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ASMA GRAVEASMA GRAVE
Dr. Benjamín Zatarain
Intensivista
ASMA GRAVE
ASMA:
Desorden crónico-inflamatorio de la via aerea
Asociado hiperractividad
Reversible
Síntomas respiratorios
CHEST 2004, 125:1081-1102
ASMA GRAVE
Asma grave – asma aguda – exacerbacion – ataque asmático – estatus asmático
Estadística:
Mujeres 2 veces mas hospitalizados que los Hombres
20 – 30 % requieren hospitalización
4 % de las hospitalizaciones requieren UCI
40% ocurre en periodo premenstrual
Hombres clínicamente menos afectados
1 – 12 % de la consulta en U/A
86 billones $ / año
CHEST 2004, 125:1081
ASMA GRAVE
Factores desencadenantes:
Desconoce.................38 %
Incumplimiento tx....32 %
Infeccion VAS...........23%
Neumonia...................9%
Alergenos ...................9%
Retiro esteroides........3%
ASMA GRAVE
Fisiopatologia:
Mecanismo de la limitación del flujo aereo: acorde al estimulo desencadenante.
inflamación o broncoespasmo, o ambos.
ASMA GRAVE
Edema mucosa bronquial
Broncoespasmo
> Permeabilidad capilar
> Secreción de moco
Obstrucción de la vía aérea:Obstrucción de la vía aérea:
> Resistencia al flujo
hiperinsuflación dinámica
< V/Q
< PEFR Y VEF 1
> CFR, VR
PEEPi
ASMA GRAVE
HIPOXEMIA
ASMA GRAVE
Signos de gravedad extrema
PEFR < 50% (<35% )
VEF1 < 50% (<35%)
Diaforesis
Imposibilidad para hablar
Uso de músculos accesorios
FC > 120x´
FR > 35x´
Pulso paradójico > 25 mmHg
Sat O2 < 91%
Refractariedad al tx
Am J Respir Crit Care Med Vol 168, PP 740, 2003
This figure shows the normal pressure relationship in the airways, alveoli, and pleura at end-expiration under normal conditions. Because end-expiration under normal conditions is a "no-flow" state, the pressure in the alveoli equals the pressure at the mouth.
In conditions of autoPEEP, the pleural and alveolar pressures remain positive at end-expiration compared to mouth pressures. The patient must generate a pleural pressure of at least -7 cm water to initiate inspiration in this setting.
By adding extrinsic PEEP to a patient with autoPEEP, you remove the additional work of breathing required to overcome the positive pressure gradient from the alveolus to the mouth. Under these conditions, the patient only needs to generate -1 or
-2 cmH2O water pressure to initiate inspiration.
In this example, expiratory flow continues until the onset of the next inspiratory cycle. Qualitatively this indicates the presence of autoPEEP because persistent expiratory flow requires a positive pressure gradient from the alveolus to the
mouth.
ASMA GRAVE
Efectos hemodinámicos del Auto PEEP
->Poscarga derecha-Desplazamiento del septum interventricular-Pulso paradójico-Hipotensión-Compresión mecánica del corazón y coronarias
Chest / 125 / 3 /March, 2004
ASMA GRAVE
Intercambio gaseoso
-Hipoxemia-Hipocapnea-Alkalosis respiratoria
-Hipercapnea-Acidosis respiratoria
DISMINUYE LA VENTILACIÓN Y POR LO TANTO LA RELACIÓN V/Q TAMBIEN DISMINUYE
V
Q
ASMA GRAVEASMA GRAVEMecanismo de HipoxemiaMecanismo de Hipoxemia
ASMA GRAVEASMA GRAVE
FIO2=0.21 FIO2= 1
ASMA GRAVE
Criterios de hospitalización:
FEV1 o PEFR < 40 %
Acidosis respiratoria
Neumonía
Neumotórax
Antecedente de intubación por asma
Visitas subsecuentes a U/A
Imposibilidad para auto administrarse el medicamento
FEV1 o PEFR < 40 %
Acidosis respiratoria
Neumonía
Neumotórax
Antecedente de intubación por asma
Visitas subsecuentes a U/A
Imposibilidad para auto administrarse el medicamento
A pesar de 2-3 hr
de tx intenso
ASMA GRAVE
Evaluación inicial
Chest / 125 / 3 /March, 2004
ASMA GRAVEFlujómetroFlujómetro
PEFRPEFR
<50%<50%
50-80%
>80%
Am J Respir Crit Care Med Vol 168, PP 740, 2003
ASMA GRAVE
DX Diferencial
1.ICC2.EPOC (> 40años de edad)3.Obstrucción laringo-traqueal4.TEP recurrente5.Sx. Hiperventilación
“HIPOXEMIA REFRACTARIA”
6.Neumonía
Chest / 125 / 3 /March, 2004
ASMA GRAVE
BETA-AGONISTAS
Drogas de elecciónInicio de acción rápida (5´, V ½ 6 hr)Efectos colaterales tolerados
Metaproterenol , terbutalina y fenoterol, no recomendados
Albuterol vs. levalbuterol (R-albuterol)>Eficacia, menor toxicidad.
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: A590
Epinefrina SC, reservada a pacientes que no responden a inhalados
Chest / 125 / 3 /March, 2004
ASMA GRAVE
Debates...????
I.V. vs. inhalados
Inhalado presurizado con espaciadorvs.
nebulizaciones
Dosis e
Intervalos de administración
Nebulizaciones continuasvs.
intermitentes
ASMA GRAVE
I.V. vs. inhalados
Los I.V. deben ser reservado para pacientes con pobre respuesta a los inhaladostos excesivamoribundos
CHEST 2002; 121:1806
Dosis e intervalos de admón..
Deben individualizarse utilizando mediciones objetivas.2/3 pacientes son sensibles al salbutamol:
2.4 mg – 3.6 mg inhalado con espaciador(4 disparos c/ 10´)
ó5 – 7.5 mg nebulizado (2.5 mg c/20¨)
Pacientes sin respuesta en 2 – 3 hr improbable que mejorenAm J Med 1995; 99:651CHEST 1998; 113:593
Inhalado con espaciador:Mas rápida (2 min vs. 15¨), < dosis, < efectos colaterales.
CHEST 2004, 125:1081-1102
Inhalado presurizado con espaciadorvs.
nebulizaciones
ASMA GRAVE
Nebulizaciones continuasvs.
intermitentes
Se pensó que podría ser más útil las NB continuas vs. intermitentes.
Sin embargo no diferencias:
En el mejoramiento de la función pulmonar.
Admisión hospitalaria
Solo < efectos colaterales.
CHEST 2002; 122:160
ASMA GRAVE
ANTICOLINERGICOS
Por si solo es inferior a los B-agonistas
Afecto adicional a los B-agonistas
Mínimos efectos colaterales
Después de 30 – 90´de tx:< admisión hospitalaria 57%> variaciones TFEM 50 L/min
Considerado de 1ra línea junto a los B-agonistas4 disparos con espaciador (80 mcg) c/ 10´ 500 mcg en nebulizaciones c/ 20´
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1862
800 mg de hidrocortisona o 160 mg de metilprednisolona en 4 dosis
Chest / 125 / 3 /March, 2004
CHEST 2004, 125:1081-1102
CHEST 2004, 125:1081-1102
ASMA GRAVE
TEOFILINA
Como monoterapia es inferior a los B-agonistas
Sin beneficios adicionales agregados a los B-agonistas
> Incidencia de taquiarrítmias, temblores, ansiedad, etc.
Cochrane 2002
No recomendado el uso rutinarioNIH 1997; 1997, No 55:4051
Reservado en ausencia de respuesta al tx estándar6 mg/kg/30´, 0.5mg/kg/hr(8 a 12 mcg/ml)
ASMA GRAVE
Sulfato de Mg
No recomendado su uso rutinarioAm J Emerg Med 2000;18:216
Efecto adicional en pacientes tx con B-agonistas y esteroides con un FEV1 < 20%
CHEST 2002;122: 489
ASMA GRAVE
HELIOX
-baja densidad, alta viscosidad-Helium > 70%-Mejora el depósito de broncodilatadores inhalados
CHEST 2004, 125:1081-1102
ASMA GRAVE
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
NIPPV
Poca la experiencia publicadaCPAP a 12 cmH2O demostró mejorar el trabajo respiratorio
Meduri reportó 17 eventos tx con NIPPV:< PaCO2< disnea en las 1ras hrNo complicaciones2 pacientes fueron intubados
CHEST. 1996; 110:767
Fernández, retrospectivo 22 pacientes tx con NIPPV:reducción significativa PaCO23 pacientes requirieron intubación
Int Care Med 2001;27:486
ASMA GRAVEVNIPP
ASMA GRAVE
Thorax 2003;58:81-88
ASMA GRAVE
VENTILACIÓN MECÁNICA
IPPV
No utilizar la vía nasal
El > calibre posible
20 % post-intubación.......paro cardiorespiratorio:
hiperinsuflación
hipovolemia
Neumotórax
sedación
ASMA GRAVE
ASMA GRAVE
ESTRATEGIAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Objetivo brindar una adecuada O2 y prevenir
paro cardiorespiratorio hasta obtener una
respuesta
broncodilatadora.
< el grado de la hiperinsuflación< FR< tiempo inspiratorio: > flujo con forma cuadrada
CHEST 2004, 125:1081-1102
ASMA GRAVE
Manejo de la ventilacion mecanica
VM 6 – 8 L/min, VC 5 – 7 ml/kgFR 11 – 14 x´Flujo 70 – 100 L/minI/E >1:2No PEEPeNo PEEPe
Am Rev Respir Dis 1989;140:5Am Rev Respir Dis 1989;140:5
metas
Presión meseta < 35 cmH2O
PEEPi < 15 cmH2O
TRATAMIENTO FARMACOLOGICOREDUCCIÓN DE EXACERBACIONES
ESTEROIDESESTEROIDESINHALADOSINHALADOS: 55%,
>VEF1 330 ml (3 meses)
AGONISTAS B2 AGONISTAS B2 DE LARGA ACCIÓN:DE LARGA ACCIÓN:
25%,
ANTAONISTAS DELANTAONISTAS DELRECEPTOR DERECEPTOR DE
LEUKOTRIENOS:LEUKOTRIENOS:41%
JAMA 2004;292:367LANCET 2002;360:1313
ASMA GRAVE