MENOSESMÁSAuroraJavaloyesTormo

HospitalGeneralUniversitariodeAlicante

PROYECTO CONJUNTO DE DESPRESCRIPCIÓN

SERVICIO DE FARMACIA Y MEDICINA INTERNA

1. INTEGRACIÓNDELFARMACÉUTICOENLASVISITASCLÍNICASDELOSPACIENTESACARGODEMEDICINAINTERNA

2. SELECCIÓNDEPACIENTESSUSCEPTIBLESAOPTIMIZACIÓNDELTRATAMIENTOFARMACOTERAPÉUTICO

1. FUNCIONESDELFARMACÉUTICORESIDENTE:

• ANÁLISISYEVALUACIÓNDELTRATAMIENTO • PROPUESTADEOPTIMIZACIÓNFARMACOTERAPÉUTICA

CONCILIACIÓN <<Comparar la medicación habitual con la prescrita en la transición asistencial>>

CONCILIACIÓN

REVISIÓN

<<Comparar la medicación habitual con la prescrita en la transición asistencial>>

<<Adoptar los criterios de indicación y dosificación consensuados por las Sociedades Científicas>>

CONCILIACIÓN

REVISIÓN

DESPRESCRIPCIÓN

<<Comparar la medicación habitual con la prescrita en la transición asistencial>>

<<Adoptar los criterios de indicación y dosificación consensuados por las Sociedades Científicas>>

<<Proceso de desmontaje de la prescripción de Medicamentos por medio de su revisión,

que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos

y adición de otros»

CONCILIACIÓN

REVISIÓN

DESPRESCRIPCIÓN

COMUNICACIÓN

<<Comparar la medicación habitual con la prescrita en la transición asistencial>>

<<Adoptar los criterios de indicación y dosificación consensuados por las Sociedades Científicas>>

<<Proceso de desmontaje de la prescripción de Medicamentos por medio de su revisión,

que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos

y adición de otros»

<<Asegurarse de que los cambios de tratamiento llegan al siguiente profesional sanitario,

al propio paciente y familiares o cuidador>>

CONCILIACIÓN

REVISIÓN

DESPRESCRIPCIÓN

COMUNICACIÓN

SEGUIMIENTO

<<Comparar la medicación habitual con la prescrita en la transición asistencial>>

<<Adoptar los criterios de indicación y dosificación consensuados por las Sociedades Científicas>>

<<Proceso de desmontaje de la prescripción de Medicamentos por medio de su revisión,

que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos

y adición de otros»

<<Asegurarse de que los cambios de tratamiento llegan al siguiente profesional sanitario,

al propio paciente y familiares o cuidador>>

<<Monitorizar variables que puedan condicionar el éxito o fracaso

del proceso de desprescripción>>

AdaptadodeMedicationReconciliationInternational.ISMPyMSSSI.gov.es

Justificaciónéticaycientífica---------------------------------------------

Estrategiasdeoptimizaciónfarmacoterapéuticaensituaciones

clínicascomplejas

DatosproporcionadosporelserviciodeMedicinaInternadelHGUA

EVOLUCIONDEMOGRÁFICADELOSINGRESOSHOSPITALARIOS

POLIMEDICACIÓNEPIDEMIOLOGÍA

POLIMEDICACIÓNFRAGILIDADYCOMORBILIDADES

POLIMEDICACIÓNFRAGILIDADYMORTALIDAD

• Tiempohastabeneficioytoxicidadtemprana

• Grupodepoblaciónexcluidadelosensayosclínicos!informaciónextrapolada.

• Tratamientossegúnindicaciónclínicasintenerencuentalascaracterísticasparticularesdelpacienteysuspreferencias.

• Tiempohastabeneficioytoxicidadtemprana

• Grupodepoblaciónexcluidadelosensayosclínicos!informaciónextrapolada.

• Tratamientossegúnindicaciónclínicasintenerencuentalascaracterísticasparticularesdelpacienteysuspreferencias.

• Tiempohastabeneficioytoxicidadtemprana

• Grupodepoblaciónexcluidadelosensayosclínicos!informaciónextrapolada.

• Tratamientossegúnpatologíasintenerencuentalascaracterísticasparticularesdelpacienteysuspreferencias.

• Tiempohastabeneficioytoxicidadtemprana

• Grupodepoblaciónexcluidadelosensayosclínicos!informaciónextrapolada.

• Tratamientossegúnpatologíasintenerencuentalascaracterísticasparticularesdelpacienteysuspreferencias.

Priorizarobjetivosyobjetivosmenosestrictos:HTA,hipercolesterolemia,DM

Herramientas• Criteriosexplícitosfarmacológicosparaincorporaraunarevisiónpersonalizadaycentradaenelpaciente:– Beers– Stopp/start

• Mássensiblesyespecíficosparadetectartoxicidadfarmacológica

• Criteriosimplícitosbasadoseneljuicioclínico

Inappropriateprescribinginolderpersons:Asystematicreviewofmedicationsavailableindifferentcriteria.G.LuchettiMD,PhD. ArchivesofGerontologyandGeriatrics2017,68(55-61)

Diazepam estaba incluido en los 14 criterios seguido de amitriptilina (13 criterios)

Losfármacosmásreferidos:• Benzodiazepinas• AINEs• Antihistamínicos• Antipsicóticos• IBP• EstatinaS• Anticolinesterásicos

Ejemplosdecasosatendidos

Paciente MI Nº M Fármaco evaluado Decisión clínica

M 89 a ITU 13 Solifenacina, risperidona, tramadol, atorvastatina

Suspendidos por clínica anticolinérgica y balance beneficio/

riesgo negativo de estatinas

M 83 aImpacta

ción fecal

16 LevosulpiridaSuspendida por disminución umbral (epilepsia), obstrucción digestiva y

sedación/somnolencia

M 83 a ICA 11 Gabapentina y fentaniloReducción de dosis de fentanilo

(depresión respiratoria) y propuesta de sustitución de

Gabapantina a Duloxetina

M 89 a NAC 12 Metformina Modificación de dosis (IRC) o suspender si eFG<30 ml/min

H 85 a Hipoglucemia 8 Glimepirida Modificación de terapia antidiabética

M 75 a ITU 14 Alprazolam, fluoxetina, ácido fólico, ibandrónico

Suspender fólico e ibandrónico (dieta y encamada), desprescripción de

fluoxetina y BDZ

CasoclínicoMI:Mujer88años:dolortorácicoconsensacióndeansiedad,depredominionocturnoconepisodiosdetembloresunilateralesdemiembrosinferioresyausenciadedescansoporlasnoches.

CasoclínicoMI:Mujer88años:dolortorácicoconsensacióndeansiedad,depredominionocturnoconepisodiosdetembloresunilateralesdemiembrosinferioresyausenciadedescansoporlasnoches.

AP:-Hipertensiónarterial,dislipemia,fibrilaciónauricular-CardiopatíaisquémicaporIAMinferoposterioren2003-BronquiectasiasynódulopulmonarsolitariosenLSD-EnfermedadrenalcrónicaestadioIIIB-Hipotiroidismosubclínico;Hiperparatiroidismo-Diverticulosiscolónica;Herniahiatal-Fracturaderamaisquiopúbicatrascaídacasualel13/12/2016estandoinmovilizadadurantetressemanasporindicacióndeCOT

MÚLTIPLES COMORBILIDADES

Valoraciónintegral• FUNCION

AL

KATZE• BARTHEL

25• LAWTON1

• MENTAL

TestdePfeiffer:3

• GDS3• NUTRICIO

NAL

Episodiosde

atragantamientoytosconlascomidas

• SOCIAL

Traslacaída,haceunmes,viveconlahija.Viuda.

Valoraciónintegral• FUNCION

AL

KATZE• BARTHEL

25• LAWTON1

• MENTAL

TestdePfeiffer:3

• GDS3• NUTRICIO

NAL

Episodiosde

atragantamientoytosconlascomidas

• SOCIAL

Traslacaída,haceunmes,viveconlahija.Viuda.

DEPENDENCIATOTAL

DETERIOROCOGNITIVOLEVE

Medicamento Principioactivo Indicación Posología

Eutirox®50mgcomp Levotiroxina Hipotiroidismo 50mg/24hvo

Tryptizol®10mg Amitriptilina Cefaleatensional 10mg/24hvo

Orfidal®1mg Lorazepam Ansiedad 1mg/24hvo

Hemovas®600mg Pentoxiflina Insuficienciavenosa 600mg/12hvo

Euradal®5mg Bisoprolol HTA 5mg/24hvo

Amlodipino®5mg Amlodipino HTA 5mg/24hvo

Esidrex®25mg Hidroclorotiazida HTA 25mg/24hvo

Cafinitrina®1mg Nitroglicerina IAM 1mgsiprecisa

Sintrom® Acenocumarol FA Segúnhematología

Duphalac® Lactulosa Estreñimiento 1u/12hvo

Diliban®75/650 Tramadol/paracetamol Dolorlumbar ½compcada12hvo

Targin®10/5 Oxycodona/naloxona Dolorlumbar 1compcada12hvo

Pantoprazol®20mg Pantoprazol prevención 20mg/24hvo

Fármaco Indicación Motivodedesprescripción/nuevaprescripción Propuesta

Amitriptilina10mg Cefaleadetensión

✓Asintomática✗ Amitriptilina+Opioides

!Riesgosíndromeserotoninérgico

Suspendertratamiento

Fármaco Indicación Motivodedesprescripción/nuevaprescripción Propuesta

Amitriptilina10mg Cefaleadetensión

✓Asintomática✗ Amitriptilina+Opioides

!Riesgosíndromeserotoninérgico

Suspendertratamiento

Lorazepam1mg Ansiedad/Insomnio

✗ Usoademandaporelcuidador

✓ Benzodiazepinaaccióncorta

Reforzamosindicaciónycumplimientodela

pauta

Fármaco Indicación Motivodedesprescripción/nuevaprescripción Propuesta

Amitriptilina10mg Cefaleadetensión

✓Asintomática✗ Amitriptilina+Opioides

!Riesgosíndromeserotoninérgico

Suspendertratamiento

Lorazepam1mg Ansiedad/Insomnio

✗ Usoademandaporelcuidador

✓ Benzodiazepinaaccióncorta

Reforzamosindicaciónycumplimientodela

pauta

Tramadol/Paracetamol Dolorlumbar

✗ Duplicidadterapéutica:Oxicodona/Naloxona

✗ Losancianossonmássusceptiblesalosefectospsiquiátricosdeltramadol

Suspendermedicamentoysustituirporparacetamolademanda

Fármaco Indicación Motivodedesprescripción/nuevaprescripción Propuesta

Amitriptilina10mg Cefaleadetensión

✓Asintomática✗ Amitriptilina+Opioides

!Riesgosíndromeserotoninérgico

Suspendertratamiento

Lorazepam1mg Ansiedad/Insomnio

✗ Usoademandaporelcuidador

✓ Benzodiazepinaaccióncorta

Reforzamosindicaciónycumplimientodela

pauta

Tramadol/Paracetamol Dolorlumbar

✗ Duplicidadterapéutica:Oxicodona/Naloxona

✗ Losancianossonmássusceptiblesalosefectospsiquiátricosdeltramadol

Suspendermedicamentoysustituirporparacetamolademanda

Fármaco Indicación Motivodedesprescripción Propuesta

Pentoxifilina Insuficienciavenosaperiférica

✗ Medicamentodebajautilidadterapéutica

✗ Formafarmacéuticanoidónea,enpacienteconproblemasde

deglución

Suspendermedicamento

Fármaco Indicación Motivodedesprescripción Propuesta

Pentoxifilina Insuficienciavenosaperiférica

✗ Medicamentodebajautilidadterapéutica

✗ Formafarmacéuticanoidónea,enpacienteconproblemasde

deglución

Suspendermedicamento

Nuevomedicamento Doloreinsomnio

✓ Lapregabalinaesbientoleradaenancianosadosisbajasparael

tratamientodeldoloreinsomnio

Pregabalina25mg/noche

Conclusiones

• Loshospitalesnohemosprevistounareorganizaciónasistencialdirigidaalpacienteanciano,dependienteyconcortaesperanzadevida.

• Loshospitalesnohemosprevistounareorganizaciónasistencialdirigidaalpacienteanciano,dependienteyconcortaesperanzadevida.

• Lasguíasclínicasnoseadaptanasusnecesidadesreales.Esnecesariodesarrollarunsistemaasistencialcentradoenlapersonaynoenlapropiaenfermedad.

• Loshospitalesnohemosprevistounareorganizaciónasistencialdirigidaalpacienteanciano,dependienteyconcortaesperanzadevida.

• Lasguíasclínicasnoseadaptanasusnecesidadesreales.Esnecesariodesarrollarunsistemaasistencialcentradoenlapersonaynoenlapropiaenfermedad.

• Elconceptodedesprescripcióneséticoycientífico,altamenterecomendado,factibleyseguroduranteelepisodiodehospitalización.

• Loshospitalesnohemosprevistounareorganizaciónasistencialdirigidaalpacienteanciano,dependienteyconcortaesperanzadevida.

• Lasguíasclínicasnoseadaptanasusnecesidadesreales.Esnecesariodesarrollarunsistemaasistencialcentradoenlapersonaynoenlapropiaenfermedad.

• Elconceptodedesprescripcióneséticoycientífico,altamenterecomendado,factibleyseguroduranteelepisodiodehospitalización.

• Laoptimizaciónterapéuticadeestetipodepacienteshasidoposiblegraciasaltrabajoenequipoylacorresponsabilidad.

• Loshospitalesnohemosprevistounareorganizaciónasistencialdirigidaalpacienteanciano,dependienteyconcortaesperanzadevida.

• Lasguíasclínicasnoseadaptanasusnecesidadesreales.Esnecesariodesarrollarunsistemaasistencialcentradoenlapersonaynoenlapropiaenfermedad.

• Elconceptodedesprescripcióneséticoycientífico,altamenterecomendado,factibleyseguroduranteelepisodiodehospitalización.

• Laoptimizaciónterapéuticadeestetipodepacienteshasidoposiblegraciasaltrabajoenequipoylacorresponsabilidad.

• Serequiereunacomunicaciónyseguimientoeficazentrenivelesasistenciales:AP,CEXT,CS,UHD,UCP

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