Características clínicas de la agudización grave del asma ... · ción Latinoamericana del...

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INTRODUCCIÓN El asma constituye una de las enfermeda-

des crónicas más frecuentes en el mundo(1). EnEstados Unidos es responsable de más de 1,5millones de consultas en los servicios de urgen-cias (SU), de aproximadamente unas 500.000hospitalizaciones y de unas 5.000 muertes poraño(2, 3). En la última década han tenido lugardiferentes avances tanto en el diagnóstico comoen el tratamiento de esta enfermedad. Así, se hapuesto el énfasis en la educación de los pacien-tes, en el uso de medidas objetivas de la obstruc-ción bronquial y en la utilización de corticoidesinhalados (CCSI) para lograr el control de laenfermedad(4). Sin embargo, a pesar de estos pro-gresos, diferentes investigaciones señalan unaprescripción insuficiente de CCSI, así como unaescasa utilización de medidas objetivas de la obs-trucción bronquial(5, 6). Desde otra perspectiva,muy pocos estudios se han focalizado en la eva-luación de los cambios producidos en el mane-jo del asma agudizada durante un cierto perío-do de tiempo. Unas pocas investigaciones se hanlimitado al estudio de asmáticos provenientes

de unos pocos centros o ciudades, durante uncorto período(7-10). A los efectos de llenar estevacío de la literatura científica, llevamos a caboun estudio internacional (España y ocho paísesde Latinoamérica) cuyo objetivo fue evaluar lasmodificaciones producidas durante un períodode 10 años (1994-2004), en las características delos asmáticos que requirieron hospitalizacióncomo consecuencia de una exacerbación de suenfermedad.

MÉTODOSEl proyecto EAGLE, acrónimo en español de

«Estudio del Asma Grave en Latinoamérica yEspaña» fue promovido por las secciones o áreasde asma de la Sociedad Española de Neumolo-gía y Cirugía Torácica (SEPAR) y de la Asocia-ción Latinoamericana del Tórax (ALAT). Fueronseleccionados todos los pacientes hospitaliza-dos (> 48 horas) por asma agudizada severa en19 hospitales de España (nueve centros) y Lati-noamérica (diez centros), durante los años 1994,1999 y 2004. Constituyeron criterios de inclu-

Características clínicas de la agudizacióngrave del asma en Latinoamerica y España.Similitudes y diferencias (proyecto EAGLE)G.J. Rodrigo Gorina1, V. Plaza Moral2

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1Departamento de Emergencia, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevideo, ([email protected]). 2Departament de Pneumologia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona ([email protected]).

Asma Aguda. Plaza V, Rodrigo GJ (editores).

sión tener más de 200 camas, así como un SUy una unidad de cuidados intensivos (UCI) acti-vos durante los años seleccionados. Se identifi-caron y revisaron todas las historias clínicas depacientes (15-69 años de edad) hospitalizadoscon un diagnóstico primario de crisis asmáti-ca (Clasificación Internacional de Enfermeda-des [ICD], Novena Revisión, código 493.01 eICD, Décima revisión, códigos J45 y J46). El estu-dio recibió la aprobación de los comités de éticade cada centro. En caso de más de una hospita-lización durante uno de los años seleccionados,el análisis fue restringido a la última de ellas. Larevisión de las historias clínicas incluyó infor-mación acerca de la edad y sexo de los pacien-tes, el año y mes de hospitalización, el uso demedicamentos de control (CCSI, beta-agonis-tas de larga duración [LABA] o teofilina) previa-mente a la hospitalización, la dosis utilizada deCCSI (en microgramos de beclometasona, oequivalente), el cumplimiento del tratamientoy el control médico periódico, la severidad delasma (de acuerdo con los criterios del GINA)(11),la realización previa de estudios sobre el estadoalérgico del paciente (Prick-test, RAST u otros),el mejor y el peor valor previo a la hospitaliza-ción del volumen espiratorio forzado en el pri-mer segundo (VEF1 expresado como % del pre-dicho), las hospitalizaciones previas por asma,las causas probables de la exacerbación, el peorpH arterial registrado durante la hospitaliza-ción, el uso y los valores registrados del VEF1

o FEM (flujo espiratorio máximo) en el SU, laduración de la hospitalización, el ingreso a laUCI y su duración, y la frecuencia de episodiosde paro respiratorio, intubación o ventilaciónmecánica (VM) y fallecimientos durante la hos-pitalización. A los efectos de valorar las varia-ciones experimentadas en las hospitalizacionesa través de las diferentes estaciones del año, elverano fue definido como el período compren-

dido entre Julio y Septiembre para el hemisfe-rio norte, y entre Enero y Marzo para el hemis-ferio sur, el otoño como el período comprendi-do entre Octubre y Diciembre para el hemisferionorte y entre Abril y Junio para el hemisferiosur, el invierno como el período comprendidoentre Enero y Marzo para el hemisferio norte yentre Julio y Septiembre para el hemisferio sur,y la primavera como el período comprendidoentre Abril y Junio para el hemisferio norte, yentre Octubre y Diciembre para el hemisferiosur.

Se describió la tendencia en la prescripciónde CCSI en 1994, 1999 y 2004 mediante el índi-ce de unidades de envases de CCSI (solos o com-binados) vendidos por cada 10.000 habitantesde población y año en cada país participante.Los datos de población fueron obtenidos delU.S. Census Bureau, International Data Base(http://www.census.gov/) y los de ventas deenvases de corticoides inhalados en Latinoamé-rica y España de MIDAS Report. IMS Health(http://www.imshealth.com/).

Todos los datos fueron analizados median-te la versión 12.0 del programa estadístico SPSSpara Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Se ana-lizaron los datos recogidos para cada variable enconjunto y para cada región por separado (Espa-ña y Latinoamérica). En el caso de variables con-tinuas fueron calculadas la media ± 1 DE. Lasdiferencias entre las medias de los distintos gru-pos se evaluaron utilizando el análisis de lavarianza de una o dos vías. La prueba chi-cua-drado con la corrección de Yates o la pruebaexacta de Fisher fueron usadas para las variablescategóricas. Se utilizó el coeficiente de correla-ción de Pearson para valorar el grado de asocia-ción entre las variables de morbilidad y mor-talidad seleccionadas y el índice de ventas deenvases de CCSI. Se empleó la regresión linealen la descripción del consumo de CCSI para cada

108 • G.J. Rodrigo Gorina, V. Plaza Moral

área geográfica y en la determinación de la varia-ción producida por cada una de las variables demorbilidad y mortalidad analizadas por unidadde cambio del índice de ventas de envases deCCSI. Para todas las pruebas estadísticas, se con-sideró como significativo un valor de p < 0,05utilizando una hipótesis bidireccional. Tambiénfueron calculados los intervalos de confianza(IC) al 95% mediante las fórmulas corrientes(12).

RESULTADOSUn total de 3.038 pacientes (37,5% con edad

entre 15 y 34 años, 32,5% entre 35 y 55 años, y30% >55 años) que cumplieron los criterios deinclusión fueron evaluados (Tabla I). La mayo-ría presentaron al ingreso crisis asmáticas seve-ras y muy severas (49,2% FEM < 50% del predi-cho, 27,2% FEM < 30%, y 23,6% FEM > 50%).

Análisis de todos los pacientes estratificadopor año

La tabla II muestra los cambios ocurridos enlos pacientes durante los tres años seleccionadospara estudio. Se constató un aumento en la edadpromedio de los pacientes así como en el porcen-taje del sexo femenino. También se incremen-

taron significativamente la realización de prue-bas alérgicas así como de los controles médicosperiódicos. A través de los tres años estudiadosse constató un incremento en el uso de CCSI yLABA, junto con un aumento en la realizaciónde pruebas de función pulmonar. Finalmente, elpeor pH arterial promedio registrado durante lahospitalización aumentó significativamente conlos años. Por el contrario, fueron constatadas dis-minuciones significativas en el uso del VEF1 oFEM en el SU (desde un 33,3% en 1994 a 26,1%en el 2004, p = 0,0001), en el uso previo de teo-filina como medicación de control, y en la dura-ción de la hospitalización (8,5 días en 1994, 7,4días en 1999, y 7,1 días en 2004, p = 0,0001). Porun lado se produjo un aumento significativo enel porcentaje de pacientes con exacerbacionesseveras, y por otro, una disminución en la fre-cuencia de crisis con riesgo vital. La mayoría delos pacientes hospitalizados presentaban un asmapersistente moderada y severa, y fueron hospita-lizados en forma predominante durante los mesesde otoño e invierno. Los pacientes también mos-traron durante el período estudiado, un aumen-to en la frecuencia de infecciones respiratoriasaltas (IRA), así como una disminución en los aero-alergenos como factores desencadenantes. A pesar

Características clínicas de la agudización grave del asma en Latinoamerica y España... • 109

TABLA I. Asmáticos hospitalizados por exacerbación severa estratificados por año y país*

País 1994 1999 2004 Todos

Argentina 21 (2,9) 32 (2,7) 26 (2,2) 79 (2,6)Brasil 44 (6,1) 40 (3,4) 39 (3,4) 123 (4,0)Chile 0 91 (7,8) 81 (7,0) 172 (4,0)Colombia 3 (0,4) 54 (4,6) 128 (11,1) 185 (6,1)México 157 (21,9) 207 (17,8) 120 (10,4) 484 (15,9)Perú 15 (2,1) 18 (1,5) 26 (2,3) 59 (1,9)España 393 (54,7) 647 (55,5) 673 (58,3) 1.713 (56,4)Uruguay 53 (7,4) 44 (3,8) 39 (3,4) 136 (4,5)Venezuela 32 (4,5) 33 (2,8) 22 (1,9) 87 (2,9)Todos 718 (23,6) 1.166 (38,4) 1.154 (38,0) 3.038

*Número de pacientes (porcentaje).


TABLA II. Características de los asmáticos agudos hospitalizados divididos por año*

Variable 1994 1999 2004 P Todos

Edad, años, media (DE) (3.038) 38,0 ± 19,5 42,2 ± 20,0 45,1 ± 17,7 0,0001 42,3 ± 19,2Sexo: masculino/femenino, % (3.038) 33,6/66,4 31,8/68,2 28,0/72,0 0,02 30,7/69,3Severidad del asma, % (2.593)

Intermitente 15,7 18,9 20,5 0,0001 18,7Persistente leve 23,3 16,9 16,9 18,3Persistente moderada 40,8 34,0 31,9 34,9Persistente severa 20,2 30,2 30,7 28,1

Estación de la hospitalización, % (3.038) Verano 21,6 19,8 21,4 0,0001 20,8Otoño 28,1 32,7 26,5 29,3Invierno 27,7 31,1 28,6 29,4Primavera 22,6 16,4 23,5 20,5

Tests alérgicos, % (1.917) 33,5 38,5 41,5 0,02 38,2Cumplimiento del tratamiento, % (2.371) 62,8 67,0 67,8 0,1 66,2Control medico periódico, % (2.593) 47,2 62,1 57,6 0,0001 60,5Hospitalizaciones previas, % (2.853) 58,2 58,6 59,7 0,7 58,9Pruebas de función pulmonar previas, % (1.379) 37,6 51,6 44,9 0,0001 45,8Mejor VEF1 previo medio (DE), % del predicho (1.379) 80,5 ± 19,5 81,4 ± 23,0 78,3 ± 24,5 0,3 80,0 ± 23,4Peor VEF1 previo medio (DE), % del predicho (1.109) 60,9 ± 21,9 58,9 ± 22,0 57,6+/-21,6 0,2 58,9+/-21,9Uso previo de CCSI, % (2.870) 23,8 27,0 43,5 0,0001 32,6Dosis media (DE) de CCSI, microgramos (842) 847± 506 833 ± 450 966+/-421 0,0001 897+/-452Uso previo de LABA, % (2.838) 0,6 8,9 29,1 0,0001 14,5Uso previo de teofilina, % (2.846) 29,1 16,7 11,2 0,0001 17,3Uso del VEF1/FEM en el SU, % (3.037) 33,3 22,9 26,1 0,0001 26,6Valor medio (DE) del VEF1/FEM en el SU (806),

% del predicto 41,5 ± 17,5 40,4 ± 14,3 43,7 ± 16,3 0,04 42,6 ± 16,3Severidad de las exacerbaciones, % (806)

Leve-moderada 24,7 19,9 26,0 0,01 23,6Severa 41,4 53,9 51,3 49,2Con riesgo de vida 33,9 26,2 22,7 27,2

Duración media (DE) de la hospitalización, días (3.023) 8,5 ± 7,2 7,4 ± 4,7 7,1 ± 5,6 0,0001 7,5 ± 5,7Peor pH arterial medio (DE) durante la

hospitalización (2.229) 7,38 ± 0,09 7,40 ± 0,08 7,40 ± 0,08 0,0001 7,39 ± 0,08Causa de la agudización, % (2.998)

IRA 50,1 61,9 58,8 0,0001 57,8Neumonía 4,8 6,1 6,2 5,8Aeroalergenos 8,6 4,0 2,6 4,6Medicamentos 0,4 0,3 0,2 0,3Ejercicio 0,7 0,3 0,2 0,4Estrés 0,1 0,1 0,2 0,1Gases 0,4 0,4 0,4 5,0Otros 6,3 4,4 4,7 5,0Desconocida 28,6 22,5 26,7 25,5

Ingreso a UCI, % (3.038) 7,8 6,1 6,8 0,3 6,7Duración media (DE) del ingreso a UCI, horas (206) 71,2 ± 136,6 56,4 ± 112,6 65,9 ± 71,3 0,7 67,7 ± 106,3Intubación traqueal/VM, % (.2770) 5,0 5,6 6,6 0,3 5,3Duración media (DE) de la intubación/VM, horas (110) 71,6 ± 180,0 50,0 ± 114,7 80,0 ± 115,2 0,6 67,7 ± 136,3Paro respiratorio, % (3.038) 2,9 2,7 1,8 0,2 2,4Fallecimientos, % (3.038) 1,0 0,9 0,7 0,7 0,8

*Números en paréntesis representan el número de pacientes disponibles para cada variable. CCSI = corticoides inhalados; DE = desvíoestándar; FEM = flujo espiratorio máximo; IRA = infección respiratoria alta; LABA = beta-agonistas de larga duración; SU = serviciode urgencias;UCI = unidad de cuidados intensivos; VEF1 = volumen forzado en el primer segundo; VM = ventilación mecánica.

de estas mejoras (con la excepción de la dismi-nución en el uso del VEF1 o FEM), no existieroncambios en la frecuencia de los ingresos a la UCI,de paro respiratorio, de intubación y/o VM, delas hospitalizaciones previas y de la mortalidadintrahospitalaria.

Análisis de los pacientes españoles ylatinoamericanos estratificado por año

Las tablas III y IV presentan los cambios pro-ducidos en los asmáticos de origen español yLatinoamericano, y la tabla V resume las dife-rencias encontradas entre ambas muestras. Losasmáticos españoles hospitalizados presentaronaumentos significativos en la edad, en el usoprevio de pruebas de función pulmonar, en eluso de CCSI y LABA como medicaciones de con-trol, en la severidad del asma, y en el pH arte-rial durante la hospitalización, así como reduc-ciones también significativas en la duración dela hospitalización y en la frecuencia de ingre-so a UCI. Por otro lado, los latinoamericanosmostraron aumentos significativos en la edad,en la frecuencia de pacientes de sexo femenino,en la severidad del asma, en la realización depruebas alérgicas, en el control médico periódi-co, en la frecuencia de IRA como desencadenan-te de la crisis, en la realización de pruebas pre-vias de función pulmonar, y en el uso de CCSIy LABA como medicaciones de control. Por otraparte disminuyeron significativamente los aero-alergenos como factores desencadenantes y eluso de teofilina. En forma adicional, los asmá-ticos latinoamericanos presentaron una reduc-ción en el uso del VEF1/FEM en el SU, en la fre-cuencia de crisis con riesgo vital, así comoaumentos en la frecuencia de crisis severas y enla duración del ingreso a UCI.

Los asmáticos hospitalizados de origen lati-noamericano fueron más jóvenes y mostraronun asma más severa que los españoles. También

recibieron menos CCSI y LABA. Existió unacorrelación entre el uso de CCSI y la severidaddel asma. A mayor severidad, mayor utilizaciónde CCSI, aunque (Fig. 1) los asmáticos de ori-gen español recibieron más CCSI que los lati-noamericanos en todos los niveles de severidadde la enfermedad. En forma inversa, los asmá-ticos de origen latinoamericano utilizaron másteofilina como medicación de control que losespañoles. Las IRA fueron causas menos frecuen-tes de exacerbación en los asmáticos de Latino-américa, mientras que los españoles fueron eva-luados mediante pruebas de función pulmonarde forma más frecuente que los latinoamerica-nos. Comparados con los españoles, los pacien-tes latinoamericanos presentaron un incremen-to de las hospitalizaciones durante los meses deverano. También los latinoamericanos mostra-ron un menor cumplimiento del tratamiento yun peor seguimiento médico periódico. De lamisma forma, los asmáticos latinoamericanosfueron estudiados menos frecuentemente conrelación al estado alérgico de su enfermedad,comparados con los españoles. Finalmente, tam-bién presentaron una mayor frecuencia de hos-pitalizaciones previas, de intubación o VM, ydel uso del VEF1 o FEM en el SU. Sin embargo,no existió diferencia en la severidad de las exa-cerbaciones entre ambas muestras.

Ingresos en UCI y mortalidadintrahospitalaria

En general, 206 asmáticos (6,8% de todos lospacientes hospitalizados, IC 95%: 5,9 a 7,7%)fueron ingresados a la UCI (Tabla VI). Compa-rados con los pacientes que no requirieron ingre-so, los asmáticos admitidos en la UCI presenta-ron una mayor ocurrencia de intubación, deparo respiratorio y de hospitalizaciones previas,así como en los valores de pH arterial y del VEF1

o FEM en el SU. Adicionalmente, los pacientes



TABLA III. Características de los asmáticos agudizados españoles hospitalizados divididos por año*


Edad media (DE), años (1.713) 43,2 ± 17,1 45,0 ± 18,0 47,7 ± 17,4 0,0001 45,6 ± -17,7Sexo: masculino/femenino, % (1.713) 30,5/69,5 31,5/68,5 27,8/72,2 0,3 29,8/70,2Severidad del asma, % (1.346)


Estación de la hospitalización,% (1.713)Verano 16,8 19,3 18,4 0,001 17,6Otoño 26,5 32,9 27,8 29,4Invierno 31,0 33,2 27,8 30,6Primavera 25,7 16,5 26,0 22,4

Tests alérgicos, % (1.074) 56,3 54,5 54,0 0,8 54,7Cumplimiento del tratamiento % (1.273) 66,1 70,0 71,4 0,2 69,7Control medico periódico, % (1.494) 62,3 63,3 62,9 0,9 62,9Hospitalizaciones previas, % (1.617) 58,6 54,5 57,1 0,4 56,4Pruebas de función pulmonar previas, % 45,2 55,0 51,8 0,008 51,5Mejor VEF1 previo medio (DE), % del predicho, (883) 82,4 ± 22,3 83,8 ± 21,9 81,7 ± 23,5 0,2 81,9 ± 22,7Peor VEF1 previo medio (DE), % del predicho, (685) 64,4 ± 22,6 60,9 ± 21,5 61,1 ± 20,6 0,2 61,7 ± 21,5Uso previo de CCSI, % (1.579) 38,4 41,7 56,4 0,0001 46,9Dosis media (DE) de CCSI, microgramos (669) 846+/-483 833+/-415 913+/-328 0,04 871+/-396Uso previo de LABA, % (1.564) 1,2 13,5 43,3 0,0001 23,1Uso previo de teofilina, % (1.594) 23,2 12,0 6,6 0,0001 12,2Uso del VEF1/FEM en el SU, % (1.712) 20,6 17,9 13,7 0,01 16,9Valor medio (DE) del VEF1/FEM en el SU (288) % predicho 42,6 ± 18,0 39,9 ± 13,6 40,5 ± 14,3 0,1 41,1 ± 15,2Severidad de las exacerbaciones, % (288)

Leve-moderada 30,9 18,1 20,6 0,04 20,8Severa 43,2 56,9 51,4 51,4Con riesgo de vida 25,9 25,0 33,0 27,8

Duración media de la hospitalización, días (1.710) 8,8 ± 6,7 7,4 ± 4,3 6,9 ± 5,0 0,0001 7,5 ± 5,3Peor pH arterial medio (DE) durante la hospitalización (1.495) 7,38 ± 0,09 7,40 ± 0,07 7,40 ± 0,07 0,0001 7,39 ± 0,08Causa probable de la exacerbación (1.692), %

IRA 58,3 66,9 66,4 0,3 64,8Neumonía 3,3 3,3 3,8 3,5Aeroalergenos 5,3 4,1 2,3 3,6Medicamentos 0,5 0,3 0,3 0,4Ejercicio 0,4 0,2 0,3 0,2Estrés 0 0 0,2 0,1Gases 0,8 0,6 0,5 0,6Otros 3,3 1,4 2,7 2,4Desconocida 28,1 23,3 23,5 24,4

Ingreso a UCI, % (1.712) 7,4 4,5 3,7 0,02 4,8Duración media (DE) del ingreso a UCI, horas (83) 92,7 ± 185,6 73,6 ± 167,7 37,4 ± 38,2 0,3 69,4 ± 149,3Intubación/VM, % (1.713) 3,3 4,9 4,6 0,4 4,4Duración media (DE) de la intubación/VM, horas (51) 91,9 ± 232,6 59,4 ± 164,5 39,3 ± 63,9 0,6 65,6 ± 172,5Paro respiratorio, % (1.713) 3,6 2,3 1,8 0,1 2,3Fallecimientos, % (1.713) 1,0 0,6 1,0 0,6 0,9

*Números en paréntesis representan el número de pacientes disponibles para cada variable. CCSI = corticoides inhalados; DE = desvíoestándar; FEM = flujo espiratorio máximo; IRA = infección respiratoria alta; LABA = beta-agonistas de larga duración; SU = serviciode urgencias; UCI = unidad de cuidados intensivos; VEF1 = volumen forzado en el primer segundo; VM = ventilación mecánica.


TABLA IV. Características de los asmáticos agudizados latinoamericanos hospitalizados divididos por año*


Edad media (DE), años (1.325) 31,7+/-20,3 38,7+/-21,7 41,5+/-17,4 0,0001 38,0+/-20,2Sexo: masculino/femenino, % (1.325) 37,2/62,8 32,2/67,8 28,3/71,7 0,02 32,0/68,0Severidad del asma, % (1.247)


Estación de la hospitalización,% (1.325) Verano 27,4 22,9 25,6 0,07 25,0Otoño 30,2 33,4 24,7 29,2Invierno 23,7 28,5 29,7 27,8Primavera 18,8 16,2 20,0 18,2

Tests alérgicos, % (843) 4,7 22,2 20,8 0,0001 17,3Cumplimiento del tratamiento, % (1.098) 59,3 63,5 63,5 0,4 62,5Control medico periódico, % (1.099) 29,6 60,6 49,6 0,0001 48,9Hospitalizaciones previas, % (1.236) 57,8 63,8 63,5 0,2 62,2Pruebas de función pulmonar previas, % (1.325) 28,3 44,8 35,3 0,0001 37,4Mejor VEF1 previo medio (DE), % del predicho (496) 76,8 ± 18,2 77,8 ± 24,3 66,3 ± 23,9 0,0001 73,7 ± 23,7Peor VEF1 previo medio (DE), % del predicho (426) 53,6 ± 18,5 55,7 ± 22,5 52,9 ± 22,1 0,4 54,4 ± 21,7Uso previo de CCSI, % (1291) 7,9 9,4 26,3 0,0001 15,3Dosis media (DE) de CCSI, microgramos (173) 853 ± 628 829 ± 607 1116 ± 591 0,01 1000 ± 613Uso previo de LABA, % (1274) 0 3,5 10,1 0,0001 5,1Uso previo de teofilina, % (1252) 35,8 22,7 17,4 0,0001 23,9Uso del VEF1/FEM en el SU, % (1325) 48,6 29,1 43,5 0,0001 39,1Valor medio (DE) del VEF1/FEM en el SU (518) % predicho 40,0± 17,1 40,8 ± 14,8 43,5 ± 16,9 0,02 41,5 ± 16,5Severidad de las exacerbaciones, % (518)

Leve-moderada 21,5 21,2 30,6 0,0001 25,1Severa 40,5 51,7 51,2 48,9Riesgo de vida 38,0 27,1 18,2 26,8

Duración media (DE) de la hospitalización, días (1.313) 8,2 ± 7,6 7,5 ± 5,1 7,3 ± 6,5 0,1 7,6 ± 6,3Peor pH arterial medio (DE) durante la hospitalización (734) 7,38 ± 0,09 7,39 ± 0,08 7,40 ± 0,09 0,2 7,39 ± 0,08Causa probable de exacerbación, % (1306)

IRA 39,7 55,6 48,0 0,0001 48,9Neumonía 6,6 9,5 9,6 8,8Aeroalergenos 12,8 4,1 3,2 5,9Medicamentos 0,3 0,4 0 0,2Ejercicio 1,3 0,6 0 0,5Estrés 0,2 0,2 0,1 0,2Gases 0 0,2 0,1 0,2Otros 10,0 7,8 7,9 8,3Desconocida 29,1 21,6 31,1 26,9

Ingresos a UCI, % (1.325) 8,3 8,1 11,2 0,1 9,3Duración media (DE) del ingreso a UCI, horas (123) 48,1 ± 36,2 44,5 ± 45,6 78,7 ± 79,2 0,01 60,3 ± 63,0Intubación/VM, % (325) 5,5 5,8 8,1 0,2 6,6Duración media (DE) de la intubación/VM, horas (59) 42,0 ± 30,3 41,7 ± 39,6 103 ± 131 0,05 69,6 ± 96,3Paro respiratorio, % (1.325) 2,2 3,1 2,1 0,5 2,5Fallecimientos, % (1.325) 0,9 1,2 0,2 0,2 0,8

*Números en paréntesis representan el número de pacientes disponibles para cada variable. CCSI = corticoides inhalados; DE = desvíoestándar; FEM = flujo espiratorio máximo; IRA = infección respiratoria alta; LABA = beta-agonistas de larga duración; SU = serviciode urgencias; UCI = unidad de cuidados intensivos; VEF1 = volumen forzado en el primer segundo; VM = ventilación mecánica.


TABLA V. Diferencias entre asmáticos hospitalizados españoles y latinoamericanos (todos los años)*

Variables España Latinoamérica p

Edad media (DE), años 45,6 ± 17,7 38,0 ± 20,2 0,0001Sexo: masculino/femenino, % 29,8/70,2 32,0/68,0 0,2Severidad del asma, %

Intermitente 22,4 14,8 0,0001Persistente leve 19,6 17,1Persistente moderada 33,3 36,5Persistente severa 24,7 31,6

Estación de la hospitalización, %Verano 17,6 25,0 0,0001Otoño 29,4 29,2Invierno 30,6 27,8Primavera 22,4 18,2

Tests alérgicos, % 54,7 17,3 0,0001Cumplimiento del tratamiento, % 69,7 62,5 0,0001Control medico periódico, % 62,9 48,9 0,0001Hospitalizaciones previas, % 54,6 62,2 0,0002Pruebas de función pulmonar previas, % 51,5 37,4 0,0001Mejor VEF1 previo medio (DE), % del predicho 81,9 ± 22,7 73,7 ± 23,7 0,0001Peor VEF1 previo medio (DE), % del predicho 61,7 ± 21,5 54,4 ± 21,7 0,0001Uso previo de CCSI, % 46,9 15,3 0,0001Dosis media (DE) de CCSI, microgramos 870+/-396 1000 ± 613 0,009Uso previo de LABA, % 23,1 5,1 0,0001Uso previo de teofilina, % 12,2 23,9 0,0001Uso del VEF1/FEM en el SU, % 16,9 39,1 0,0001Valor medio (DE) del VEF1/FEM en el SU, % predicho 41,1 ± 15,2 42,5 ± 16,5 0,2Severidad de las exacerbaciones, %

Leve-moderada 20,8 25,1 0,3Severa 51,4 48,1Riesgo de vida 27,8 26,8

Duración media (DE) de la hospitalización, días 7,5 ± 5,2 7,6 ± 6,3 0,8Peor pH arterial medio (DE) durante la hospitalización 7,39 ± 0,08 7,39 ± 0,08 0,2Causa probable de exacerbación, %

IRA 64,8 48,9 0,0001Neumonía 3,5 8,8Aeroalergenos 3,6 5,9Medicamentos 0,4 0,2Ejercicio 0,2 0,5 Estrés 0,1 0,2Gases 0,6 0,2Otros 2,4 8,3Desconocida 24,4 26,9

Ingreso a UC, % 4,8 9,3 0,0001Duración media (DE) del ingreso a UCI, horas 69,4 ± 149,3 60,3 ± 63,0 0,5Intubación/VM, % 4,4 6,6 0,01Duración media (DE) de la intubación/VM, horas 65,6 ± 172,5 69,6 ± 96,3 0,8Paro respiratorio, % 2,3 2,5 0,8Fallecimientos, % 0,9 0,8 0,8

CCSI = corticoides inhalados; DE = desvío estándar; FEM = flujo espiratorio máximo; IRA = infección respiratoria alta; LABA = beta-agonistas de larga duración; SU = servicio de urgencias; UCI = unidad de cuidados intensivos; VEF1 = volumen forzado en el primersegundo; VM = ventilación mecánica.

ingresados en UCI mostraron un asma más seve-ra y una mayor duración de la hospitalización.Finalmente, los factores desencadenantes másfrecuentes fueron las neumonías y los aeroaler-genos, comparados con los asmáticos que norequirieron ingreso a UCI. Aunque la mayoríade estos ingresos ocurrieron durante el otoño einvierno, no existió diferencia con los asmáti-cos no ingresados a UCI.

Finalmente, hubo 25 fallecimientos (0,8% detodas las hospitalizaciones, IC 95% 0,6 a 1,2%)durante los tres años estudiados. Factores talescomo la presencia de paro respiratorio, intuba-ción o VM o ingreso a UCI, incrementaron laprobabilidad de fallecimiento por asma. Así, lospacientes que requirieron ingreso a UCI presen-taron una tasa de mortalidad de 8,3%, aumen-tando hasta un 24,7% en aquellos que experi-mentaron paro respiratorio. Finalmente, la tasade mortalidad entre los asmáticos intubados osometidos a VM fue de 2,5%. Los asmáticos falle-cidos presentaron una mayor severidad de laenfermedad así como de las exacerbaciones. Casitodos los fallecimientos ocurrieron en pacientes

de sexo femenino (95%). Se constató una rela-ción entre la mortalidad y la edad de los pacien-tes; la mayoría de los fallecimientos se produje-ron en pacientes > 50 años (< 35 años 12%, 35 a50 años 20% y > 50 años 68%). Los pacientesfallecidos presentaron también una mayor dura-ción de la hospitalización, así como un mayoruso previo de teofilina. A diferencia de los asmá-ticos ingresados en UCI, aquellos que fallecieronpresentaron una variación estacional, con unmáximo durante los meses de invierno.

Diferencias regionales en las ventas de CCSI y sus correlaciones con lamorbimortalidad por asma

Durante los tres años de estudio se constatóun progresivo incremento en la venta de enva-ses de CCSI en todos los países participantes, taly como muestra la tabla VII. No obstante, elvolumen de dichas ventas fue notablementesuperior en España en comparación con lasobservadas en los países latinoamericanos par-ticipantes. Así, el índice de envases de CCSI ven-didos por 10.000 habitantes y año en Españafue de 821 en 1994, 1.510 en 1999 y 2.383 en2004 (p= 0,043) mientras que en Latinoaméri-ca fue de 21,3 67,2 y 119,5 (p= 0,024) para cadaaño, respectivamente. La tabla VII resume lasventas globales de envases de CCSI y el índicerelativo del consumo de CCSI según la pobla-ción censada en cada uno de los países partici-pantes y para cada año estudiado.

Cuando toda la muestra se analizó conjun-tamente, se constató una tendencia lineal y unacorrelación positiva entre el número de ingre-sos hospitalarios y el número de fallecimientoscon la venta de envases de CCSI, pero ningu-na de ellas alcanzó la significación estadística(Tabla VIII). Por el contrario, la tendencia line-al de la regresión y la correlación fueron nega-tivas y estadísticamente significativas entre el


10

30

40

50

LABA CCS Teofilina

1994 1998 2004

20

0

%

p= 0,0001

Año

Figura 1. Cambios en los fármacos preventivos empleadospara el tratamiento habitual del asma en los tres añosevaluados (CCSI = corticoesteroides inhalados; LABA=beta-agonistas adrenérgicos de acción larga).


TABLA VI. Características de todos los pacientes hospitalizados divididos por ingreso a UCI y fallecimiento

Variable Ingresos a UCI P Fallecimientos P

Sí (n= 206) No (n= 2.831) Sí (n= 23) No (n= 3015)

Edad media (DE), años 43,5 ± 19,6 42,2 ± 19,3 0,3 58,6 ± 18,8 42,2 ± 19,1 0,0001Sexo: masculino/femenino, % 32,0/68,0 30,7/69,3 0,7 8,0/92,0 31,0/69,0 0,02Severidad del asma, %

Intermitente 10,3 19,4 0,0001 0 18,9 0,001Persistente leve 9,2 19,1 8,7 18,5Persistente moderada 33,3 34,9 26,1 34,9Persistente severa 42,1 26,7 65,2 27,7

Estación de la hospitalización, % Verano 19,9 20,9 0,9 8,0 20,9 0,03Otoño 30,1 29,2 32,0 29,2Invierno 29,1 29,4 52,0 29,2Primavera 20,9 20,5 8,0 20,6

Cumplimiento del tratamiento, % 58,4 67,0 0,03 66,7 66,3 0,9Control medico periódico, % 60,0 56,8 0,4 56,3 57,0 0,9Hospitalizaciones previas, % 72,7 57,9 0,0001 70,8 58,8 0,3Pruebas de función pulmonar previas, % 45,6 42,2 0,3 45,3 52,0 0,5Mejor VEF1 previo medio (DE), % del predicho 74,8 ± 20,3 79,2 ± 23,6 0,08 66,4 ± 20,2 79,1 ± 23,4 0,05Peor VEF1 previo medio (DE), % del predicho 56,7 ± 20,2 59,1 ± 22,0 0,3 47,8 ± 23,7 59,0 ± 21,7 0,06Uso previo de CCSI, % 29,6 32,9 0,3 41,7 32,6 0,3Uso previo de LABA, % 11,1 15,3 0,1 18,2 15,0 0,9Uso previo de teofilina, % 32,1 16,3 0,0001 41,7 17,2 0,004Uso del VEF1/FEM en el SU, % 34,0 26,0 0,01 24,0 26,6 0,9Valor medio (DE) del VEF1/FEM en el SU, % predicho 34,1 ± 12,7 42,7 ± 16,2 0,0001 27,0 ± 9,1 42,1 ± 16,1 0,002Duración media (DE) de la hospitalización, días 11,0 ± 8,3 7,3 ± 5,4 0,0001 11,9 ± 12,2 7,5 ± 5,6 0,0001Peor pH arterial medio (DE) durante la hospitalización 7,25 ± 0,15 7,41 ± 0,06 0,0001 7,20 ± 0,1 7,40 ± 0,08 0,0001Causa probable de exacerbación, %

IRA 31,7 59,6 0,0001 40,0 58,0 0,3Neumonía 12,1 5,3 16,0 5,7Aeroalergenos 7,5 4,4 0 4,6Medicamentos 1,0 0,3 0 0,3Ejercicio 1,0 0,3 0 0,4Estrés 0,5 0,1 0 0,1Gases 1,0 0,4 0 0,4Otros 12,1 4,6 12,0 5,0Desconocida 31,7 25,1 32,0 25,4

Ingreso a UCI, % 68,0 6,3 0,0001Intubación/VM, % 20,9 4,2 0,0001 16,0 5,3 0,05Paro respiratorio,% 33,0 0,2 0,0001 72,0 1,8 0,0001Fallecimientos, % 8,3 0,3 0,0001

CCSI = corticoides inhalados; DE = desvío estándar; FEM = flujo espiratorio máximo; IRA = infección respiratoria alta; LABA = beta-agonistas de larga duración; SU = servicio de urgencias; UCI = unidad de cuidados intensivos; VEF1 = volumen forzado en el primersegundo; VM = ventilación mecánica.


número de pacientes que precisó ingreso en laUCI y la venta de envases (B = –0,003; IC95%de –0,004 a –0,001 y r: –0,88; p = 0,02 respec-tivamente). Efectuado el análisis por separadono se observó ninguna asociación estadísticasignificativa entre las variables de morbilidad ymortalidad, con la venta de envases de CCSI(Tabla VIII). No obstante, entre los pacientesespañoles se constató una correlación positivadel número de ingresos hospitalarios (coeficien-

te de correlación de Pearson r= 0,87) y de lasmuertes (r= 0,89) con la venta de envases deCCSI, pero negativa para la proporción depacientes que precisó ingreso en la UCI (r=–0,92). En Latinoamérica las mismas correlacio-nes también fueron positivas para el número deingresos hospitalarios (r= 0,73) y la proporciónde los que precisaron ingreso en la UCI (r= 0,85),pero negativa para el número de fallecidos (r=–0,03). En la tabla VIII se exponen, además de

TABLA VII. Evolución del consumo de corticosteroides inhalados en España y Latinoamérica en los tresaños estudiados de la década 1994-2004 en los países participantes del proyecto EAGLE

Población Venta de CCSI (habitantes) (nº envases) Índice*

1994 1999 2004 1994 1999 2004 1994 1999 2004

Latinoamérica 384.488.746 415.024.206 442.301.117 1.101.400 2.624.700 6.263.500 21,3 67,2 119,5Argentina 34.864.440 37.073.828 39.144.753 417.300 939.900 1.380.700 120 250 350Brasil 160.994.257 173.293.681 184.101.109 295.800 877.200 2.583.700 20 50 140Chile 14.000.060 14.975.383 15.823.957 116.100 230.500 285.500 80 150 180Colombia 35.588.746 39.016.113 42.310.775 92.100 164.300 285.600 20 40 60México 91.337.896 98.616.905 104.959.594 120.700 271.000 1.285.600 10 20 120Perú 23.374.974 25.581.874 27.544.305 18.500 37.700 61.600 7 10 20Uruguay 3.193.413 3.304.234 3.399.237 4.700 8.300 9.400 10 30 30Venezuela 21.134.951 23.162.188 25.017.387 36.200 95.800 371.400 10 40 150

España 39.690.970 39.953.263 40.280.780 3.258.507 6.032.900 9.598.121 821 1.510 2.383

Los datos de población se obtuvieron del U.S. Census Bureau, International Data Base. CCSI: corticosteroides inhalados, que seexpresa en unidades de envases vendidas. *El índice expresa las unidades de envases de CCSI vendidas por cada 10.000 habitantes depoblación en un año.

TABLA VIII. Coeficientes de regresión lineal, IC95% y coeficientes de correlación de las variables demorbilidad y mortalidad con la venta de envases de CCSI para las dos áreas geográficas analizadas porseparado y conjuntamente

Número de hospitalizaciones Ingresos UCI (%) Número de muertesvs venta de envases vs venta de envases vs venta de envases

B IC95% r p B IC95% r p B IC95% r p

España 0,17 –1,04 a 1,39 0,87 0,32 -0,002 –0,01 a 0,01 -0,92 0,24 0,002 -0,01 a 0,01 0,89 0,29Latinoamérica 1,53 –16,5 a 19,6 0,73 0,47 0,03 –0,20 a 0,26 0,85 0,34 -0,001 -0,44 a 0,44 -0,03 0,97Todos 0,11 –0,01 a 0,23 0,77 0,07 -0,003 –0,004 a -0,001 -0,88 0,02 0,001 -0,001 a 0,003 0,59 0,21

B: coeficiente de regresión lineal; IC95%: intervalo de confianza del 95%; r: coeficiente de correlación de Pearson; p: valor p.

las correlaciones descritas, los coeficientes deregresión y sus IC 95% respectivos, que se deter-minaron para todas las variables de morbilidady mortalidad en función de la unidad de cam-bio del índice de ventas de CCSI producido.

Análisis de las características del asma y dela agudización asmática de los pacientescon asma moderada y grave en función deltratamiento preventivo que recibían

En 1.543 enfermos se pudo determinar quepadecían, antes de las crisis asmática, un asmapersistente moderada o grave (según criteriosGINA)(11). De éstos, 493 recibían previamente

a la agudización CCSI más LABA, 456 solo CCSIy 594, ni uno ni otro. La tabla IX resume las dife-rencias observadas en las principales variablesclínicas evaluadas entre los tres subgrupos men-cionados. Se constató que los pacientes que norecibían un tratamiento preventivo eficaz, niCCSI ni LABA, eran significativamente más jóve-nes, presentaban una mayor proporción de hom-bres, un presumible menor cumplimiento tera-péutico, se les practicaba menos exploracionescomplementarias (pruebas de alergia) y revisio-nes periódicas, en comparación con los otrosdos subgrupos de pacientes que sí recibían untratamiento preventivo habitual (CCSI más


TABLA IX. Características de los pacientes con asma moderada y grave hospitalizados por agudizacióny estratificados según si recibían o no, previamente a la misma, corticosteroides y/o combinados conbeta-adrenérgicos de larga duración inhalados (n= 1.543)

CCSI + LABA CCSI Sin CCSI p (n= 493) (n= 456) (n= 594)

Características demográficas y clínicas previas a la agudizaciónEdad, años (876) 48 (15 DE) 47 (15 DE) 44 (15 DE) 0,001Mujeres, % (1543) 75,7 77 65,2 0,001CCSI, (μg) (650) 951 (397 DE) 991 (475 DE) 0 0,242Buen cumplimiento terapéutico % (1236) 85,3 85,6 58,4 0,001Revisiones periódicas (1371) 89,2 86,2 45,8 0,001Estudio alérgico previo % (915) 67,3 49,1 32,2 0,001Ingresos previos (1458) 80,6 83,4 68,9 0,001Mejor % VEF1 del teórico (857) 75 (22 DE) 72 (23 DE) 73 (24 DE) 0,450Peor % VEF1 del teórico (704) 58 (17 DE) 52 (20 DE) 55 (22 DE) 0,009

Datos de la agudización Peor pH (1158) 7,39 (0,09 DE) 7,39 (0,08 DE) 7,37 (0,11 DE) 0,002Peor % FEM del teórico (491) 41 (14 DE) 42 (16 DE) 42 (18 DE) 0,939Días de estancia (1533)* 7 (1, 45) 7 (1, 96) 7 (2, 68) 0,354Ingresos en UCI, % (1543) 6,5 7,7 11,1 0,018Horas de estancia en UCI (133)* 24 (2, 968) 48 (4, 288) 48 (1, 432) 0,077Intubación, % (1409) 14,3 9,2 9 0,014Horas de intubación (77)* 24 (1, 968) 24 (1, 192) 46 (1, 456) 0,370Paro cardiorrespiratorio, % (1541) 3 2,6 4,6 0,197Fallecidos, % (1543) 1,4 1,3 1,2 0,940Mejor % VEF1 del teórico al alta (438) 54 (16 DE) 48 (19 DE) 48 (20 DE) 0,009

En cada variable se muestra entre paréntesis el número de casos del que se disponía para efectuar el análisis. *Las variables muestranla mediana, mínimo y máximo de la distribución. DE: desviación estándar de la media; CCSI: corticosteroide inhalado; VEF1:volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FEM: flujo espiratorio máximo; LABA: beta-adrenérgicos de larga duración: pH:equilibrio ácido-base; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

LABA, o solo CCSI). Respecto a los datos obte-nidos en la agudización, se observó que estospacientes sin tratamiento preventivo previopadecían crisis más graves, pues cursaron conun significativo menor pH y una mayor propor-ción de estos pacientes precisó ingreso en la UCI.Es interesante destacar que los pacientes querecibían antes de la agudización LABA (juntocon CCSI), no sólo no presentaron una mayorproporción de fallecimientos o crisis más gra-ves, sino que incluso precisaron una significa-tiva menor cantidad de horas de intubación oro-traqueal y al alta hospitalaria, un mayor valorporcentual del VEF1, que los enfermos que sólorecibían antes CCSI.

DISCUSIÓNEl objetivo de este estudio internacional, mul-

ticéntrico y retrospectivo consistió en la evalua-ción de los cambios producidos en las caracte-rísticas de los pacientes asmáticos agudoshospitalizados, durante un período de 10 años,en España y ocho países de Latinoamérica. Así,fueron revisadas todas las historias clínicas delos pacientes asmáticos hospitalizados en 19 hos-pitales durante los años 1994, 1999 y 2004. Engeneral, la información obtenida sugiere una sig-nificativa mejoría en el manejo de los asmáticostanto durante el período comprendido entre lasexacerbaciones, como durante las hospitaliza-ciones (en términos de uso de CCSI, LABA y teo-filina como medicaciones de control, así comoen la duración de las hospitalizaciones).

Los asmáticos hospitalizados durante el año2004 fueron los que mostraron las alteracio-nes fisiológicas más leves (valores promediomayores del pH arterial y del VEF1 o FEM en elSU). Estas tendencias han sido reportadas pre-viamente por diferentes estudios(7,13,14). Tambiénfue constatada una tendencia a la disminución

de los fallecimientos producidos durante la hos-pitalización. La tasa global de mortalidad paratodos los pacientes estudiados durante los tresaños fue de 0,8% (IC 95%: 0,6 a 1,2%); este datoconcuerda con las estimaciones previas de mor-talidad intrahospitalaria, o en las UCI(14, 15). Másaún, hubo una tendencia durante el períodoestudiado a una reducción en la frecuencia deparo respiratorio (2,9% en 1994, 2,7% en 1999y 1,8% en 2004, p = 0,2).

Sin embargo, el optimismo derivado de lasmejoras anteriormente establecidas, se vio opa-cado por otros datos que nos indican deterio-ro o ausencia de mejoría durante el período estu-diado. Un área de deterioro significativa incluyóla reducción en el uso del VEF1 o FEM comoparte de la evaluación de los pacientes en el SU.En concordancia con estos hallazgos, un estu-dio reciente de origen español acerca del mane-jo de asmáticos agudos hospitalizados, reportóla medida del FEM en sólo 30% de estos pacien-tes(16). Se ha establecido claramente que la medi-da de la función pulmonar mediante VEF1 o FEMconstituye la única forma objetiva de evaluar laobstrucción de la vía aérea, y es una parte fun-damental tanto de la evaluación de la severidadde la exacerbación (evaluación estática), comode la respuesta al tratamiento (evaluación diná-mica) en asmáticos mayores de 5 años deedad(1,4,11,17). Estos hallazgos sugieren la posibi-lidad de que muchos de los pacientes hospita-lizados por asma agudizada fueron ingresados,tratados y dados de alta en forma inapropiada.Aunque las razones que explican la subutiliza-ción del VEF1 o FEM en los SU no son claras, fac-tores tales como la congestión de estos servicioso la fragmentación en el tiempo de los médicos,características habituales de la práctica diaria dela medicina de emergencia, han sido considera-dos como responsables(18-20). Otras variablesimportantes como los ingresos en UCI (6,5% de


los pacientes hospitalizados), la frecuencia dehospitalizaciones previas (58,9% de los pacien-tes), y la frecuencia de intubación y VM (5,3%de los pacientes hospitalizados), permanecieronestables durante el período de tiempo estudia-do.

En forma consistente con hallazgos pre-vios(21,22), nuestro estudio mostró un aumentoen la edad de los pacientes y un predominio cre-ciente del sexo femenino en función del tiem-po; se ha sugerido que estas diferencias puedenatribuirse a variaciones hormonales, aunque nose ha postulado ningún mecanismo específi-co(23,24). Este estudio también mostró una distri-bución estacional de las hospitalizaciones conun máximo durante el otoño y el invierno, laque se relaciona tanto con los meses con bajosniveles de polen, como con aquellos donde sepresentan las infecciones virales más frecuente-mente(14, 25). Las infecciones respiratorias de ori-gen viral se encuentran asociadas a la mayoríade las exacerbaciones del asma, tanto en niños(26)

como en adultos(27, 28). También, esta distribu-ción estacional se relacionó con un incremen-to en la frecuencia de IRA y neumonías, y unadisminución en la frecuencia de los aeroalerge-nos como desencadenantes.

Cuando las muestras española y latinoame-ricana fueron analizadas separadamente, surgie-ron claras diferencias entre ambas. Así, los asmá-ticos españoles mostraron niveles más altos enla calidad del manejo de su enfermedad en elperíodo comprendido entre las exacerbaciones(mejor evaluación de su condición alérgica,mejor cumplimiento del tratamiento de la enfer-medad, un control periódico más regular, mayornúmero de pacientes a los que se les realizaronpruebas de función pulmonar, así como unamenor frecuencia de hospitalizaciones previas).Ellos también fueron tratados más intensamen-te con CCSI y LABA, y recibieron menos teofi-

lina como medicamentos de control. De acuer-do con esto, los pacientes españoles presenta-ron un asma menos severo, así como un mejormanejo intrahospitalario (menor frecuencia deingresos a UCI e intubaciones). Tanto los pacien-tes españoles como los latinoamericanos mos-traron una correlación directa entre el uso deCCSI y la severidad del asma. Sin embargo, unhecho preocupante fue la baja frecuencia de uti-lización de medicamentos antiinflamatoriosentre los pacientes latinoamericanos con asmapersistente moderada y severa (alrededor de un20%). Este hecho sugiere un considerable sub-tratamiento de estos pacientes.

Finalmente, este estudio también reveló lapresencia de una monitorización objetiva insu-ficiente de la enfermedad en el período intercrí-tico. Esto fue verdadero para ambas muestras depacientes. Así, a pesar de que uno de los objeti-vos del GINA(11) consiste en alcanzar una fun-ción pulmonar normal o casi normal, sólo un51,8% de los pacientes españoles hospitalizadosy un 35,5% de los latinoamericanos reportaronhaber realizado dichas pruebas. Nuevamente,estos datos concuerdan con estudios previoseuropeos y latinoamericanos(29, 30).

Con relación a los ingresos a UCI y los falle-cimientos de los pacientes hospitalizados, losdatos de este estudio también han resultado con-sistentes con investigaciones anteriores(9,13). Así,un 6,7% de los pacientes hospitalizados requi-rieron ingreso a UCI, y la tasa de mortalidad deesos pacientes fue de 8,3%. Por otro lado, lanecesidad de intubación y VM fue baja, y la tasade mortalidad en este grupo resultó del 2,5%.En forma similar, estudios desarrollados en lasúltimas dos décadas han mostrado una tasa demortalidad comprendida entre 0 y 6%(31-33). Porel contrario, la mortalidad aumentó dramática-mente en aquellos pacientes que presentaronparo respiratorio (24,7%), falleciendo uno de


cada cuatro de ellos. Para destacar constituye elhecho de que los fallecimientos ocurrieron casiexclusivamente en asmáticos de sexo femeni-no, y la mayoría en pacientes > 55 años de edad.

Diversos estudios recientes muestran que enalgunas zonas geográficas mundiales (Finlandia,Sudáfrica, Argentina) la morbimortalidad estádisminuyendo significativamente(34). Las causasde este descenso están por determinar, pero pro-bablemente la mejora en el manejo global deestos pacientes, y particularmente el mayor usode los CCSI en los últimos años, parecen habercontribuido a ello de forma decisiva(35). Nuestroestudio constata resultados ambivalentes, puespor un lado evidenció un incremento significa-tivo en el uso de los CCSI, tanto en Latinoamé-rica como en España. Pero por otro, ello sólo seasoció a un descenso de las crisis de asma de ries-go vital, al reducirse la proporción de pacientesque precisó un ingreso en la UCI (resultado con-cordante con recientes observaciones en el ámbi-to español(36)), pero no se correlacionó con unamejora de los principales parámetros de morbi-lidad (número de ingresos hospitalarios) y de lamortalidad. Por lo tanto, estos resultados podrí-an indicar que si bien existen algunos datos espe-ranzadores, todavía queda un importante mar-gen de mejora y que probablemente un mayornúmero de pacientes debería recibir CCSI parapoder asociarlo a un descenso de la morbimor-talidad.

Otros aspectos interesantes a destacar delestudio es la constatación de que los asmáti-cos moderados y graves que recibían previamen-te a la crisis CCSI, presentan un perfil clínicodiferencial que se traduce en un mejor manejode su enfermedad previa y parecen presentaruna agudización menos grave. Ello permitiríaespecular con el hecho de que recibir un trata-miento antiinflamatorio previo podría atenuarla inflamación aguda propia de la exacerbación

y en consecuencia, ocasionar una crisis de asmamenos grave. Y por otro lado, la evidencia deque el tratamiento previo con LABA (junto conCCSI) de pacientes con asma moderada o graveno conlleva efectos deletéreos, como incremen-to de la mortalidad o falta de respuesta a losbetadrenérgicos de acción rápida en la agudiza-ción, como recientemente se ha preconizado(37).

Este estudio presenta algunas debilidades.Así, a pesar de su naturaleza internacional y mul-ticéntrica, fue desarrollado en forma retrospec-tiva y limitado a sólo tres años del período dediez comprendido en el estudio. En consecuen-cia, existe la posibilidad de que no se hayan loca-lizado todas las historias clínicas de los añosseleccionados, y que las evolución real de lasvariables evaluadas no coincida con las tenden-cias que muestra el estudio de los tres años porseparado. En forma adicional, al no existir uncriterio común de hospitalización, algunospacientes pudieron ser ingresados erróneamen-te, en especial los mayores de 50 años de edad(como lo son aquellos con enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica). Por otra parte, este estu-dio no fue diseñado con el objetivo de explicarlas razones de los cambios observados; éste sóloconsistió en la observación de dichos cambios.Aunque nosotros seleccionamos una muestragrande de asmáticos hospitalizados en 19 cen-tros de España y Latinoamérica, los resultadosno son necesariamente representativos de todoslos asmáticos hospitalizados por exacerbaciónde su enfermedad. De hecho, dado el tamañode la muestra y su mayor homogeneidad, lospacientes españoles probablemente sean másrepresentativos que su contrapartida latinoame-ricana. Finalmente, deberán tenerse en cuentalas diferentes características en los sistemas desalud entre España y Latinoamérica. El impac-to potencial de estas diferencias debería ser tam-bién considerado en la evaluación de los cam-


bios producidos en las características de los asmá-ticos hospitalizados.

En conclusión, los hallazgos de este estu-dio sugieren cierto grado de mejoría en la últi-ma década en el manejo del asma tanto en elperíodo intercrítico como durante las hospita-lizaciones. En forma opuesta, se comprobaronimportantes áreas de deterioro (el uso del VEF1

o FEM en el SU), u otras que no han registradoavances (mortalidad, frecuencia de intubación,ingresos a UCI) durante el período de tiempoestudiado. En general, los asmáticos españolesmostraron mejores niveles de manejo de suenfermedad que los latinoamericanos.

RECONOCIMIENTOEste estudio recibió el apoyo de AstraZene-

ca, España como parte del Programa de Investi-gación Integrada (PII) del Área de Asma de laSEPAR (Sociedad Española de Neumología yCirugía Torácica). Nuestro agradecimiento al Dr.Carlos Barcina (AstraZeneca, España) por su asis-tencia técnica.

Investigadores del EAGLE Argentina: R Gené (Hospital de Clínicas, Bue-

nos Aires), LJ Nannini (Hospital General Baigo-rria, Rosario); Brasil: R Stirbulov (Santa Casade São Paulo); Chile: R Sepúlveda (Instituto delTórax); Colombia: I Solarte (Fundación Neumo-lógica Colombiana, Bogotá); Mexico: J Salas (Ins-tituto Nacional de Enfermedades Respiratorias,Ciudad de México); Peru: M Tsukayama (Clíni-ca Ricardo Palma, Lima); España: J Armengol(Hospital de Terrassa), S Bardagí (Hospital deMataró), MT Bazús (Instituto Nacional de Sili-cosis, Oviedo), J Bellido (Hospital de la SantaCreu i Sant Pau, Barcelona), A J Cosano (Hospi-tal Rein Sofí, Córdoba), A. Lopez-Viña (Hospi-tal Puerta de Hierro, Madrid), E Martinez Mora-

gón (Hospital de Sagunto), M Perpiñá (HospitalLa Fe, Valencia), V Plaza (Hospital de la SantaCreu i Sant Pau, Barcelona), G Rodriguez-Trigo(Hospital Juan Canalejo, La Coruña), J Sanchis(Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelo-na); Uruguay: L Piñeyro (Hospital Maciel, Mon-tevideo), GJ Rodrigo (Hospital Central de lasFuerzas Armadas, Montevideo); Venezuela: GLevy (Hospital Universitario, Caracas).

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