias se encontró que si sólo se hu -biesen tomado biopsias del tercio medio del esófago, eldiagnóstico de EE no podría haberse realizado en 17%de pacientes además de 3% adicional si sólo se

Esofagitis eosinofílica

11


12

hubiesen tomado biopsias del esófago distal.11 Por esarazón es imprescindible obtener biopsias a lo largo delesófago, así como de la mucosa de apariencia normalademás de la visualmente anormal.

Además de estas consideraciones, también es muyimportante contar con una cantidad adecuada de teji-do (número de biopsias). Los resultados combinadosde dos estudios11,12 que suman un total de 562 biopsiasrevisadas, muestran que utilizando el criterio de > 15eosinófilos por campo 40X, la sensibilidad para el diag-nóstico de EE de una sola biopsia es de 55-73% yaumenta a 84, 97 y 100% con dos, tres o más de cincobiopsias, respectivamente. Si se utiliza un criterio másestricto (> 20 eosinófilos por campo 40X) es necesariotomar aún mas biopsias (al menos > 6) para lograr unasensibilidad aceptable y cercana al 100%. En este estu-dio se encontró además que en casos de EE, suelenencontrarse más eosinófilos en el esófago distal que enel proximal, aunque de manera no significativa.

Finalmente, la presencia de eosinófilos en la mucosade otros órganos del tubo digestivo como estómago oduodeno, apoyan el diagnóstico de EE en contraste aERGE. Las recomendaciones para el muestreo basadosen la información disponible, se resumen en el cuadro 1.

Referencias bibliográficas1 Dobbins JW, Sheahan DG, Bejar J. Eosinophilic gastroenteritiswith esophageal involvement. Gastroenterology 1977; 72: 1312.2 Kim DJ, Lifschitz CH, Bonis PAL. Eosinophilic esophagitis. En:www.uptodate.com3 Chang F, Anderson S. Clinical and pathological features ofeosinophilic oesophagitis: a review. Pathology 2008; 40: 3-8.4 Odze RD. Pathology of eosinophilic esophagitis: what the cli-nician needs to know. Am J Gastroenterol 2009; 104: 485-490.5 Dellon ES, Gibbs WB, Fritchie KJ, et al. Clinical, endoscopic,and histologic findings distinguish eosinophilic esophagitis

from gastroesophageal reflux disease. Clin GastroenterolHepatol 2009; 7: 1305-1313. 6 Parfitt JR, Gregor JC, Suskin NG, et al. Eosinophilic esophagitisin adults: distinguishing features from gastroesophageal refluxdisease: a study of 41 patients. Mod Pathol 2006; 19: 90-96.7 Dellon ES, Aderoju A, Woosley JT, et al. Variability in diagnos-tic criteria for eosinophilic esophagitis: a systematic review.Am J Gastroenterol 2007; 102: 2300-2313.8 Ngo P, Furuta GT, Antonioli DA, Fox VL. Eosinophils in theesophagus-peptic or allergic eosinophilic esophagitis? Caseseries of three patients with esophageal eosinophilia. Am JGastroenterol 2006; 101: 1666-1670.9 Mueller S, Neureiter D, Aigner T, Stolte M. Comparison of histo-logical parameters for the diagnosis of eosinophilic oesophagi-tis versus gastro-oesophageal reflux disease on oesophagealbiopsy material. Histopathology 2008; 53: 676-684.10 Protheroe C, Woodruff SA, de Petris G, et al. A novel histolog-ic scoring system to evaluate mucosal biopsies from patientswith eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7: 749-755.11 Gonsalves N, Policarpio-Nicolas M, Zhang Q, et al. Histo -pathologic variability and endoscopic correlates in adults witheosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc 2006; 64: 313-319.12 Shah A, Kagalwalla AF, Gonsalves N, et al. Histopathologicvariability in children with eosinophilic esophagitis. Am JGastroenterol 2009; 104: 716-721.

Romero Lagarza AP Endoscopia Vol. 22, Núm. 1, 2010

Cuadro 1. Recomendaciones para la tomade biopsias en caso de sospecha de EE, fundamentadas en las consideraciones histopatológicas y la literatura reciente

• Obtener al menos 6 biopsias (entre más, mejor)

• Biopsiar el esófago medio y proximal

• Dirigir las biopsias a la mucosa normal y anormal

• Tomar muestras de estómago y duodeno,

aunque presenten un aspecto endoscópico normal

• Tratar con IBP antes de repetir el muestreo ¿?


Stat

e of

art

Stent placement for digestive tract stenosis

motes stent migration; fully covered metal stents donot imbed and can be removed but are prone to migra-tion.5,6 Therefore, partially covered stents are most com-monly used in malignant conditions.

Esophageal stentsSEMS were introduced for palliation of malignant dys-phagia. The pre-deployment diameter of SEMS deliverysystem is 5 to 10 mm, requiring minimal or no dilationbefore placement.

SEMS vary in design, luminal diameter, radial expan-sile force, degree of shortening and degree of covering.All esophageal SEMS have a covering to prevent tumoringrowth and to close fistulae.7 Partially covered SEMSare more likely to migrate than uncovered SEMS, espe-cially when deployed in the region of the distal esoph-agus and cardia.7,8 Several esophageal SEMS are avail-able both inside and outside the United States (table 1,figure 1).9 Data suggest there are minor differences in

Todd H. Baron, MD, FASGEDivision of Gastroenterology & Hepatology, Mayo Clinic,Rochester, MN, USA

Address for correspondence: Todd H. Baron, MD. 200 FirstStreet SW, Charlton 8A, Rochester, MN 55905. Phone: 507-266-6931. Fax: 507-266-3939. E-mail: [email protected]

IntroductionEndoscopic palliation of luminal (enteral) obstruction ofthe esophagus, stomach and duodenum can beachieved with the use of self-expandable stents. Self-expandable plastic and fully covered expandable metalstents have been used to treat benign esophageal dis-eases. This is a review of the endoscopic placement tech-niques and outcomes using enteral stents in the GI tract.

Basic principlesSelf-expandable expandable metal stents (SEMS) arecomposed of a variety of metal alloys,1 though most arenow composed predominantly of nitinol. SEMS are pre-loaded in a collapsed (constrained) position, mountedon a small diameter delivery catheter. A central lumenwithin the delivery system allows for passage over aguidewire. Once the guidewire has been advancedbeyond the site of pathology the predeployed stent ispassed over the guidewire and positioned across thestricture. The constraint system is released or with-drawn which allows for radial expansion of the stent.The radial expansile forces and degree of shorteningdiffer between stent types.2 Covering of esophagealstents is designed to close fistulae and prevent tumoringrowth (and re-obstruction) through the mesh wall.SEMS are now classified as uncovered, partially covered,and fully covered. Uncovered SEMS become deeplyimbedded into the tumor and surrounding tissue.3,4

Covering of the SEMS prevents imbedding and pro-

1313

TEMAS SELECTOS

De izquierda a derecha: Wallflex, parcialmente cubierta,Evolution parcialmente cubierta, Polyflex plástica

Figura 1. Prótesis expandibles esofágicas representativas


1414

placed in the left lateral decubitus position which is ade-quate for fluoroscopic visualization and helps to preventaspiration. Elevating the head of the table to 30º mayalso reduce the risk of aspiration. Finally, the assistant atthe head of bed should pay close attention to suction-ing secretions during the procedure.

If a contrast esophagram has been obtained it pro-vides information about the stricture and presence offistula. In addition to fluoroscopic markers on the stent,other fluoroscopic “markers” can be used to define thelocation of the stricture to assist in placement. Usuallythe proximal and distal margins of the stricture areidentified endoscopically and correlative radiopaque

efficacy and complication rates between most SEMS.10-15

The most recent esophageal SEMS appear to have out-comes similar to prior stent types.16 A self-expandableplastic stent (SEPS) (figure 1) is used for treatment ofbenign esophageal fistulae, stenoses and leaks.

Placement of esophageal self-expandable stentsA detailed description of esophageal stent placementhas been described elsewhere.17 Placement of stents isusually performed on an outpatient basis using fluoro-scopic assistance, though placement using endoscopicvisualization alone is also performed.18,19 The patient is

Table 1. Currently available types of covered metal esophageal stents

Stent material

Delivery system diameter (Fr)Covering

DesignRadial forceLength (cm)Lumen diameter—flanges (mm)Lumen diameter—shaft (mm)Release SystemFlexibilityDegree of shorteningFDA approvedManufacturer

Ultraflex

Nickel titanium(nitinol)

16

Partial

Mesh+

10, 12, 1523, 28

18, 23

Proximal/ Distal+++

30%-40%Yes

Boston Scientific,Natick, MA, USA

Wallflex


16

Partial and complete

Mesh++

10, 12 1523, 28

18, 23

Distal+++

30%-40%Yes

Boston Scientific,Natick, MA, USA

Z-stent†

Stainless steel

28

Partial

Zig-zag++

6, 8, 10, 12, 1421, 25

18, 22

Distal+

0%-10%Yes

Cook Medical,Winston-Salem,

NC, USA

Evolution


24

Partial

Mesh+++

8, 10, 12.5, 1525

20

Distal+++

YesCook Medical,

Winston-Salem,NC, USA

FerX-ELLA(Boubella A and E)

Stainless Steel

Full and partial

Zig-Zag++++

Multiple from 4-16

Distal

MinimalNo

CS EllaCzech Republic

Transmédica(México)

SX-ELLA(Flexella and HV†)

Nitinol

Fully covered

Braided

Multiple from 8.5-1525

20

Distal

NoCS Ella

Czech RepublicTransmédica

(México)†Available only with Anti-Reflux valve††Available with Anti-Reflux valve

Endoscopia Vol. 22, Núm. 1, 2010Baron TH

14


15


markers are used. Markers can be external (applied tothe skin) or internal (tissue clips or intramucosal injec-tion of a radiopaque contrast agent). External markersbecome inaccurate with patient rotation.20 In addition,the patient’s own fluoroscopic landmarks such as bonystructures (ribs and vertebra), air within the gastric bub-ble, and prior surgical clips can be used as points of ref-erence. Predilation of the stricture to a diameter of 10-12 mm allows passage of a standard upper endoscopeand complete assessment of the stricture length andlocation. However, aggressive stricture dilation increasesthe risk of perforation. Alternatively, injection of water-soluble contrast under fluoroscopic guidance or passageof a small caliber (pediatric) endoscope can be used toassess the stricture and obviate dilation. A guidewire isplaced across the stricture (I prefer a Savary guidewire,Cook Medical, Winston-Salem, NC, USA) into the stomachor duodenum and the endoscope is withdrawn. Dilationmay be required for passage of stents with larger pre-deployment delivery systems. The preloaded stent isthen advanced over the wire. The stent is then deployedusing fluoroscopy, or endoscopically by reintroducingthe endoscope alongside the pre-deployed stent, orboth (figure 2A-B). After deployment one should avoidpassing the endoscope through the stent if resistance isencountered to prevent dislodgement. Repositioningthe stent after deployment from distal to proximal ismuch easier than proximal to distal and can be achievedby pulling on the upper rim of the stent or on a stringwhich is attached to the inside of the proximal flange ofsome stents and causes the radial diameter of the stentto decrease.21 When the stent is placed across the GEJ,one must be careful not to place an excessive amount ofdistal stent into the stomach to prevent impactionagainst the greater curvature of the stomach.

Efficacy and complications The technical success rate for placement of esophagealSEMS is close to 100%. Improvement in dysphagiaoccurs in most patients.9 Procedure-related complica-tions consist of perforation, aspiration pneumonia, and

Figura 2A. Esquema que muestrala colocación de una prótesis expandible en

un tumor esofágico de tercio medio

A la Izquierda: la guía se coloca a través de la lesión y se extrae el endoscopio; centro: la prótesis se libera

dentro de la lesión; derecha: Se revisa endoscópicamentela posición de la prótesis.

Figura 2B. Imagen fluoroscópica inmediatamentedespués de la colocación de la prótesis

Se observa el endoscopio (flecha) que se usó para colocar la misma; aún se observa el sistema

de colocación dentro de la misma prótesis

15


1616


16

pain, occurring in approximately 10%.20 Complications20

and may be classified as intra-procedural and postpro-cedural (immediate and delayed. Delayed complica-tions include bleeding, fistula formation, GE reflux, stentmigration, food bolus obstruction and tumor over-growth at either end of the stent, and occur in up to35–45% of patients.9,20 SEMS placed across the GEJ havehigher complication rates when compared to stentsplaced in the mid-esophagus.21,22 Larger diameter stentsplaced across the GEJ migrate less often.12,23 When thestent crosses the GEJ reflux symptoms and aspirationcan occur. Stents with an anti-reflux mechanism canprevent reflux symptoms.24-30

Significant improvement in dysphagia can beachieved from intrinsic lesions due to esophageal can-cer and in patients with extrinsic causes of dysphagia.31

Stents can be placed in patients with high cervical stric-tures32,33 but the improvement in dysphagia may be lessand the rate of foreign body sensation greater. Smallerdiameter stents and those with a shorter length proxi-mal flange34 (if available) are preferable for very proximalstrictures to minimize foreign body sensation.

Self-expandable plastic stentsThe Polyflex stent (Boston Scientific Corporation) caneasily be removed, since no imbedding occurs. It is theonly available plastic self-expandable stent and is com-posed of polyester mesh completely covered in silicone(figure 1). Disadvantages are that the stent needs to beloaded onto the delivery device before placement, andthe diameter of the delivery system is large and rela-tively inflexible.9

The Polyflex stent has been shown to be safe andeffective for the palliation of malignant dysphagia withno inducement of tissue hyperplasia or tumoringrowth.35,36 Stent migration occurs in up to 25%.37 In arandomized trial comparing the Polyflex stent to a par-tially covered SEMS for palliation of malignant dyspha-gia palliation was achieved equally, but late stentmigration was more frequent with the Polyflex stent.38

Treatment of malignant esophageal fistulaRetrospective and prospective series39-45 have showncomplete sealing of fistula in more than 90% of patientsusing covered SEMS.

Placement of expandable stents for benign diseaseIndications for placement of self-expandable stents inbenign disease include closure of leaks and perforationsas well as the treatment of benign refractory esophagealstrictures.15 Partially covered expandable metal stentshave been used for treatment of benign esophagealstrictures.46 Tissue embedment in the uncovered por-tion can make removal of the stent difficult.Perforations of the esophagus may occur as a result ofendoscopic therapy and spontaneously. Post-surgicalesophageal leaks, fistula and perforations can be suc-cessfully closed with PolyFlex stent placement.47-51 Thestents are retrieved endoscopically after closure. In theabsence of a stricture a large diameter Polyflex stentmay migrate less frequently though stent migrationoccurs in 17-30% of patients. Refractory strictures havebeen successfully treated with PolyFlex stents52,53

though with relatively high migration rates.15,54-56

Completely covered SEMS have the potential forremovability57,58 and have been used for treatment ofbenign leaks and strictures with successful removal.58-61

There are a variety of complications following place-ment of expandable esophageal stents and are listed intable 2.

Malignant gastric outlet obstructionThere are many publications demonstrating the effica-cy of SEMS for palliating gastric outlet obstruction.62

Technical success is achieved in 97% of patients. Clinicalsuccess occurs in 89% of the technical successes.Clinical failures are due to stent migration (20%), dis-ease progression (61%), and procedural complications(15%) such as malpositioned stent or partially expand-ed stent. Recently introduced stents appear to haveoutcomes similar to those seen in prior studies.63


17


17

Placement of gastroduodenal and smallbowel self-expandable stents

A detailed description of esophageal stent place-ment has been described elsewhere.17 Several stentsare available for gastroduodenal placement (table 3).These stents pass directly through the working channelof the endoscope (through-the-scope or TTS). Non-TTSstent placement is difficult, but possible. Optimal endo-scopic stent placement may be impaired by the pres-ence of retained gastric contents. Placing the patient inthe left lateral decubitus position prevents aspiration,but often results in a suboptimal fluoroscopic image.Placing the patient in the prone or supine position ispreferred for fluoroscopic visualization but if the latteris chosen the patient should be carefully monitored

EarlyPerforationChest painBleeding (mild)Airway obstructionAspiration

LatePerforationTracheoesophageal fistulaObstruction: tumor ingrowth, overgrowth,

tissue hyperplasiaFood impactionReflux with aspiration, esophagitis

Table 2. Complications of expandable metalesophageal stents

Table 3. Available expandable duodenal and colonic stents

Boston ScientificUltraflex PrecisionColonicWallstent Enteral®

Wallflex Enteral DuodenalWallflex EnteralColonic

Cook EndoscopyColonic Z-stentEvolution DuodenalStentEvolution ColonicStentCS EllaSX-ELLAPyloroduodenal SX-ELLA Colorectal

Materials

NitinolElgiloy® (Cobalt-

Chromium-Nickel)Nitinol

Nitinol

Stainless steelNitinol

Nitinol

NitinolUncovered

NitinolUncovered

Covered

Deployed Diameters

25 mm (proximal flare 30 mm)

20 mm22 mm

22 mm body, 27 mmproximal flare



25 mm22 mm (proximal anddistal flares 27 mm)

25 mm (proximal anddistal flares 30 mm)

20, 22, 25

22, 25, 30

Deployed Lengths (cm)

5.7, 8.7, 11.76, 9

6, 9, 12

6, 9, 12

4, 6, 8,10,126, 9, 12

6, 8, 10

8, 9, 11, 13.5

7.5, 8, 9, 11, 13.5

Features

Non Through-The-Scope (TTS); non-reconstrainable; 23% foreshorteningTTS delivery; reconstrainable; 39%-

49% foreshortening during expansionTTS delivery; reconstrainable; 30-38%

foreshortening during expansionTTS delivery; reconstrainable; 30-38%

foreshortening during expansion

Non-TTS; No foreshorteningTTS delivery; reconstrainable; 45%foreshortening during expansionTTS delivery; reconstrainable; 45%foreshortening during expansion

TTS delivery

TTS delivery

†FDA-approved


Figura 3A y B. Colocación de una prótesis expandible gastroduodenal

Izquierda: imagen radiográfica que muestra la inyección de medio de contraste para delimitar la estenosis. Derecha: imagen radiográfica inmediatamente después de la colocación


18

stricture (figure 3A). A biliary guidewire is passesbeyond the stricture. Aggressive dilation of the stric-ture should be avoided to prevent perforation. Often,very tight strictures are traversed using biliary endo-scopic techniques and accessories using fluoroscopicguidance. Papilloto mes are also useful since they canbe bowed to change the direction of orientation, espe-cially those that can be rotated. In addition, changingfrom a forward-viewing endoscope to a side-viewingendoscope may improve access to lumen of the stric-ture. Once the stricture is traversed with the guidewireand catheter contrast can be injected to define stric-ture length. The stent chosen should be about 4 cmlonger than the measured stricture.

Gastroduodenal stents shorten up to 40% duringdeployment and all deploy from the distal end. Thus, inorder to prevent malpositioning of the stent it is impor-tant to maintain the endoscope in a position aboutthree to four centimeters proximally from the proximalend of the stricture while continuously monitoring theproximal end. The stent will appear to move away fromthe tip of the endoscope as it is delivered and while itexpands and shortens; thus, the endoscopist almostalways needs to pull back on the delivery system dur-ing deployment to maintain proper position.

and suctioned, and any gastric contents removed, ifpossible, as soon as the stomach is entered. In addition,one may consider endotracheal intubation to preventaspiration. Before undertaking gastroduodenal stentplacement it is important to assess the status of the biliarytree, since placement of an expandable stent across thepapilla may make subsequent endoscopic access to thepapilla difficult, if not impossible. In addition, in patientswith proximal duodenal strictures, the stent may notneed to cross the papilla to achieve palliation. Thus, astent should be chosen that is adequate to cross thelesion, but not excessively long so as to prevent accessto the papilla. Large caliber therapeutic channel endo-scopes (working channel ! 3.8mm) are needed to placeTTS stents. I prefer to use a therapeutic forward-view-ing upper endoscope unless the biliary tree is alsobeing manipulated and then I use a duodenoscope forboth biliary and duodenal stent placement. If the lesionis beyond the second duodenum or if the large dilatedstomach causing excessive looping and prevents anoptimal stable endoscopic position then I use an adultcolonoscope for the therapeutic channel. It is frequent-ly not possible nor is necessary to pass the endoscopeacross the stricture to achieve placement. Contrast canbe injected directly through the channel to outline the

A B


A: Resección tradicional con ostomía y re-anastomosis posterior. B1 y C: Prótesis colónica con descompresión y resección con anastomosis en un tiempo (B2, C).

Figura 4. Tratamientos posibles para la obstrucción colónica izquierda operable


19

esophageal stents can be placed in the rectum to sealfistulas to the vagina and bladder.67

In a comprehensive report following SEMS place-ment for malignant colorectal obstruction68 technicalsuccess was achieved in 93% and clinical success wasachieved in 91% (cumulative rates). For stents placed inthe left colon there is little to no comparative databetween stent types, though one study suggestedthere might be differences.69 In one study64 there was ahigher than expected rate of delayed perforation usinga newer stent, though this has not been seen in otherstudies.70 Operator experience and use of chemothera-peutic agents appear to play a role in outcome.71 It isimportant to note that stent placement in the rightcolon is also effective.72

Placement of colonic SEMS for benign disease is limitedby the lack of removability for uncovered stents and thenear-universal migration for covered stents. In patientswith benign conditions and need for pre-operativedecompression, there are no concerns about long-term

For strictures in the second duodenum there is debateabout whether or not the proximal end of the stentshould remain in the proximal duodenum or in the gas-tric antrum (figure 3B). Stent-induced perforation mayoccur when the proximal end remains in the duodenum,though the frequency of this complication is unkown.

Colonic obstructionSEMS are placed for in patients with obstructive colorec-tal malignancies64 for temporary decompression priorto resection of operable colonic tumors and permit aone-stage bowel resection (figure 4). Advantages ofpre-operative stent placement include a laparoscopicresection of the stent and tumor65 as well as the abilityto perform an elective, pre-operative colonoscopy toexclude synchronous lesions.66 Secondly, stents can beused for palliation of inoperable obstructive colorectalmalignancies.64 Extrinsic compression causing obstruc-tion from pelvic malignancies and lymphadenopathymay also be palliated with stents. Finally, covered


Perforation: immediate/delayedObstruction: tumor ingrowth, overgrowth,

and tissue hyperplasiaBleedingMigrationTenesmus, incontinence and pain

(distal rectal stent placement only)

Table 4. Complications of gastroduodenal stents

El endoscopio avanza hasta la lesión, se pasa una guía y secoloca la prótesis a través de la estenosis.

Figura 5. Pasos para la colocación de una prótesis colónica


20

of the endoscope beyond the lesion to determine thelength and characteristics.

Techniques of placementThe traditional left lateral decubitus position is fre-quently not optimal for interpreting fluoroscopicimages. Thus, rotating the patient into the supine posi-tion is often preferable.

Endoscopic placement alone can be performed andis best reserved for patients with incomplete obstruction.A guidewire can be placed and a non-TTS approachtaken for stent deployment since some SEMS will notpass through the endoscope and the endoscope mustbe removed prior to stent placement. Alternatively, alarger diameter endoscope can be used but cautiousdilation is needed (12-15 mm) to pass the endoscopebeyond the lesion. Once the endoscope is passedacross the stricture a guidewire passed. In non-TTSstents the endoscope is withdrawn at which time thelength of the stricture is measured. The endoscope isthen positioned distal to the lesion.

Using combined endoscopic and fluoroscopic place-ment passage of the endoscope across the lesionunnecessary and is analogous to the approach des -cribed for gastroduodenal stent placement (figure 5).

complications of uncovered stents from lack of remov-ability, since the stent is removed at the time of surgery.There is emerging literature on pre-operative SEMSplacement for benign disease.73

Complications of gastroduodenal and colonic SEMSare listed in table 4.

Stent typesThere are several types of self-expandable metal stentsavailable for colonic use (table 3). Some of these arenon-TTS and others are TTS. The degree of shorteningvaries greatly. Placement of SEMS in the rectum anddistal sigmoid using non-TTS stents is analogous toesophageal stent placement. TTS stent placement isnecessary for treating more proximal obstruction and isanalogous to the techniques described earlier for gas-troduodenal stent placement.

Patient preparationAdequate endoscopic visualization is essential to allowoptimal stent placement. Complete bowel preparationis usually not necessary in patients with complete colonicobstruction since stool is evacuated below the obstruc-tion. Enema preps are usually adequate. Likewise inpatients with distal sigmoid and rectal obstruction,stool can easily be evacuated with an enema prep. Astandard colonoscopy prep is administered in patientswith subtotal obstruction located more proximally.

Although a radiographic retrograde contrast study isnot essential, it allows determination of the anatomyand length of stricture and precludes need for passage


Figura 6A, B y C. Imágenes de la colocación de una prótesis colónica

A: Se inyecta medio de contraste a través de la estenosis usando un balón de extracción. B: Se avanza la prótesis precargada a través de la estenosis. C: Radiografía inmediatamente después de la colocación


21

tion. Stent placement is the frequently the only endo-scopic management option that restores luminal conti-nuity in patients with malignant gastroduodenal andcolonic obstruction. In the colon, stents can be used torestore luminal patency both preoperatively and forpalliation in order to avoid colostomy.

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The endoscope is inserted to the lesion. Water-solublecontrast is used to outline the stricture either by inject-ing through the working channel of the endoscopeusing a large syringe or by using a biliary catheter. A bil-iary stone retrieval balloon catheter is inflated to adiameter of 15-18 mm to provide pressure for injectionacross the stricture. A guidewire is passed through thecatheter lumen under fluoroscopic guidance. The strictureis measured and the stent is deployed as described pre-viously while monitoring deployment endoscopicallyand fluoroscopically (figure 6A-C).

If overlapping stents are required, there should be atleast 2 cm of overlapping after deployment, since withfurther expansion up to one week after placement thestents may shorten and separate. Because of the angula-tions within the colon —at the rectosigmoid, sigmoid-descending colon junctions and flexures, the ends of thestent may be oriented toward the wall rather thantoward the lumen, preventing adequate passage ofstool. For these patients it is useful to place a longer stentto ensure the ends are within the straight segment of thebowel. Very distal rectal lesions may require the stent tobe deployed close to the dentate line.

ConclusionsEndoscopic placement of expandable stents allows pal-liation of malignant and non-malignant luminal obstruc-

A B C


22

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Endoscopia Vol. 22, Núm. 1, 2010

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Baron TH


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Objetivo. Conocer la frecuencia de metaplasia intesti nalde estómago y esófago en una población pediátrica.Material y métodos. Se incluyó a la población pediátri-ca de 1-15 años de edad, referida al Servicio de Endos -copia y Fisiología Digestiva del Hospital Regional “Gral.Ignacio Zaragoza”, en el periodo comprendido entrefebrero del 2008 y enero del 2010. Se llevó a cabo la bús -queda intencionada de metaplasia intestinal de esófa-go y estómago, con la toma de biopsias a las lesionessospechosas de metaplasia intestinal. Dichas muestrasfueron evaluadas por el Departamento de Patologíapara su evaluación histológica.Análisis estadístico. Se utilizaron medidas de tenden-cia central, así como de dispersión.Resultados. Durante los dos años que duró el estudiose realizaron 146 endoscopias en pacientes pediátricosenviados por los Servicios de Pediatría, Cirugía Pediá -trica y Urgencias Pediátricas; de éstos, 28 casos tuvieronsospecha endoscópica de metaplasia intestinal, 23 deellos en estómago y cinco en esófago. El diagnóstico demetaplasia intestinal de estómago fue confirmado porel Servicio de Patología y en las muestras sospechosasde metaplasia intestinal de esófago, se reportó infla-mación crónica inespecífica. La principal sintomatolo -gía por la que fueron referidos los pacientes a nuestroservicio consistió en enfermedad por reflujo gastroe-sofágico (54 casos [37%]); pirosis (43 [30%]); epigastral-gia (35 [24%]), y sangrado del tubo digestivo alto (14[9%]). Los principales hallazgos endoscópicos fuerongastro pa tía crónica (57 [39%]) y gastropatía crónica concomponente alcalino (89 [61%]).Conclusiones. Se encontró una frecuencia de metapla-sia intestinal en estómago en el 15.7% de la población

Dr. R Barajas-Ávila1, Dra. EG Arenas2, Dr. SR Armienta2, Dra. MEHernández2, Dr. NM Camacho2

1Médico Residente; 2Médico Adscrito, Servicio de Endoscopiay Laboratorio de Fisiología del Hospital Regional “Gral. IgnacioZaragoza”, ISSSTE

Correspondencia: Ramón Barajas Ávila. 2da de Alberto Her -nán dez 52 SM6 M5. Col. UH Vicente Guerrero. CP 09200.Iztapalapa. México. DF. E-mail: [email protected]

Endoscopia 2010; 22 (1):

ResumenIntroducción. La metaplasia intestinal se caracterizapor la sustitución del epitelio superficial, foveolar yglan dular de la mucosa antral por epitelio intestinalque se reconoce por células caliciformes. Ésta se divideen tres: metaplasia intestinal tipo I, que es la más fre-cuente y consiste en la sustitución completa de la mu -cosa gástrica por epitelio intestinal; las metaplasias tipoII y tipo III, se caracterizan por sustitución incompleta.Las células caliciformes de la metaplasia tipo II mani -fiestan sialomucina ácidas, mientras que las de la meta-plasia tipo III sulfomucina ácida. La metaplasia intesti -nal incompleta, pero principalmente la tipo III, entrañaun riesgo mayor de adenocarcinoma. La displasia gás -trica se divide según la clasificación de Viena en gradosbajo y alto y carcinoma invasivo. La metaplasia intesti -nal es un complejo proceso adaptativo de la mucosagástrica, a menudo asociado con gastritis crónica atró-fica; se relaciona con desarrollo de adenocarcinoma detipo intestinal en el proceso de carcinogénesis gástricay por ello se considera una condición premaligna.

Frecuencia de metaplasia intestinal de estómago y esófago en población pediátrica en un hospital de tercer nivel

ARTÍCULO ORIGINAL


pediátrica estudiada, lo cual se considera insospe cha -damente alta. Palabras clave. Metaplasia intestinal, endoscopia pe -diátrica, gastritis alcalina en niños.

AbstractIntroduction. Intestinal metaplasia is characterized bythe replacement of superficial, foveolar and glandularepithelium of the antrum by intestinal epitheliumwhich is recognized by the presence of goblet cells. It isdivided into three types: type I intestinal metaplasia isthe most common and involves the complete replace-ment of the gastric mucosa by intestinal epithelium.Metaplasia type II and type III is characterized byincomplete replacement. The goblet cells of type IImetaplasia stain for sialomucin acid and type III meta-plasia stains for sulfomucin acid. Incomplete intestinalmetaplasia, but mostly type III, has an increased risk forthe development of adenocarcinoma. Gastric dysplasiais divided according to the Vienna classification into: low-grade, high-grade and invasive carcinoma. Intestinalmetaplasia is a complex adaptative process of the gastricmucosa, often associated with chronic atrophic gastritis,is related to the development of intestinal-type adeno-carcinoma in the process of gastric carcinogenesis and isthus considered a premalignant condition.Objective. To establish the frequency of intestinalmetaplasia of the stomach and esophagus in children.Material and methods. All pediatric patients 1 to 15years old referred to the Endoscopy Service andDigestive Physiology Laboratory at the HospitalRegional “Gral. Ignacio Zaragoza” in the period betweenFebruary 2008 and January 2010, were included.Biopsies of lesions suspicious of intestinal metaplasiawere performed and sent to the Anatomic PathologyDepartment for histological diagnosis.Statistical analysis. Descriptive statistics were used.Results. During the 2-year period, 146 endoscopic pro-cedures were perfomed in pediatric patients sent bythe department of pediatrics, pediatric surgery andpediatric emergencies. Endoscopic findings suspicious

of intestinal metaplasia were identified in 28 patients,23 of them in the stomach and the remaining 5 in theesophagus. The diagnosis of intestinal metaplasia ofthe stomach was confirmed by pathology in all suspi-cious cases and chronic nonspecific inflammation wasreported in the samples from the esophagus. The mainsymptom for which patients were referred to ourdepartment, was: gastroesophageal reflux disease in 54patients (37%), heartburn in 43 (30%), epigastric pain in35 (24%) and bleeding upper gastrointestinal tract in14 (9%). The main endoscopic findings were chronicgastropathy in 57 patients (39%) and chronic gastropa-thy with an alkaline component in 89 (61%).Conclusions. Intestinal metaplasia of the stomach wasfound in 15.7% of the pediatric population, whichseems much higher than expected.Key words. Intestinal metaplasia, pediatric endoscopy,alkaline gastropathy in children.

IntroducciónLa metaplasia intestinal se caracteriza por la sustitucióndel epitelio superficial, foveolar y glandular de lamucosa antral por epitelio intestinal, que se reconocepor la presencia de células caliciformes. Ésta se divideen tres tipos: metaplasia intestinal tipo I, es la más fre-cuente y consiste en la sustitución completa de lamucosa gástrica por epitelio intestinal; las metaplasiastipo II y tipo III se caracterizan por sustitución incom-pleta. Las células caliciformes de la metaplasma tipo IImanifiestan sialomucina ácida, mientras que las de lametaplasia tipo III sulfomucina ácida.

La metaplasia intestinal incompleta, pero principal-mente la tipo III, entraña un riesgo mayor de desarrollaradenocarcinoma. La displasia gástrica se divide segúnla clasificación de Viena en grados bajo y alto y carcinomainvasivo. La metaplasia intestinal es un complejo pro cesoadaptativo de la mucosa gástrica, a menudo aso cia doa gastritis crónica atrófica; se relaciona con el de sarro -llo de adenocarcinoma de tipo intestinal en el pro cesode carcinogénesis gástrica y por ello una varie dad delproceso se considera una condición premaligna. Posee

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características morfológicas y bioquímicas que han per -mitido clasificarla en diferentes tipos con diferentes no -menclaturas, como se mencionó.

La metaplasia completa tipo I es la más frecuente ytiene como rasgos morfológicos distintivos la presen-cia de enterocitos con borde absortivo y las células dePaneth. Desde el punto de vista bioquímico producesialomucinas y posee enzimas similares a las del intesti-no delgado como fosfatasa alcalina, disacaridasas,aminopeptidasa, etc. Por su parte, las metapla sias tipo IIo III morfológicamente se caracterizan por la presenciade abundantes células caliciformes, células columnaressin borde absortivo y ausencia de células de Paneth.Desde el punto de vista bioquímico produ cen sulfomu -cinas además de sialomucinas y no poseen enzimas pro -pias del intestino delgado. Posteriormente, se defi nió untipo intermedio denominado II o IIa, que comparte ca -racterísticas morfológicas con una menor proporciónde enterocitos, pero que desde el punto de vista bio-químico es similar a la completa o tipo intestino delga-do, aunque en ocasiones expresa sulfomucinas.

La identificación de los diferentes tipos de metapla-sia intestinal en diagnóstico histopatológico de rutinase realiza primero en preparaciones de hematoxilina-eosina, siendo el criterio de mayor valor para definir lametaplasia de tipo I, la presencia de enterocitos conborde absortivo, característica que no está presente enla metaplasia de tipo III. Las células de Paneth tienenvalor cuando se identifican para definir la metaplasiade tipo I; sin embargo, su ausencia como criterio aisladono la excluye debido a su distribución no uniforme.

Con cierta frecuencia las preparaciones de hemato -xilina-eosina no brindan suficiente información paradiscriminar entre las diferentes variedades del proceso,por su coexistencia o por compartir características mor-fológicas como ocurre con el tipo IIa o II. En estas cir-cunstancias la identificación de los tipos de mucinasmediante técnicas histoquímicas permite definir conobjetividad el tipo de metaplasia.

Para ello, la técnica más reconocida es la High IronDiamine (HID) contrastado con azul alciano a pH de 2.5,

que permite la identificación de las sulfomucinas de co -lor marrón, mientras las sialomucinas se colorean deazul. No obstante, esta técnica presenta algunas dificul-tades para su ejecución por requerir incubación de laspreparaciones por 24 h y por la toxicidad potencial dealgunos de sus componentes. Como método alternati-vo para identificar las sulfomucinas pueden utilizarsetécnicas más sencillas como la coloración de azul alcia -no pH 1.0 o 0.5.

Asociación con la carcinogénesis gástricaA partir del reconocimiento de estas variedades de me -ta plasia intestinal empezó a demostrarse una estrechaasociación entre la metaplasia intestinal incompleta,colónica, tipo II o III y el adenocarcinoma gástrico detipo intestinal; su hallazgo en biopsias endoscópicasempezó a ser propuesto como un importante factorpara definir el seguimiento de pacientes con mayorriesgo para el desarrollo de este tipo de carcinoma. Sinembargo, varios estudios han puesto en duda una aso-ciación estrecha entre ambos procesos y el valor de laidentificación de sulfomucinas para definir el segui mien -to de pacientes con riesgo aumentado para el desarro -llo de cáncer gástrico. Los mayores valores encontradosen estudios de biopsias endoscópicas, en cuanto a lasensibilidad y especificidad de la metaplasia intestinalincompleta o tipo III como marcador para cáncer gástri-co, han sido de 36 y 98%, respectivamente. Hecho quea juicio de los autores permitiría considerar la metapla-sia de tipo III como una forma de displasia, cuyo poten-cial no se ha definido.

En la actualidad, se acepta que los diferentes tipos demetaplasia coexisten y pueden evolucionar secuencial-mente en un largo periodo al tipo II y III a partir del tipoI, el cual también puede revertir. Por ello, tiende a con-siderarse que el mayor valor de la metaplasia intestinalcomo marcador para tamizaje de cáncer gástrico, serelaciona con la extensión del proceso metaplásico enel tejido examinado y se le da menor importancia paraeste propósito al tipo de metaplasia, dado que su iden-tificación está limitada por el muestreo realizado a partir

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Metaplasia intestinal de estómago y esófago en población pediátrica


Endoscopia Vol. 22, Núm. 1, 2010Barajas-Ávila R y cols.

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demostrado únicamente con estudios morfoló gi cos ehistoquímicos. Estos hallazgos deberán correlacionarsecon alteraciones en la expresión de protooncogenes, fac-tores de crecimiento, oncogenes y genes supresores detumor. Dilucidar la relación entre estos aspectos de labiología de la metaplasia intestinal pue de contribuir adefinir en qué casos hay un riesgo más evidente de pro-gresión a carcinoma para programas de tamizaje enregiones de alto riesgo.

ObjetivoConocer la frecuencia de metaplasia intestinal de estó-mago y esófago en la población pediátrica de nuestrohospital.

Material y métodosEstudio prospectivo y observacional. Se incluyó a la po -blación pediátrica de 1-15 años de edad, referida alServicio de Endoscopia y Fisiología Digestiva del Hos -pital Regional “Gral. Ignacio Zaragoza”, entre febrero de2008 y enero de 2010. Se llevó a cabo la búsquedaintencional de metaplasia intestinal de esófago y estó-mago, tomando biopsias a lesiones sospechosas. Di -chas muestras fueron enviadas al Departamento dePatología para su evaluación histológica.

ResultadosSe realizaron 146 endoscopias en población pediátrica,en un lapso de dos años; los pacientes fueron enviadosde la consulta externa de Cirugía Pediátrica, Unidades deMe dicina Familiar, Urgencias Pediatría y de hospitalesde referencia. El rango de edad fue de 1-15 años, lospadecimientos comprendieron enfermedad por reflujogastroesofágico (54 casos [37%]), pirosis (43 [30%]), epi-gastralgia (35 [24%]) y sangrado del tubo digestivo alto(14 [9%]) [Figura 1]. Los principales hallazgos endos có pi -cos fueron gastropatía crónica en 57 pacientes (39%) ygas tropatía crónica con componente alcalino en 89 (61%).

De los pacientes mencionados, 23 (15.7%) tuvieronimágenes endoscópicas de metaplasia intestinal enestómago (antro) y fueron confirmadas por patología.

de los estudios endoscópicos y a la muy prolongadaduración del proceso patológico.

A pesar de ello, para algunos autores la única condi-ción premaligna que en estudios retrospectivos ha de -mostrado tener un valor predictivo positivo es la displa-sia epitelial; pese a ello, la identificación de metaplasiaintestinal de tipo III en casos individuales amerita unseguimiento endoscópico con intervalos de tres a cincoaños y lo mismo puede afirmarse de la identificación delos otros tipos de metaplasia intestinal aún de carácterfocal en pacientes jóvenes.

Controversias y perspectivasContrastando con los conceptos corrientemente acep-tados sobre la metaplasia tipo III, un informe reciente yuna editorial relacionada llaman la atención sobre laexistencia de adenocarcinomas de tipo intestinal muybien diferenciados que simulan metaplasia intestinalcompleta y derivan de ella, variedad no considerada tra -dicionalmente de riesgo aumentado para el desarrollode carcinoma gástrico. La identificación de los distintostipos de péptidos (MUC 1 a 6) asociados a los dife rentestipos de mucinas y la expresión de los genes que loscodifican es hoy día motivo de investigación activa. Lamucosa gástrica normal se caracteriza por la expresiónde los péptidos y genes MUC1, MUC5 y MUC6 y es neg-ativa para MUC2, MUC3 y MUC4; la metaplasia in testinaltipo I expresa MUC2, mientras que las de tipo II y IIIcoexpresan MUC1, MUC5 y MUC6 junto con MUC2. Loscarcinomas gástricos expresan por su parte altos nive-les de MUC3 y MUC4 y coexpresión de bajos niveles deMUC1, MUC2, MUC5 y MUC6, mostrando mayor hetero-geneidad en su expresión los tumores más avanzados.Estos hallazgos demuestran que la mucosa gás tricanormal tiene un patrón característico de la expresiónde estos genes, el cual se altera progresivamente en lasmetaplasias y los tumores; además estos hallazgos cues-tionan la secuencia clásica de pasos de la me ta plasia tipoI a la tipo III con la tipo II como paso intermedio. Estasobservaciones permiten suponer la existencia de unmayor polimorfismo de la metaplasia intestinal que el


Figura 1. Diagnóstico de envío

ERGE 54%

Pirosis 43%

Epigastralgia 35%

STDA 14%

ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágicoSTDA, sangrado del tubo digestivo alto

Mujeres 64%Hombres 36%

Figura 2. Frecuencia de metaplasiaintestinal en 28 casos

Metaplasia intestinal de estómago y esófago en población pediátrica

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Es posible que la metaplasia intestinal se encuentrepresente desde tal edad y termine en el desarrollo even -tual de adenocarcinoma en la edad media; sin embargo,la conclusión más probable es que la relación entremetaplasia intestinal y carcinoma no sea tan es tre cha.Hay que tomar en cuenta además que la mayor partede los pacientes eran sintomáticos, lo cual puedeexplicar la alta frecuencia del hallazgo. En todo caso,llama la atención que en el presente estudio, en el quese llevó a cabo la búsqueda intencional de metaplasia,

Los cinco pacientes restantes y sospechosos de meta-plasia en esófago no lo fueron, puesto que Patologíareportó inflamación crónica inespecífica. De los 28pacientes, 18 (64%) pertenecían al sexo femenino y 10(36%) al masculino (figura 2), con edades comprendi-das entre los 5-15 años, con una media de 10 años.

La bibliografía reporta que la metaplasia intestinalmás frecuente es la tipo I, siendo éste el que se encon-tró en los 23 pacientes antes citados. Patología noreportó en ellos algún grado de displasia.

DiscusiónLa metaplasia intestinal se caracteriza por la sustituciónde la mucosa antral del epitelio superficial, foveolar yglandular por epitelio intestinal que se reconoce porcélulas caliciformes. La metaplasia se divide en tres ti pos:metaplasia intestinal tipo I, es la más frecuente y con-siste en la sustitución completa de la mucosa gástricapor epitelio intestinal; la metaplasia tipos II y III se carac -terizan por sustitución incompleta. Las células calicifor -mes de la metaplasma tipo II manifiestan sialomucinasácidas y las de tipo III sulfomucina ácida. La metaplasiaintestinal incompleta, pero principalmente la tipo III,entraña un riesgo mayor de adenocarcinoma.

La displasia gástrica se divide según la clasificación deViena en grados bajo y grado y carcinoma invasivo. Lametaplasia intestinal es un complejo proceso adaptativode la mucosa gástrica, frecuentemente asociado a gas -tri tis crónica atrófica, la cual se relaciona con el desa rro -llo de adenocarcinoma de tipo intestinal en el procesode carcinogénesis gástrica y por ello una variedad delproceso se considera una condición premaligna.

En el presente trabajo se realizaron 146 endoscopiasen población pediátrica con rango de edad de 1-15años, en un periodo de dos años. En el grupo de estudiose detectaron 23 con metaplasia intestinal en estóma-go (antro) y cinco más sospechosos de metaplasia enesófago, en éstos no hubo metaplasia intestinal, ya que,el Servicio de Patología reportó inflamación crónica ines -pecífica. Llama la atención la alta frecuencia del hallaz-go de metaplasia intestinal en ese grupo etario.


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la frecuencia fuese incluso mayor que la reportada enadultos. La importancia de este hallazgo deberá esta -blecerse con el seguimiento futuro.

ConclusionesLlama la atención que la frecuencia de metaplasia intes-tinal en nuestra población pediátrica sea de 15.7%, auncuando sea de tipo I. Ésta debe de llevar un seguimien-to continuo para prevenir que en un futuro se transfor -me en displasia, y por ende, en cáncer gástrico. El prin-cipal hallazgo endoscópico encontrado en el estómagofue el de gastritis crónica con componente alcalino; porlo que pudiera estar relacionada con la metaplasia in -tes tinal en antro gástrico. El tratamiento médico de estalesión alcalina debe ser tratada para evitar el contactode bilis con la mucosa gástrica.

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Barajas-Ávila R y cols. Endoscopia Vol. 22, Núm. 1, 2010


31

Resultados. La sensibilidad de la CRM para detectar cole -docolitiasis fue de 90% y la especificidad de 50%, y la co -rrelación diagnóstica entre ambos métodos fue de 86.3%.Conclusión. La sensibilidad de la CRM para detectarcoledocolitiasis en los casos sospechosos fue similar ala reportada en la literatura. Palabras clave. Colangiopancreatografía retrógrada en -dos cópica, colangiorresonancia magnética, CPRE, CRM.

AbstractEndoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) is the gold standard for the diagnosis and treat-ment of choledocholithiasis, but is not free of complica-tions. Magnetic cholangioresonance (MRCP) is a nonin-vasive diagnostic method with similar sensitivity tothat of the ERCP.Objective. To determine the sensitivity and specificityof MRCP for choledocholithiasis and correlate the find-ings obtained with MRCP and ERCP in suspected chole-docholithiasis.Methods. We obtained the records of 22 patients whounderwent both procedures and compared the resultsof both studies.Results. The sensibility of MRCP for choledocholithiasiswas 90% and the specificity was 50%, the correlationbetween the two diagnostic methods was 86.3%.Conclusion. The sensitivity of MRCP for choledocho -lithiasis in suspected cases was similar to that reportedin the literature.Key words. Endoscopic retrograde cholangio-pancre-atography, magnetic cholangioresonance, ERCP, MRCP.

Dr. Luis Rodrigo Barrera-Guerra1, Dra. Rosario Valdés-Lías2,Dr. Víctor García-Guerrero3, Dr. Ángel Mario Zárate-Guzmán3,Dr. Héctor Espino-Cortés3, Dra. Tonantzin Noemí Lujano-Salgado1, Dr. Sergio Godoy-Valdés1, Dra. María del CarmenAmezcua-Herrera4, Dr. Adalberto Corral-Medina5

1 Residente del curso de Endoscopia Gastrointestinal, 2 Titular delcurso de Endoscopia Gastrointestinal, 3 Médico Adscrito a la Uni dadde Endoscopia Gastrointestinal, 4 Jefe del Servicio de ResonanciaMagnética, 5 Jefe de la Unidad de Endoscopia GastrointestinalHospital General de México, O.D.

Correspondencia: Luis Rodrigo Barrera Guerra. HospitalGene ral de México, O.D. Unidad de Endoscopia Gastrointes -tinal. Dr. Balmis 148, Col. Doctores. Delegación CuauhtémocC.P. 06720. México D.F. Tel. 2789 2000


ResumenLa colangiopancreatografía retrógrada endoscópica(CPRE) se considera el estándar de oro para el diagnós-tico y tratamiento de coledocolitiasis, aunque no estáexenta de complicaciones. La colangiografía por reso-nancia magnética o colangiorresonancia (CRM) es unmétodo diagnóstico no invasivo con sensibilidad simi-lar a la de la CPRE. Objetivo. Determinar la sensibilidad y especificidad dela CRM para detectar coledocolitiasis y correlacionar loshallazgos obtenidos mediante CRM y CPRE en los pa -cientes con sospecha de coledocolitiasis.Material y métodos. Se obtuvieron los registros de 22pacientes que fueron sometidos a ambos procedimien-tos, y se compararon los resultados de ambos estudios.

ARTÍCULO ORIGINAL

Uso de colangiografía por resonancia magnética en el estudio del paciente consospecha de coledocolitiasis. Experiencia inicial en el Hospital General de México, O.D.


Tabla 1: Incidencia de complicaciones post-CPRE

ComplicaciónPancreatitis post-CPREHemorragia gastrointestinalColangitisPerforación duodenalMisceláneos

Incidencia (%)1.3 a 6.70.7 a 20.5 a 50.3 a 1

0.5 a 2.3

Figura 1. Probabilidad de coledocolitiasis de acuerdo a estudios previos

Edad > 55 años

Elevación de bilirrubinas

Dilatación de colédoco

Probabilidad de coledocolitiasis

+-+-

+-+-

72%

50%

61%

38%

49%

28%

38%

19%

+

-

+

-

+

-

Endoscopia Vol. 22, Núm. 1, 2010Barrera-Guerra LR y cols.

32

por bilirrubinas normales, vía biliar no dilatada o sos pe -cha de disfunción del esfínter de Oddi). Condiciones co -mórbidas que pueden incrementar el riesgo incluyencirrosis, pancreatitis post-CPRE previa o coagulopatía.2,3

La CPRE tiene riesgos clínicos y financieros que de benser balanceados contra la probabilidad de extracciónexitosa de litos. La instrumentación biliar innecesariadebe evitarse y se recomienda que la CPRE sea reserva-da para aquellos pacientes en los que el médico estáseguro que la intervención es requerida.3

Debido a lo anterior, una investigación adecuada pre-via a la CPRE es indispensable para determinar la pro ba -bilidad de coledocolitiasis. Esta probabilidad no debebasarse en hallazgos aislados en pruebas clínicas, delaboratorio o de imagen. La combinación de los resulta-dos de estas pruebas pueden elevar la probabilidad decoledocolitiasis hasta 70% (figura 1).2,4,5

La ictericia obstructiva se define como la interrupciónmecánica del flujo de bilis hacia el tracto digestivo. Laetiología es diversa, siendo las principales causas la cole-docolitiasis, neoplasias, padecimientos inflamatorios,parasitosis y posquirúrgicas.

La coledocolitiasis se define como la presencia de li -tos en colédoco. En muchos casos pueden permanecerasintomáticos. Cuando causan síntomas, el cuadro clíni-co se puede presentar como ictericia obstructiva concomplicaciones como colangitis o pancreatitis aguda.1

La CPRE ha sido usada con fines diagnósticos y tera -péuticos en pacientes con ictericia obstructiva. La sen-sibilidad y especificidad para diagnosticar la causa de laictericia obstructiva son cercanas a 100%.2

Aunque la CPRE es considerada un procedimiento se -guro y efectivo, las posibles complicaciones secunda riasson bien conocidas, siendo las más frecuentes pancrea -titis, hemorragia y colangitis. Las complicaciones ocu -rren en 10% de los casos, con una morbilidad de 1.5% yuna mortalidad menor de 0.5%.3 La incidencia reporta-da en estudios prospectivos se muestra en la tabla 1.

El endoscopista debe estar alerta de los factores rela-cionados que incrementan el riesgo de complicacio nes.Éstos incluyen edad mayor de 60 años, sexo femenino ybaja probabilidad de enfermedad estructural (sugerido


Material y métodosSe realizó una revisión en los registros de la Unidad deEn doscopia Gastrointestinal del Hospital General de Mé -xico, O.D., de todos los pacientes que fueron sometidosa CRM y CPRE de abril de 2008 a mayo de 2009. Durantedicho periodo se realizaron 150 estudios de co lan gio -grafía por resonancia magnética, utilizando un equipoMagnetom Avanto, Siemens de 1.5 Teslas. Se en contróun total de 24 pacientes con sospecha de coledocoli -tiasis que fueron sometidos a ambos métodos. Dos pa -cientes se excluyeron del estudio por no haber comple-tado la CPRE (infiltración tumoral hacia duodeno ygastro yeyunoanastomosis). En los casos restantes, sedeterminó la probabilidad de coledocolitiasis de acuer-do a los criterios de Cotton (tabla 2).11

Utilizando los hallazgos de la CPRE como estándar deoro, se compararon los hallazgos obtenidos en la CRMprevia. Se determinó la sensibilidad, especificidad, valorpredictivo positivo y negativo de la CRM para detectarcoledocolitiasis. En todos los casos en que fue posible,se resolvió la ictericia obstructiva mediante CPRE.

ResultadosDieciséis pacientes (72%) fueron mujeres y seis hombres(27%), con una edad promedio de 42.9 años ± 16.14. La figu-ra 2 muestra la distribución de los pa cientes por sexo y edad.

De los 22 casos analizados en este estudio, 12 presen-taron probabilidad alta de coledocolitiasis, ocho tuvieronprobabilidad intermedia y dos probabilidad baja. La eti-ología de la ictericia obstructiva determinada por ambosmétodos se muestra en la tabla 3 y figura 3.

La CRM es el mejor método no invasivo para el diag-nóstico de la ictericia obstructiva y puede mostrarimáge nes tridimensionales de la vía biliar,1,4,5 es muy útilen ca sos de cirugía de derivación gástrica y no utilizaradiación ioni zante.6 Algunos autores recomiendan eluso rutinario de este método en casos de pancreatitisde origen bi liar, para evitar complicar el padecimiento.7

Diversos estudios han mostrado que la sensibilidad dela CRM para diagnosticar la etiología de la ictericia obs -tructiva es cercana al 100% en casos de litos mayores a1 cm de diámetro, disminuyendo hasta 71% en aquelloscasos con litos menores a 5 mm de diámetro.8 Las prin-cipales desventajas son su alto costo, no es recomen -dable en pacientes con claustrofobia y no se puede uti-lizar cuando existen implantes ferromagnéticos.9

De acuerdo a la bibliografía, la CPRE aún es conside -ra da como el estándar de oro para el diagnóstico decole docolitiasis, aunque estudios recientes apoyan eluso de otros métodos de imagen no invasivos,10,11 comola CRM, en el diagnóstico de la ictericia obstructiva y autilizar la CPRE únicamente con fines terapéuticos.12

Desde abril de 2008, en el Hospital General de Mé xi -co, O.D. se cuenta con la opción de CRM para el estudiode los pacientes con ictericia obstructiva.

ObjetivoDeterminar la sensibilidad, especificidad, valor predic-tivo positivo y negativo de la CRM para detectar cole -doco litiasis y correlacionar los hallazgos obtenidosmedian te CRM y CPRE en los pacientes con sospechade coledocolitiasis.

Tabla 2. Criterios de Cotton11

ProbabilidadAlta

Intermedia

Baja

ClínicaColangitis, pancreatitiso ictericiaAntecedente de colangitis o pancreatitisSin antecedentes

LaboratorioAnomalías en pruebas hepáticas(> doble de lo normal)Anomalías en pruebas hepáticas(< doble de lo normal)Pruebas hepáticas normales

ImagenDilatación del la vía biliar común(> 10 mm)Dilatación moderada de la vía biliar común (8-10 mm)Sin dilatación de la vía biliarcomún (7 mm)

Uso de colangiografía por resonancia magnética en coledocolitiasis

33


34


34

Barrera-Guerra LR y cols.

Figura 2. Distribución de pacientes por sexo y edad

Edad

90

80

70

60

50

40

30

20

10

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Distribución de casos por edad

Casos

Mujeres

Hombres

78

20

6560

32

52 55

3126

3228

4448

3831

26

40

23

68

3431

54 52

63

Tabla 3. Resultados de CRM y CPRE

123456789

10111213141516171819202122

CRMMicrolitiasisMicrolitiasis

ColedocolitiasisColedocolitiasis

Estenosis ColedocolitiasisColedocolitiasisColedocolitiasisColedocolitiasisColedocolitiasis

Estenosis ColedocolitiasisColedocolitiasisColedocolitiasisColedocolitiasisColedocolitiasisColedocolitiasisColedocolitiasisColedocolitiasisColedocolitiasisColedocolitiasis

Estenosis

CPREEstenosis

ColedocolitiasisColedocolitiasisColedocolitiasis

EstenosisColedocolitiasis

AscarisColedocolitiasisColedocolitiasis

MicrolitiasisMicrolitiasis

ColedocolitiasisColedocolitiasisColedocolitiasisColedocolitiasisColedocolitiasisColedocolitiasisColedocolitiasisColedocolitiasisColedocolitiasisColedocolitiasis

Estenosis

A

B

Figura 3. Imagen de coledocolitiasis en el mismopaciente por CRM (A) y CPRE (B)


Uso de colangiografía por resonancia magnética en coledocolitiasis

35

Los casos con baja probabilidad deben ser sometidosdirectamente a cirugía, mientras que los pacientes conalta probabilidad se verán favorecidos por la CPRE preo -peratoria.11,12 Aquellos pacientes con probabilidad inter -me dia para coledocolitiasis es a quienes se les deberealizar CRM para descartar la presencia de litos en el colé-doco, y en caso de que los hallazgos sean po sitivos, decidirextracción por CPRE o de forma transo peratoria.4,5,7,8,10,11

Antes de contar con la CRM en nuestro hospital, a lagran mayoría de los pacientes con sospecha de coledo-colitiasis, se les realizaba CPRE diagnóstica previo alevento quirúrgico. Este estudio, a pesar de ser retros -pectivo, permite demostrar que la CRM sería útil ennuestro medio. El costo de la CRM evita que cirujanos ypacientes la seleccionen, prefiriendo la CPRE por sumenor costo en nuestro hospital y la posibilidad tera -péutica, a pesar de los riesgos posibles. La selecciónadecuada del método de estudio de acuerdo a la pro -ba bilidad de coledocolitiasis permitirá aprovecharmejor los recursos de nuestro hospital y ofrecer un me -jor tratamiento a nuestros pacientes disminuyendo losriesgos y los estudios innecesarios.

ConclusionesEn nuestro medio la sensibilidad de la CRM para detec-tar coledocolitiasis en los casos sospechosos fue similara la reportada en la literatura internacional, con unacorrelación entre ambos métodos para determinar laetiología de la ictericia obstructiva cercana al 90%. Losresultados obtenidos en este estudio permiten de mos -trar la utilidad de la CRM en nuestro hospital, así comopara realizar protocolos de estudio y tratamiento dirigi-do en los casos de ictericia obstructiva en el HospitalGeneral de México, O. D.

Referencias bibliográficas1 Feldman M, Friedman L, Brandt L. Sleisenger & Fordtran'sGastrointestinal and Liver Disease. Tratamiento de la litiasisbiliar. Editorial Saunders. 8th ed. 2006. pp 1433-1434.2 Williams EJ, Green J, Beckingham I, et al. Guidelines on themanagement of common bile duct stones (CBDS). Gut 2008;57: 1004-1021.

En 19 de los 22 casos revisados, la CRM determinócorrectamente la etiología de la ictericia obstructiva,con una correlación entre ambos métodos de 86.3%. Lasensibilidad general de la CRM para detectar coledoco -litiasis en nuestro medio fue de 94% y la especificidadde 50%, con un valor predictivo positivo de 89% y unvalor predictivo negativo de 66%. La sensibilidad y elvalor predictivo positivo por grupo de acuerdo a la pro -babilidad para coledocolitiasis se muestra en la tabla 4.

De los tres casos sin correlación, uno tenía probabili-dad alta para coledocolitiasis y dos probabilidad inter-media. En el primer caso sin correlación, la CRM diag-nosticó coledocolitiasis y la causa fue estenosis de la víabiliar; en el segundo la causa de la ictericia obstructivafue ascariasis en la vía biliar; en el tercer caso la CRMdiagnosticó estenosis biliar y el hallazgo en la CPRE fuemicrolitiasis.

DiscusiónEl uso de la colangiografía por resonancia magnética esun método que en la actualidad se recomienda comoparte del algoritmo de estudio en los pacientes conpatología de la vía biliar. Las principales desventajas dela CRM son el alto costo de los estudios y la imposibili-dad de ofrecer una terapia después del diagnóstico decoledocolitiasis.

DeMartines y cols., en un estudio prospectivo compa -rando CRM vs. CPRE o colangiografía transoperatoria deacuerdo a la probabilidad de coledocolitiasis, encontra -ron una sensibilidad y especificidad de 100 y 95.6%, res -pectivamente.4 El uso de la CRM podría disminuir el de laCPRE en aproximadamente tres cuartas partes de lospacientes, según un estudio realizado en el Reino Unido.5

Tabla 4. Sensibilidad y valor predictivo positivo deacuerdo a probabilidad de coledocolitiasis

ProbabilidadAltaIntermediaBaja

Sensibilidad100.0%85.7%

100.0%

VPP75.0%85.7%

100.0%


36

Barrera-Guerra LR y cols. Endoscopia Vol. 22, Núm. 1, 2010

36

3 Kroh M, Chand B. Choledocholithiasis, endoscopic retro-grade cholangiopancreatography, and laparoscopic commonbile duct exploration. Surg Clin N Am 2008; 88: 1019-1031.4 Demartines N, Eisner L, Schnabel K, et al. Evaluation of mag-netic resonance cholangiography in the management of bileduct stones. Arch Surg 2000; 135: 148-152.5 Dwerryhouse SJ, Brown E, Vipond MN. Prospective evalua-tion of magnetic resonance cholangiography to detect com-mon bile duct stones before laparoscopic cholecystectomy.Brit J Surg 1998; 85: 1364-1366.6 Wald C, Scholz F, Pinkus E, et al. An update on biliary imaging.Surg Clin N Am 2008; 88: 1195-1220.7 Makary M, Duncan M, Harmon JW, et al. The role of magneticresonance cholangiography in the management of patientswith gallstone pancreatitis. Ann Surg 2005; 241: 119-124.8 Liu T, Consorti E, Kawashima A, et al. Patient evaluation andmanagement with selective use of magnetic resonance

cholangiography and endoscopic retrograde cholangiopan-creatography before laparoscopic cholecystectomy. Annals ofSurgery 2001; 234: 33-40.9 Attasaranya S, Fogel EL, Lehman GA. Choledocholithiasis,ascending cholangitis, and gallstone pancreatitis. Med Clin NAm 2008; 92: 925-960.10 Adamek HE, Albert J, Weitz M, et al. A prospective evaluationof magnetic resonance cholangiopancreatography inpatients with suspected bile duct obstruction. Gut 1998; 43:680-683.11 Calvo M, Bujanda L, Calderón A, et al. Role of magnetic reso-nance cholangiopancreatography in patients with suspectedcholedocholithiasis. Mayo Clinic Proceedings 2002; 77: 422-428.12 Baron T, Fleischer DE. Past, present, and future of endoscop-ic retrograde cholangiopancreatography: Perspectives on theNational Institutes of Health Consensus Conference. MayoClinic Proceedings 2002; 77: 407-412.


37

COMENTARIO EDITORIAL

encontrara en el grupo de probabilidad intermedia,mas no en el de alta probabilidad. Sería interesanteconocer los diagnósticos finales también por grado desospecha. En especial llama la atención que por CPRMse hubiese diagnosticado “microlitiasis” en algunoscasos y en uno de ellos el diagnóstico por CPRE fueseestenosis. Es muy posible que el diseño retrospectivodel estudio explique en parte alguna de estas discre -pancias, en cuanto que no se especifica el tiempo entrela realización de un estudio y el otro. La CPRM tienetambién una curva de aprendizaje y finalmente no sa -bemos como variarían los valores diagnósticos si sesupie ra el resultado final de todos los 150 estudios lle-vados a cabo en el periodo analizado.

En este número de la Revista, Barrera y colaboradoresreportan la experiencia inicial de la colangiopancreato-resonancia magnética (CPRM) para la detección de co -le docolitiasis. Informan valores de sensibilidad de 94%,con una especificidad de 50% y valores predictivos po -sitivos y negativos de 89 y 66%, respectivamente.Efectivamente, estos valores son similares a los reporta-dos en múltiples estudios previos, como se muestra enla tabla 1.

Llama la atención la especificidad relativamente bajaen este estudio en especial, dado que el grupo de pa -cientes era relativamente homogéneo en el sentido deque en todos existía la sospecha de coledocolitiasis.Sería relativamente esperable que la discrepancia se

Comentario por: Dr. y M. en C. José Guillermo de la Mora Levy, Instituto Nacional de CancerologíaComentario al artículo: Barrera-Guerra LR, Valdés-Lías R, García-Guerrero V, et al. Uso de colangiografía por resonan-cia magnética en el estudio del paciente con sospecha de coledocolitiasis. Experiencia inicial en el Hospital Generalde México, O.D. Endoscopia 2010; 22 (1):

Tabla 1. Valores diagnósticos de la CPRM en coledocolitiasis

Estudios de CPRM para detección de coledocolitiasis

AutorPavoneHochwalkDe LédinghenNeyKondoVargheseGriffinJendresenHallalDe WaeleKeBoraschiDemartines

Año1996199819992005200519992003200220052007200320022000

Núm.4548436828

1911152663

104789540

Sens. (%)8995

10091889184

10082.610090

10092.5

Esp. (%)10089

72.7

9896

9197.596.39695

93.1

VPP (%)100

62.5

919550

90.591.89492

85.2

VPN (%)90

100

9396

10095.210095

10096.5

VPP, valores predictivos positivosVPN, valores predictivos negativos


38

doscópico (USE). En la tabla 2 se muestran los valoresdiagnósticos del USE en este mismo contexto.

Si bien, los valores aislados de ambos estudios son se -mejantes, cuando se comparan en los mismos pa cien tes(es decir, el mismo paciente es sometido a ambos estu-dios), el USE es ligeramente superior a la CPRM (tabla 3).

En todo caso, la CPRM es ya un método relativa-mente difundido en nuestro país y puede ser de granutilidad en este tipo de pacientes, así como también enel estudio de la ictericia. Desde el punto de vista en -dos cópico existen otras opciones de estudio en estospacientes, como la endosonografía o ultrasonido en -

Tabla 2. Valores diagnósticos del USE en pacientes con sospecha de coledocolitiasis

Estudios de USE para detección de coledocolitiasis

AutorAmouyal

Sugiyama

Chak

De Lédinghen

Polkowski

Scheiman

Liu

Kohut

Buscarini

Napoleon

Meroni

Ney

Dittrick

Kondo

Ang

Alhayaf

Año1994

1997

1999

1999

1999

2001

2001

2002

2003

2003

2004

2005

2005

2005

2007

2008

Núm.62

142

36

43

34

30

66

134

463

238

47

68

30

28

110

90

Sens. (%)97

96

91

100

99

80

97

93

98

100

98

100

100

98

100

96.4

Esp. (%)97

100

97

95.4

100

100

98

93

99

84

100

96

96.6

VPP (%)

90.9

98

99

55

56

100

83.1

VPN (%)

100

87

98

95.4

98

100

93

95.9

VPP, valores predictivos positivosVPN, valores predictivos negativos

Tabla 3. Estudios en comparación directa entre USE y CPRM

De Lédinghen

Kondo

Verma

Schmidt

Aunbé

43

28

301

57

47

USECPRMUSE

CPRMUSE

CPRMUSE

CPRMUSE

CPRM

100%100%100%88%93%85%

97.4%94.4%93.8%87.5%

95.4%72.7%

96%93%

94.4%94.9%96.6%96.6%

90.9%62.5%

93%87%

96.5%94.7%

100%100%

96%92%

97.4%97.4%

Endoscopia Vol. 22, Núm. 1, 2010De la Mora Levy JG

Significativamente más diagnósticos para USE


En uno de estos estudios comparativos,1 además dela superioridad en sensibilidad, el USE identificó el ver-dadero problema en casos en los que se trató de cole-docolitiasis. Esta misma ventaja se demostró en otrotrabajo2 en el que el USE previno un número significati-vamente mayor de CPRE que la CPRM, en especial en elgrupo de alta probabilidad; se confirmó nuevamenteque el USE es capaz de llegar al diagnóstico preciso(mayor especificidad) con más frecuencia que la CPRM,

ya que sólo un paciente requirió estudios adicionalesuna vez que se confirmó que no se trataba de coledo-colitiasis, mientras que en el grupo de CPRM se necesi-taron estudios adicionales en 11 pacientes para llegaral diagnóstico definitivo (tabla 4).

Cuando se subdivide a los pacientes según el tamañode los litos o la presencia de dilatación del colédoco, elUSE muestra una muy clara ventaja respecto a la CPRM(tabla 5).

39

Tabla 4. Ainsworth AP, Rafaelsen SR, Wamberg PA, et al. Is there a difference in diagnostic accurancy and clinicalimpact between endoscopic ultrasonography and magnetic resonance cholangiopancreatography? Endoscopy

2003; 35:1029-1032.

CPRE 163 pacientes Probabilidad

Alta 75Intermedia51Baja 37

USE

15

37

30

93%

Pacientes en los que se hubiera evitado la CPRE

CPRM

9*

38

29

91%Exactitud

* Un paciente de USE necesitó estudios adicionales vs. 11 de CPREM (p < 0.004)

Tabla 5. Estudios de comparación directa entre USE y CPRM con análisis de subgrupos

Ney

McMahon

Moon

68 > 4 mm

4 mm

? > 5 mm

3 mm

32> 1 cm

USECPRMUSECPRM

USECPRMUSECPRM

CPRM

Sens. (%)97909667

80409087

9076.7

Esp. (%)

95969995

Comentario editorial


Referencias bibliográficas1 Aubé C, Delorme B, Yzet T, et al. MR cholangiopancreatogra-phy versus endoscopic sonography in suspected commonbile duct lithiasis: a prospective, comparative study. AJR Am JRoentgenol 2005; 184: 55-62.2 Ainsworth AP, Rafaelsen SR, Wamberg PA, et al. Is there adiffe rence in diagnostic accuracy and clinical impact betweenendoscopic ultrasonography and magnetic resonancecholangiopancreatography? Endoscopy 2003; 35: 1029-1032.3 Artifon EL, Kumar A, Eloubeidi MA, et al. Prospective ran-domized trial of EUS versus ERCP-guided common bile ductstone removal: an interim report. Gastrointest Endosc 2009;69: 238-243.

40


En resumen, puede afirmarse con la información dis -ponible en la literatura que la CPRM es un buen méto-do de diagnóstico de las enfermedades biliares, aunqueen el contexto de pacientes con sospecha de coledoco -litiasis, el USE es capaz de establecer el diagnósticoetiológico con mayor frecuencia y es claramente supe-rior cuando no existe dilatación de conductos biliares olos litos son pequeños.

Finalmente debe tomarse en cuenta que aunque elUSE requiere de sedación para su realización puede lle-varse a cabo en el mismo procedimiento que una CPREterapéutica. La combinación CPRE/USE en el mismo tiem -po endoscópico y bajo una misma sedación puede lle-varse a cabo sin problema y según algunos autoresincluso con el mismo instrumento.3

De la Mora Levy JG


prueba t de Student, curva de sobrevida de Kaplan-Meiery análisis de regresión logística binario para identificarlos factores de riesgo para mortalidad.Resultados. 1. Estenosis biliar maligna distal: 118casos, 58 hombres y 60 mujeres, edad promedio de 63± 11 años. Éxito clínico, 87 casos (74.4%); sobrevida, 99.2días; supervivencia a 30 días, 52.6%, y mayor a 180 días,21.8%. 2. Estenosis tipo Bismuth I y II: 12 hombres y 56mujeres, edad promedio de 65.7 ± 13.2 años. Com plica -ciones: tres casos de colangitis (4.4%) y dos de pancrea -titis leve (2.9%). Supervivencia a 30 días, 31.5%, y paramás de 180 días, 7.1%. 3. Grupo Bismuth III y IV: 32casos, 10 hombres y 22 mujeres. Promedio de edad de69 ± 10.5 años. La evolución de los síntomas y el tiem-po en que se colocó la prótesis para paliar la obstruc-ción fue de 43.7 días (15-90). El éxito clínico se logró en40.6%; sobrevida a 30 días, 38.4%. A 90 días, 32 pa -cientes (47%) fallecieron después de la colocación de laendoprótesis biliar, con una mediana de supervivenciade 23.3 días (5-80). Conclusiones. El principal factor previo a la colocaciónde una endoprótesis asociado a mortalidad tempranaa 30 días fue la BT (Bismuth I-II vs. Bismuth III-IV de> 20.2 ± 5.3 UI/dL), y la bilirrubina directa (BD)[Bismuth I-II 8 ± 5.5 UI/dL vs. Bismuth III-IV 12.2 ± 5.5UI/dL]. Posterior a la colocación de la endoprótesis la BT(Bismuth I y II de 11.6 ± 2.1 UI/dL vs. Bismuth III y IV de19.2 ± 11.1 UI/dL), así como la BD ( 6.9 ± 1.6 UI/dL parael grupo de estenosis I y II vs. 9.8 ± 4 para el grupo III yIV). El resto de las variables bioquímicas no mos trarondiferencias para ambos grupos. La supervivencia fuemejor en las estenosis distales y el pronóstico fue peor

Dra. B.R. De la Paz-Ibarra1, Dra. A. Hernández-Guerrero2, Dr. S.Sobrino-Cossío3, Dr. J.G. De la Mora-Levy3, Dr. J. Sánchez delMonte3, Dr. M.A. Ramírez-Ramírez1

1 Residente de Endoscopia Digestiva; 2 Jefe del Servicio de En -doscopia Digestiva; 3 Médico Adscrito al Servicio de Endos co -pia DigestivaInstituto Nacional de Cancerología

Correspondencia: Dra. Bertha Raquel de la Paz Ibarra. Serviciode Endoscopia Digestiva, Instituto Nacional de Cancerología.Av. San Fernando No. 22, Col. Sección XVI, C.P. 14080. México,D.F. E-mail: [email protected]


ResumenIntroducción. Las estenosis malignas presentan un grandesafío terapéutico. Diversos elementos intervienen enla mortalidad después del drenaje biliar en estos pa -cientes. Los principales factores identificados con mor-talidad a 30 días (temprana) después de la derivaciónendoscópica son la presencia de bilirrubina total (BT)inicial > 14mg/dL y la localización proximal. Objetivo. Determinar los factores pronósticos de mor-talidad temprana en las estenosis biliares malignasdespués de la paliación endoscópica. Material y métodos. Estudio retrospectivo de pacien -tes consecutivos con estenosis biliar maligna tratadosen el Servicio de Endoscopia del Instituto Nacional deCancerología en un periodo de cuatro años y con se gui-miento completo. Se analizaron datos demográficos,localización de la estenosis (Bismuth), resultados de la -boratorio, éxito clínico y sobrevida promedio a 30 y a180 días. Se utilizó estadística descriptiva, prueba de X2,

Factores pronósticos de mortalidad tempranaen la estenosis biliar maligna posterior a lapaliación con prótesis endoscópica

ARTÍCULO ORIGINAL

41


para las estenosis proximales Bismuth III y IV. En el análi-sis de regresión logística binaria para los signos y sín-tomas como predictores de mortalidad temprana, lapérdida de peso y una estenosis Bismuth III y IV. Portanto, se destaca la importancia de la selección de lospa cientes candidatos a una derivación endoscópica.Palabras clave. Estenosis biliar maligna, drenaje biliarendoscópico, prótesis biliar, factores pronósticos parasupervivencia.

AbstractBackground. The management of malignant biliarystrictures is clinically challenging. A number of factorsintervene in patient mortality after endoscopic drainage.The main factors identified with mortalitiy within 30days (early) of drainage are: proximal strictures and ini-tial total bilirrubin values > 14 mg/dL. Aim. Identify the prognostic factors for early mortalityin patients with malignant biliary strictures after endo-scopic drainage.Material and methods. Retrospective analysis of con-secutive patients seen at our Unit during a four-yearperiod and with complete follow-up. The following vari-ables were included: demographics, type of stricture(distal or proximal-Bismuth classification), lab results,clinical success and overall, 30 and 180 day survival.Descriptive statistics, Chi square and Student´s T testswere used for comparisons; Kaplan-Meier Survivalcurves and binary logistic regression analysis was per-formed to identify the factors associated to mortality.Results. 1. Distal malignant biliary strictures: 118cases, 58 male and 60 female, with an age of 63 ± 11years with a clinical success rate of 74.4% and an aver-age survival of 99.2 days. Thirty and 180 day survivalwere 52.6 and 21.8%, respectively. 2. Bismuth I & II: 12male and 56 female, aged 65.7 ± 13.2 years. Com pli -cations: cholangitis in 3 (4.4%) and 2 cases of mild pan-creatitis (2.9%). Thirty and 180 day survival were 31.5 &7.1%, respectively. 3. Bismuth III & IV: 32 cases, 10 maleand 22 female, aged 69 ± 10.5 years. Stents wereplaced an average of 43.7 days (15-90) after initial

symptoms. Clinical success was 40.6% and 30 day sur-vival was 38.4%. Thirty-two (47%) patients died afterstent placement, with a median survival of 23.3 days(5-80 days).Conclusions. The main factor before endoscopicdrainage associated to early mortality was total billiru-bin (TB) (Bismuth I-II >14.6 ± 9 UI/dL vs. Bismuth III-IV> 20.2 ± 5.3 UI/dL) and direct billirubin (DB) (BismuthI-II 8 ± 5.5 UI/dL vs. Bismuth III-IV 12.2 ± 5.5 UI/dL). Afterstent placement, TB (Bismuth I y II de 11.6 ± 2.1 UI/dLvs. Bismuth III y IV de 19.2 ± 11.1 UI/dL) and DB (6.9± 1.6 UI/dL for Bismuth I y II vs. 9.8 ± 4 for Bismuth III yIV). All other lab tests were similar between groups.Survival is longer in distal strictures than in proximalBismuth II & IV strictures. On binary logistic regressionanalysis, weight loss and a Bismuth III & IV stricture pre-dicted early mortality. These results underline theimportance of an adequate selection of patients forendoscopic treatment.Key words. Malignant biliary stricture, endoscopicbiliary drainage, biliary stents, prognostic factors forsurvival.

IntroducciónLas estenosis biliares malignas proximales, de origenprimario de la vía biliar (colangiocarcinoma) o no (pán-creas, vesícula biliar, estómago, colon, linfomas, etc.)representan un gran desafío diagnóstico y terapéuti-co.1-5 Al momento del diagnóstico, más de la mitad delos pacientes están en etapas clínicas avanzadas de laenfermedad y no son candidatos a tratamiento curati-vo. La obstrucción biliar por colangiocarcinoma es lamayor causa de morbimortalidad.6-8

Las modalidades disponibles para el drenaje biliarson la colangiopancreatografía retrógrograda en dos -cópica (CPRE), percutáneo y derivación qui rúr gi ca.4 Lacolangiografía transhepática percutánea (CTHP) estáindicada principalmente en las lesiones hiliares, dila -tación de la vía biliar intrahepática y cuando la CPREha fallado.9

Un estudio no aleatorio comparó la efectividad del

42

De la Paz-Ibarra BR y cols. Endoscopia Vol. 22, Núm. 1. 2010


ObjetivoDeterminar los factores pronósticos de mortalidad ysupervivencia en las estenosis biliares malignas des -pués de la derivación endoscópica.

Material y métodosEstudio retrospectivo, transversal y analítico de casosconsecutivos de pacientes con estenosis biliar malignatratados en el Servicio de Endoscopia del InstitutoNacional de Cancerología, entre los años 2005 y 2009.

Criterios de inclusiónEstenosis biliares malignas, confirmadas histológica-mente o con alta probabilidad clínica y/o radiológica.Se realizó un constructo con estudios de imagen (USG,TAC, CRM, y/o CPRE) que mostraron la presencia delesión de la vía biliar (tumor o estenosis) con ictericiaobstructiva (alteración bioquímica que incluía al menosdos de los siguientes hallazgos: BT ! 1.5 mg/dL, FA! 150 U/I, ALT ! 100 U/I, AST ! 100 U/I y/o CA 19-9 por! 100 ng/mL), con las siguientes características: • Colangiografía retrógrada endoscópica realizada en el

Ins t ituto y colocación exitosa de prótesis (plástica ometálica).

• Tumores irresecables: tumores con involucro extensobilateral e invasión vascular bilateral sin posibilidadde reconstrucción.

• Pacientes con colangiografía retrógrada endoscópicay colocación exitosa de prótesis (plástica de 10 Fr).

• Pacientes que tuvieron al menos un control bioquími-co una semana o dos, antes y después de la derivación.

Criterios de exclusiónPacientes que hubieran sido sometidos a derivaciónbilio-digestiva.Pacientes sometidos a Whipple posterior a la colo-cación de prótesis biliar.Pacientes que previo o posterior a la colocación de laprótesis biliar se hubieran sometido a algún otro tipode drenaje biliar diferente al endoscópico.Pérdida de seguimiento de los pacientes o que no con-

43

Factores pronósticos de mortalidad temprana en la estenosis biliar maligna

drenaje con prótesis metálicas entre CPRE vs. CPTH enestenosis biliares malignas tipo Bismuth III y IV porco lan giocarcinoma avanzado; el éxito clínico fue de77.3 vs. 92.7%, respectivamente, con p = 0.049. Las com-plicaciones fueron similares en ambos, grupos con uname dia de supervivencia mayor en pacientes con drena-je exitoso (8.7 vs. 1.8 meses).10

Por otra parte, la paliación quirúrgica de las estenosisbiliares hiliares es infrecuente. La tasa de éxito es baja ylas complicaciones son elevadas.11 En un estudio depacientes con colangiocarcinoma hiliar paliados conanastomosis bilio-entéricas, se observó una morbilidadde hasta 50%, con una mortalidad de 12%.12

El drenaje endoscópico es considerado el métodoideal debido a que muestra una efectividad similar aotros métodos, menor morbimortalidad y menor estan -cia hospitalaria.11,13 Ducreaux y cols.14 informaron queposterior al drenaje endoscópico en estenosis tipoBismuth I, II y III la mortalidad fue de 25, 37 y 73% a 30días, respectivamente.14

Diversos elementos pueden intervenir en la mortali-dad después del drenaje biliar de las obstruccionesmalignas. Los factores relacionados con la mortalidada 30 días después de la derivación CTHP son hemoglo-bina < 10.9 g/dL, urea sanguínea > 4.3 mmol/L y parala cirugía paliativa bilirrubina > 10 mg/dL, Hb < 10 g/dLy albúmina < 2.5 mg/dL.15-18 En México, Hernández-Guerrero y cols. reportaron como factores pronósticosde mortalidad temprana de derivación endoscópicabilirrubina total > 14 mg/dL y localización proximal.19

A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamien-to de los pacientes con esta neoplasia, el pronósticosigue siendo malo. La supervivencia global a cinco añosen grandes series de pacientes es inferior a 5%. EnMéxico existe muy poca información epidemiológica alrespecto. En el presente trabajo se determinan los fac-tores pronósticos de mortalidad en la estenosis malig -na proximal posterior a la paliación con prótesis, obte-niendo a su vez la diferencia de acuerdo a su afeccióndentro del hilio (por Bismuth).


Éxito clínico:14 descenso de bilirrubinas una semanapos terior al procedimiento de al menos 30%. Sobrevida: valorada a los 30 días.Supervivencia: número de días que vivió desde la colo-cación de la endoprótesis hasta la muerte.• Técnica endoscópica: fueron colocadas prótesis tipo

Amsterdam de 10 Fr, mediante duodendoscopio TJF-240 Olympus, con canal de operación de 4.2 mm. Entodos los casos se realizó esfinterotomía guiada, pre-via canulación guiada de la vía biliar común, identifi-cando el sitio de estenosis al realizar el colangiograma.Una vez que la prótesis era posicionada correctamen -te (franqueando la estenosis), ésta se liberaba al retirarel introductor de la misma junto con la guía.

Análisis estadístico Los resultados se analizaron empleando métodos deestadística descriptiva como frecuencias, porcentajes,promedios, rangos y gráficas de barras y de dispersión.Además se realizaron diversos análisis de inferenciaesta dística como varianza (ANOVA, paramétrico y noparamétrico) para diferencia entre los grupos, de 1 y 2factores; sobrevida: curvas de sobrevida basadas en elmétodo de Kaplan-Meier, pruebas de independencia X2

y análisis de regresión logística binario.

ResultadosSe revisó un total de 524 casos de estenosis biliaresmalignas de pacientes a quienes se les realizó CPRE concolocación de prótesis biliar como método paliativo enobstrucciones por estenosis biliar maligna de cánceresen etapa terminal (etapas III y IV de acuerdo al Ame ri canJoint Committee on Cancer [AJCC]) en un periodo de tresaños. Sólo se analizaron 218 casos (tabla 1), excluyén-dose el resto por no cumplir los criterios de inclusión,en su mayoría por pérdida de seguimiento y/o falta dediag nóstico. Se incluyeron 138 mujeres (63.3%) y 80 hom-bres (36.7%), que tuvieron control bioquímico de almenos dos semanas previo a la colocación de la prótesisy al menos un control dos semanas después del manejoendoscópico y seguimiento completo (ta blas 2 y 3). La

44

Endoscopia Vol. 22, Núm. 1. 2010De la Paz-Ibarra BR y cols.

taran con pruebas de laboratorio completas previas alestudio y de seguimiento posterior.

Variables• Clínicas: edad, sexo, pérdida de peso, tiempo de evolu-

ción de signos y síntomas, fiebre, dolor, prurito, náuseay vómito, localización del tumor y estenosis. Peso, talla,índice de masa corporal (IMC) y etapa clínica.

• Laboratorio: hemoglobina, bilirrubinas, albúmina, fosfa-tasa alcalina, tiempo de protrombina, gammaglutamil-transpeptidasa (GGT), transaminasa glutámico-oxala -cética (TGO), transaminasa glutámico-pirúvica (TGP).

A todos los pacientes se les realizó colangiografíaretrógrada endoscópica y se les colocó una prótesis(plástica o metálica).

Definición de variablesLas estenosis malignas se clasificaron radiológicamen -te por CPRE como: Distales: tumores que afectaran el tercio medio y distalde la vía biliar, o estuvieran localizados por debajo de lainserción del conducto cístico. Proximales: tumores que afectaran al tercio superior dela vía biliar, es decir, de la convergencia de los conduc-tos biliares derecho e izquierdo hasta el conducto he -pático común, por arriba de la inserción del conductocístico. Éstas a su vez se subclasificaron de acuerdo a laclasificación de Bismuth-Corllete y a partir de ésta, seformaron dos grupos: • Grupo 1: estenosis malignas Bismuth I y II.• Grupo 2: Bismuth III y IV.

Las estenosis biliares malignas fueron subclasifica -das de acuerdo a las diferentes etiologías (colangiocar-cinomas, cáncer (Ca) de vesícula, Ca de páncreas, Ca deámpula de Vater, compresión extrínseca por metástasiso extensión tumoral (linfomas, tumores de colon y es -tó mago, etc.).Éxito técnico:14 colocación de una endoprótesis que lo -gra franquear la estenosis y verificar salida espontáneade material biliar y medio de contraste hacia duo deno,así como vaciamiento de la vía biliar por fluoroscopia.


edad promedio para las estenosis distales fue de 63 ± 11años, para las estenosis Bismuth I y II fue de 65.7 ± 13.2años, y para las estenosis Bismuth III y IV fue de 69 ± 10.5años, con una p < 0.005 para los tres grupos (tabla 2).

Las características clínicas como edad, IMC, Karnofsky,e inicio de la evolución de los síntomas se muestran en

la tabla 4. Los signos y síntomas predominantes fueronictericia, dolor, fiebre y pérdida ponderal.

Estenosis biliar maligna distalFueron 118 casos de 218 (54.1%), 58 (49.2%) hombres y60 (50.8%) mujeres, con edad promedio de 63 ± 11 años.

45


Tabla 1. Pacientes con estenosis biliares malignas

Grupo Bismuth I y II

Bismuth III y IV

Distales

Total

Hombres 12 (17.6%)

10 (31.3%)

58 (49.2%)

80 (36.7%)

Mujeres56 (82.4%)

22 (68.8%)

60 (50.8%)

138 (63.3%)

Total68 (31.2%)

32 (14.7%)

118 (54.1%)

218

Tabla 2. Variables bioquímicas entre los diferentes tipos de estenosis proximales previo al procedimiento endoscópico

ValoresHB g/dL

BT(UI/dL)

BD(UI/dL)

FA(UI/dL)

TGP(UI/dL)

TGO(UI/dL)

GGT(UI/dL)

ALB (g/dL)

CA19-9 (ng/ml)

Bismuth I y II212.11 ± 1.37

14.61 ± 9.00

7.99 ± 5.51

607.85 ± 297.05

97.23 ± 49.09

144.13 ± 95.02

398.56 ± 230.60

2.62 ± 0.87

316.55 ± 245.28

Bismuth III y IV11.29 ± 1.53

20.21 ± 5.28

12.25 ± 5.53

620.94 ± 298.56

91.27 ± 35

156.14 ± 108.52

359.53 ± 314.20

2.48 ± 0.83

611.44 ± 670.76

p0.219171

0.018816

0.044811

0.145535

0.109256

0.146851

0.522979

0.864552

0.100608

pp =.087

p = 0.0304

p = 0.0230

p = .08905

p = 0.6819

p = 0.7258

p =0.087

p = 0.6242

p = 0.0922

Distales12.15 + 1.94

13.05+9.42

8.27+ 6.08

493.76+294.81

152.41+ 167.46

110.72+ 85.37

449.95+ 317.99

2.53+ 0.81

3,137.47+6,759.38

Tabla 3. Variables bioquímicas entre los diferentes tipos de estenosis proximales posterior al procedimiento endoscópico

Valores HB g/dL

BT(UI/dL)

BD(UI/dL)

FA(UI/dL)

TGP(UI/dL)

TGO(UI/dL)

GGT(UI/dL)

ALB (g/dL)

CA19-9 (ng/mL)

Bismuth I y II 12.01 + 2.1

11.61 ± 211

6.86 ± 1.64

503.684 ± 285.467

96.632 ± 50.556

74.18 ±75.173

397.842 ± 300.469

2.48 ± 1.10

116.53 ± 245.28

Bismuth III y IV11.32 ± 1.55

19.182 ± 11.134

9.82 ± 4.03

598.636 ± 280.160

110.364 ± 39.177

90.47 ± 52.679

542.182 ± 320.460

2.93 ± 1.33

521.64 ± 451.79

p0.204

0.031217

0.006487

0.020902

0.522979

0.2910

0.0487

0.1134

0.0921

p0.801

0.004773

0.04749

0.5386

0.0783

0.602

0.7489

0.5176

< 0.05

Control distales12.15 ± 1.94

10.960 ± 9.451

7.440 ± 8.167

391.420 ± 298.223

96.060 ± 168.248

104.84 ± 74.381

289.660 ± 283.338

2.14 ± 1.9

599.13 ± 491.47


Tabla 4. Medidas de resumen estadístico y análisis de varianza con los niveles de significancia correspondientes a cada comparación

Variable Edad

IMC

Evolución de síntomas

Karnofsky

Grupo Distales

Bismuth I y II

Bismuth III y IV

Bismuth I y II

Bismuth III y IV

Distales

Bismuth I y II

Bismuth III y IV

Distales

Bismuth I y II

Bismuth III y IV

Distales

p0.005154

0.025926

0.557685

0.0049

0.139915

0.0467453

Promedio (años)62.98 + 11.030

65.73 + 13.193

68.88 + 10.526

22.29 + 3.385

21.87 + 2.661

23.38 + 3.288

70.103 + 82.712

42.5 + 25.527

53.72 + 58.084

78.18

85.3

83.5


46

tis y dos (2.9%) de pancreatitis leve. La sobrevida a los30 días fue de 31.5% y para más de 180 días de 7.1%(ver figura 1).Grupo Bismuth III y IV. Fueron 32 casos, 10 (31.25%)hombres y 22 (68.75) mujeres, con edad promedio de69 ± 10.5 años. Hubo 20 (62.5%) casos de colangiocar-cinomas, 10 (31.25%) de Ca de vesícula y dos (6.25%) deCa de páncreas. La evolución de los síntomas y el tiem-po en que se colocó la prótesis para paliar la obstrucciónfue de 43.75 días (15-90). Las complicaciones fueronhemorragia en dos (6.25%) casos, cuatro (12.5%) depancreatitis y cinco (15.62%) de colangitis. Un pacientecon colangitis falleció por sepsis cinco días después y elcaso de hemorragia fue sometido el mismo día del pro-cedimiento endoscópico a laparotomía exploradora,encontrándose hemobilia y falleciendo tres días des -pués por falla orgánica múltiple. Ambos eran colangio-carcinomas y se encontraban en etapa clínica 4 (AJCC).Los signos y síntomas presentes previos al diagnósticofueron: pérdida de peso en 31 pacientes (96.8%), fiebreen cuatro (12.5%), prurito en 10 (31.25%) y dolor en 25(78.12%). El promedio de las variables bioquímicas pre-vio y posterior a la colocación de la prótesis se muestraen las tablas 2 y 3. El éxito clínico se logró en 13 (40.6%)pacientes (tabla 5). La sobrevida a 30 días fue 38.5%. A

Las causas fueron Ca de páncreas, 60 casos (51.7%); cán -cer de vesícula, dos (1.7%); colangiocarcinoma, 24 (20.7%);compresiones extrínsecas por actividad retro pe ritoneal,ocho (6.9%); ampulomas, 16 (13.9%); tumores neu roen -docrinos de páncreas, cuatro (3.4%), y Krukenberg, dos(1.7%). El éxito clínico se obtuvo en 87 casos (74.4%). Lascomplicaciones post-CPRE fueron pancreatitis leves, ochocasos (11.7%); hemorragia, cin co (7.2%), y colangitis, seis(8.8%). La sobrevida promedio fue de 99.2 días (rango de2-601 días). La supervi vencia a 30 días fue de 52.6%, ymayor a 180 días de 21.8% (figura 1) .

Estenosis biliar maligna proximalGrupo Bismuth I y II. Fueron 68 casos, 12 hombres y 56mujeres, con edad promedio de 65.7 ± 13.2 años. Sepresentaron 35 (51.5%) casos de colangiocarcinomas,17 (14.40%) de Ca de vesícula con infiltración intraduc-tal, uno (1.47%) de hepatocarcinoma fibrolamelar, 11(16.2%) de Ca de páncreas, dos (2.9%) de Ca de ovario ydos (2.9%) de AT retroperitoneal por LNH y Ca cervi-couterino. El éxito clínico se obtuvo en 42 casos (61.8%)[tabla 5]. Los signos y síntomas previos al diagnósticofueron pérdida de peso en 53 pacientes (77.94%), fiebreen 11 (16.2%), prurito en 19 (28%) y dolor en 54 (79.4%).Las complicaciones fueron tres (4.4%) casos de colangi-


Figura 1. Análisis de supervivencia (curva de Kaplan-Meier). Comparación de los días de supervivencia entre los tres grupos

Tabla 5. Éxito clínico entre estenosis proximales y distales posterior a la colocación de la endoprótesis biliar

Grupo de estenosis (n = 218)Bismuth I y II Bismuth III y IV Distales

N6832

118

p

0.058960.00395

Éxito clínico (%)34 (49.47)13 (41.39)87(74.43)

DistalBismuth I y IIBismuth III y IV

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

Prop

orci

ón a

cum

ulad

a

p = 0.1640

Días de supervivencia

0 100 600500400300200 700


47

grupo de estenosis I y II vs. 9.82 ± 4.03 para el grupo IIIy IV; p = 0.4749). Los predictores de fallecimiento a 30días fueron pérdida de peso y pertenecer al grupo deestenosis biliar maligna en el grupo Bismuth III-IV.

Los pacientes con estenosis biliar proximal de etiolo gíamaligna tienen un éxito en el drenaje biliar aproximadodel 50% mediante drenaje endoscópico con pró tesis, yrefleja en gran medida la experiencia y técnica del en dos -copista.18-20 A pesar de la dificultad técnica, éste es el mé -todo más utilizado para la paliación de la obstrucción bi -liar, por tener mejor éxito clínico y menor tasa de morta -lidad temprana, que otros tipos de derivación biliar.11,21,22

En el presente estudio, debido a la muestra de pa -cientes y comportamiento similar, se decidió conjuntar

90 días, 32 (47%) pacientes fallecieron posterior a lacolocación de la endoprótesis biliar, con una medianade supervivencia de 23.3 días (5-80).

DiscusiónLos factores pronósticos de mortalidad temprana a 30días, previo a la colocación de una endoprótesis fueronla BT (Bismuth I-II 14.61 ± 9 UI/dL vs. Bismuth III-IV 20.21± 5.3 UI/dL; p = 0.0304) y la BD (Bismuth I-II 7.99 ± 5.5UI/dL vs. Bismuth III-IV 12.2 ± 5.5 UI/dL; p = 0.0230).Posterior a la colocación de la endoprótesis fueron la BT(11.61 ± 2.11 UI/dL para el grupo de Bismuth I y II vs.19.182 ± 11.134 UI/dL para el grupo Bismuth III y IV;p = 0.004773), así como la BD (6.86 ± 1.64 UI/dL para el



48

dos cópico de mortalidad temprana a 30 días con signi -ficancia estadística fueron la BT y la BD, antes y despuésdel drenaje biliar. Sin embargo, no se analizaron por tipode cáncer, y como es de esperarse el comportamientoen el inicio y progresión de la ictericia, así como en laprogresión del resto de los signos y síntomas, aunquesuele ser similar según su localización proximal o distal,puede variar en especial los casos con actividad retro -peritoneal con compresión extrínseca de la vía biliar(linfomas, Krukenberg, etc.), por ser tumores no prima -rios de la vía biliar.

Otra variable que mostró significancia estadística comopredictora de mortalidad temprana fue la GGT poste -rior al la colocación de la endoprótesis; no obstante, estosucedió al compararla con el grupo de estenosis dis-tales, el cual no es motivo de nuestro trabajo, pero quepuede explicarse debido al mejor comportamiento enel drenaje biliar en las estenosis distales. Ésta refleja lacolestasis, en este caso secundaria a las estenosis, ycomo es de esperarse el éxito en el drenaje es mayorque para las estenosis proximales.1,5,11

Se han descrito otras variables bioquímicas predicto -ras de mortalidad temprana posterior a drenaje biliar,como en la derivación quirúrgica. En un estudio realiza-do por Shirahatti y cols.,24 los autores observaron unamortalidad a 30 días, con Hb < 10 g/dL, BT > 10 mg/dLy albúmina < 2.5 g/dL. En otro estudio llevado a cabo enestenosis biliares malignas manejadas mediante deri -va ción percutánea, Rai y cols.25 observaron como facto -res de mortalidad a 30 días del 52% urea sanguí nea de4.3 mmol/L, Hb < 10.9 g/dL. Sin embargo, noso tros noencontramos significancia estadística entre el resto delas variables bioquímicas como predictoras de mortalidadque mostraran significancia estadística entre los gru-pos de estenosis proximales.

En el análisis de regresión logística binaria para lossignos y síntomas como predictores de fallecimiento a30 días, se encontró que pertenecer al grupo Bismuth IIIy IV ofrece un riesgo de mortalidad a 30 días de 4;pertenecer al grupo I y II confiere un riesgo de 3.2, y lapérdida de peso mayor a 10 kg representa un riesgo de

los cuatro grupos de estenosis en dos (grupo I, BismuthI y II, vs. grupo II, Bismuth III y IV), sin que hubiera dife -rencia significativa en el éxito clínico posterior al drena-je endoscópico en las lesiones (Bismuth I-II, 49.4% vs.Bismuth III-IV, 41.39%), influyendo muy probablementeel reflejo del tamaño de la muestra. Ducreaux y cols.14 enun estudio similar, encontraron un éxito clínico en este -nosis Bismuth tipo I, II y III de 86, 45 y 15%, respectiva-mente. Al realizar el promedio entre las estenosis tipo Iy II en el trabajo de ese autor (65.5%) y compararlo conla presente revisión, el éxito es menor, y para el grupode Bismuth III nuestros resultados son claramen te me -jores (15 vs. 41.4%); sin embargo, al obtener el éxitoclínico (disminución de bilirrubinas de al menos 30%en la primera semana), por grupo de Bismuth (I, II, III yIV), encontramos que se presentaron para el grupo I, 45(66.2%); grupo II, 23 (33.8%); grupo III, 27 (84.4%); grupoIV, 5 (15.6 %). En éstos, se obtuvo éxito clínico de 49.5,48.2, 43.6 y 39%, respectivamente, reflejando dife ren -cias para cada grupo, mínimas para el grupo I-II y demenor éxito el pertenecer al grupo de Bismuth tipo IV.Lo anterior es similar a lo reportado en la literatura, yaque este tipo de estenosis aun cuando se considerafactible su drenaje vía en doscópica y se ofrezca, portan to, como primera opción de drenaje biliar, por ser decarácter muy proximal, se benefician mayormente con eldre naje percutáneo. No obstante, debe comentarsenue vamente que la muestra de pacientes es pequeña ytal vez ello refleje la poca diferencia entre grupos.

Polydorou y cols.22 encontraron éxito de 90, 84 y 85%en un número similar para cada tipo de estenosis, sien-do estos resultados superiores a los encontrados en elpresente trabajo y el de Ducreaux, aunque esperados alcompararlos con la literatura (éxitos cercanos al 50% enestenosis proximales). No se encontró diferencia esta -dísticamente significativa (p = 0.05896) entre los dosgrupos (Bismuth I y II vs. Bismuth III y IV). El pobre éxitopuede atribuirse al estadio avanzado de la enfermedad,donde las estenosis más proximales suelen ser máscom plejas y estrechas.23

La variables bioquímicas previas al drenaje biliar en -


Tabla 6. Análisis de regresión logística binaria para el fallecimiento a 30 días de sobrevida

Días de sobrevida Bismuth III y IV

Bismuth I y II

Prurito

Pérdida de peso

Dolor

OR4.0557

3.251

< 1

8.8634

1.02

Error estándar0.8281

7.5668

5.01

15.7817

-

5.068

157.097

9.21

290.621

-

p1

0.453

0

0.22

-

0.197

0.1047

8.57

0.2702

-

IC del 95% para OR

Figura 2. Tendencia de los días de supervivencia en función de la vida de la prótesis

Días de supervivencia vs. días de permeabilidad de la prótesis biliarDías de supervivencia: 91.061 + 0.85.508* Supervivencia. Correlación: r = 68,194

700

600

500

400

300

200

100

0

-100

p = 0.2011

Días de permeabilidad de la prótesis

IC95%Día

s de

sup

ervi

venc

ia d

e lo

s pa

cien

tes

50 0 50 100 150 200 250 300 350 400


49

por no contar con los datos completos en el expedien -te, a fin de lograr un óptimo análisis de las variables, locual se vio reflejado en el número de casos.

En la figura 2, donde se compara el promedio de díasde superviviencia entre los tres grupos (Bismuth I y II,Bismuth III y IV y estenosis distales,), se observa que lacurva cae más tempranamente para el grupo BismuthIII y IV, en la que a los 300 días después del drenajeendoscópico, todos los pacientes habían fallecido,mien tras que el grupo Bismuth I y II se vio favorecidopor el paciente que aún vive (linfoma). En el comparati-vo promedio de días de supervivencia en las estenosisproximales la p no fue estadísticamente significativa,con una esperanza de vida claramente menor en elgrupo Bismuth III y IV.

8.86 (tabla 6). Debe mencionarse que todos los pa cien -tes de las estenosis proximales se encontraban en eta-pas avanzadas, con opciones de tratamiento únicamen -te paliativas y, por tanto, predictoras de mortalidadtemprana. En un trabajo realizado por Martínez y cols.26

en colangiocarcinomas hiliares, los síntomas principa -les fueron ictericia y dolor abdominal.

La mortalidad en ambos grupos fue elevada, pero sim-ilar a lo reportado en la literatura, aunque los pa cien tesestudiados, prácticamente todos, se encontraban en eta -pas clínicas avanzadas (IIIb y IV) que se traducen morta -lidad elevada, lo cual influyó en la factibilidad sobre la va -lo ración sobre la vida y permeabilidad de las prótesis.

Debe mencionarse que al ser un estudio retrospectivo,debieron eliminarse una gran cantidad de pacientes,

OR, razón de momios; IC, intervalo de confianza


50

Respecto a la permeabilidad de la prótesis, observa-mos que la tendencia de los días de supervivencia enfunción de la vida de la prótesis, es marcadamente li -neal teniendo que por cada día que dura la prótesis,casi se gana 0.85 días de sobrevida. R= 0.6819 (coefi-ciente de correlación de Pearson) traduce el patrón decomportamiento en lineal.

ConclusionesEl principal factor asociado a mortalidad temprana a 30días, previo a la colocación de una endoprótesis fue laBT, la cual mostró valores superiores (Bismuth I-II de14.61 ± 9 UI/dL vs. Bismuth III-IV de 20.21 ± 5.3 UI/dL), alos de BD (Bismuth I-II 7.99 ± 5.5 UI/dL vs. Bismuth III-IV12.2 ± 5.5 UI/dL). Posterior a la colocación de la endo-prótesis fue la BT (Bismuth I y II de 11.61 ± 2.11 UI/dL vs.Bismuth III y IV de 19.182 ± 11.134 UI/dL), así como laBD ( 6.86 ± 1.64 UI/dL para el grupo de estenosis I y II vs.9.82 ± 4.03 para el grupo III y IV. La supervivencia fuemejor en las estenosis dista les, mientras las de peor pro -nóstico las esteno sis proximales Bismuth III y IV. En elanálisis de regresión logística binaria para los signos ysíntomas se encontraron como predictores de falleci -miento a 30 días, pérdida de peso y pertenecer al grupode estenosis biliar maligna en el grupo Bismuth III y IV.De ahí la importancia en la selección de los pacientescandidatos a una derivación endoscópica.

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51

momento de documentar se encontró un origen bajode dicha hemorragia.Resultados. De 161 pacientes con diagnóstico de HTDA,se excluyeron ocho por distintos motivos. De los 153pa cientes, 73 fueron mujeres (47.8%). Cien pacientes(65.3%) presentaron hemorragia no variceal y 53(34.7%) hemorragia variceal. Del primer grupo, 44% fuepor úlcera gastroduodenal, 40% por gastritis erosiva y16% causas diversas como: adenocarcinoma gástrico,gastro patía urémica, síndrome de Mallory-Weiss ymalformacio nes vasculares. De los pacientes con úlcera,66.6% fue Forrest III, 9% lesiones IIC (9%), 15.2% fue IIB,6% fue IIA (6%) y sólo 3%, lesión IB. No se observaronlesiones IA. En los pacientes con HTDA va riceal (n = 53),la frecuencia de sangrado presentó una relación direc-tamente proporcional con el grado vari ceal (Dagradi):grado V = 18 (33.9%), grado IV = 16 (30%), grado III = 13(24.5%), grado II = 4 (7.54%) y grado I = 2 (3.7%). Conclusiones. Los hallazgos endoscópicos tempranosen pacientes hospitalizados con diagnóstico de HTDAre sultan fundamentales no sólo para determinar las dis-tintas etiologías, sino el pronóstico de los pacientes, susposibles complicaciones, y para aplicar el trata mien toadecuado. Se requieren más estudios para conocer lacasuística en otros centros hospitalarios de nuestro país.Palabras clave. Hemorragia de tubo digestivo alto, tra -ta miento endoscópico, sangrado variceal, úlcera pépti-ca, México.

AbstractBackground. Upper Gastrointestinal Bleeding (UGIB) is

Dr. Raúl Contreras Omaña1; Dr. Edgar Joel Millán Marín2; Dra.Ma. Antonieta Xóchitl García Samper3

1 Médico Residente del Servicio de Endoscopia del InstitutoNacional de Cancerología, México D.F. 2 Médico Residente delServicio de Endoscopia del Centro Médico Nacional “20 deNoviembre”, ISSSTE, México D.F. 3 Jefe del Servicio de Gastro -enterología del Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”,ISSSTE, México D.F.

Correspondencia: Dr. Raúl Contreras Omaña. Juniperos 141.Privada Arboledas de San Javier, 3a sección. CP 42068,Pachuca, Hidalgo. E-mail: [email protected]


ResumenAntecedentes. Aunque la hemorragia de tubo digesti-vo alto (HTDA) es reconocida como uno de los princi-pales problemas de salud en México, pocos son los cen-tros hospitalarios que cuentan con una casuísticareconocida que determine todos los factores asociadoscon el pronóstico y la evolución. Objetivo. Determinar por vía endoscópica cuáles sonlas principales causas de HTDA en el Hospital Regional“Lic. Adolfo López Mateos” del ISSSTE, en el periodocomprendido de febrero de 2007 a febrero de 2008.Material y métodos. Se incluyeron todos los pacienteshospitalizados por HTDA en nuestra Institución, entremarzo de 2007 y febrero de 2008. Se excluyeron los ca -sos que no contaron con endoscopia, aquellos en losque no se registró un sitio de sangrado alto y quienesinicialmente tuvieron sospecha de HTDA, pero que al

Hallazgos endoscópicos en pacientes conhemorragia de tubo digestivo alto en elHospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”,ISSSTE

ARTÍCULO ORIGINAL


Endoscopia Vol. 22, Núm. 1, 2010Contreras Omaña R y cols.

52

ren sólo manejo de sostén. De modo general, los pacien -tes con hemorragia persistente o recurrente presentaníndices de mortalidad de 25-30%. En México existenpocos estudios epidemiológicos.1-3

Un paso fundamental es dividir los casos de HTDAprovocados por sangrado variceal (HV) y los que tienenun origen no variceal (HNV).4 Se considera que la HV esuna de las complicaciones más graves de los pacientescon cirrosis hepática e hipertensión portal y una urgen-cia médica asociada con mortalidad de hasta 20% a seissemanas. Dichos individuos presentan consideracionesespeciales, ya que la fisiopatología y el trata mien tomédico involucrados en su enfermedad son muy distin-tas de las de pacientes con HNV. La estadificaciónendoscópica, el número de episodios de sangrado en elmismo sujeto (primer episodio vs. primer o segundoresangrado), necesidad de prevención primaria o secun-daria con beta-bloqueadores, mononitrato de isosorbi -de, ligadura endoscópica o escleroterapia, al igual queel estadio de Child-Pugh, la presencia de inestabilidadhemodinámica y los signos compatibles con coagulo -patía son factores pronósticos de suma importancia encada paciente hospitalizado con HV.

Por otro lado, a menudo la HTDA no variceal es laurgencia médica manejada por gastroenterólogos. Tie -ne una incidencia de 50-150 casos por cada 100 mil habi-tantes cada año, siendo ésta mayor en zonas con es tratosocioeconómico bajo. Once por ciento de los pacienteshospitalizados por sangrado y 33% de aque llos quepresentan HNV durante la hospita lización por otrapatología distinta, fallecerán. La ma yoría de las defun-ciones se presentan entre individuos de edad avanzadacon comorbilidades importantes. Por mucho, la enfer-medad ulcerosa péptica es la causa más común de HNV,abarcando alrededor de 70% de los casos.

Aunque la HTDA es reconocida como uno de los prin-cipales problemas de salud en México,3 pocos centroshospitalarios cuentan con una casuística reconocidaque determine todos los factores asociados con el pro -nóstico y la evolución, entre los que se encuentran demanera fundamental los hallazgos endoscópicos.5

one of the main public health problems in Mexico;however there are few detailed reports about the actu-al incidence, outcomes and associated factors.Objectives. To determine the main causes for UGIB at theHospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, inthe period between february 2007 and february 2008.Material and methods. All patients hospitalized for UGIBat our Hospital between February 2007 and February2008 were included. Patients which did not undergoendoscopy, in which no bleeding could be identified, aswell as those initially suspected of UGIB but in whom alower GI cause was finally identified, were excluded.Results. 153 patients were included, after excluding 8patients for a variety of reasons from a total of 161; ofthese 73 (47.8%) were female. One hundred patients(65.3%) presented with non-variceal UGIB and 53 (34.7%)with variceal bleeding. From the first group 44% pre-sented with gastroduodenal ulcer, 40% erosive gastritisand 16% other causes, such as: gastric adenocarcinoma,uremic gastropathy, Mallory-Weiss Syndrome or vascu-lar malformations. Of the patients with ulcer, 66.6%were classified as Forrest III, 9% as IIC, 15.2% as IIB, 6%were IIA and only 3% were IB. No IA lesions were seen.In patients with variceal bleeding (n = 53), bleeding wasdirectly correlated to size of varices (Dagradi), as fol-lows: grade V = 18 (33.9%), grade IV = 16 (30%), grade III= 13 (24.5%), grade II = 4 (7.54%) and grade I (3.7%).Conclusions. The findings from early endoscopy in hospital-ized patient with UGIB are fundamental to determine theetiology, prognosis and appropriate treatment. Additionalstudies are necessary from other Institutions in our countryto establish the characteristics of UGIB in our country.Key words. Upper gastrointestinal bleeding, endosco pictreatment, variceal hemorrhage, peptic ulcer, Mexico.

IntroducciónLa HTDA es un pro blema clínico frecuente causal de 10mil a 20 mil defunciones por año en Esta dos Unidos. Delas hospitalizaciones por HTDA, 44% se da entre pa -cientes mayores de 60 años de edad. Aproxi ma damente80% de las HTDA tiene un curso autolimitado y re quie -


Hallazgos endoscópicos en pacientes con HTDA

53

Se incluyeron todos los pacientes hospitalizados porHTDA. Se excluyeron los ca sos que no contaron conendoscopia, aquellos en los que no se registró un sitio desangrado alto y quienes inicialmente tuvieron sospechade HTDA, pero que al momento de documentar se en -contró un origen bajo de dicha hemorragia. Las variablesestudiadas fueron edad, sexo, sitio y etiología de la hemo -rragia, estatus clínico (tabla 1), clasificación de Forrest(tabla 2), y en los casos de hemorragia variceal, el gradode las mismas, según la clasificación de Dagradi (tabla 3).

ObjetivoDeterminar por vía endoscópica cuáles son las princi-pales causas de HTDA en el Hospital Regional “Lic.Adolfo López Mateos”, ISSSTE.

Material y métodosEstudio retrospectivo, observacional, transversal, docu-mental, llevado a cabo de febrero 2007 a febrero 2008 enel Servicio de Gastroenterología del Hospital Re gional “Lic.Adolfo López Mateos”, ISSSTE, de la ciudad de México.

Tabla 1. Índice pronóstico de Rockall para clasificación en grupos de riesgo

VariableEdad

Estado circulatorio

Enfermedades asociadas

Diagnóstico endoscópico

Signos de hemorragia reciente

< 6061-79> 80

Sin choque (TAS > 100 mm Hg, FC < 100 x min)Taquicardia (FC > 100 x min, TAS > 100 mm Hg)

Hipotensión (TAS < 100 mm Hg)Ninguna

Cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca crónicaInsuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica, neoplasia

Mallory-Weiss, sin lesionesTodos los otros diagnósticos

Neoplasia esofagogastroduodenalSin estigmas, sólo hematina, Forrest IIc, III

Forrest Ia, Ib, IIa, IIbRiesgo bajo: < 2 puntos

Riesgo intermedio: 3-4 puntosRiesgo elevado: > 5 puntos

Puntuación01201202301202

Tabla 2. Clasificación endoscópica de las úlceras sangrantes según Forrest

Clasificación de ForrestI.-Hemorragia activaIaIbII.-Hemorragia recienteIIaIIbIIcIII.-Sin estigmas de sangradoIII

Hallazgos endoscópicos

Hemorragia en chorroHemorragia en escurrimiento

Vaso visible no sangranteCoágulo adherido

Fondo cubierto de hematina

Base cubierta con fibrina

TAS, tensión arterial sistólica; FC, frecuencia cardiaca


dar on repartidos entre etiologías menos comunes(ade nocarcinoma gástrico, gastropatía urémica, sín-drome de Mallory-Weiss, malformaciones vasculares,etc.) [figura 2].

De los pacientes con enfermedad ulcerosa, en 22 seencontró úlcera en estadio Forrest III (66.6%), 19 gástri-cas, dos gástricas y duodenales, una duodenal; trespacientes tuvieron lesiones IIC (9%), cinco pacientestuvieron lesiones IIB (15.15%, tres gástricas, dos gástri -cas y duodenales), dos pacientes tuvieron lesiones IIA(6%) y uno mostró lesión IB (3%). En ningún paciente seidentificaron lesiones IA (tabla 5).

En los pacientes con HTDA variceal (n = 53), la frecuen-cia de sangrado presentó una relación directamentepro porcional con el grado variceal establecido según laclasificación de DaGradi, con un mayor número de even-tos de sangrado asociados a várices esofágicas grado V(33.9%, n = 18), seguidas en orden descendente por vári -ces grado IV (30%, n = 16), várices grado III (24.5%, n = 13),várices grado II (7.54%, n = 4) y finalmente várices grado I(3.7%, n = 2) [tabla 6 y figura 3].

54

Análisis estadísticoLos resultados se presentan como porcentajes, con pro -medios, desviaciones estándar o mediana e intervalo.

ResultadosDe 161 pacientes hospitalizados con diagnóstico deHTDA durante el periodo estudiado, se excluyeron ochocasos que, tras ser estudiados, presentaron sangradoscon un origen distinto (cáncer de lengua, uno; hemo -rragias de tubo digestivo bajo de distintas causas, seis,y sangrado por enfermedad de CUCI en fase activa,uno), por lo que sólo se incluyeron 153 pacientes; deéstos 73 (47.8%) pertenecieron al sexo femenino y 80(52.2%) al masculino (figura 1).

En cuanto al origen del sangrado diagnosticado du -rante el abordaje endoscópico, 100 pacientes (65.3%)presentaron hemorragia no variceal (HTDANV) [tabla 4]y 53 (34.7%) hemorragia variceal (HTDAV).

Del primer grupo, 44 pacientes (44%) tuvieron comocausa del sangrado una úlcera gastroduodenal, 40 gas-tritis erosiva (40%) y los 16 (16%) casos restantes que -


Tabla 3: Escala de DaGradi para estadificación de várices esofágicas

EstadioIIIIIIIVV

Hallazgos endoscópicosVárices azules o rojas < 2 mm de diámetroVárices azules, 2 a 3 mm de diámetroVárices azules y elevadas, 3-4mm de diámetroVárices azules, tortuosas, > 4 mm de diámetroVárices “rojo cereza” que ocluyen totalmente el lumen esofágico,con “signos rojos” o fenómeno “várice sobre várice”

n = 153

Femenino n =73(48%)

Masculino n = 80(52%)

Tabla 4. Causas de hemorragia de tubo digestivo alto no variceal

HTDA no variceal, n = 100 (65.3%)

Úlcera gastroduodenalGastritis erosivaOtrasTotal

n444016

100

%444016

100

Figura 1. Distribución de casos de HTDA por sexo


55


Figura 2. Causas de sangrado en pacientes con HTDA no variceal

70

60

50

40

30

20

10

0

Núm

ero

de c

asos

AINEs Mallory-Weiss Urémica Cáncer OtrasMalformacionesvasculares

Tabla 5. Hallazgos en pacientes con enfermedad ulcerosa según clasificación de Forrest

EstadioForrest IA

Forrest IB

Forrest IIA

Forrest IIB

Forrest IIC

Forrest III

Total

n0

1

2

5

3

22

33

Estadificación según Forrest de enfermedad ulcerosa

%0

3

6

15.15

9

66.6

100

Tabla 6. Frecuencia de hemorragia variceal de acuerdo a estadio de DaGradi

HTDA variceal, n = 53 (34.7%)

Várices grado I

Várices grado II

Várices grado III

Várices grado IV

Várices grado V

Total

n24

13161853

%3.7

7.54

24.5

30

33.9

100


Figura 3. Frecuencia de hemorragia variceal de acuerdo al estadio de las várices esofágicas

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Núm

ero

de c

asos

Várices G I Várices G II Várices G III Várices G IV Várices G V

Estadio variceal


56

no esteroideos (AINEs) fue mucho más frecuente y cró -nico en comparación con otros grupos de menor edad.

En cuanto a la HTDA variceal, en este estudio se ob -ser vó con mayor frecuencia en pacientes con váricesgra do V. Estos hallazgos se ajustan a lo reportado en lasguías mundiales. Lo anterior nos indica que no haygran diferencia contra las publicaciones mundiales, encuanto a la atención brindada en nuestro hospital apa cien tes con sangrado variceal, y que los resultadosen el pronóstico son similares, gracias a la generali -zación de la endoscopia temprana, la interconsulta alos servicios de gastroenterología desde la llegada delpaciente a urgencias, el mayor conocimiento en el usode fármacos que permiten el control de la hemorragia(octreótida, terlipresina),6 y la identificación y controlde las co morbilidades y complicaciones tempranas ytardías.7

Finalmente, el presente estudio refiere la importanciaque tiene la endoscopia temprana en el tratamiento yel pronóstico de pacientes con hemorragia de tubo di -gestivo alto.5 La disponibilidad y el acceso a la misma,sobre todo en los centros hospitalarios de referencia, esuna necesidad innegable. De los hallazgos endoscópicos,

DiscusiónLa HTDA continúa siendo un importante problema desalud pública a nivel mundial. De acuerdo a su causa, sereportan incidencias de 50-100 casos por cada 100 milhabitantes, con el consecuente elevado gasto y con-sumo de recursos sanitarios.1-3

La literatura mundial (principalmente de Europa yEstados Unidos) habla de una disminución en la morta -lidad asociada a HTDA que va de 10 a 2%. Entre los fac-tores que han influido esta reducción en defuncionesestá la atención de los pacientes en “unidades de san -gra do de tubo digestivo”, especializadas en las pato -logías y el manejo de estos casos, donde los pa cientesson atendidos por un equipo médico multidisciplinario(gastroenterólogo, cirujano, endoscopista y ra dió logo)y personal de enfermería especializado y altamente ca -lificado en el manejo de la hemorragia digestiva.4,5

Al igual que lo reportado en la literatura, en nuestroCentro la causa más frecuente de HTDA no variceal fue -ron úlceras gastroduodenales en 44% vs. 70% estable-cido en publicaciones europeas. Las edades avanzadas(> 70 años) se asociaron más con la presencia de estosdiagnósticos, y entre ellos el uso de antiinflamatorios



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Referencias bibliográficas1 Gilbert DA. Epidemiology of upper gastrointestinal Bleeding.Gastrointest Endosc 1990; 36 (suppl,): S8-S13.2 Vreeburg EM, SNEM P. De Bruijine JW, et al. Acute upper gas-trointestinal bleeding in the Amsterdam area: incidence, diag-nosis, and clinical outcome. Am J Gastroenterology 1997; 92:236-247.3 Solís-Galindo FA, Téllez-Hernández A, Salas-Pérez SM. Etiolo -gía de la hemorragia de tubo digestivo alto en México. Revistade Salud Pública y Nutrición 20034 Bordley DR Mushlin AI, Dolan JG, et al. Early clinical signsidentify low/risk patients whit acute upper gastrointestinalhemorrhage. JAMA 1985; 253: 3283-3285.5 Schacher GM, Lesbros-Pantoflickova D, Ortner MA, et al. Isearly endoscopy in the emergency room beneficial in patientswith bleeding peptic ulcer? Endoscopy 2005; 37: 324-328.6 Abraldes JG Dell Era A Bosch J. Medical management ofvariceal bleeding in patients with cirrhosis. Can J Gastroentero -logy 2004; 18: 109-113.7 Bañares R, Albillos A, Rincón D, et al. Endoscopic treatment ver-sus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute varicealbleeding: a meta-analysis. Hepatology 2002 35; 609-615.

así como de la administración de tratamiento específi-co para la hemorragia por esta vía, dependerá que conel tiempo las cifras de morbimortalidad asociadas conesta patología, a nivel mundial, logren disminuir.

ConclusionesLos hallazgos endoscópicos tempranos en pacienteshospitalizados con diagnóstico de HTDA resultan fun-damentales no sólo para determinar una casuística desus distintas etiologías, sino el pronóstico de los pa -cientes, sus posibles complicaciones, y para aplicar untratamiento local y sistémico específico, como la inyec-ción de adrenalina y los medios térmicos en la HNV y laligadura y la escleroterapia en HV. Se requieren másestudios para conocer el abordaje endoscópico de laHTDA que se realiza en otros centros hospitalarios denuestro país.


58

ARTÍCULO ORIGINAL

finales. Se compararon las diferencias observadas deestas frecuencias entre pacientes menores y mayoresde 60 años.Resultados. Se revisaron los reportes de 375 pacientes,siendo mujeres 61.1% (229); el diagnóstico clínico másfrecuente fue coledocolitiasis (60.8%). El éxito endos -có pico para el grupo general fue de 83.7%, similar paramayores y menores de 60 años: 83.2 y 84.1%, respecti-vamente (p = 0.81). Los diagnósticos endoscópicosmás frecuentes en el grupo general fueron: coledoco -litiasis, 44% (165); estenosis biliar benigna, 10.1% (38),y malig na, 9.9% (37). Para mayores de 60 años fueron:coledocolitiasis, 46.7% (78); estenosis biliar maligna,13.8% (23), y benigna, 10.8% (18); para menores de 60años fueron: coledocolitiasis, 41.8% (87); estenosis bi -liar benigna, 9.6% (20), y disfunción del esfínter deOddi, 7.7% (16). La frecuencia de canulación selectiva,el uso de sedación, precorte y litotricia fueron similarespara ambos grupos. La colocación de prótesis fue sig-nificativamente más elevada en mayores de 60 años(27.5 vs. 15.4%, p = 0.003).Conclusiones. La frecuencia de diagnósticos clínicos yel éxito del procedimiento son similares en pacientesmayores y menores de 60 años enviados a CPE; la este -nosis biliar maligna y la colocación de prótesis fueronmás frecuentes en mayores de 60 años.Palabras clave. Colangiopancreatografia endoscópica,CPE, adulto mayor.

Abstract Introduction. With advancing age there is an increasedfrequency of diseases of the pancreato-biliary tract and

Dr. Omar Edel Trujillo Benavides1, Dr. Sergio Enrique Cazares Rodrí -guez2, Dra. Ana María Navarro García3, Dr. Pablo Baltazar Montúfar4

1 Médico Adscrito al Servicio de Endoscopia Gastrointestinal,Hospital de Especialidades, UMAE “La Raza”, IMSS; 2 Residentedel Servicio de Gastroenterología, Hospital de Especialidades,UMAE “La Raza”, IMSS; 3 Gerontóloga, División de Estudios dePosgrado, Facultad de Medicina, UNAM; 4Jefe del Servicio deEndoscopia Gastrointestinal, Hospital de Especialidades,UMAE “La Raza”, IMSS.

Correspondencia: Dr. Omar Edel Trujillo Benavides. Serviciode Endoscopia Gastrointestinal, segundo piso, consulta exter-na, Hospital de Especialidades UMAE “La Raza”, IMSS. CalleSeris y Zaachila s/n. Col. La Raza, Del. Atzcapozalco, México,D. F. Tel. 5724 5900, ext. 24102. E-mail: [email protected]


ResumenIntroducción. Con el aumento de la edad existe unincremento en la frecuencia de enfermedades de víasbiliares y páncreas, donde la colangiopancreatografía(CPE) es parte del protocolo diagnóstico y terapéutico. Objetivo. Identificar las diferencias en relación con losdiagnósticos clínicos, éxito del procedimiento y diag-nósticos finales entre pacientes menores y mayores de60 años a quienes se les realizó una CPE.Material y métodos. Se realizó un análisis retrospectivode los reportes de CPE realizadas en el Servicio deEndoscopia del Hospital de Especialidades, UMAE “LaRaza” del IMSS, entre marzo de 2008 y febrero de 2009.Se determinó la frecuencia de diagnósticos clínicos, lascaracterísticas de los procedimientos y los diagnósticos

Diferencias entre pacientes menores y mayores de 60 años en la colangiopancreatografía endoscópica


lógico, con aumento en las enfermedades crónicas quelos médicos deben resolver, pero bajo un contexto dis-tinto en cada paciente, ya que el estado de salud de losadultos mayores de 60 años está determinado por sucarga genética, el estilo de vida que han llevado y engran medida por la comorbilidad que presentan. Loanterior provoca que los cuadros clínicos difieran entreindividuos de este grupo etario,2 lo que implica un retodiagnóstico para el especialista. Los padecimientos gas-trointestinales se encuentran entre las primeras 15causas de consulta en el IMSS3 y en las primeras cincode muerte en el país.4 Los pacientes ancianos son elgrupo etario con mayor incidencia en litiasis y cáncerdel árbol biliar, probablemente porque al prolongarsela vida se van adquiriendo factores de riesgo que pre -dis ponen estas enfermedades, por ejemplo, el hipo ti -roidismo.5,6 Este fenómeno del envejecimiento de mandade los servicios de salud, en particular la endos copia, lainfraestructura y personal adecuados para resolver opaliar los trastornos de la vía biliar en una poblacióncada vez más grande y más longeva.

La colangiopancreatografía endoscópica (CPE) fue re -portada inicialmente en 1968, y rápidamente fue acep-tada como una técnica segura y directa para evaluarenfermedades de vías biliares y páncreas. Con la intro-ducción de la esfinterotomía endoscópica en 1974, laCPE terapéutica evolucionó de manera considerable yen la actualidad se encuentra ampliamente disponible.7

La CPE es el mejor método de evaluación del conductopancreático principal y provee un rango amplio de op -ciones terapéuticas. Además, la CPE es en particular útilen el tratamiento de la colestasis extrahepática del pa -ciente ictérico en quien se sospecha una obstrucción.

En nuestro país se ha determinado la seguridad delprocedimiento mediante la evaluación de la frecuenciade complicaciones de la CPE en adultos mayores,8 re sul -tando similar a las complicaciones de pacientes me no -res de 65 años.

Dado el aumento de la población mayor de 60 años ycon el esperado incremento de enfermedades pancre-atobiliares consideramos útil identificar las diferencias

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Diferencias entre pacientes menores y mayores de 60 años en la CPE

endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) is part of the diagnostic and therapeutic protocol. Objective. To identify differences in relation to clinicaldiagnoses, success of the procedure and final diag-noses between patients under and over age 60 whounderwent an ERCP.Material and methods. A retrospective analysis of allERCP reports of subjects performed at the UMAESpecialties Hospital “La Raza”, IMSS, between March2008 and February 2009, were reviewed. Prevalence ofclinical diagnoses, characteristics of the procedures andfinal diagnoses between patients under and over 60years, were compared.Results. The reports of 375 patients were reviewed,61.1% women (229); the most common clinical diagno-sis was choledocholithiasis (60.8%). Overall success forthe all patients, was 83.7%, similar in groups older andyounger than 60 years: 83.2% and 84.1%, respectively(p = 0.81).The most common final diagnoses in the gen-eral group were choledocholithiasis 44% (165), benign10.1% (38) and malignant biliary strictures 9.9% (37).For patients over 60 years the diagnoses were 46.7%choledocholithiasis (78), malignant 13.8% (23) and benignbiliary stricture 10.8% (18) and for patients under 60years: 41.8% choledocholithiasis (87), benign biliarystricture, 9.6% (20) and sphincter of Oddi dysfunction7.7% (16). The frequency of selective cannulation, use ofsedation, precut and lithotripsy was similar for bothgroups. The placement of stents was significantly higherin patients older than 60 years (27.5 vs. 15.4%, p = 0.003).Conclusions. The frequency of clinical diagnoses andprocedural success were similar in patients older andyounger than 60 years sent to ERCP; however, malig-nant biliary strictures and stent placement were morecommon in people over 60 years. Key words. Endoscopic retrograde cholangiopancre-atography, ERCP, elderly.

IntroducciónEn México, el incremento en la esperanza de vida (75.4años al nacer en 2010)1 ha cambiado el perfil epidemio -


en relación con los diagnósticos clínicos, éxito del pro-cedimiento y diagnósticos finales entre pacientesmenores y mayores de 60 años a quienes se les realizóuna CPE.

Material y métodosSe evaluaron los reportes endoscópicos de los pa cien -tes sometidos a una CPE entre marzo de 2008 y febre rode 2009, en el Servicio de Endoscopia Gastroin tes tinalde un hospital universitario de referencia, consi de -rado de ter cer nivel de atención. Los procedimientosfueron realizados por los médicos adscritos alServicio, auxiliados por residentes, personal de enfer-mería y asistentes de endoscopia.

Se recopilaron los siguientes datos del procedimien-to: diagnóstico clínico (diagnóstico de envío), diagnós-tico endoscópico, la utilización de sedación endove -nosa, la cual fue aplicada por un médico adscrito alServicio de Anestesiología, frecuencia de canulaciónselectiva, definida como el acceso profundo del esfin-terotomo al conducto de interés, el uso de corte preli -minar (precorte), litotricia mecánica intraductal, coloca -ción de endoprótesis plásticas tipo Amsterdam, asícomo la frecuencia de extracción de litos. El éxito en -dos cópico se definió como la resolución completa delproblema por el cual se atendió al paciente.

Los pacientes fueron divididos en dos grupos deacuerdo con su edad: grupo 1 < 59 años de edad, grupo2 > 60 años de edad.

Para el análisis estadístico se utilizaron frecuenciassimples, medidas de tendencia central y dispersión,para la comparación de las diferencias observadas seutilizaron Ji2 y t de Student cuando fue apropiado. Seconsideró significancia estadística cuando el valor de pfue menor de 0.05.

ResultadosSe evaluaron los reportes endoscópicos de 375 pa cien -tes sometidos a CPE entre marzo de 2008 y febrero de2009. El 61.1% (n = 229) de los pacientes correspondióal sexo femenino y el restante 38.9% (n = 146) al mas-

culino. La edad promedio del grupo general fue de 54.6años, desviación estándar (DE) 18.5 años (rango 17-96años); 44.5% de los pacientes (n = 167) fue mayor de 60años de edad.

Los diagnósticos clínicos o de envío más frecuentesfueron: coledocolitiasis, 60.8% (n = 228); síndromeictérico, 18.1% (n = 68); sospecha de neoplasia de la víabiliar, 8% (n = 30); fístula biliar 5.6% (n = 21), y estenosisde la vía biliar, 4.3% (n = 16). En relación con el proce -dimiento se logró la canulación selectiva en 86.7% delos casos (n = 325); fue necesario el empleo de un cortepreliminar en 20.6% (n = 78), la litotricia mecánica intra-ductal fue realizada en 12.8% de los casos (n = 48), secolocaron prótesis plásticas en 78 casos (20.8%) y selogró extraer litos en 164 casos (43.7%).

Los diagnósticos endoscópicos más frecuentes parael grupo general fueron: coledocolitiasis, 44% (n =165); estenosis de la vía biliar de aspecto endoscópicobenigno, 10.1% (n = 38); estenosis de la vía biliar deaspecto endoscópico maligno, 9.9% (n = 37); disfun-ción del esfínter de Oddi, 5.9% (n = 22), y fístula biliar,3.7% (n = 14). Cabe mencionar que no se encontraronaltera cio nes radiológicas o endoscópicas en 15.5% delos casos. Se logró el éxito endoscópico en 83.7% de loscasos (n = 314).

Las diferencias relacionadas con los diagnósticosclínicos, características del procedimiento y diagnósti-cos endoscópicos entre los grupos de pacientes me -nores y mayores de 60 años se muestran en las tablas 1,2 y 3, respectivamente.

DiscusiónEn la actualidad el paciente anciano representa unaparte significativa de la atención del médico. Este gru -po habitualmente cursa con mayor número de comor-bilidades, por lo que requiere especial atención en unpadecimiento que implica mayor complejidad.

Mientras algunos trastornos gastrointestinales sonmás frecuentes en personas jóvenes, como el dolortorácico funcional y la dispepsia, otros no cambian conla edad, por ejemplo, la pirosis; sin embargo, existen

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Trujillo Benavides OE y cols. Endoscopia Vol. 22, Núm. 1, 2010


Tabla 1. Diagnóstico clínico

Diagnóstico clínicoColedocolitiasis

Ictericia

Fístula biliar

Estenosis de la vía biliar

Neoplasia de la vía biliar

Neoplasia de páncreas

Menores de 60 años % (n)67.3 (140)

15.4 (32)

6.3 (13)

4.3 (9)

1.9 (4)

1.4 (3)

Mayores de 60 años % (n)52.7 (88)

21.6 (36)

4.8 (8)

4.2 (7)

6.6 (11)

7.2 (12)

Tabla 2. Características del procedimiento

Uso de sedación

Uso de precorte

Litotricia

Canulación selectiva

Prótesis

Éxito endoscópico


4.8 (10)

11.5 (24)

87.5 (182)

15.4 (32)

84.1 (175)


8.4 (14)

14.4 (24)

85.6 (143)

27.5 (46)

83.2 (139)

pNS

NS

NS

NS

0.004

NS

Tabla 3. Diagnósticos endoscópicos

Diagnóstico endoscópicoColedocolitiasis

Estenosis biliar benigna

Estenosis biliar maligna

Fístula biliar

Disfunción del esfínter de Oddi


9.6 (20)

6.7 (14)

4.3 (9)

7.7 (16)


10.8 (18)

13.8 (23)

3 (5)

3.6 (6)

pNS

NS

0.023

NS

NS

trastornos que aumentan al envejecer, ya que formanparte del cuadro clínico de otras enfermedades, comola disfagia en el Parkinson; otra entidad complicadapuede ser el síndrome de intestino irritable, aunque sufrecuencia disminuye con la edad presenta variantes enlas manifestaciones clínicas que pueden dificultar eldiagnóstico. Los pocos estudios epidemiológicos sobrela prevalencia de discinesia del esfínter de Oddi repor-tan un incremento en poblaciones ancianas. Un casoespecial es la constipación, que aumenta su frecuenciacon la edad por causas sencillas como la dieta, inmovi -lidad o trastornos del piso pélvico, hasta presentacio nescomplicadas de abdomen agudo, siendo el único sig no

detectable por el anciano y sus familiares.9 Se debe teneren cuenta que la percepción de los síntomas gastroin-testinales puede estar alterada en los adultos mayorescomo consecuencia de la evolución de enfermedadescrónicas y el deterioro de las vías nociceptivas.10

La coledocolitiasis representó el diagnóstico clínico yendoscópico más frecuente en nuestro estudio. Esteda to concuerda con la noción de que la coledocolitiasises la causa más común de obstrucción de la vía biliar,antes y después de una colecistectomía.11 Tanto en elgrupo general como cuando fueron evaluados indivi -dual mente cada uno de los grupos, la coledocolitiasisfue el motivo de solicitud y el hallazgo endoscópico

61

Diferencias entre pacientes menores y mayores de 60 años en la CPE

NS, no significativo

NS, no significativo


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Endoscopia Vol. 22, Núm. 1, 2010Trujillo Benavides OE y cols.

Referencias bibliográficas1http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/espanol/proyectos/integracion/inegi324.asp?s=est&c=117222 Ham CR. El envejecimiento en México: el siguiente reto de latransición demográfica. México Ed. Miguel Ángel Porrúa. 2003. 3 División técnica de Información Estadística en Salud. Rev MedIMSS 2003; 41 (5): 441-448.4http://portal.salud.gob.mx/sites/salud/descargas/pdf/pnsanexos.pdf5 Hall KE. Effect of aging on gastrointestinal function. En: HazzardWR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME. Principles ofgeriatric medicine and gerontology. 5a. ed. Estado Unidos McGraw Hill. 20036 Laukkarinen J, Kiudelis G, Lempinen M, et al. Increased preva-lence of subclinical hypotyroidism in common bile duct stonepatients. J Clinic Endocrinol Metab 2007; 92: 4260-4264.7 American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role ofERCP in diseases of the biliary tract and pancreas. Guidelines forclinical application. Gastrointest Endosc 1999; 50: 915-920.8 Ávila-Funes JA, Montaño-Loza A, Zepeda-Gómez S, et al.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly.Revista de Investigación Clínica 2005; 57: 666-670.9 Ouyang A, Locke RG. Overview of neurogastroenterology: gastro -intestinal motility and funtional gi disorders: classification, preva-lence, and epidemiology. Gastroenterol Clin N Am 2007; 36: 485-498.10 Crane SJ, Talley NJ. Chronic gastrointestinal symptoms en theelderly. Clin Geriatr Med 2007; 23: 721-734.11 Zaliekas J, Munson L. Complications of gallstones: The MirizziSyndrome, gallstones ileus, gallstones pancreatitis, complicationsof “lost” gallstones. Surg Clin N Am 2008; 88: 1345-1368.12 Fritz E, Kirchgatterer A, Hubner D, et al. Endoscopic retrogradecholangiopancreatography (ERCP) in patients 80 years of age andolder: safe and effective. Gastrointest Endosc 2004; 59: P195.13 Macias Gomez C, Marcolongo M, Davolos J. Endoscopic retro-grade cholangiopancreatography (ERCP) in elderly patients: Aretrospective and comparative cohort study. GastrointestEndosc 2006; 63: AB303.14 Hisai H, Kusakabe T, Kukitsu T, et al. Endoscopic retrogradecholangiopancreatography in patients aged 90 years and older:Single center experience in Japan. Gastrointest Endosc 2006; 63:AB291.15 Trujillo-Benavides OE, Paredes-Cruz E, Maroun-Marun C,Guerrero-Hernández M. Prevalencia del divertículo periampular,su asociación con coledocolitiasis y el éxito técnico de la colan-giopancreatografia endoscópica. Rev Gastroenterol Mex 2006;71: 473-477.16 Ito Y, Tsujino T, Togawa O, et al. Endoscopic papillary balloon dila-tion for the management of bile duct stones in patients 85 yearsof age and older. Gastrointest Endosc 2008; 68: 477-482.17 DiSario JA. Endoscopic balloon dilation of the esphincter ofOddi for Stone extraction in the elderly: is the juice worth thesqueeze? Gastrointestinal Endoscopy 2008; 68 (3): 483-486.

más frecuente. Tales datos son similares a los reportados enCPEs realizadas en pacientes mayores de 8012,13 y 90 años.14

En relación con las características del procedimiento,éstas no mostraron diferencias entre el grupo de pa -cien tes menores y mayores de 60 años, el porcentaje decanulación selectiva estuvo por arriba de 85% en am -bos grupos y esta cifra fue similar a la reportada porFritz y cols.12 Es de tener en cuenta que no hubo diferen-cias significativas a pesar de esperar otras alteracionescomo el divertículo duodenal periampular, el cual se hareportado a una edad promedio de 68 años en un gru pode pacientes provenientes de la misma población.15,16

La necesidad de un corte preliminar para obteneracceso a la vía biliar y la litotricia mecánica intraductalfueron más frecuentes en el grupo de pacientes mayo resde 60 años de edad; no obstante, la diferencia no mostrósignificancia estadística. En los pacientes ancia nos querequieren un precorte deben tomarse todas las precau-ciones necesarias, ya que los trastornos de la coagula -ción son más frecuentes en este grupo de edad, tantopor enfermedad como por tratamiento anticoagulante.17

Como se esperaba, el grupo de pacientes mayoresde 60 años de edad requirió con más frecuencia lacoloca ción de prótesis biliares plásticas, ya que en estegrupo la prevalencia de estenosis de la vía biliar deaspecto endoscópico maligno fue casi del doble a ladel grupo de pacientes menores de 60 años de edad.En este último grupo las prótesis fueron colocadas casien su tota lidad en pacientes con estenosis benignas,principalmente posquirúrgicas y en algunos casos decoledocolitiasis no resuelta.

ConclusionesCon base en los resultados de este estudio podemosconcluir que la frecuencia en los diagnósticos clínicos,así como la mayoría de las características del procedi -miento y el éxito endoscópico obtenido son similaresen pacientes menores y mayores de 60 años; la preva-lencia de estenosis biliar maligna y la colocación depró tesis fueron significativamente mayores en el grupode pacientes seniles.


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Ascaris lumbricoides intrabiliar por ultrasonido endoscópico

IMÁGENES EN ENDOSCOPIA

Dr. y M. en C. José Guillermo de la Mora LevyInstituto Nacional de Cancerología

Paciente femenino de 27 años con cuadros recurrentesde pancreatitis aguda, sin ictericia o dilatación de la víabiliar. Se utilizó ecoendoscopio lineal doppler color.

Figura 1. Ascaris (flecha) dentro del colédoco (C) no dilatado y sin sombraacústica. Se observa porta (P) y arteria hepática (A, en rojo).

Corte transversal.


64

Figura 2. Ascaris (flecha) en corte longitudinal dentro del colédoco (C), con porta por detrás (P).

Figura 3. Extracción endoscópica a través de la papila con asa de polipectomía, sin esfinterotomía.

Endoscopia Vol. 22, Núm. 1, 2010De la Mora Levy JG


65

gia and the patient underwent endoscopic treatment,with the complete remission of symptoms. Achalasia isa clearly defined esophageal motor disorder which hasbeen treated surgically as well as by endoscopy. Thesurgical treatment offers several options, each one withdifferent results and different reintervention rates orneed for endoscopic treatment. Some predictors of agood outcome have been identified with the endo-scopic treatment. Each treatment has different compli-cations and results. For refractory achalasia, there is noclear consensus between centers to decide for a surgi-cal or an endoscopic treatment.Key words. Refractory achalasia, achalasia treatment,miotomy, endoscopic dilatation, botulinic toxin.

IntroducciónEn 1672, sir Thomas Williams describió por vez primerala acalasia como cardioespasmo. En 1927 A.F. Hurst larefirió como una falla para relajar el esfínter esofágicoinferior (EEI) y la nombró acalasia, que en griego signifi-ca falla para la relajación.1

La acalasia es una enfermedad infrecuente e impor-tante, que nos permite entender los desórdenes de lamotilidad. Es el prototipo de los trastornos del sistemanervioso entérico que se caracteriza por degeneraciónde neuronas entéricas del EEI y del cuerpo esofágico.2

Recientemente se ha determinado el papel del óxidonítrico y de la respuesta autoinmune a procesos infec-ciosos virales con condiciones genéticas que llevan aldesarrollo de la enfermedad.3

El estudio del tratamiento ha determinado la limitadaefectividad de la toxina botulínica y el no menos ideal ma -nejo con dilatación endoscópica y tratamiento quirúrgico.

La acalasia puede ser diagnosticada a cualquier edad,sin embargo, su prevalencia se da en el grupo de entre25 y 60 años, sin predominio de sexo.3

Dr. Edgardo Suárez Morán, Dr. Gabriel Espinosa Ruíz, Dr. JorgePérez Manauta, Dr. Salvador Razo García, Dr. Gerardo AlfonsoMorales FuentesSección de Fisiología Gastrointestinal del Hospital Español deMéxico

Correspondencia: Dr. Edgardo Suárez Morán. AvenidaEjército Nacional núm. 613; Col. Granada; C.P. 11520, MiguelHidalgo, México, D.F. Tel.: 5255 9600, ext. 9113 y 9223. E-mail:[email protected]

ResumenEn este reporte se describe el caso de un paciente mas-culino de 41 años, quien se presentó con un cuadro dedisfagia. Se diagnosticó acalasia y se sometió a trata -miento quirúrgico; sin embargo, presenta nuevamentela misma sintomatología. Se excluyen otras causas dedisfagia y se realiza tratamiento endoscópico, con locual remite. La acalasia es un trastorno motor esofágicobien definido, cuyo tratamiento ha sido tanto quirúrgi-co como endoscópico. En el primero tenemos algunasopciones, cada una de ellas con diferentes resultados ytasas de reintervención o de necesidad de algún trata -miento endoscópico. En el tratamiento endoscópicotenemos ciertos predictores de buena respuesta. Cadatratamiento tiene sus complicaciones y sus diferentesresultados. Para acalasia refractaria existe discrepanciaentre centros para la decisión de tratamiento quirúrgi-co o endoscópico.Palabras clave. Acalasia refractaria, tratamiento de aca la -sia, miotomía, dilatación endoscópica, toxina botulínica.

AbstractIn this report we describe the case of a 41 year-old man,who presented with dysfagia. He was diagnosed withachalasia and underwent surgery; however, the samesymptoms recurred, we excluded other causes of dysfa-

Acalasia refractaria

REPORTE DE CASO


La prevalencia se estima en 10 casos por 100 mil ha -bitantes, y su incidencia en 0.6 casos por 100 mil habi-tantes por año.3

La disfagia a sólidos y líquidos es el dato cardinal,pues 90% de los casos la presentan. Se caracteriza porser lentamente progresiva y ser tanto a sólidos como alíquidos.4

La regurgitación es el segundo síntoma en orden defrecuencia, se presenta en 60% de los casos, por lo ge -ne ral en el periodo posprandial, predisponiendo a tosnocturna crónica y aspiración, lo cual puede condicio -nar cuadros de neumonía recurrente.4 Otro síntoma esla dificultad para eructar.4

La pérdida de peso se presenta en una etapa terminaly puede reportarse una pérdida de 5 a 10 kg antes deque reciba atención médica.4

La acalasia es un trastorno motor esofágico bien de -finido, con un efectivo tratamiento. Los criterios con-vencionales son:4

1. Relajación incompleta de la unión esofagogástrica. 2. Ausencia de contracciones normales peristálticaspropagadas. 3. Ausencia de una explicación estructural que expliqueestas anormalidades.

Un subgrupo de acalasia es la vigorosa. Esta entidad sediferencia de la versión clásica en que el cuerpo ex hi bepresurización simultánea. Esta presurización es indi ca -tiva de contracciones simultáneas del esófago tubular;Representa una forma temprana de la enfermedad.5

Las contracciones simultáneas forman parte del crite-rio de acalasia vigorosa y espasmo esofágico difuso enla manometría convencional. La manometría de altaresolución permite distinguir estas dos patologías.5

En los casos en que ha fallado la miotomía —comoen nuestro caso—, la dilatación endoscópica es una bue -na opción de tratamiento. Sin embargo, es prudenterevisar al paciente con disfagia posquirúrgica, con nue -va endoscopia, manometría y esofagograma, y deter-minar causas de la posible disfagia.6

En quienes se encuentran contraindicadas la cirugía yla terapia endoscópica con dilatación, debe plantearsemanejo con aplicación de toxina botulínica.4

Presentación del caso Masculino de 41 años, sin antecedentes personales pa -to lógicos de importancia. Acude por cuadro de disfagiapara sólidos que progresa a líquidos, con dos años deevolución, regurgitación de alimentos, tos de predomi -nio nocturno y pérdida de peso no cuantificada.

Se diagnostica acalasia y es sometido a miotomía yfunduplicatura tipo Nissen.

No obstante, tres meses después la sintomatologíareincide, por lo que se inicia protocolo para disfagia,solicitándose estudio de endoscopia digestiva alta conhallazgos de esófago dilatado en toda su extensión,con mucosa engrosada y blanquecina, el estómago a laretroflexión se observa con cambios posfunduplicatura(figuras 1 y 2).

El esofagograma se observa con esófa-go dilatado, tortuoso en tercio inferior(figura 3).

La manometría esofágica convencio nal sereporta nuevamente como acalasia (figura 4).

Es enviado a tratamiento endoscópicocon dilatacio nes neumáticas, la cual serealiza dos ocasiones (figura 5).

Se obtienen buenos resultados clínicos,ya que el pa ciente refirió disminución dela disfagia hasta su desa parición, seismeses después del procedimiento inicial.

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Suárez Morán E y cols. Endoscopia Vol. 22, Núm.1, 2010

Figuras 1 y 2. Endoscopia alta que reporta dilatación del esófago y mucosa de aspecto blanquecino y engrosada en el tercio inferior.


Figura 3. Esofagograma que muestra gran dilatación del esófago y tortuosidad

del tercio inferior.

Figura 4. Cuerpo esofágico con dismotilidad acentuada

Se observa peristalsis primaria efectiva nula (0%), determinada por ondassimultáneas de baja amplitud (100%), aperistalsis con imagen en espejo,la duración es corta y la velocidad de progresión es anormal.

Figura 5. Dilatación esofágica con balón

Se deben revisar las causas probables de la disfagiacomentadas previamente y evaluar de nueva cuenta eltratamiento quirúrgico, que puede ser de mayor éxitoque el endoscópico, mismo que puede plantearsecomo una segunda opción.

DiscusiónEl tratamiento depende de la edad del paciente, enfer-medades concomitantes y experiencia del centromédico de referencia: las modalidades son quirúrgica oendoscópica.

La disfagia puede clasificarse en disfagia persistenteposterior a miotomía, o en disfagia de nuevo desarro llo.La miotomía laparoscópica es efectiva en reducir lossíntomas en 90% de los casos.7

Los síntomas persistentes ocurren en 10-20% de loscasos.

La disfagia posoperatoria temprana puede ser condi-cionada por:7

1. Miotomía incompleta.2. Inflamación periesofágica.3. Dismotilidad esofágica.4. Deformación del esófago por dilatación.5. Obstrucción mecánica por funduplicación.6. Hernia paraesofágica.El uso de endoscopia intraoperatoria y manometría dis-minuyen la frecuencia de miotomía incompleta.4

67

Acalasia refractaria


Aunque en algunos centros el tratamiento endos -cópico se plantea como el de primera elección, los estu-dios realizados no apoyan mayor éxito que la cirugía yexisten diversas complicaciones que limitan su uso.

A continuación se menciona alguna experiencia con eltratamiento endoscópico: en promedio, se ha reportadouna respuesta de 85% en un seguimiento a 20 meses.8 Unestudio en 150 pacientes reportó remisión de la sinto ma -tología en 90% de los casos. Los casos que reincidieron,fueron dilatados nuevamente, observándose remisión acinco y diez años 97 y 93%, respectivamente.9

Los predictores de la respuesta se observan por edad(jóvenes), diámetro del balón, presión del EEI posdila -tación (menor de 10 mm Hg) y depuración del bario enun esofagograma (falla en 90%).10

La perforación se describe como la complicación mástemida, la cual se presenta hasta en 8% y en promedio2.5%,9 con mortalidad de 1%.

Los factores de riesgo son divertículo epifrénico, her-nia hiatal, presencia de esofagitis posterior a esofago -mio tomía o acalasia vigorosa.11 La resolución se planteapor abordaje torácico y no se recomienda una cirugíalaparoscópica con miotomía de Heller en estos casos.12

Otras complicaciones de la dilatación neumática in clu -yen dolor torácico transitorio, hemorragia gastrointes ti -nal, hematoma en el esófago y desgarro sinto má tico dela mucosa esofágica.1 El reflujo posterior a dilatación seha reportado en 25 a 35% de los casos, muchos de lospacientes no reportan pirosis, por lo que la terapia em -pírica antirreflujo posterior a dilatación se encuentrarecomendada.13

ConclusiónLa dilata ción endoscópica es una buena opción de tra -tamiento en pacientes en quienes la miotomía ha falla-do. Sin embargo, es prudente revisar a todo pacientecon disfagia posquirúrgica con una nueva endoscopia,manometría y esofagograma para así determinar cau -sas de la posible disfagia; revisar las causas probablesya comentadas previamente de una disfagia posquirúr-gica y evaluar de nuevo la terapéutica, que puede ser

exitosa, más que la endoscópica, pero esto se encuen-tra con discrepancia entre los diferentes centros.

En pacientes en quienes se encuentra contraindicada laciru gía, la terapia endoscópica no debe realizarse, porriesgo de perforación que ameritaría una cirugía extensa.

Si se encuentran contraindicados tanto el tratamien-to quirúrgico como las dilataciones endoscópicas, la to -xina botulínica es una opción viable.

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Suárez Morán E y cols. Endoscopia Vol. 22, Núm.1, 2010

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có prótesis biliar metálica a través de la anastomosis yfinalmente dos prótesis plásticas en los conductos he -páticos derecho e izquierdo por punción transhepática.

Tres años después cursó con diarrea sanguinolentacon moco; se administró tratamiento antibiótico porsos pecha de cuadro disentérico bacteriano sin remi -sión, y se decidió realizar radiografía simple de abdo -men (fi gura 2), en la que se identificaron las prótesismigradas distalmente. En la colonoscopia se de mos tróuna fístula yeyuno-cólica y se corroboró la presencia deambas prótesis en ángulo hepático y colon transverso(figura 3).

Dr. Alberto Valdés Castañeda1, Dra. Adriana Espinoza Jaramillo1,Dr. Carlos Daniel Altamirano Bautista2, Dr. Shajid EmanuellePérez Soto2, Dra. Patricia Argüelles López2, Dr. Antonio JuanPablo Arribas Martín2, Dra. Marisol Góngora Sada2, Dr. EdgardoAraiza Gómez2, Dra. Viridiana Valdés Pineda3, Dra. AlmaPenélope Romero Lagarza1, Dra. Lourdes Molinar Horcasitas3

1 Departamento de Cirugía, 2 Residentes de Cirugía General,3 Departamento de Patología, Fisiología Digestiva, HospitalÁngeles Lomas, Huixquilucan, Estado de México

Correspondencia: Dr. Alberto Valdés Castañeda. Av. Vialidadde la Barranca s/n 655, Col. Valle de las Palmas. Huixquilucan,Edo. de Mexico. C.P. 52763. Tels: 5246 9435 y 5246 9434. Email:

[email protected]

Introducción Las prótesis biliares (figura 1) constituyen una alternati-va para el tratamiento paliativo de una obs truc ciónbenigna o maligna, coledocolitiasis, fístulas, estenosisy/o lesiones quirúrgicas en la vía biliar.

Se han descrito múltiples complicaciones derivadasde la colocación de endoprótesis biliares, incluyendo lamigración, erosión, obstrucción y perforación.

Presentación del caso Mujer de 32 años de edad con antecedente de colecis-tectomía abierta a los 27 años con drenaje subhepáti-co, que en posoperatorio inmediato presenta salida dematerial biliar abundante. Al sexto día presentó abdo -men agudo, choque mixto y salida persistente de líqui-do biliar por drenaje. Se realizó laparotomía, en la quese identificó sección completa de colédoco y se efectuóanastomosis hepato-yeyunal intrahepática.

Dos años después presentó fiebre e ictericia secun-darias a estenosis de la anastomosis, por lo que se colo -

Fístula yeyuno-cólica secundaria a migración distal de una prótesis biliar

Figura 1. Prótesis biliares

REPORTE DE CASO

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Figura 2. Prótesis migradas distalmente

Figura 3. Presencia de ambas prótesis en ángulo hepático y colon transverso

Endoscopia Vol. 22, Núm. 1, 2010Valdés Castañeda A y cols.

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Fístula yeyuno-cólica secundaria a migración distal de una prótesis biliar

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Conclusiones• Las prótesis biliares son un excelente método para la

resolución de estenosis hepato-yeyuno anastomosisbenignas y/o malignas.

• La colocación de prótesis no está exenta de complica-ciones (por ejemplo, migración, infección, sangrado yperforaciones) durante el procedimiento.

• La detección temprana de la migración facilita unaterapéutica inmediata.

Referencias bibliográficas1 Davies PH, Tanaka AK, Rauwus EA, et al. Benign biliary stric-tures. Surgery or endoscopy? Ann Surg 1993; 217: 237-243.2 Muller PR, Ferrucci JT, Teplick SK, et al. Biliary stent endopros-thesis: analysis of complications in 113 patients. Radiology1985; 156: 637-639.3 Margulies C, Sampaio Siqueira E, Silverman WB, et al. Theeffect of endoscopic stenting and surgical drainage for biliarystricture due to chronic complications of biliary endoprosthe-ses. Gastrointest Endosc 1999; 49: 716-719.4 Gorich J, Rilinger N, Kraemer S, et al. Displaced metallic biliarystent: technique and rationale for interventional radiologicretrieval. Am J Radiol 1997; 169: 1529-1533.5 Akimboye F, Lloyd T, Hobson S, et al. Migration of endoscopicbiliary stent and small bowel perforation within an incisionalhernia. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006; 16: 39-40.6 Cerisoli C, Diez J, Giménez M, et al. Implantation of migrated bil-iary stents in the digestive tract. HPB (Oxford) 2003; 5: 180-182.7 Lenzo NP, Garas G. Biliary stent migration with colonic diver-ticular perforation. Gastrointest Endosc 1998; 47: 543-544. 8 Namdar T, Raffel AM, Topp SA, et al. Complications and treat-ment of migrated biliary endoprostheses: A review of the lit-erature. World J Gastroenterol 2007; 13: 5397-5399. 9 Johanson JF, Schmalz MJ, Geenen JE. Incidence and risk fac-tors for biliary and pancreatic stent migration. GastrointestEndosc 1992; 38: 341-346.

Por colonoscopia se extrajeron ambas prótesis plásti-cas. Por laparotomía en un solo tiempo quirúrgico serealizó: cierre primario de ambas fístulas, colangiografíacon sonda de Foley 10Fr a través del orificio fistulosoyeyunal, verificando la permeabilidad del conducto he -pático común y conductos biliares intrahepáticos y sutu -ra en dos planos del yeyuno y el colon por separado concolocación de drenajes. La paciente egresó con resulta-dos satisfactorios al séptimo día del posoperatorio.

Discusión Debido al creciente número de prótesis utilizadas enpacientes y el tiempo que permanecen colocados, sehan reportado complicaciones poco comunes.1,3 La dis-locación y migración de las prótesis, tanto distal comoproximal, es poco común (menos del 10%) y por lo ge -ne ral no causa alteraciones, ya que se expulsan con lasheces o permanecen intraluminales y asintomáticas.4 Lamigración de las prótesis plásticas es más común quede las metálicas.4 Las perforaciones distales son menosfrecuentes que las duodenales. Existen casos rarosreportados de prótesis ocasionando fístulas a nivelcolo-vaginal, colo-vesical, colo-cutánea, así como per-foraciones en hernias paraestomales o incarceradas, operforaciones de divertículo en sigmoides. Las perfo -raciones de intestino delgado, usualmente involucraníleon distal.5-8 Johanson y cols.9 reportaron migra ción delas prótesis en 4.9 y 5.9% de los casos, respectivamente,en un estudio de 322 prótesis colocados vía endoscópi-ca; la migración proximal se asoció con este nosis malig-nas, prótesis de diámetro mayor y más cortos, mientrasque la migración distal se asoció con este nosis benig-nas y estenosis ampular.


REPORTE DE CASO

ly, specially with small (< 1 cm) tumors.8,9 Endoscopicultrasound (EUS) and selective arterial calcium stimula-tion with venous sampling (SACS) play an importantrole in the diagnostic work up, specially for small NET’s;their sensitivity for detection of insulinomas is 88 and95%, respectively.8,10 EUS offers the advantage of beingless invasive than SACS and allows tumor samplingusing fine needle aspiration (FNA) biopsy.11

Case presentationWe present the case of a 22 year old female with sixmonth history of recurring episodes of morning hypo-glycemia and neuroglycopenia, associated to involuntaryweight gain. Her prior laboratory work-up was consis-tent with insulinoma. An abdominal MRI was unremark-able (figure 1). She was referred to our institution forfurther investigation. The EUS examination, using a lin-ear echoendoscope (GF-UC140: Olympus) showed aheterogeneous, mostly hypoechoic ovoid lesion withsmooth borders measuring 15 mm x 8 mm located inthe neck of the pancreas (figure 2). No other lesions orabnormalities were found. FNA was not performed.

The patient underwent surgery; intraoperative ultra-sound confirmed the location of the lesion which wassuccessfully enucleated. Pathologic examinationshowed a well-differentiated insulin producing islet celltumor with a mixed pattern (trabecular, pseudoglandu-lar and solid) [figure 3]. Symptoms subsided afterwardsand six months later she is still asymptomatic.

DiscussionAlthough helical CT and MRI are the standard procedureto localize insulinomas, it usually misses small lesions. Onthe other hand, somatostain receptor scintigraphy (SRS)

Dr. Juan Carlos Salceda-Otero1, Dr. Diego Lozoya-González1,Dr. Alberto Farca-Belsaguy1, Dr. Mario Peláez-Luna1,2, Dr. MiguelHerrera3, Dr. Jonathan Lara-Mendoza2

1 Advanced Endoscopy Unit, ABC Medical Center, México City,México; 2 Experimental Medicine Unit, Liver, Pancreas andMotility Laboratory (HIPAM), School of Medicine, UniversidadNacional Autónoma de México (UNAM); 3 Surgery Department.ABC Medical Center, México City, México

Corresponding author: Dr. Mario Peláez-Luna, AdvancedEndoscopy Unit, ABC Medical Center. Observatorio, Sur 136Número 116, Colonia Las Américas, México D.F., México.Phone/Fax: 5272 4919. E-mail: [email protected]

IntroductionIslet cell tumors comprise less than 5% of all neuroen-docrine tumors (NET) of the gastroenteropancreaticsystem. Benign insulinomas account for approximately40% of all pancreatic NET’s, and their reported inci-dence is 1/250,000.1-3

Diagnosis is suspected by the presence of classic clin-ical symptoms, known as Whipple`s Triad4 and is confir -med by serum glucose, insulin, proinsulin and C peptidelevels, when symptoms occur or during a 72 h fastingperiod after a 75 g glucose load.5

En-Bloc resection of primary tumor and lymph node(LN) metastases is the therapeutic procedure of choice.Enucleation can be performed in small (less than 2 cmand no LN metastases) insulinomas. Thus, localization,characterization and staging of primary tumor havetherapeutic implications.6,7

Computed tomography (CT) and magnetic resonanceimaging (MRI) are the procedures of choice to localizeNET’s, however their sensitivity for insulinoma detec-tion has been reported to be 30% and 10% respective-

Usefulness of endoscopic ultrasonography in the localization of an insulinoma

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73

Figure 1. MRI showing a normal pancreas and no other abdominal abnormalities

Usefulness of EUS in the localization of an insulinoma

Figure 2. Endoscopic ultrasound showing a hypoechoic smooth and rounded mass located in the neck of the pancreas

Figure 3. Histopathology

A: Hematoxylin-eosin stain. B: Chromogranin an immunohistochemistry showing diffuse positivity in neoplastic cells. C: Insulin immunohistochemistry insulin showing diffuse positivity in neoplastic cells


Endoscopia Vol. 22, Núm. 1, 2010Salceda-Otero JC y cols.

pancreatic tumor/carcinoma: insulinoma. Neuroendocrinology2006; 84: 183-188.4 Mathur A, Gorden P, Libutti SK. Insulinoma. Surg Clin NorthAm 2009; 89: 1105-1121.5 Grant CS. Insulinoma. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19: 783-798.6 Metz D, Jensen R. Gastrointestinal neuroendocrine tumors:pancreatic endocrine tumors. Gastroenterology 2008; 135:1469-1492.7 Perry RR, Vinik AI. Clinical Review 72: Diagnosis and manage-ment of functioning islet cell tumors. J Clin Endocrinol Metab1995; 80: 2273-2278.8 Rosch T, Lightdale CJ, Botet JF, et al. Localization of pancreaticendocrine tumors by endoscopic ultrasonography. N Engl JMed 1992; 326: 1721-1726.9 Noone TC, Hosey J, Firat Z, et al. Imaging and localization ofislet-cell tumors of the pancreas on CT and MRI. Best Pract ResClin Endocrinol Metab 2005; 19: 195-211.10 Patel KK, Kim MK. Neuroendocrine tumors of the pancreas:endoscopic diagnosis. Current Opinion in Gastroenterology2008, 24: 638-642.11 Pellisé Urquiza M, Fernandez-Esparrach G, Solé M, et al.Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration: predictivefactors of accurate diagnosis and cost-minimization analysis ofon-site pathologist. Gastroenterol Hepatol 2007; 30: 319-324.12 Fedorak IJ, Ko TC, Gordon D, Flisak M, Prinz RA. Localizationof islet cell tumors of the pancreas: a review of current tech-niques. Surgery 1993; 113: 242-249.13 Angelini L, Bezzi M, Tucci G. The ultrasonic detection ofinsulinomas during surgical exploration of the pancreas.World J Surg 1987; 11: 642-647.14 Schumacher B, Lübke HJ, Frieling T, Strohmeyer G, Starke AA.Prospective study on the detection of insulinomas by endo-scopic ultrasonography. Endoscopy 1996; 28: 273-276.15 Gouya H, Vignaux O, Augui J. CT, endoscopic sonography,and a combined protocol for preoperative evaluation of pan-creatic insulinomas. Am J Roentgenol 2003, 181 (4): 987-992.16 Anderson MA, Carpenter S, Thomson NW, et al. Endoscopicultrasound is highly accurate and directs management inpatients with neuroendocrine tumors of the pancreas. Am JGastroenterol 2000, 95: 2271-2277.

may detect extrahepatic distant metastases as well assmall lesions not seen by any other procedure, howev-er its sensitivity depends on the grade of tumor differ-entiation and presence of somatostatin receptors; SRSsensitivity for detecting insulinomas has been reportedto be 25%. Intrao pe rative sonography has proved to bethe most sensitive (98%-100%) localizing procedureshowever, it can fail in patients with duodenal gastrino-mas or hyperinsulinism due to nesidioblastosis.

Which is the best technique for preoperative localiza-tion of these tumors is still under debate. Althoughsome studies have established EUS as the most effec-tive localizing procedure (sensitivity 93% and specifici-ty 95%),1,14 in general, CT, MRI or EUS reveal about 70%of primary tumors, but a sensitivity up to 90% can beachieved when they are used in combination.15

ConclusionsDetection of small insulinomas might be difficult. Eventhough helical CT and MRI are the imaging techniquesof choice, they usually fail to locate small tumors.Combination of MRI or CT with EUS increases the detec-tion rate. EUS should be considered in every case with ahigh diagnostic suspicion and negative CT, MRI or PETimaging studies before undergoing more invasivetechniques (SACS or intraoperative sonography).

References1 Service FJ, Mc Mahon MM, O´Brien PC, Ballard DJ.Functioning-insulinoma: incidence, recurrence and long-termsurvival of patients: a 60 year study. Mayo Clin Proc 1991, 66:711-719.2 Service FJ. Diagnostic approach to adults with hypoglycemicdisorders. In: Hypoglycemic Disorders. Endocrinol MetabolismClin North Am 1999; 28: 519-532.3 De Herder WW, Niederle B, Scoazec JY, et al. Well-differentiated

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ENDOSCOPIA ALREDEDOR DEL MUNDO

adenoma detected. Patients were randomised in a 1:1 ratio toexamination with NBI or white light (WLE), with high defini-tion (HDTV) colonoscopes (Olympus, Lucera), by one of 3experienced endoscopists. Minimum withdrawal time was setat 8 minutes. The trial design had 80% power to detect anincrease in adenoma detection from 40 to 60% (20% absoluteincrease, 50% relative increase) at 5% significance level.Results. 214 patients were randomised (planned samplesize). Groups were well matched for baseline variables withthe exception of a greater proportion of male subjects in theWLE group. There was no significant difference in the propor-tion of patients with at least one adenoma detected betweengroups, relative risk [benefit] 1.09 (95% CI 0.92-1.30) [table 1].Nor was there a significant difference in the number ofpatients with 3 or more or 5 or more adenomas.Conclusion. Adenoma detection rates with both NBI andHDTV white light were high. NBI did not improve adenomadetection in a cohort at high risk for adenomas, nor was therebenefit seen in any sub-group. It seems unlikely that NBI willprovide substantial increases in adenoma detection rates.

Abstract: P0597. East JE, Suzuki N, Guenther T, et al. Narrowband imaging (NBI) for adenoma detection in high riskpatients: a randomised, controlled trial. Endoscopy 2009; 41(Suppl 1) A223.Introduction. Narrow band imaging (NBI) is a novel "bluelight" endoscopic technique which highlights superficalmucosal capillaries. Randomised data so far suggest limitedor no benefit for adenoma detection at colonoscopy inpatients at standard risk of adenomas; however a back-to-back study in high risk pa tients with hereditary non-polypo-sis colorectal cancer (HNPCC) did show improved adenomadetection. No randomised data exist for higher risk groupswhere NBI might be more effective.Aims and methods. We aimed to test whether NBI couldimprove adenoma detection in a patient cohort at high riskfor adenomas, defined as: 3 or more adenomas at lastcolonoscopy or 1 adenoma > 10 mm in size; cancer follow up;fecal occult blood test (FOBT) positive. This cohort have anestimated adenoma prevalence of 40-50%. The primary out-come measure was the number of patients with at least one

¿Qué tan útil es la imagen de banda estrecha o angosta (NBI) y otros métodos de imagen “avanzados” en endoscopia?

Una recopilación de algunos de los resúmenes más relevantes presentados durante el CongresoMundial de Gastroenterología y Europeo de Enfermedades Digestivas 2009, celebrado en Londres,Reino Unido.Recopilación y comentarios: Dr. y M. en C. José Guillermo de la Mora Levy, Instituto Nacional de Cancerología

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Table 1: Adenoma and polyp detection rates with NBI or HDTV white light examination

Age (median, yrs)**Gender (male)*Extubation time (min)** One or more adenomas* Total adenomas** Advanced adenomas** Flat adenomas** Total polyps**

NBI (n = 108)65

55 (51%) 11.34

79 (73%) 217 12 46

321

WLE (n = 106)66

74 (70%) 10.40

71 (67%) 201 1217

282

p value 0.16

0.005 0.068 0.37 0.47 1.0

0.15 0.45

* Fisher exact test; ** Mann-Whitney.


Abstract: OP446. Curvers WL, Alvarez Herrero L, Wallace MB, etal. Autofluorescence endoscopy improves the targeted detec-tion of early Barrett's neoplasia but subsequent detailedinspection with narrow band imaging is of limited value. Amulti-center randomized cross-over study comparing endo-scopic tri-modal imaging with standard endoscopy. Endoscopy2009; 41 (Suppl 1) A94.Introduction. Endoscopic tri-modal imaging (ETMI) incorpo-rates high-resolution endoscopy (HRE), autofluorescenceimaging (AFI) and narrow band imaging (NBI) in one singleendoscopy system. In a recent feasibility study, we found thatETMI improved the detection of high-grade dysplasia (HGD)and early carcinoma (EC) in Barrett esophagus (BE) from 53%to 90%. The aim of the current study was to compare ETMIwith standard endoscopy (SE) for the detection of HGD/ECusing a randomized crossover design.

Abstract: P0581. Boparai KS, van den Broek FJ, van Eeden S,Fockens P, et al. Narrow-band imaging improves the detectionof polyps in patients with hyperplastic polyposis syndrome: aprospective randomized study comparing narrow-band imag-ing vs. high-resolution white light imaging. Endoscopy 2009; 41(Suppl 1) A220.Introduction. Hyperplastic polyposis syndrome (HPS) is char-acterized by the presence of multiple colorectal hyperplasticpolyps (HPs). Besides HPs, macroscopically similar sessile ser-rated adenomas (SSAs) and conventional adenomas are com-mon findings in HPS and are believed to be the premalignantpolyps. Detection and removal of these high-risk polyps maybe an important step in preventing colorectal cancer devel-opment in HPS patients. However, polyps in HPS can be diffi-cult to detect due to their unremarkable color and flat shape.Narrow-band imaging (NBI) may improve the detection anddifferentiation of these polyps.Aims and methods. To prospectively compare the value of NBIand high-resolution white light endoscopy (WLE) for the detec-tion of polyps in HPS and to assess the value of NBI for the dif-ferentiation of these polyps. Consecutive HPS patients under-going surveillance colonoscopies were included in this study.Each colonic segment was inspected twice, once with WLE andonce with NBI, in random order by one experienced endo-scopist. Of all detected polyps the size, shape and location wasassessed. Kudo pit-pattern analysis was performed in all polyps.

Results. In this study, 22 patients were included, in whom atotal of 182 polyps were detected: 116 HPs, 42 SSAs and 24adenomas. The median size of polyps was 5 mm (range: 2-20mm). Macroscopically, polyps were classified as flat (60%), ses-sile (38%) and pedunculated (2%). Proximal location was seenin 54% of HPs, 81% of SSAs and 92% of adenomas. Amongpatients assigned to inspection with WLE first (n = 11), 70polyps were detected. During subsequent inspection withNBI, 40 additional polyps were visualized. Among patientsexamined with NBI first (n = 11), 65 polyps were detected.Subsequent inspection with WLE rendered 7 additionalpolyps. The miss-rates of WLE and NBI for overall polyp detec-tion were 36% and 10% respectively (p < 0.001). For flatpolyps these were 49 and 13% (p < 0.001) and for ses-sile/pedunculated polyps 19 and 4% (ns). The miss-rates ofWLE and NBI for HPs were 33 and 10%, respectively (p =0.017). For SSAs these were 61 and 14% (p = 0.003) and foradenomas 30 and 0% (ns). On NBI, Kudo pit pattern type I-IIwas seen in 83 (76%) HPs versus 27 (73%) SSAs (ns). Only 6(25%) adenomas had Kudo type I-II (p < 0.001). The accuracyof NBI for discriminating SSAs from HPs was 63% and for dif-ferentiating adenomas from HPs this was 75%.Conclusion. NBI significantly improves the detection rate ofhigh-risk SSAs and predominant flat polyps in HPS. Therefore,NBI seems of clinical value for the endoscopic surveillance ofHPS patients.

Aims and methods. This study was performed in 5 tertiaryreferral centers for early BE neoplasia in the Netherlands, UK,and USA. Consecutive pts with BE > 2 cm and referred for thework-up of inconspicuous HGD/EC were eligible. Pts under-went 2 consecutive endoscopies (SE and ETMI) within an inter-val of 6-12 weeks. Prior to the first procedure randomization toSE or ETMI was performed. Both procedures were performedby 2 different endoscopists experienced in early BE neoplasia.The endoscopist assigned to the second procedure was blind-ed for the results of the first procedure. During ETMI, inspec-tion with HRE was followed by AFI. All detected lesions wereinspected in detail with NBI and biopsied followed by 4q/2 cmBx. During SE, targeted Bx were performed from any visiblelesion followed by 4q/2 cm Bx. The combined histological out-come of both procedures was considered as gold standard.The sample size of this study was calculated on 84 patients.

Endoscopia Vol. 22, Núm. 1, 2010Endoscopia alrededor del mundo

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Endoscopia alrededor del mundo

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Results. 107 eligible pts were entered in the study of which23 pts were excluded: withdrawal of consent after 1st proce-dure (3), a clearly visible cancer requiring treatment withoutdelay (16), BE < 2 cm (4). 84 pts (69 male; 67 ± 10 yrs) complet-ed study and were analyzed. HGD/EC was detected in 54 pts(64%). The overall sensitivity of SE for HGD/EC was 74% com-pared to 83% for ETMI (p = 0.405). The sensitivity for targeteddetection of HGD/EC was 44% for SE and 67% for ETMI (p =0.012). In total 68 suspicious lesions were detected with SE ofwhich 33 (49%) contained HGD/EC. ETMI detected 225 suspi-cious lesions of which 68 (30%) contained HGD/EC: 39 lesions

were detected with HRE and 29 with AFI only. NBI reduced theFP-rate of ETMI from 70% to 47%, but NBI classified 12 lesionscontaining HGD/EC as not being suspicious (18%).Conclusion. In this largest randomized cross-over imagingstudy for early BE neoplasia to date, ETMI statistically signifi-cant improved the targeted detection of HGD/EC compared toSE. This improved detection was mainly due to the additionaldetection of 29 HGD/EC lesions by AFI which were not appar-ent with HRE. However, subsequent detailed inspection withNBI reduced the FP-rate of AFI only marginally at the expenseof misclassifying 18% of HGD/EC lesions as not suspicious.

Abstract: OP219. Baldaque Silva F, Dinis-Ribeiro M, Vieth M, etal. Barrett's esophagus evaluation using magnificationendoscopy and narrow band imaging: accuracy and reliabilityof different classification systems. Gut 2009; 58 (Suppl II) A47.Introduction. Three different classification systems for evalu-ation of Barrett's esophagus (BE) using magnification en dos -co py (ME) and narrow band imaging (NBI) have been laun -ched. Until now no comparative, formal evaluation of thesesystems in a clinical-like situation has been completed.Aims and methods. We aimed to compare accuracy and inter-observer variability of these 3 classification systems for BE. Froma batch of 209 standardized, prospective recordings, 84 high-quality videos were randomly selected for evaluation. Histo lo -gically, 28 were classified as gastric type mucosa, 29 as intestin-al type (IM) and 27 corresponded to dysplasia/cancer. Nineendoscopists with different levels of expertise from Europe andJapan participated. Before evaluation, an educational set con-cerning each classification system was carefully studied. All

observers were blinded to underlying histology and scoredeach video according to respective classification. At each assess-ment the same 84 videos were displayed, but in different andrandom order. The level of agreement (CI %) and Kappa statis-tics were used to measure reliability in evaluation of mucosaland vascular patterns and underlying histological features.Results. In 65-69% of the videos the observers described cer-tainty about the histology but the global accuracy rangedbetween 46 and 51%. The accuracy for the identification ofdysplasia/cancer was higher, ranging from 73 to 81%, inde-pendent to the level of expertise. Kara's classification showedsubstantial interobserver agreement (kappa = 0.62) [table 1].Conclusion. All available classification systems seem to haveits limitations. For an accurate dissemination and use of ME-NBI in endoscopic management of BE, a single, well validatedand unified classification system should be practiced. Ourdata support the system advocated by Kara et al due to itssubstantial, significantly better interobserver agreement.

Table 1. Accuracy for the identification of dysplasia/cancer

Classification systemSharma's Kara's Singh's

Global accuracy(%)

48 51 46

Accuracy to IM (%)

38 53 43

Accuracy to dysplasia-cancer (%)

778173

Reliability kappa (95% CI)

0.34 (0.26-0.43)0.62 (0.54-0.70)0.38 (0.30-0.47)


Abstract: P0572. Xirouchakis E, Georgopoulos S, Laoudi F,Christoforidis P. Correlation between histopathologic findingsusing the updated sydney protocol for gastric biopsies andnarrow band immaging studies with targeted biopsie.Endoscopy 2009; 41 (Suppl 1) A218.Introduction. Accurate assessment of gastric lesions is crucialfor therapeutic and prognostic reasons. Several studies indi-cate that the new endoscopic method of Narrow band imag-ing with magnification endoscopy (NBI/ME) can discriminateaccurately normal mucosa from gastritis and other pre neo-plastic lesions (PNL) like atrophy and intestinal metaplasiaespecially when accompanied by targeted biopsies. This mayobviate the need for routine biopsies using the updatedSydney protocol (USP).

Aims and methods. Our aim was to correlate histo patho logicfindings using the USP with NBI/ME findings plus targetedbiopsies in symptomatic patients referred to our unit for upperGI endoscopy. The study was carried out with an OlympusExera II high definition system. Patients with malignancies,previous NSAID or PPI use and confirmed Hp eradicationwere excluded. After routine endoscopic examination by oneendoscopist, a second blinded endoscopist assessed the gas-tric body and antrum by NBI/ME before targeted biopsies.Images were graded into 4 patterns (normal mucosa, mucosawith gastritis, atrophy and intestinal metaplasia) according tothe mucosal and vascular patterns and correlated with histo-logic findings from biopsies taken thereafter according to theUSP. Agreement between histopathology findings and

Abstract: P1302. Ignjatovic A, East JE, Guenther T, et al.Characterisation of colonic polyps: white light, autofluores-cence, and narrow band imaging with or without magnifica-tion. Endoscopy 2009; 41 (Suppl 1) A367.Introduction. In vivo optical diagnosis of small colorectal polypshas potential clinical and cost advantages. Chromoendos -copy, although accurate in discriminating between adeno-mas and hyperplastic polyps is not popular in the West due toperceived time and cost associated with it and long learningcurve. Narrow band imaging (NBI) and autofluorescence (AFI)are new optical endoscopic modalities that are available at apush of a button and would be attractive modalities for opti-cal diagnosis.Aims and methods. The aim of this study was to comparethe diagnostic performance of commercially available"push-button" endoscopic imaging modalities to determinetheir accuracy in characterizing small colonic polyps andassess inter-observer variability. High quality still imagestaken using white light (WLE), AFI and NBI, with and withoutmagnification (NBI, NBImag) of eighty polyps < 10 mm insize (40 adenomas, 40 hyperplastic) were assessed by nine

experienced colonoscopists (4 experts in the field) from fiveUK centres. Sensitivity, specificity, accuracy, and inter-observer agree ment were calculated and compared withhistopathology.Results. Mean polyp size was 4.5 mm (standard deviation, SD3.1). Overall, NBImag sensitivity, specificity and accuracy were95, 51 and 74%, respectively. Correspon ding values for WLEwere 81, 63 and 72%. When all four modalities were shownsimultaneously accuracy improved to 84% (p < 0.001) vs. indi-vidual modalities. There was no significant difference in accura-cy of diagnosis between NBImag, NBI and AFI when comparedto WLE. Inter-observer agreement was moderate (table 1). Conclusion. Using AFI, NBImag or NBI did not improve accuracyor inter-observer agreement compared to WLE colonoscopywhen predicting histology of small colonic polyps. Opticaldiagnosis using multimodal imaging did improve overallaccuracy and may be comparable to that of the current goldstandard, histo pathology. Prospective real time clinical evalu-ation is required to determine the relative diagnostic contri-butions of each imaging modality when used individually orin combination.

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Table 1. Interobserver agreement with advanced imaging modalities was no better than agreement for WLE

Inter-observer agreement

All observers

Experts

Non-experts

WLE (K) (95% CI)

0.41(0.36-0.46)

0.41(0.30-0.52)

0.43(0.31-0.55)

AFI (K) (95% CI)

0.48(0.41-0.55)

0.48(0.34-0.61)

0.52(0.34-0.71)

NBI (K) (95% CI)

0.49(0.44-0.54)

0.48(0.37-0.59)

0.48(0.37-0.59)

NBImag (K) (95% CI)

0.44(0.40-0.48)

0.63(0.53-0.72)

0.30(0.22-0.37)


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NBI/ME with targeted biopsies regarding gastritis and PNL wasassessed using inter-rater agreement (Kappa). The Chi-squaretest for non continuous data was also used. Sensitivity, speci-ficity, PPV, and NPV for diagnosing gastritis of the antrum andbody were assessed, p values of less than 0.05 were consid-ered significant.Results. 41 out of 60 consecutive patients (20 F/21 M meanage 49 y) were included. 18 (43%) had Helicobacter pylori gas-tritis, 3 (7%) autoimmune gastritis, and 12 (29%) non specificgastritis. 18 patients (43%) had PNL. Sensiti vity, specificity, PPVand NPV for antral and body gastritis was 90.6 and 76%, 85

and 81%, 93.5 and 92%, and 76 and 56% respectively.However agreement between methods for predicting normalmucosa, gastritis and PNL was poor (" = 0.15, 0.48 and 0.45respectively). Differences between findings from histopathol-ogy and NBI/ME plus biopsies were also significantly different(chi-square = 13.8, p = 0.007).Conclusion. The NBI/ME is an accurate method to assesshistopathologic gastritis of the body and antrum. Howevercompared to the Updated Sydney system its value in predict-ing normal mucosa from gastritis and PNL is poor.

ConclusionesEl uso de la imagen de banda estrecha o angosta sí parece demostrar utilidad en comparación con la luzblanca en una variedad de situaciones clínicas tales como pólipos colónicos, gastritis y esófago de Barrett,aunque no en todos los estudios ni con tanta ventaja como se consideraba. Otros métodos de imagen“avanzada” como autofluorescencia o la asociación con magnificación parecen prometedores y el uso con-junto de todas estas variedades de imagen sí es considerablemente mejor y casi tan buena como lahistopatología.


Abstract: P0176. Westra WM, Halling KC, Krishnadath KK,Wang KK. Detection of high-grade dysplasia and esophagealadenocarcinoma using endoscopic mucosal resection incombination with fluorescence in situ hybridization. Gut 2009;58 (Suppl II) A138.Introduction. Barrett's esophagus (BE) is a premalignant condi-tion of the distal esophagus that predisposes to esophagealadenocarcinoma (EAC). Progression of BE to cancer is aprocess characterized by increasing dysplasia grade andaccumulation of several genetic abnormalities. Surveillanceendoscopy with biopsies is recommended but is time con-suming and not cost-efficient. More importantly, focal areaswith HGD still can be missed. Our hypothesis is that histologi-cal assessment of visible lesions in combination with fluores-cence in situ hybridization (FISH) cytology is superior to thecurrent strategy of random biopsies.Aims and methods. The aim of this study was to determine ifendoscopic mucosal resection (EMR) of visible lesions andFISH for assessment of genetic abnormalities is a more sensi-tive approach to detect HGD/EAC then random biopsiesalone. A prospective cohort study was done in which EMRand FISH were initially performed, followed by 4-quadrantbiopsies every cm. Multi-color FISH using a panel of DNAprobes for p16, CEP9, hTERT, APC, CEPY, Her2Neu, CEP17, p53,20q, c-myc, CEP7 and EGFR was applied to assess cytogenetic

abnormalities in BE brush cytology specimens. FISH was con-sidered positive if > 1 marker was abnormal according to pre-viously established cut-off values.Results. A total of 90 cases with a previous diagnosis of HGDwere assessed. EMR and biopsies showed EAC/HGD in 60/90(67%) and 41/90 (46%) respectively. Targeted EMR and biopsiesagreed on EAC/HGD versus low-grade dysplasia/intestinalmetaplasia/squamous in 61/90 (68%) of EMRs. Thus, EMR andbiopsy results were discordant in 29/90 (32%) of cases. EMR clas-sified 30/90 (33%) cases as LGD/IM/squamous, compared to49/90 (54%) by biopsies. In 24 of the discordant cases, EAC/HGDwas detected by EMR but missed by biopsies. Only five caseswith HGD/EAC by biopsy were misclassified by EMR and all werepositive by FISH with gain of at least seven probes. Interestingly,FISH was also positive in 10 cases that were not positive by EMRor biopsy, three of which developed HGD/EAC on follow-up, twohad 9p loss, one had CEP Y loss as only abnormality.Conclusion. This study shows that a combination of targetedEMR and FISH on brush cytology is superior in diagnosingEAC/HGD compared to biopsies per Seattle protocol alone. Italso indicates that a positive FISH, especially in the light of aprevious diagnosis of HGD has predictive value and cannotbe discarded as a false positive result without further follow-up. Further investigation is needed to confirm the results ofthis study and to determine long term outcome.

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¿Qué tan útil es el protocolo actual de biopsias múltiples por cuadrantes y niveles en la detección de displasia y Ca in situ en pacientes con esófago de Barrett?

Abstract: P0165. Pohl J, Pech O, May A, et al. Final requiem for4-quadrant biopsies in Barrett's esophagus? Gut 2009; 58(Suppl II) A136.Introduction. The gold standard for endoscopic surveillance ofBarrett's esophagus (BO), known as the Seattle protocol of 1993,includes targeted biopsies (TB) from suspicious areas as well asfour quadrant biopsies (QB) every 1-2 cm along the visible lengthof normal appearing BO. This approach requires a large numberof biopsies and is time consuming. In recent years the introduc-

tion of high resolution endoscopy (HRE) and acetic acid chro-moendoscopy have enhanced visualization of mucosal detailsand might minimize the number of macroscopically occult highgrade neoplasias (HGIN) or early Barrett's carcinomas (EC).Aims and methods. In a prospective comparative study at atertiary referral center we investigated the cost-efficiency ofbiopsy protocols in a large mixed BO population. FromJanuary 2007 to March 2009, 608 consecutive BO patientswere enrolled. 225 patients had no history of HGIN/EC (low


risk group) and 375 patients were admitted for surveillanceafter endoscopic resection of HGIN/EC or suspicion ofHGIN/EC (high risk group). After standard endoscopy (Fujinon450 HR) and chromoendoscopy with acetic acid biopsieswere taken according to the Seattle protocol.Results. In 608 patients a total of 414 TB and of 4695 QB weretaken. The mean time required for performance of QB was 4.3± 2.4 min per patient. Altogether 78 patients with 116 lesionscontaining HGIN/EC were detected. In 74 patients (94.9%) 93neoplasias were visualized and biopsied (TB) and confirmedby histology. In 10 of these patients QB additionally detectedmacroscopically occult areas of neoplastic mucosa. However,4 patients (including 1 patient from the "low risk" group) withHGIN/EC were not identified by TB but by QB only (5.1%). Thenumber of TB needed to detect one patient with HGIN/ECwas 5.6. Vice versa the number of QB needed to detect onepatient with a macroscopically occult lesion was 1173 (4/4695).Theoretically, this would require 10.8 hours of straight endo-

scopic QB sampling. Besides the additional expenses forincreased endoscopic work load the costs for histologicalwork up of QB amount to a total of 4560 # for the detectionof 1 patient with macroscopically occult lesion (based on theconditions in our setting).Conclusion. The present study constitutes the largest cost-efficiency analysis of biopsy protocols in BO patients. Weshow that careful observation with advanced endoscopicimaging can effectively reduce the number of biopsies. Theadditional costs for QB to detect one patient with macro-scopically occult lesion are considerable. In high-volumecenters, QB in "high risk" patients might be largely replacedby targeted biopsies that allow exact localization of HGIN/ECwhich is a prerequisite for endoscopic resection. However, itis of utmost importance that these patients undergo regularshort term follow-up endoscopies. We do not advocate toabandon the Seattle protocol in low-volume centers or sub-optimal endoscopic imaging technology.

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Abstract: OP448. Moss A, Bourke MJ, Hourigan LF, et al.Endoscopic resection for Barrett's high grade dysplasia andearly oesophageal adenocarcinoma: an essential staging pro-cedure with long term therapeutic benefit. Endoscopy 2009;41 (Suppl 1) A94.Introduction. Patients with Barrett's high grade dysplasia (HGD)or early oesophageal adenocarcinoma (EAC) demonstrated onbiopsy alone continue to undergo oesophagectomy. Endoscopicresection (ER) is an alternative that may provide accurate localtumour (T) staging, definitive therapy and complete Barrett'sexcision (CBE), however long-term outcome data is limited.Aims and methods. This prospective study at two Australianacademic hospitals aimed to examine the effect on T staging,efficacy, safety and long-term outcome of ER for Barrett'sHGD/EAC and of CBE in suitable patients. Inclusion criteria wereER for biopsy proven HGD or EAC, using multiband mucosecto-my or cap technique. Additionally, CBE by 2-3 stage radicalmucosectomy was attempted for all Barrett's segments £3 cm

in length in patients aged < 75 with minimal comorbidities.Results. 75 consecutive patients over 7 years were studied.Biopsy histology was HGD 91% and EAC 9%. ER histology wasHGD 53%, low grade dysplasia (LGD) 19%, mucosal adenocar-cinoma 13%, submucosal adenocarcinoma 9%, and no dyspla-sia 4%, with altered staging in 47% (down-staging 27%; up-staging 20%). CBE success rate 94%. Complications were oneaspiration (hospitalisation with full recovery) and 6 stricturessuccessfully dilated endoscopically. During mean follow up of31 months (range 3-89) there was no recurrence at ER sites,11% developed metachronous lesions and five patientsunderwent oesophagectomy for ER demonstrated submucos-al invasion. Oesophagectomy specimens: T0N0M0 in three andT1N0M0 in two. There were no deaths due to adenocarcinoma.Conclusion. ER alters staging in 47% of patients and dramati-cally reduces oesophagectomy rates by providing safe andeffective therapy. ER has a high success rate (94%) for CBE inshort segment Barrett's oesophagus.

ConclusionesLa realización de mucosectomía con fines diagnósticos es considerablemente más útil que el esquemaactual de biopsias; el uso adicional de técnicas de biología molecular en material de cepillado permite iden-tificar mejor a los pacientes con displasia y cáncer in situ.


Abstract: P2021. Mourao F, Ferreira C, Formigo M, et al.Practice of endoscopic submucosal dissection by europeangastroenterologists: preliminary results of an on-line survey.Endoscopy 2009; 41 (Suppl 1) A510.Introduction. At Japanese centres, endoscopic submucosalresection (ESD) is currently used as a technique for effectiveresection of gastric early lesions. However, in Western coun-tries, only a few reports of gastroenterologists experience arenoticeable.

Aims and methods. Aim: To survey the current use of ESD byEuropean gastroenterologists. Methods: Between April andMay 2009, European endoscopists publishing manuscriptsduring 2007 and 2008 at the two major endoscopy journals(Endoscopy and Gastrointestinal Endoscopy) were asked toanswer to an on-line questionnaire (n = 490).Results. Participants and number of procedures: Fifty-threeendoscopists answered the questionnaire (11%). Thirty-per-cent said to perform ESD and at the majority of centres by a

Abstract: P2174. Probst A, Golger D, Pommer B, et al.Endoscopic submucosal dissection (ESD) of large mucosaland submucosal lesions in the gi tract —experience in thewestern world. Endoscopy 2009; 41 (Suppl 1) A542.Introduction. Endoscopic mucosal resection (EMR) is establi -shed in the treatment of lesions in the GI tract. In large, flatlesions EMR often results in incomplete or piecemeal resection.ESD is a new technique which can overcome these problemsand makes en bloc resections even of large lesions possible.Advantages are an improved histopathological assessment ofR0 resections and a lower risk of recurrence. Experience isrestricted to Japan and Asia so far.Aims and methods. To evaluate the feasibility and success ofESD in the endoscopic treatment of mucosal and submucos-al lesions in the upper and lower GI tract in a European cen-ter. From 12/2003 to 05/2009 136 lesions were treated by ESD.10 lesions were esophageal (4 SCCs, 6 Barrett's), 84 were gas-tric (53 early gastric cancers, 19 large flat adenomas, 12 sub-muocsal tumors), 1 lesion was duodenal (carcinoid) and 41were colorectal (5 early cancers, 32 large flat adenomas, 3 sub-mucosal tumors). ESD was carried out in a standardized way.For marking of the resection borders NBI and AF endoscopywere used. For dissection the hook-knife (KD-620LR;Olympus) was used predominantly. Technical feasibility, enbloc resection rates, complications and recurrence rates wereassessed prospectively.Results. ESD was technically possible in 120/136 lesions(88.2%). ESD could not be performed in 14 lesions due to non-

lifting and in 2 lesions due to intraprocedural perforationrequiring surgery (submucosal gastric tumors > 3 cm). Thediameter of the resection specimens was 15-110 mm (mean39 mm). Complete en bloc resection of the lesion was possi-ble in 97/120 lesions (81%), piecemeal resection had to beperformed in 23/120 lesions (19%). Beyond the two gastricperforations mentioned above other complications were onevisible rectal perforation (endoscopic clipping), intraabdomi-nal free air without a visible perforation after rectal ESD inthree patients (nil by mouth, antibiotics), one gastric mucosalischemia (nil by mouth, antibiotics), eight bleedings (endo-scopic intervention, transfusions in two) and three pyloricstenoses due to scaring after ESD at the pylorus (endoscopicdilation). No procedure related mortality was observed.Recurrence rates are 3.1% (3/97) after en bloc resection (onegastric and two rectal adenomas) and 34.8% (8/23) afterpiecemeal resections (mean follow-up 26 months).Conclusion. ESD is a promising technique in the treatment ofearly cancers, large flat lesions and submucosal tumors. In themajority en bloc resections are possible. Our results from aEuropean center confirm a drastic and significant reductionin the recurrence rate after en bloc resections compared topiecemeal resections. Complication rate is acceptable. ESDhas clear advantages in lesions which cannot be resected enbloc with other techniques. ESD should be considered thetreatment of choice especially for early cancers where recur-rence often requires surgical resection with higher morbidityand mortality.

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¿Está lista la resección/disección endoscópica de la submucosa (ESD) para su uso rutinario?


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single endoscopist. Each endoscopist treated a mean numberof 4 cases last year (and 11 cases ever) resulting in a totalnumber of 435 cases of ESD (163 of which during last year).Most participants (72%) work at universitary hospitals.Lesions: lesions were located to antrum in 33% of cases; 22%were IIa, 20% IIb, and 31% IIa+b (Paris Classifications) with anaverage of mean diameter of 14.6 mm (varying from 10.2 to30.0 mm). Most cases treated were non-invasive high-gradeintraepithelial neoplasia (42%) or adenocarcinoma (35%).Type of knife and duration of procedure: IT-knife was used in37% and an average of mean duration of procedures was 97minutes, Outcomes: 78% of lesions were resected en bloc

with an R0 of 77%. Endoscopists refered complications occur-ring during ESD in 55% of cases.Conclusion. Even among highly specialized centres, prone topublish in highly demanding medical journals, ESD is still nota common practice for European gastroenterologists, withmost endoscopists performing a low number of procedures.At these centres good results with high rate of efficacy isnoticeable. Nevertheless, general endoscopists should paydue attention to a high rate of complications referred.Therefore, proper train should be obtained before dissemina-tion of this technique.

Abstract: P1893. Coda S, Trentino P, Antonellis F, et al. Know-how transfer from Japan: an Italian single center preliminaryexperience with endoscopic submucosal dissection for earlygastrointestinal cancers. Gut 2009; 58 (Suppl II) A485.Introduction. In the era of minimal invasive therapy, endoscop-ic submucosal dissection (ESD) has gained a worldwide accept-ance as treatment for early gastro-intestinal cancers (EGICs).However, it is not so popular in the Western countries, as it istime consuming, requiring high expertise, and showing a high-er rate of complications. Herein, we report our preliminaryexperience with the ESD technique in a European country.Aims and methods. To evaluate the the feasibility and theefficacy of ESD in achieving a complete and en bloc removalof EGICs, 19 unselected consecutive patients (8 men, 11women, mean age 70 years) underwent ESD at our Institutionfrom April 2007 to May 2009.

There were 2 esophageal, 7 gastric and 10 colonic lesions.The mean size was 25 mm. Preoperative evaluation includedchromoscopy with 0.2% indigo carmine (IC) or Narrow BandImaging, with magnification (110 to 150x). Biopsies confirmedthe lesions as low or high grade non invasive neoplasia. Allthe patients were treated in operative theatre under propofolsedation, with a surgical team available to treat possible com-plications unmanageable by endoscopy.

After confirming the lesion, marking dots were made by

Hook-knife at least 5 mm away from its lateral margins(except for colorectal tumors). Initial injection with saline andepinephrine solution, stained with IC, was used to start theprocedure, while the submucosal dissection was performedafter repeated injections of hyaluronic acid or 10% glycerolthrough the incised mucosa. A circumferential incision, out-side the marking dots, and the submucosal dissection wereperformed by It-knife or Hook-knife. Once retrieved, the spec-imen was fixed orientated on a board and sectioned at 2 mmintervals parallel to the closest resection margin to assessboth lateral and vertical margins.Results. En bloc resection was feasible in 2/2 esopha geal, 6/7gastric and 7/10 colonic cases (overall 15/19, 79%). Completeresection was achieved in all the en bloc procedures (15/15,100%). Mean operative time was 134 minutes. Bleedingoccurred in 3 cases (16%) and was controlled by endoscopy.Perforation accounted for 4/19 cases (21%). All of them wereimmediately recognized and clipped. With a median follow-up of 11.5 months, two recurrences (10%) were observed.Conclusion. We report the feasibility and effectiveness of ESDfor EGICs in a European country as effect of successful know-how transfer from a leading Japanese Institution. Beside thehigh incidence of perforation in colonic cases (3/10, 30%),encouraging results are coming from this Western series ofunselected cases.

ConclusionesAún pocos endoscopistas fuera de Asia la practican. En comparación con países como Japón o Corea es sor-prendentemente bajo el número de casos reportados. Los resultados hasta ahora no parecen tan buenoscomo los orientales y en algunos casos se reportan complicaciones demasiado altas. Es claro que serequiere de más práctica.


Abstract: P0540. Petrov MS, Savides TJ. Endoscopic ultraso no -graphy versus endoscopic retrograde cholangiopancreatog-raphy for suspected choledocholithiasis: a systematic review.Gut 2009; 58 (Suppl II) A212.Introduction. Endoscopic ultrasonography (EUS) has recentlyemerged as an accurate diagnostic alternative to endoscopicretrograde cholangiopancreatography (ERCP).Aims and methods. The aim of this study was to systematical-ly review all randomized controlled trials on EUS-guided ERCPversus ERCP-only strategy in patients with suspected chole-docholithiasis. The search for eligible studies was done in theMEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, andScience Citation Index electronic databases. The results of in -di vidual trials were statistically aggregated to obtain a pooledrisk ratio (RR) and corresponding 95% confidence interval(95% CI) for each outcome. Meta-analysis was conductedusing a random-effect model.Results. Four randomised controlled trials with 213 patientsallocated to EUS-guided ERCP and 210 to ERCP-only groupwere included. Patients in the EUS-guided ERCP group under-went a total of 295 endoscopic procedures (1.4 procedure perpatient), whereas patients in the ERCP-only group underwenta total of 243 endoscopic procedures (1.2 procedure per pa -tient). The risk to undergo an additional endoscopic procedu -re (EUS or ERCP) was nearly 2.5-times greater in the EUS-guid-

ed ERCP group when compared with the ERCP-only group(RR 2.46; 95% CI 1.34 to 4.52; p = 0.004). There was 1 unsuc-cessful EUS in the EUS-guided ERCP group as compared with25 unsuccessful initial ERCPs and 2 repeatedly failed ERCPs inthe ERCP-only group (RR 0.08; 95% CI 0.02 to 0.33; p < 0.001).In the EUS-guided ERCP group, EUS failed to detect commonbile duct stones in 2 of 213 (0.9%) patients and a total of 143ERCPs were avoided when EUS did not detect choledo-cholithiasis (67%). There were a total of 14 complications in213 patients (7%) in the EUS-guided ERCP group as comparedwith 40 complications in 210 patients (19%) in the ERCP-onlygroup. The use of EUS-guided ERCP strategy, in comparisonwith ERCP-only strategy, was associated with a lower risk ofoverall complications (RR 0.35; 95% CI 0.20 to 0.62; p < 0.001).The risk of post-ERCP acute pancreatitis was significantlyreduced in the EUS-guided ERCP group in comparison withthe ERCP-only group (RR 0.21; 95% CI 0.06 to 0.83; p = 0.03). Atthe same time, the risk of bleeding did not differ significantlybetween the groups (RR 0.49; 95% CI 0.10 to 2.44; p = 0.38).Also, there was no difference between the groups with regardto in-hospital mortality (RR 2.00; 95% CI 0.19 to 21.56; p = 0.57).Conclusion. ERCP may be safely avoided in two-thirds ofpatients with common bile duct stones if EUS is performedfirst. Application of EUS in selection of patients for therapeu-tic ERCP significantly reduces a number of complications.

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¿Ultrasonido endoscópico (USE) o colangiopancreatografíaretrógrada endoscópica (CPRE), o las dos?

Abstract: P0621. Vila JJ, Jimenez-Perez J, Fernandez-Urien I,et al. Feasibility and outcomes of combined endoscopic ultra-sonography and endoscopic retrograde cholangiopancre-atography performed in a single session. Endoscopy 2009; 41(Suppl 1) A228.Introduction. Feasibility of performing endosonography(EUS) and endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) in a single endoscopic session in patients with pancre-atic/biliary disease is currently a topic of debate, and it is dis-couraged by some authors.Aims and methods. Aims: to evaluate the feasibility and out-

comes of EUS and ERCP performed in a single session in pa -tients with biliary/pancreatic head disease. We retrospectivelyanalyzed all combined EUS and ERCP explorations performedin a single session in our unit from January/06-May/09. Des -criptive data, diagnostic yield and complications are provided.Chi-square test was used for comparison of qualitative vari-ables and Kappa value with quadratic weighting to calculatethe diagnostic correlation between EUS and ERCP.Results. We included 42 patients (28 male) with a mean ageof 68.64 ± 11.12 years. Patients were admitted because of bil-iary colic (13), cholangitis (3), painless jaundice (16), bile duct


dilatation (4), acute pancreatitis (5) and Ca 19.9 marker eleva-tion (1). In 22 patients the diagnosis could not be achievedbefore the endoscopic session. EUS was normal in 5 patients,showed choledocolithiasis in 13, pancreatic head cancer in18, ampulloma in 2, cholangiocarcinoma in 2, chronic pancre-atitis mass in 1 and gallbladder cancer in 1. EUS with fine nee-dle aspiration (FNA) was performed in 19 patients and wasdiagnostic of malignancy in 17. One patient had a chronicpancreatitis mass and 1 patient with pancreatic cancer had afalsely negative EUS-FNA. EUS-FNA was performed more fre-quently in patients in whom the diagnosis was made beforethe endoscopic session (p = 0.029, Statistical power: 71%). In40 patients we performed an ERCP after EUS while in 2, takinginto account the EUS results, the ERCP was avoided. ERCP con-

firmed the results of EUS in 34 patients, disagreed with EUS in2 cases and could not be performed for technical difficultiesin 4 patients. Diagnostic correlation (Kappa value) betweenEUS and ERCP was 0.72 (SE:0.27;95% CI:0.18-1). In 32 patientsthe ERCP was therapeutic. A final confident diagnosis wasachieved in 41 patients after combined endoscopy. Twopatients suffered a complication: one case of acute pancreati-tis and one case of papillary bleeding.Conclusion. Combined EUS and therapeutic ERCP is techni-cally feasible and useful for diagnosis and treatment ofpatients in only one endoscopic session. Diagnostic correla-tion between both explorations is good and tissue samplingor therapeutic manoeuvres are frequently needed.

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Abstract: OP112. Polimeni N, Bova F, Lauria A, et al. One-stepEUS-ERCP in common bile duct stones. Endoscopy 2009; 41(Suppl 1) A24.Introduction. A number of clinical reports suggest that thereis a clear evidence that in patients with low to moderate riskfor Common Bile Duct Stones (CBDS), an Endoscopic Ultraso -nography (EUS) first strategy can significantly reduce thenumber of diagnostic ERCP.Aims and methods. The aim of this study was to assess thepositive predictive value of EUS when compared to ERCP andto test the possibility and safety of performing EUS and ERCPas a simultaneous procedure (one-step). 264 consecutive pa -tients (139 males and 125 females; age range 16-92 years)with a suspicion of CBDS based on clinical, biochemical andcross sectional imaging (US, CT) were stratifiyed based on riskcategory. Patients showing high-risk (group 1) underwentERCP, while those showing moderate (group 2) and low (group3) risk performed an initial EUS and, only if positive (presence of

stones or sludge), an ERCP during the same session as one-stepprocedure. Patients with a negative EUS were monitored bybiochemistry and ultrasound during follow-up.Results. 118 patients (44.6%) were present in group 1, 107(40.5%) in group 2 and 39 (14.7%) in group 3. EUS was posi-tive in 47 cases (43.9%) in group 2 and in 9 (23%) in group 3.ERCP was simultaneously performed with success in 55 out of56 patients (98.2%), while in 1 case biliary cannulation failed.ERCP confirmed the presence of stones or sludge in all thepositive cases at EUS (positive predictive value of 100%). Nocomplications occurred with the the one-step procedure thatwas performed in a mean time of 44 minutes (range 35-84minutes).Conclusion. Results from the present study suggest that inpatients with a low to moderate risk of CBDS, EUS is an accuratetest to select patients for therapeutic ERCP. Furthermore, one-step EUS/ERCP seems to be a safe procedure that allows toreduce costs and it may be proposed as the reference standard.

ConclusionesEs claro que el USE es un excelente método de diagnóstico en pacientes con ictericia y en especial con sos -pecha baja o intermedia de coledócolitiasis; permite seleccionar a los pacientes que en verdad requierenuna CPRE y evitar someter al riesgo de una pancreatitis a los que no la necesitan. Además se puede llevar acabo inmediatamente, con la misma sedación, durante el mismo procedimiento.


Abstract: OP209. Domagk D, Aktas H, Mensink PBF, et al.Double-versus single-balloon enteroscopy: comparing perfor -mance and patients tolerability in a randomized, blinded, inter-national multicenter trial. Endoscopy 2009; 41 (Suppl 1) A45.Introduction. Double-balloon enteroscopy (DBE) is currentlythe first choice endoscopic technique for visualization of thesmall bowel. The preparation and handling of the DBE-enteroscope (Fujinon EN- 450T5) is known to be complex andcumbersome. Recently, a single-balloon enteroscope (SBE)has been introduced (Olympus SIF-Q180), as being a lesscomplex and easier to use balloon-assisted enteroscopy (BAE)system. Therefore, the SBE system should in theory reduceprocedure time and its complexity.Aims and methods. Interim analysis of prospective, multicen-ter, randomized controlled trial. After informed consent, con-secutive patients referred for BAE were randomized to DBE orSBE. Patients, but not endoscopists, were blinded with regardto the type of the instrument. Primary end point was completesmall bowel visualization, using ink marking for defining com-plete small bowel visualization during combined proximal anddistal procedures. Secondary endpoints were intubation depth,

total procedure time, patient satisfactory and adverse events.Patient satisfactory was defined after the BAE using visual ana-logue scales (VAS) directly, and 24 hours after BAE.Results. 71 patients were included, 52 (18-83) yrs, 38 males.Indications for BAE were anemia (46%), Crohn's disease (11%),abdominal complaints (6%), and other indications (36%). Intotal 35 DBE and 36 SBE procedures were performed, a com-bined proximal and distal procedure was performed in 67(94%) patients; for results see table 1. A trend for more totalenteroscopies in the DBE group compared to SBE was found(15% and 6% respectively, p = 0.26). No significant differencesin insertion depths, procedure times and adverse events werefound comparing both techniques. Patients undergoing SBEseemed to have significantly less complaints after 24 hourspost BAE.Conclusion. According to these preliminary data, the presentstudy shows that the two BAE techniques are comparablewith regard to intubation depths, procedure times, and inci-dence of adverse events. SBE seems to be significantly bettertolerated than DBE.

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Misceláneos

Table 1. Comparison between DBE and SBE procedures

Total enteroscopyInsertion depth (cm) proximal distal Procedure time (min) proximal distal Adverse events VAS scores post-procedure1 hour24 hours

SBE (n = 36)2

254 97

53 61 3

3 1.2

DBE (n = 35) 5

248 72

53 63 4

4.8 5.4

p value0.26

0.680.17

0.960.580.33

0.360.0021


Abstract: OP248. Costamagna G, Tringali A, Spicak J, et al.Treatment of malignant gastro-duodenal obstruction using anitinol self expanding metal stent — an international prospec-tive multicenter experience. Endoscopy 2009; 41 (Suppl 1) A52.Introduction. Duodenal stenting can be considered todaythe treatment of choice to palliate malignant Gastric OutletObstruction (GOO).Aims and methods. A multi-center prospective registryassessed the performance of a duodenal Nitinol SelfExpandable Metal Stent (SEMS) (WallFlex™ Duodenal Stent,Boston Scientific Corp, Natick, USA). Patients with malignantGOO were enrolled into a web-based registry conducted at12 endoscopy centers in 10 countries. The Wallflex Duodenalstent has a 22 mm diameter in the body, 27 mm at the flaredend and is available in 6, 9 and 12 cm length. 202 patients(49% M, mean age 70) were enrolled. Patients recruitment isfinished. Follow-up is ongoing to 9 months.Results. To date 86% (174/202) of the patients completed fol-low-up. Most common cause of gastroduodenal stricture waspancreatic cancer (51%). Technical success was achieved in96% (193/202). One SEMS was used in 95% of the cases while

5% of the patients required two stents to bridge the stricture.Stent length was 9 cm (53%), 6 cm (38%), or 12 cm (9%). GOOimproved from 14% (29/201) of patients at baseline tolerat-ing soft solids, to 81% (72/89) of at 3 months, 84% (36/43) at 6months, and 71% (15/21) of at 9 months. At 3 months com-pared to baseline, post-prandial epigastric tenderness, nau-sea and vomiting improved in 50%, 56% and 71% of patientsrespectively, and did not worsen in 93-95% for all three symp-toms. Stent related complications, to date, in 202 patients: 20(10%) tumor ingrowth, 6 (3%) overgrowth, 5 (3%) migration, 4(2%) food impaction, 1 (0.5%) each of cholangitis, pancreatitis,stent fracture. Retreatment occurred in 23/174 pts (19 ptsreceived other SEMS, 3 pts bypass surgery, 1 pt balloon dilata-tion). One patient required surgery for perforation due tomalignant disease progression, unrelated to stent. To date59% (119/202) patients died, none due to stent or stentingrelated complications.Conclusion. This WallFlex™ Duodenal Stent registry confirms, inthe largest prospective series to date, effectiveness of endoscop-ic treatment of GOO with SEMS with acceptable safety profile.Endoscopic re-treatment of malfunctioning SEMS is possible.

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Abstract: P1399. Juergensen C, Neser F, Boese-Landgraf J, et al.EUS-guided endoscopic pancreatic necrosectomy: how muchendoscopy is needed? Gut 2009; 58 (Suppl II) A386.Introduction. Surgery of infected pancreatic necrosis is asso-ciated with a marked mortality rate. It has been shown, thatendoscopic necrosectomy using EUS-guidance is feasible andreduces complications and mortality rate. In the cohorts pub-lished to date, the number of initial endoscopic interventionsper patient is up to 14, resulting in increased demand forinterventional endoscopy skills and financial resources.Aims and methods. Aim: Prospective study to evaluatewhether reduced amount of procedures results in a disadvan-tage for patient's well-being. Methods: Endoscopic necrosec-tomy was performed in 32 patients (median age 59 y [21-83y], 25 male). Indications for treatment were uncontrolledinfection, sustained pain, symptomatic gastroduodenal com-pression, jaundice or increase in size. The protocol included:EUS-guided access to the necrotic cavity followed by endo-scopic necrosectomy, which included removing just the float-ing and rather loosely attached material while broadly wall-adherent necroses were left in place. Interval stenting and

stent change was performed every 4 to 8 weeks until com-plete collapse of the cavity was achieved. Mean clinical fol-low-up was 21 months (0 to 63). If patient had symptomspatient was re-evaluated by CT or EUS.Results. An overall of 6.1 sessions were needed for access,necrosectomy, as described in the protocol and stent man-agement. Endoscopic necrosectomy alone required mean2.8 sessions/pt. Short term mortality was 3% (1/32, aspirationof necrotic material of an 71 yr old). Immediate morbidity was6%: (n = 1 arterial and n = 1 variceal bleeding, both success-fully treated endoscopically). Clinical remission was achievedin all surviving patients (97%). In one asymptomatic patient arecurrence of a 2 cm echopoor cyst was detected incidental-ly during follow-up, which turned out to be stable in size. Nolate complications directly related to necrosectomy werenoted.Conclusion. Endoscopic necrosectomy with cleaning of float-ing and rather loosely wall-attached material only showedgood short and long term results and is comparable to pub-lished results of removal of the entire necrotic material of thecyst wall until well-perfused wall is seen.


Abstract: OP341. Pech O, Manner H, May A, et al. Endoscopictherapy in 1,059 patients with high grade dysplasia and earlyadenocarcinoma in Barrett's esophagus. Gut 2009; 58 (SupplII) A72.Introduction. Endoscopic therapy is increasingly being usedfor high-grade dysplasia (HGD) and mucosal adenocarcinoma(BC) in patients with Barrett's esophagus. This report provides5-year follow-up data from a large prospective study investi-gating the efficacy and safety of endoscopic treatment inthese patients.Aims and methods. The aim of this study was to investigatethe efficacy and safety of endoscopic treatment of HGD andearly Barrett's cancer in a large patient cohort with a long fol-low-up. The study was conducted in a tertiary-referral centerbetween October 1996 and September 2007. 1059 patients(mean age 67.8 ± SD 10.7 years) with HGD (n = 107) and BC(n = 951) were prospectively included in this study. After stagingprocedures endoscopic treatment of HGD and BC (endoscopicresection [ER]; photodynamic therapy [PDT]) was performed.Results. 1,059 patients with HGD (n = 106) and BC (mucosalBC n = 819; submucosal BC n = 134) were treated endoscopi-cally. The median follow-up was 56 months. In total, 2142 ERand 140 PDT were performed. Complete remission (CR) ofneoplasia could be achieved in 87% (919/1059) and 93.5%when excluding patients with submucosal carcinoma. 30patients died from tumor-unrelated causes before CR couldbe achieved. 65 patients (6%) were referred to surgery afterthe first (diagnostic) ER, 38 patients (3.6%) were considered tohave failure of endoscopic treatment and were also treatedsurgically. Recurrence or metachronous neoplasia was obser -ved in 13.5% (124/958), however, endoscopic re-treatmentwas successful in 81.5% (101/124) of these patients. The rateof long-term CR was 85% (90% for mucosal carcinoma). 45patients (4.2%) are currently still under treatment, also treat-ed surgically. Recurrence or metachronous neoplasia wasobserved in 12.9% (124/958), however, endoscopic re-treat-ment was successful in 81.5% (101/124) of these patients. Therate of long-term CR was 88.3% (90% for mucosal carcinoma).45 patients (4.2%) are currently still under treatment.Conclusion. These data are proofing the efficacy and safetyof endoscopic treatment of early Barrett's neoplasia in aunique patient cohort with long-term follow-up fulfillingoncological requirements. Excellent long-term results can beachieved by endoscopic treatment. ER of localizable lesionsis indispensable in order to detect neoplasia at risk for lymphnode metastasis.



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