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Manejo terapéuticoAsma difícil control
Ramón Agüero Balbín- Hospital Valdecilla -
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1. Descartar ADC “falso”
2. Control con ttº para “asma grave”
3. Diagnóstico de ADC “verdadero”
Pasos diagnósticos
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Diagnóstico de asma no correcto
Asma más enfermedades diferentes con síntomas semejantes
Factores agravantes no controlados
Incumplimiento terapéutico
ADC “falso”
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Asma: diagnóstico incorrecto• Otras enfermedades respiratorias:
– A.A.E. - Fibrosis quística
– N.E.C. - A.B.P.A.
– T.E.P. - Bronquiectasias
– Churg-Strauss
• Otras enfermedades no respiratorias:– I.C. izda
• Pseudo-asmas (obstrucción vía aérea superior):– Disfunción cuerdas vocales
– Tumores laringo-traqueales
– Cuerpos extraños inhalados
– Bronquiolitis obstructivas
– Traqueomalacia
– Malformaciones traqueo-bronquiales
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Disfunción cuerdas vocales
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Tumores traqueo-bronquiales
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Cuerpos extraños
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• Obstrucción vía aérea superior
• Bronquiectasias
• Ansiedad – hiperventilación
• Hipertiroidismo
• Rino-sinupatía*
• Reflujo gastro-esofágico*
Asma + “otras enfermedades”
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“Sibilancias” en niños• Anomalías congénitas laríngeas:
– Laringomalacia– Parálisis C.V.
• Obstrucción grandes bronquios:– Traqueomalacia; broncomalacia– Estenosis traqueal– Cuerpo extraño– Adenopatías y tumores
• Obstrucción pequeñas vías:– Bronquiolitis viral / obliterante– Fibrosis quística– Displasia bronco-pulmonar– Discinesia ciliar primaria– Cardiopatías
• Reflujo gastro-esofágico• Síndromes aspirativos
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• Exposición permanente a alergeno
• Asma ocupacional
• Factores alimentarios (aditivos, etc.)
• Fármacos desencadenantes de asma:– Betabloqueantes, AAS y otros AINES
• SAHS y/u Obesidad
• Factores psicológicos
• Estado pre-menstrual
Factores agravantes
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Cumplimiento global: 30 – 50 %
• Control con métodos indirectos:– cortisol plasmático
– NO exhalado
– nº de dispositivos empleados
– cuestionarios específicos
• Personalidad del paciente y percepción propia de la gravedad del proceso.
• Técnica inhalatoria.
Incumplimiento terapéutico
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ADC “verdadero”Criterios mayores
• Esteroides orales continuos > 6 meses
• CSI continuos a dosis altas:
– BUD > 1.200 µg/d
– FP > 880 µg/d
junto a otrofármaco (LABA)
Criterios menores• Necesidad diaria de SABA
• FEV1 < 80% ó variabilidad del PEF > 20%
• Una o más visitas a Urgencia en último año
• 3 ó más ciclos esteroides orales en último año
• Episodio asma riesgo vital
• Rápido deterioro función pulmonar
ATS Workshop on Refractory Asthma ARJCCM, 20002 Mayores / 1 Mayor + 2 menores Normativa SEPAR, 2005
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Aproximación diagnóstica ADC
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Algoritmo diagnóstico
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Primera visita
• Anamnesis exhaustiva
• Rx de tórax
• Espirometría; curva V/V; test Bd
• Cuestionarios ansiedad, etc.
• Provocación bronquial; registros PEF
Optimizar el tratamiento
Estrategia educativa
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Optimizar ttº
• CSI (altas dosis):– Bud 1600 µg/d– FP 1000 µg/d
• LABA (b.i.d.):– Formoterol– Salmeterol
• Esteroides orales:– Prednisolona
(40 mg/d x 15 d)
Educación
• Explicación clara
• Relación confianza
• Uso de inhaladores
• Monitorizar PEF
• Cumplimiento ttº
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Segunda visita
Valorar situación actual y respuesta al ttº
FALSO ADC.-
· ttº previo incorrecto
· incumplimiento ttº
· factores agravantes
· seudoasma
· etc.
“Más pruebas”.-
· ADC verdadero
· otras enfermedades
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PFR: curva V/V; volúmenes; DlCOAnalítica sangre: hemograma;
inmunoglobulinas; p-ANCA; TSHEstudio inmunológico: prick-test; IgETACAR tórax
• Eosinófilos esputo• Manometría y/o pH-metría esofágica• Test del sudor• Fibrobroncoscopia• Consulta a ORL (TAC senos; laringoscopia)• Consulta Psiquiatría
Segunda visita
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• Valorar situación actual y respuesta al tratamiento
• Valorar resultados de las pruebas solicitadas en la visita anterior
• Comprobar finalmente criterios de inclusión de ADC verdadero
• Programar seguimiento periódico
Tercera visita
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Asma de control difícil -Técnicas diagnósticas-
1. Confirmar el diagnóstico de asma
2. Confirmar el buen seguimiento terapéutico
3. Evaluar otras enfermedades respiratorias
4. Evaluar factores agravantes
5. Completar diagnóstico con fenotipo ADC
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Tratamiento no farmacológico
Evaluación exhaustiva de los factores de riesgo
Seguimiento más frecuente e intensivo
• ¿Fuma?
• ¿Drogas?
• ¿Fármacos agravantes?
• ¿Patología psiquiátrica?
• ¿Alergenos ambientales?
• ¿Comorbilidades?
• ¿Cumplimiento terapéutico?
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Tratamiento farmacológico
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Tratamiento farmacológico
• Glucocorticoides orales*(Test de prednisolona / triamcinolona)
• Omalizumab:Asma + atopia + IgE total elevada
• AntileucotrienosAsma + poliposis nasal + intolerancia aspirina
• Epinefrina (jeringas precargadas)
• ¿Inmunomoduladores?
• ¿Teofilinas?
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MEPOLIZUMAB
Pranabashis Haldar, M.R.C.P., Christopher E. Brightling, Ph.D et al. N Engl J Med 2009; 360:973-984
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Panel de recomendaciones
Los pacientes con ACD deberían ser controlados en
consultas especializadas y por personal sanitario con
experienciaR2
Abordaje diagnóstico y terapéutico del ACD; seguir un
esquema protocolizado mediante algoritmos de
decisión que de forma secuencial establezcan las maniobras y fármacos que se han de emplear de
forma racional, de menor a mayor agresividad
R2
Reconocer el fenotipo de ACD puede aportar ventajas
terapéuticas R1
El tratamiento del ACD no debería perseguir el control
absoluto de los síntomas. Es recomendable acordar
con el paciente un nivel tolerable máximo de síntomas
asmáticos
R2
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¡Muchas graciaspor su
amable atención!