Epidemiología, clínica,

Tratamiento y prevención

DORA ANGELICA CORRALES PORTALES

El Patógeno • Brucella son pequeños cocobacilos, gram-

negativos inmóviles y no forman esporos. • Son aeróbicos, aunque algunas especies

requieren bajas concentraciones de CO2 para su aislamiento.

• El aislamiento de sangre y otros especímenes clínicos puede requerir una incubación prolongada (30 días o más).

El Patógeno

• Las cepas de Brucella son catalasa-positivas, pero la actividad oxidasa, ureasa y la producción de SH2 es variable.

• Existen cepas lisas (S-LPS) y rugosas (R-LPS)

• Para la tipificación se investiga: afinidad a colorantes, comportamiento frente a sueros monoespecíficos,fagos y técnicas de PCR.

Patogénesis

Historia y Examen físico

N Engl J Med 2005;352:2325-36.

Infección sub clínica

(frecuente en exposición continuaa cepas de baja virulencia)

Infección sintomática

(se observa en infecciones por cepas virulentas)

Clínica de la brucelosis humana

Manifestaciones Clínicas

• Período de incubación de 7 a 90 días• De acuerdo al tiempo evolutivo del cuadro clínico

se reconocen:

formas aguda, subaguda y crónica.• La diferenciación en aguda y crónica puede ser

problemática• Pueden presentarse recaídas,sobre todo si el

tratamiento se interrumpe tempranamente.• La mayoría de ellas ocurren entre los 3 y 12

meses después de la primo infección

Manifestaciones Clínicas

• Los síntomas son inespecíficos (fiebre, sudor maloliente, astenia, anorexia, cefalea, raquialgia).

• El inicio puede ser agudo o insidioso. • La fiebre es ondulante(remitente) y suele

presentarse por largos períodos.• La depresión es frecuente y a veces es el

síntoma dominante.• Las adenopatías se reportan en 10 a 20% y la

esplenomegalia o hepatomegalia en el 20 a 30% de los casos.

• Cuando la infección persiste mas 1 año se la considera “crónica”

• La cronicidad se relaciona con focos persistentes, sobre todo como lesiones granulomatosas o supuradas en huesos, sistema nervioso, hígado, bazo o riñones.

• Algunos pacientes tienen una convalescencia prolongada después del tratamiento.

• La convalescencia se distingue de la cronicidad por la ausencia de manifestaciones objetivas.

Manifestaciones Clínicas

Evolución de la brucelosis

Curación

Recaída

Convalecencia

Cronicidad

Síntomas clínicos frecuentes

*Adaptado de Madkour MM (2002)

Astenia 95 % 60%Fiebre 93 % 70 %Mialgia 91 % 65 %Sudoración 87 % 61 %Dolor articular y lumbar 86 % 55 %Cefalea 81 % 41 %Anorexia 78 % 16 %Perdida de peso 65 % 44 %

* **

** Wallach J.C (2000)

Signos clínicos

Artritis 40 % 21 %Linfadenopatía 32 % 22 %Esplenomegalia 25 % 22 %Palidez 22 %Orquiepididimitis 21 % 3 %Hepatomegalia 19 % 26 %Compromiso SNC 4 % <1 %Soplo cardíaco 3 %

* Adaptado de Madkour MM (2002)

* **

* * Wallach J.C (2000)

Manifestaciones Clínicas• Aparato Digestivo

• Síntomas GI: anorexia, dolor abdominal, nausea, vómitos, diarrea, o constipación.

• Se ha documentado la Inflamación de las placas de Peyer

• Hepatitis difusas con o sin granulomas.

• Abscesos supurados en hígado y bazo ( mas frecuentes en las infecciones por B. suis)

Hepatitis granulomatosa

Manifestaciones Clínicas

• Sistema esquelético (20 -50% de los casos)

• Las lesiones descriptas son: artritis, espondilits osteomielitis, tenosinovitis y bursitis.

• Sacroileitis es la más frecuente.

• Predomina el compromiso de grandes articulaciones (cadera, rodilla, muñeca).

Manifestaciones Clínicas• Sistema esquelético (20 -50% de los casos)

• La osteomielitis vertebral puede complicar con abscesos osifluentes.

• Las anomalías radiográficas son tardías; el centellograma, en cambio, detecta lesiones con > sensibilidad.

• La tomografía computada es útil para detectar destrucción de articular, osteomielitis vertebral y abscesos paraespinales.

Complicaciones osteoarticulares

Espondilitis

Complicaciones osteoarticulares

Espondilitis

Complicaciones neurológicas

de la brucelosis

•Meningoencefalitis•Absceso cerebral•Mielitis•Neuritis•Depresión, Psicosis

Ocurren en el 2-5% de los pacientes.L.C.R. pleocitosis linfocítica con proteínas elevadas y glucosa normal o baja. Cultivo es poco sensible. Calcificaciones de ganglios basales y abscesos

Granuloma cerebral

Manifestaciones Clínicas

Tracto Urogenital

• La complicación renal es poco común.

• La orquiepididimitis occure hasta en el 20% de los casos.

• En las mujeres se han informado raramente salpingitis, cervicitis y abscesos pélvianos.

• El aborto es infrecuente

Complicación urogenital

Flogosis escrotal unilateral aguda

Manifestaciones Clínicas

Sistema cardiovascular

• La endocarditis ocurre en menos del 2% de los casos, pero constituye una de las principales causas de muerte.

• La válvula aórtica se afecta más frecuentemente que la mitral

• La pericarditis y miocarditis puede ser una complicación de la endocarditis, o puede presentarse como infección primaria.

Complicaciones cardiovasculares

Endocarditis

Complicaciones cardiovasculares

Valvulopatía

Manifestaciones Clínicas

Aparato Respiratorio (10 – 20%)

• El compromiso respiratorio: tos y catarro con rx normal, bronquitis, bronconeumonía, nódulos pulmonares, abscesos, lesiones miliares, adenopatía hiliar y derrame pleural.

• Rara vez ha podido aislarse el germen en el esputo y/o líquido pleural.

Complicaciones de la brucelosis

Esplénica

•Esplenomegalia

•Absceso esplénico

•Calcificaciones I.P.

Debe realizarse drenaje quirúrgico de las lesiones supurativas focales y esplenectomía cuando fracasa el tratamiento antibiótico

Absceso esplénico

Manifestaciones Clínicas

Complicaciones Hematológicas

• Las manifestaciones hematológicas incluyen anemia, leucopenia, trombocitopenia y coagulopatías.

• Los granulomas en médula ósea se detectan

hasta en el 75% de los casos, pero son pequeños y de dificil identificación

Granuloma en Médula ósea

Diagnóstico de la brucelosis humana

Epidemiología

Clínica compatible

Aislamiento Bacteriológico

Estudios Serológicos

Diagnóstico

• Interrogar: ocupación, contacto con animales, viajes a áreas endémicas, e ingesta de alimentos contaminados. (lácteos, carnes, visceras crudos).

• El recuento de blancos es casi siempre normal y la eritrosedimentación es variable

• Es frecuente la elevación de TGO, TGP y FAL

• La anemia, leucopenia y trombocitopenia son hallazgos sugerentes.

Diagnóstico BacteriológicoHemocultivo

Medio bifásico Prof. Maximiliano Ruiz CastañedaMedio bifásico Prof. Maximiliano Ruiz Castañeda

BACTERIOLOGÍA

Sensibilidad hemocultivo

Depende de: Período (Agudo > Crónico) Patógeno (B. melitensis > B. abortus o B. suis) Muestreo (Número e Intervalo) Método de cultivo (Automáticos > Manuales)

Método Sensibilidad 7 días

Hemoline (bifásico) 74%

BACTEC NR (infrarrojo) 78%-100%

BACTEC 9000 (fluoresc) 97% - 100%

Diagnóstico

• El diagnóstico de certeza se realiza por cultivos de sangre, médula ósea y otros tejidos.

• El porcentaje de aislamiento en sangre oscila del 15 al 70% dependiendo de los métodos usados y del período de incubación

• Cuando se sospecha brucelosis los cultivos deben incubarse durante un mes.

• Los métodos radiométricos y la centrifugación lísis permiten aislamientos más rápidos.

AntibodyTiter

Days

7 14 21 28 35 42

IgG

IgM

Primary antibody response

Secondary antibody response

Diagram show the primary and secondary antibody response to brucella antigens and the types of immunoglobulin (Dr. I. M. Ahmad)

SEROLOGÍA

MÉTODOS CLÁSICOS

HUDDLESONROSA DE BENGALAAGLUT. TUBO (STA)2MEFIJACIÓN COMPLEMCOOMBS

NUEVOS MÉTODOS

BPAELISA INDIRECTOC-ELISADIPSTICKBRUCELLACAPTFPA

Diagnóstico

• Un título igual o > 1/160 0 100 U sugiere infección activa

• Puede haber aglutinaciones falso negativas por un fenómeno prozona.

• Las reacciones falso positivas se observan en infecciones por Yersinia, Vibrio cholera, o por tularemia

• Los anticuerpos bloqueadores pueden identificarse mediante la prueba de Coombs.

• Cuando la aglutinación ofrece resultados poco concluyentes deben aplicarse test de Enzimo inmuno análisis

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

• Otras causas de F.O.D.• Mononuclesosis infecciosa• Hepatitis• Artritis sépticas y reumáticas• Tuberculosis• Osteomielitis por estafilococo, micobacterium, etc• Fiebre tifoidea• Meningoencefalitis• Endocarditis

Tratamiento de la Brucelosis

• Antibióticoterapia

• Sintomáticos

• Quirúrgico de las focalizaciones

Esquemas antibióticos

Doxi/EstreptoDe elección

Doxi/Genta

Alternativo Doxi/Rifamp

• Doxiciclina 200 mg / día V.O. 42 días

+ Estreptomicina 1g /día I.M. 21 días

• Doxiciclina 200 mg / día V.O. 42 días

+ Rifampicina 900 mg / día V.O. 42 días

• TMP-SMZ (480 mg / 2.400 mg) V.O. 42 días + Rifampicina o Estreptomicina

Antibioticoterapia

Evaluación de tratamiento

Doxiciclina-Estreptomicina

69%

16%

15%

curación persistencia recaída

Doxiciclina-Rifampicina

62%24%

14%

curación persistencia recaída

Prevención

• Programas de saneamiento del ganado

• Educación para la salud en áreas endémicas

• Medidas de Higiene y Seguridad en el Trabajo

• Control Sanitario en las fronteras