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7/22/2019 Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia
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Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia
INTRODUCCIN - El clnico se enfrenta con frecuencia por un paciente que sepresenta con un bajo recuento de plaquetas, la causa de que no es inmediatamente
evidente. Este tema ser una estructura a travs de la cual la causa (s) de dicha
trombocitopenia puede ser evaluada. Un tema relacionado describe los ambulatorios yde hospitalizacin presentaciones ms comunes de los adultos con recin
reconocido aislados trombocitopenia (es decir, pacientes en los que el resto de lacuenta de sangre es normal, y que pueden o no tener signos de enfermedad sistmica)
y proporciona una gua general para la evaluacin y manejo de los pacientes con
trombocitopenia en los entornos de oficina y hospitales. (Ver"Evaluacin y manejo de
la trombocitopenia por mdicos de atencin primaria" .)
Otras cuestiones relacionadas con trombocitopenia se presentan por separado:
La trombocitopenia en el embarazo. (Ver"La trombocitopenia en elembarazo" .)
Evaluacin de la paciente con una ditesis hemorrgica. (Vase"Aproximacinal paciente adulto con una ditesis hemorrgica" .)
DEFINICIONES Y VALORES NORMALES - El recuento normal de plaquetas en losadultos oscila entre 150.000 y 450.000 / microL, con valores medios de 237 000 y 266
000 / microL en machos y hembras, respectivamente [1 ]. La trombocitopenia se
define como un recuento de plaquetas inferior a 150,000 / microlitro (150 x 10 9/
L), teniendo en cuenta que el 2,5 por ciento de la poblacin normal tendr un recuento
de plaquetas inferior a este.
Una cada reciente en el recuento de plaquetas a la mitad, mientras que todava est
en el rango normal, puede anunciar problemas clnicos graves (ver abajo), y requiere
un seguimiento activo. Sin embargo, trombocitopenia no se detecta generalmenteclnicamente (vase ms adelante) hasta que el recuento de plaquetas se ha reducido
a niveles por debajo de 100.000 / microlitros.
Variacin del recuento de plaquetas en un individuo dado es limitada; diferencias en el
recuento absoluto de plaquetas mayor que 70 a 90.000 / microlitro se producir por
casualidad menos de 1 por ciento del tiempo [1 ]. Como un ejemplo, incluso si el
recuento de plaquetas del paciente est dentro del rango normal, si el recuento ha
cado recientemente 50 por ciento o ms desde un valor previo, esto debera elevar
inmediatamente la posibilidad deheparina trombocitopenia inducida en cualquier
paciente comenzado en la terapia de heparina dentro de los anteriores 5 a 10 das. Si
se confirma, esto constituye una emergencia mdica que requiere una accin urgente
apropiada. (Ver"La trombocitopenia inducida por heparina" .)
Sangrado quirrgico debe nicamente a una reduccin en el nmero de plaquetas
generalmente no se produce hasta que el recuento de plaquetas es inferior a 50.000 /
microlitro, y hemorragia clnica o espontnea no se produce hasta que el recuento de
plaquetas es menos de 10.000 a 20.000 / microlitro. En una estudio de pacientes con
trombocitopenia inmune (ITP), por ejemplo, sangrado mnimo despus de un trauma
era raro que a menos que el recuento de plaquetas fue de menos de 60.000 /
microlitro, mientras que la hemorragia autolimitada, sangrado espontneo que
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requiere una atencin especial (por ejemplo, taponamiento nasal para epistaxis), y
severa hemorragia que amenaza la vida no se produjo hasta que el recuento de
plaquetas fueron
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La trombocitopenia con "normal o disminucin de la actividad trombopoytica" -7,5 por ciento (IC del 95% 5.3 a 9.7)
La trombocitopenia con "una mayor renovacin de las plaquetas" - 30 porciento (IC 95% 25-35)
Se ha sugerido que el anlisis de la IPF se puede utilizar para determinar el mecanismo
a travs del cual se incrementa el recuento de plaquetas tras el uso de agentesteraputicos en pacientes con trombocitopenia inmune (ITP). Por lo tanto, los agentes
que disminuyen la destruccin de las plaquetas circulantes deben dar lugar a poco o
ningn aumento en el IPF, mientras que los que estimulan la produccin de plaquetas
debe aumentar la CIP [11 ]. Se requieren estudios adicionales con el fin de corroborar
estos resultados y determinar la utilidad clnica de esta medida.
MECANISMOS de la trombocitopenia - anlogo al sistema de clulas rojas de lasangre, los principales mecanismos de un recuento de plaquetas reducido disminuyen
la produccin y el aumento de la destruccin. Dos mecanismos adicionales incluyen
trombocitopenia dilucional o distributivo. Sin embargo, antes de considerar la
evaluacin del mecanismo de la trombocitopenia, es imprescindible para validar el
recuento de plaquetas para excluir la posibilidad de espurio o pseudotrombocitopenia y
tener la certeza de que existe trombocitopenia real.
Pseudoplaquetopenia - El recuento de plaquetas puede ser falsamente bajos en unaserie de parmetros:
Si la anticoagulacin de la muestra de sangre es insuficiente, los grumos deplaquetas inducida por trombina resultantes pueden ser contadas comoleucocitos por contadores de clulas automatizadas. En estas circunstancias, elrecuento de glbulos blancos rara vez se incrementa en ms de un 10 porciento y por lo general hay una trombocitopenia asociada espuria [13 ].
En la ocasin, pseudotrombocitopenia puede ser causada por la formacin derosetas de plaquetas alrededor neutrfilos, monocitos, y rara vez, en torno a lasclulas circulantes de linfoma [14-18 ]. Este fenmeno in vitro, inducida atemperatura ambiente en la sangre anticoagulada con EDTA ha sido llamado"satelitismo plaquetas". En uno de los casos esto se debi a la presencia de unanticuerpo de EDTA-dependiente con doble reactividad contra tanto laglucoprotena plaquetaria IIb / IIIa complejo y el receptor gamma Fc deneutrfilos III [17 ].
Pseudoplaquetopenia tambin puede ocurrir despus de la administracin delanticuerpo monoclonal murinoabciximab ,que est dirigido contra la GP IIb /IIIa del receptor [19 ]. (Ver"trombocitopenia inducida por medicamentos",apartado de los "inhibidores de la glucoprotena IIb / IIIa ' ).
Aglutinacin de plaquetas en EDTA - Aproximadamente el 0,1 por ciento de lossujetos normales tienen aglutininas EDTA-dependiente que puede conducir a laagrupacin de plaquetas y trombocitopenia espuria y leucocitosis espuria.Esto se cree
que resulta de un "de origen natural" de autoanticuerpos plaquetaria dirigido contra un
eptopo normalmente oculta en la glicoprotena de la membrana de las plaquetas
(GP) IIb / IIIa, que queda expuesto por la disociacin inducida por EDTA de GP IIb /
IIIa [20-26 ]. Pseudoplaquetopenia entonces se produce porque el EDTA es el
anticoagulante empleado en los tubos utilizados para recuentos sanguneos completos
de rutina.
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Inducida por EDTA-plaquetas aglutinacin se puede diagnosticar mediante un examen
del frotis de sangre perifrica (foto 3 ). Esta es una rutina establecida para los
tecnlogos de laboratorio, pero a veces el mdico slo recibe el informe de el nmero
de recuento falsamente bajo de plaquetas, sin la nota sobre la formacin de grumos o
un nmero de repeticin en un anticoagulante no-EDTA.
Si se observa el agrupamiento de plaquetas, el recuento de plaquetas se repitiusandoheparina o citrato de sodio como anticoagulante. Si se utiliza citrato, uno debe
recordar para corregir el recuento de plaquetas para la dilucin causada por la cantidad
de solucin de citrato utilizado; no se necesita tal correccin para la
heparina. Alternativamente, se puede utilizar recin arrojar-sangre no anticoagulada
pipete directamente en el lquido diluyente recuento de plaquetas.
Disminucin de la produccin de plaquetas - la produccin de plaquetas por lamdula sea puede verse afectada cuando la mdula se suprime o se daa. En casi
todos los trastornos causados por la supresin de la mdula o dao, de glbulos
blancos y la produccin de glbulos rojos tambin se ven afectados. Los ejemplos
incluyen:
Despus de las infecciones virales (por ejemplo, rubola, paperas, varicela,parvovirus, hepatitis C y el virus de Epstein-Barr). Recuento de plaquetasdisminuido tambin ocurren regularmente en los nios que reciben la vacunacontra el sarampin vivo atenuado, pero la trombocitopenia es rara vezclnicamente importante [27 ]. Sin embargo, cuando se producen infeccionesvirales en un paciente que ya tiene supresin de la mdula de otra etiologa,como la quimioterapia, la trombocitopenia resultante puede ser grave.
Ciertos agentes infecciosos son capaces de daar directamente megacariocitos,tales como el virus de la inmunodeficiencia humana. (Ver"Las manifestacioneshematolgicas de la infeccin por VIH: trombocitopenia y alteraciones de lacoagulacin", seccin sobre "la produccin de plaquetas ineficaz ' .)
Despus de la quimioterapia o la radioterapia a los sitios de produccin deplaquetas (por ejemplo, radioterapia ganglionar total). En los casos de aplasia o hipoplasia de mdula sea congnita o adquirida,
como la anemia de Fanconi, aplasia adquirida megacarioctica pura ytrombocitopenia con radio ausente (TAR) sndrome. Aunque thrombocytopeniascongnitas se diagnostican con mayor frecuencia en los nios, muchasafecciones son leves y no se reconoce hasta que un adulto tiene un recuento desangre de rutina que incluye un recuento de plaquetas. (Ver"La anemiaaplsica: Patogenia, Manifestaciones clnicas y diagnstico" y"factores decrecimiento hematopoytico recombinantes en la mdula sea fracasosndromes hereditarios", seccin "trombocitopenia amegacarioctica ' .)
La toxicidad del alcohol directo. (Ver"El abuso del alcohol y trastornoshematolgicos" .)
La vitamina B12 ycido flico deficiencia. (Ver"Etiologa y manifestacionesclnicas de la deficiencia de vitamina B12 y cido flico" .)
El aumento de la destruccin de las plaquetas - Aumento de la destruccin de lasplaquetas se ve en una serie de condiciones, entre ellas:
La trombocitopenia inmune (ITP) y el lupus eritematoso sistmico, en el que sepresume que el mecanismo en muchos casos que es debido a la presencia de
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anticuerpos anti-plaquetas autoinmunes. Sin embargo, la produccin deplaquetas ineficaz tambin puede contribuir a la trombocitopenia en pacientescon ITP [28,29 ]. Esta observacin ha llevado al desarrollo de nuevostratamientos para la PTI que estimulan la produccin deplaquetas. (Vase"Manifestaciones clnicas y diagnstico de trombocitopeniainmune (ITP) en los adultos", seccin "Patognesis" y"manifestaciones
hematolgicas de lupus eritematoso sistmico en los adultos", seccin"Trombocitopenia" y"trombocitopenia inmune crnica refractaria (ITP) enadultos ", apartado de los" agentes trombopoyesis-estimulantes " .)
Ciertos medicamentos, particularmente conla heparina ,quinina ,quinidina ,yel cido valproico (ver ms abajo) (ver"trombocitopenia inducida porheparina" y"la trombocitopenia inducida por medicamentos" )
Aloinmune destruccin (despus de la transfusin, neonatal, post-trasplante)[30,31 ]
La coagulacin intravascular diseminada (DIC) (tabla 1 ) Sndrome trombtica trombocitopnica-prpura urmico hemoltico (TTP-HUS)
(ver"Las causas del sndrome urmico-hemoltico Prpura trombocitopnicatrombtica en los adultos" )
El sndrome antifosfolipdico (ver"Las manifestaciones clnicas del sndromeantifosfolpido" )
El sndrome de HELLP ( h anemia emolytic, e levated l pruebas de funcin iver,y l ow p latelet cuenta) en las mujeres embarazadas (ver"sndrome HELLP" )
A raz de ciertas infecciones (por ejemplo, mononucleosis infecciosa,citomegalovirus)
Los pacientes infectados con el VIH tienen una alta incidencia detrombocitopenia, que lleva una semejanza a ITP (ver"manifestacioneshematolgicas de la infeccin por el VIH: La trombocitopenia y alteraciones dela coagulacin", seccin "trombocitopenia asociada al VIH Primaria ' )
La destruccin fsica de las plaquetas durante el bypass cardiopulmonar, dentrode hemangiomas cavernosos gigantes (sndrome Kasabach-Merritt), de vez encuando en los aneurismas articos grandes, y rara vez en las lesiones
metastsicas intravasculares o intracardiaco [32 ].
Dilucional trombocitopenia - Los pacientes que han sufrido la prdida masiva desangre y soporte transfusional con concentrado de hemates tendrn trombocitopenia
dilucional debido a la falta de plaquetas viables en los productos de concentrado de
hemates. El recuento de plaquetas normal en pacientes que reciben 15 o 20 unidades
de clulas rojas de la sangre en 24 horas es de 47.000 a 100.000 / microL y 25.000
a 61.000 / microlitro, respectivamente [33,34 ]. Este problema puede evitarse dando
concentrados de plaquetas a los pacientes que reciben ms de 20 unidades de
concentrado de hemates en un perodo de 24 horas.
Trombocitopenia distributivo causada por esplenomegalia - Normalmente,
alrededor de un tercio de las plaquetas circulantes son secuestradas en el bazo, dondeestn en equilibrio con las plaquetas circulantes. Secuestro esplnico de plaquetas se
puede aumentar hasta un mximo de 90 por ciento en pacientes con esplenomegalia
congestiva por hipertensin portal (figura 2 ), aunque la masa plaquetaria total y la
supervivencia global de plaquetas se mantienen relativamente normal [7 ]. Por lo
tanto, los pacientes con cirrosis, hipertensin portal y esplenomegalia pueden tener
importantes grados de trombocitopenia "aparente" (con o sin leucopenia y anemia),
http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/28,29http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/28,29http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/28,29http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?30/13/30938?source=see_link&anchor=H2#H2http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?30/13/30938?source=see_link&anchor=H2#H2http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?13/49/14106?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?13/49/14106?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?13/49/14106?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?13/49/14106?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/chronic-refractory-immune-thrombocytopenia-itp-in-adults?source=see_link&anchor=H5#H5http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/chronic-refractory-immune-thrombocytopenia-itp-in-adults?source=see_link&anchor=H5#H5http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/chronic-refractory-immune-thrombocytopenia-itp-in-adults?source=see_link&anchor=H5#H5http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/46/15080?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/46/15080?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/46/15080?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/48/777?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/48/777?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/48/777?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/59/40890?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/59/40890?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/59/40890?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/30,31http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/30,31http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/30,31http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/28/8652http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/28/8652http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/61/36826?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/61/36826?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/61/36826?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/61/36826?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?22/31/23034?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?22/31/23034?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?22/31/23034?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?22/31/23034?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/30/17897?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/30/17897?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/30/17897?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/11/14522?source=see_link&anchor=H3#H3http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/11/14522?source=see_link&anchor=H3#H3http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/11/14522?source=see_link&anchor=H3#H3http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/11/14522?source=see_link&anchor=H3#H3http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/32http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/32http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/32http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/33,34http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/33,34http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/33,34http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?7/24/7566http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?7/24/7566http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?7/24/7566http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/7http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/7http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/7http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?7/24/7566http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/33,34http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/32http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/11/14522?source=see_link&anchor=H3#H3http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/11/14522?source=see_link&anchor=H3#H3http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/11/14522?source=see_link&anchor=H3#H3http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/30/17897?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?22/31/23034?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?22/31/23034?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/61/36826?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/61/36826?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/28/8652http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/30,31http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/59/40890?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/59/40890?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/48/777?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/46/15080?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/chronic-refractory-immune-thrombocytopenia-itp-in-adults?source=see_link&anchor=H5#H5http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/chronic-refractory-immune-thrombocytopenia-itp-in-adults?source=see_link&anchor=H5#H5http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?13/49/14106?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?13/49/14106?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?13/49/14106?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?30/13/30938?source=see_link&anchor=H2#H2http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?30/13/30938?source=see_link&anchor=H2#H2http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/28,297/22/2019 Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia
6/15
pero rara vez tienen sangrado clnico, ya que su masa plaquetaria total disponible es
generalmente normal.
PRESENTACIN CLNICA - Los pacientes con trombocitopenia pueden serasintomticos y trombocitopenia pueden ser detectado por primera vez en un conteo
sanguneo completo rutina. La presentacin sintomtica de la trombocitopenia es el
sangrado, caracterstico de la mucosa y cutnea. Sangrado de la mucosa puedemanifestarse como epistaxis y hemorragia gingival, y grandes hemorragias ampollosas
puede aparecer en la mucosa bucal, debido a la falta de proteccin buque ofrecida por
el tejido submucoso. Sangrado en la piel se manifiesta como petequias o equimosis
superficiales. (Vase"Manifestaciones clnicas y diagnstico de trombocitopenia
inmune (ITP) en los adultos" .)
La menorragia (flujo menstrual que no se estrechan despus de ms de tres das) y
metrorragia (sangrado uterino entre periodos) tambin son comunes y puede haber
sangrado persistente, profusa de cortes superficiales. Los pacientes con
trombocitopenia tienden a sangrar inmediatamente despus de traumatismo vascular,
que no experimentan la hemorragia retardada que es caracterstica de los pacientes
con trastornos de la coagulacin tales como la hemofilia. Sangrado quirrgico
postraumtico o postoperatorio suele responder a medidas locales, pero puede
persistir durante horas o das despus de lesiones pequeas. Sangrado en el sistema
nervioso central ocurre raramente, y cuando no hay a menudo precede trauma, pero
es la causa ms comn de muerte por trombocitopenia.
El patrn de sangrado en pacientes con trombocitopenia (y en pacientes con trastornos
de la funcin plaquetaria) difiere de la observada en los pacientes con trastornos de la
coagulacin, como la hemofilia, en el que el ltimo grupo ha retrasado sangrado que
comienza varias horas o un da despus de un trauma, ya que lo normal la funcin
plaquetaria puede proporcionar hemostasia temporal. Los pacientes con trastornos de
la coagulacin tambin han sangrado profundo (en los tejidos, msculos y
articulaciones), sangrado mnimo despus de cortaduras menores, ms retrasado
sangrado, hemorragia posquirrgica ms y tienden a no tener petequias (tabla 2 ).
Petequias - Las petequias son cabeza de alfiler de tamao, de color rojo, planas,lesiones discretas a menudo se producen en los cultivos en las zonas dependientes
(foto 4 ), sino que son ms densos en los pies y los tobillos, donde la presin
hidrosttica en los pequeos vasos superficiales es mayor, y menos son presentar en
las piernas. Las petequias no se encuentran en la planta del pie, donde los vasos estn
protegidos por el fuerte tejido subcutneo. Las petequias son debidos a la presencia de
glbulos rojos que han extravasados de los capilares, que son no dolorosa y no reflejan
blanch bajo presin. Ellos son asintomticas y no palpables, y deben distinguirse de
pequeas telangiectasias, angiomas, y prpura vascultica (foto 5 ).
Prpura - Prpura es una decoloracin prpura de la piel debido a la presencia depetequias confluentes. Hay dos tipos de prpura son generalmente reconocidos:
Prpura seco es el trmino que se utiliza cuando el sangrado es slo en la piel,como en el marco de una de la imagen (imagen 4 ).
Prpura Wet es el trmino utilizado cuando hay sangrado abundante membranamucosa, como en el marco B de la imagen (imagen 4 ).
http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?30/13/30938?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?30/13/30938?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?30/13/30938?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?30/13/30938?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?2/43/2748http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?2/43/2748http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?2/43/2748http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/6/29794http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/6/29794http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/6/29794http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/6/29794http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?2/43/2748http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?30/13/30938?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?30/13/30938?source=see_link7/22/2019 Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia
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En general, se consider que la presencia de la prpura hmeda es la ms grave, y es
un signo de mal pronstico para la hemorragia potencialmente mortal.
Equimosis - Equimosis son reas no dolorosa de sangrado dentro de la piel, por logeneral asociados con mltiples colores, debido a la presencia de sangre extravasada
(rojo, prpura), adems de los colores debido a la descomposicin del hemo pigmento
por los macrfagos de la piel (verde, naranja, amarillo). Lesiones equimticascaractersticamente son pequeas, mltiples y superficial. Por lo general, se
desarrollan sin traumas notable y no se diseminan a los tejidos ms profundos.
PLANTEAMIENTO INICIAL - No hay sustituto para una historia completa exacta yun examen fsico. Sin embargo, un recuento de plaquetas que no tiene sentido en el
contexto del cuadro clnico debe repetirse antes de realizar una evaluacin
exhaustiva. Por muy bajos recuentos de plaquetas en pacientes sintomticos, como
nueva prueba debe realizarse de inmediato, para los pacientes asintomticos con una
modesta reduccin en el recuento de plaquetas (por ejemplo, 75.000 a 100.000 /
microL), los exmenes pueden repetirse en una o dos semanas, siempre que el Se
aconseja paciente a informar de inmediato cualquier cambio en el estado clnico
durante este intervalo.
Si, despus de la evaluacin inicial y la repeticin de pruebas, la causa de la
trombocitopenia no es evidente, la consulta hematolgica se justifica.
La historia general - Ciertas afecciones asociadas a la trombocitopenia sonevidentes y puede ser reconocido inmediatamente por el mdico:
Recientes nuevos frmacos o medicamentos que slo se toman de formaintermitente
Infeccin reciente (viral, bacteriana, rickettsias, etc) Anteriormente diagnosticado enfermedad hematolgica (por ejemplo, leucemia
aguda y crnica, enfermedades mieloproliferativas crnicas o mielodisplsicos) Enfermedades no hematolgicas conocidos para disminuir el nmero de
plaquetas (por ejemplo, eclampsia, sepsis, CID, shock anafilctico, hipotermia,transfusiones masivas)
Una historia familiar de sangrado y / o trombocitopenia Vacunacin reciente virus vivo El mal estado nutricional, especialmente en los ancianos y alcohlicos El embarazo, especialmente al final del tercer trimestre o en el inicio del trabajo
de parto (ver ms abajo), pero tambin con una historia previa de ITP o TTP-HUS, o con preeclampsia o eclampsia (ver"La trombocitopenia en elembarazo" ).
Trasplante de rganos reciente de un donante sensibilizado a aloantgenosplaquetarios [30 ]
Transfusin reciente de un producto que contiene las plaquetas en un receptorallosensitized (ver"reacciones de transfusin de sangre inmunolgicos", seccin"La prpura post-transfusin ' )
La historia de sangrado - Los pacientes con un presunto trastorno hemorrgicodebe ser cuestionado por los problemas de sangrado pasadas, antecedentes de anemia
de hierro sensibles, sangrado resultados con procedimientos quirrgicos y extracciones
de dientes, historia de la transfusin, el carcter de la menstruacin y los hbitos
http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?37/56/38793?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?37/56/38793?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?37/56/38793?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?37/56/38793?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/30http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/30http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/30http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?11/31/11769?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?11/31/11769?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?11/31/11769?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?11/31/11769?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?11/31/11769?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?11/31/11769?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/30http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?37/56/38793?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?37/56/38793?source=see_link7/22/2019 Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia
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dietticos o el uso de antibiticos que podra predisponer a las deficiencias de la
vitamina K, vitamina B12, ycido flico .Una historia de la prpura aguda
intermitente indica un medicamento (o remedio a base de hierbas o alimentos)
trombocitopenia inducida. (Vase"Aproximacin al paciente adulto con una ditesis
hemorrgica", seccin "La historia del paciente" y"La evaluacin preoperatoria de la
hemostasia", seccin "cuestionarios a los pacientes ' .)
Los medicamentos, remedios herbales, suplementos de dieta - Es importanterevisar la lista de todos los medicamentos que toma el paciente que podran estar
asociados con el desarrollo de trombocitopenia (tabla 3 ). Esta lista tambin debe
incluir cualquier over-the-counter y los productos a base de hierbas,quinina que
contiene bebidas,la aspirina y los antiinflamatorios no
esteroideos. (Ver"trombocitopenia inducida por medicamentos", seccin "Historia de la
ingestin de drogas ' .)
Aunque los medicamentos pueden causar trombocitopenia a travs de la induccin de
la destruccin de las plaquetas perifrica o la produccin de la aplasia de la mdula
sea o hipoplasia, la causa ms comn es inmune mediada por la destruccin de
plaquetas, anticuerpos de plaquetas reactiva dependiente de la droga. Algunos
medicamentos tambin pueden exacerbar un trastorno plaquetario subyacente. Los
ejemplos incluyen la disfuncin de las plaquetas inducida porla aspirina y muchos otros
frmacos anti-inflamatorios, y la co-ingestin de medicamentos que potencian los
efectos anticoagulantes de lawarfarina .(Ver"Los AINE no selectivos: Visin general
de efectos adversos" .)
El momento del inicio del sangrado clnico o primer reconocimiento de la
trombocitopenia con el uso de medicamentos debe ser explorado en profundidad, ya
que puede centrar la atencin en el agente ms probable (s). Preguntas explcitas
sobre el exceso de medicamentos de venta libre, medicamentos que se toman de
manera irregular o no recetados por un mdico (por ejemplo, los medicamentos
prescritos para un amigo o un miembro de la familia, sino que toma el paciente) se
requieren, y los remedios a base de hierbas, ya que los pacientes suelen ser reacios a
reportar su uso de estos medicamentos. Es una buena prctica para revisar cada uno
de los medicamentos del paciente la posibilidad de trombocitopenia inducida por
frmacos, sobre todo si un medicamento se toma a diario se ha iniciado en las ltimas
varias semanas, si se toma slo ocasionalmente por un perodo de tiempo ms largo, y
/ o si sus efectos secundarios no son generalmente conocidos.
El espectro de medicamentos reportados como causantes de la trombocitopenia
inducida por frmacos es cada vez mayor, lo que refleja tanto los cambios en el
consumo de drogas, as como un mayor reconocimiento de la trombocitopenia inducida
por frmacos. Una lista completa y el anlisis de todos los informes publicados de latrombocitopenia inducida por la droga, as como los medicamentos identificados como
causas de la trombocitopenia en la documentacin de anticuerpos antiplaquetarios
reactiva drogodependientes est disponible [35 ]. Estos datos se actualizan
continuamente y se puede acceder awww.ouhsc.edu /
plaquetas (ver"trombocitopenia inducida por medicamentos" ).
A modo de ejemplo, la lista de agentes inductores de trombocitopenia en Dinamarca
contiene 110 medicamentos diferentes (excluyendo medicamentos citotxicos); 20 por
http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/61/9174?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/61/9174?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/61/9174?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?5/3/5178?source=see_link&anchor=H2#H2http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?5/3/5178?source=see_link&anchor=H2#H2http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?5/3/5178?source=see_link&anchor=H2#H2http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?5/3/5178?source=see_link&anchor=H2#H2http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?31/43/32439?source=see_link&anchor=H4#H4http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?31/43/32439?source=see_link&anchor=H4#H4http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?31/43/32439?source=see_link&anchor=H4#H4http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?36/3/36924http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?36/3/36924http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?36/3/36924http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/46/15080?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/46/15080?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/7/24698?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/7/24698?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_link&anchor=H10#H10http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_link&anchor=H10#H10http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_link&anchor=H10#H10http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_link&anchor=H10#H10http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/7/24698?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/7/24698?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?27/41/28314?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?27/41/28314?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?27/41/28314?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?16/49/17177?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?16/49/17177?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?16/49/17177?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?16/49/17177?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/35http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/35http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/35http://www.ouhsc.edu/plateletshttp://www.ouhsc.edu/plateletshttp://www.ouhsc.edu/plateletshttp://www.ouhsc.edu/plateletshttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_linkhttp://www.ouhsc.edu/plateletshttp://www.ouhsc.edu/plateletshttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/35http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?16/49/17177?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?16/49/17177?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?27/41/28314?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/7/24698?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_link&anchor=H10#H10http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_link&anchor=H10#H10http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/7/24698?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/46/15080?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?36/3/36924http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?31/43/32439?source=see_link&anchor=H4#H4http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?31/43/32439?source=see_link&anchor=H4#H4http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?5/3/5178?source=see_link&anchor=H2#H2http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?5/3/5178?source=see_link&anchor=H2#H2http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/61/9174?source=see_link7/22/2019 Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia
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ciento de los casos reportados medicamentos en cuestin no se hayan enumerado
anteriormente, y el 25 por ciento fueron causadas por frmacos que apareci en la
lista slo espordicamente [36 ]. Algunos de los agentes ms comnmente citadas
causan trombocitopenia incluyen:
Heparina (ver"trombocitopenia inducida por heparina" ) El cido valproico Las sales de oro (ver"Los principales efectos secundarios de oro" ) La quinina yla quinidina El trimetoprim-sulfametoxazol yotras sulfonamidas Los interferones La vacuna contra el sarampin, las paperas y la rubola Glucoprotena IIb / IIIa inhibidores (por ejemplo,abciximab )
Los pacientes hospitalizados con frecuencia no saben qu medicamentos se han
prescrito. Adems de revisar el expediente del hospital para medicamentos activos y
notas de enfermera y hojas de flujo de cabecera concerniente al uso
deheparina rubores de lneas de acceso vascular, puede ser importante revisar los
registros de anestesia. En muchos centros mdicos, anestesilogos dan medicamentos
directamente al paciente sin la necesidad de entrar en una orden de
medicacin. Medicamentos importantes tambin pueden estar contenidos en los
materiales utilizados en la ciruga, tales comola vancomicina mezclados en cemento
reemplazo de la articulacin [37 ].
Viajes recientes - La fiebre y trombocitopenia en un adulto o un nio conantecedentes de viajes recientes pueden indicar infeccin, la malaria o la infeccin por
el virus del dengue son causas comunes [38,39 ]. Otras infecciones que pueden estar
asociados con un viaje reciente y trombocitopenia incluyen la leptospirosis,
meningococcemia, fiebre por mordedura de rata, las infecciones por rickettsias,
hantavirus, y otras fiebres hemorrgicas virales (por ejemplo, el bola, la fiebre deLassa). (Ver"La presentacin clnica y el diagnstico de las infecciones por virus del
dengue", seccin "Los hallazgos de laboratorio" y"Evaluacin de la fiebre en el viajero
que regresa", seccin sobre "diagnstico diferencial" .)
La trombocitopenia en el paciente de la UCI - La causa ms comn detrombocitopenia en desarrollo por primera vez en un paciente en una unidad de
cuidados intensivos de ajuste (UCI) es la sepsis, que representa una media de los
casos [40 ]. Sin embargo, muchos pacientes de la UCI tienen ms de una causa de la
trombocitopenia. Las siguientes condiciones son probablemente contribuyen a esta
imagen:
Infeccin, sepsis, shock sptico El uso deheparina Coagulacin intravascular diseminada (CID) Transfusin masiva de sangre La prpura post-transfusin La resucitacin cardiopulmonar La circulacin extracorprea Sndrome de dificultad respiratoria del adulto La embolia pulmonar
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ntents/mobipreview.htm?14/0/14343?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?4/58/5034?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/48/777?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/46/15080?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?19/4/19525?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/59/40890?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/367/22/2019 Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia
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El uso de catteres intravasculares Rechazo de aloinjertos de rganos slidos El uso de medicamentos asociados con trombocitopenia (por ejemplo,
antibiticos, quimioterapia, agentes antiplaquetarios comoabciximab )
En un estudio, la evolucin de la CID, la resucitacin cardiopulmonar como la categora
de ingreso, y los signos de insuficiencia orgnica al ingreso se asociaronindependientemente con el desarrollo de trombocitopenia, mientras que el shock
sptico, una puntuacin APACHE II superior, y una disminucin 30 por ciento en el
nmero de plaquetas fueron factores de riesgo significativos para la muerte en la UCI
[41 ].
El examen fsico - Hay una serie de reas crticas que deben ser examinados. Estosincluyen, pero no se limitan a:
El examen de fondo de ojo para la evidencia de hemorragia, ya que el sangradodel SNC es la causa ms comn de muerte en el paciente trombocitopnica
El examen para la linfadenopata, hepatoesplenomegalia y otras masas quepuedan sugerir la presencia de un trastorno diseminada
El examen de la sangre oculta en hecesEl examen de la piel - Desde el sangrado dentro de la piel es uno de los hallazgosms frecuentes en la trombocitopenia, esta parte del examen debe ser la ms
detallada. Sitios de sangrado debe tenerse en cuenta, especialmente en las partes
dependientes del cuerpo. Se trata normalmente de los pies y los tobillos en pacientes
ambulatorios, como en el panel A de la imagen (imagen 4 ), pero puede ser el rea
presacra en pacientes encamados. Sitios de catteres y drenajes, reas de trauma
previo, sitio de la incisin, y los sitios de salida de los dispositivos de acceso venoso
deben ser cuidadosamente examinadas.
Es una buena prctica para delinear reas de sangrado con una pluma de marca, opara delimitar zonas de la piel involucrados y no involucrados en serie y observar los
cambios en el nmero de petequias o hemorragias patrn dentro de estos sitios, con el
fin de obtener una idea de la evolucin del paciente. Como se seal anteriormente,
los sitios y los tiempos de sangrado con trombocitopenia difieren de los de trastornos
de la coagulacin (tabla 2 ).
CBC y perifrico SMEAR - Examen de laboratorio debe comenzar con el conteosanguneo completo (CBC). El "estndar de oro" para la evaluacin de la
trombocitopenia de cualquier causa es el examen de un frotis de sangre perifrica
preparado a partir de una muestra recin derramada de la sangre no anticoagulada. La
importancia de un examen cuidadoso del frotis de sangre perifrica para la estimacin
del nmero de plaquetas, la morfologa, la presencia o ausencia de aglutinacin de
plaquetas, as como la evaluacin de los cambios de color blanco y rojo de glbulos
asociados no se puede exagerar.
Es especialmente importante utilizar el CBC y frotis de sangre para ayudar a descartar
o alejar la prpura trombtica trombocitopnica y leucemia aguda con la mayor
rapidez posible, ya que un retraso excesivo en la toma de estos diagnsticos e iniciar
el tratamiento adecuado puede resultar fatal.
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Pseudoplaquetopenia y artefactos - Es fundamental para confirmar que latrombocitopenia reportada es verdadera y no un recuento falsamente bajo de
plaquetas debido al artefacto, o representa la sangre tomada de un individuo diferente.
Un recuento plaquetario falsamente bajos debido a insuficiente anticoagulacin
muestra oa inducida EDTA-plaquetas aglutinacin se puede confirmar mediante la
evaluacin de la extensin de sangre perifrica (preparado preferiblemente de sangreno anticoagulada recin derramada-) por la presencia de grupos de la plaqueta
(cuadro 3 ). Repetir el muestreo de sangre y el uso de un anticoagulante alternativo,
comola heparina o citrato de sodio, ayuda a hacer el
diagnstico.(Ver'Pseudoplaquetopenia' arriba.)
Las siguientes conclusiones pueden dar pistas sobre la gnesis de la trombocitopenia
[42 ]:
La morfologa de plaquetas anormal - Hay un nmero de trastornos congnitostrombocitopnicos. Estos a menudo pueden diagnosticarse tras el examen del frotis de
sangre perifrica, en virtud de alteraciones en el tamao de las plaquetas, los grnulos
de las plaquetas anormales, y / o inclusiones neutrfilos [43 ]. Muchos de estospacientes han sido inicialmente (y errneamente) con diagnstico de trombocitopenia
inmune (ITP)
Mayo-Hegglin anomala - La anomala de mayo-Hegglin es un rasgo autosmicodominante caracterizado por las plaquetas gigantes, suaves a moderados,
trombocitopenia e inclusiones de leucocitos. Las plaquetas son grandes (30 hasta 80
fL, normales: 7 a 10 fL) y algunos pueden ser ms grandes que las clulas rojas [44-
47 ]. Debido a su gran tamao, las plaquetas no pueden ser reconocidos por el
contador de partculas del laboratorio, por lo que el recuento de plaquetas reportado
puede ser falsamente baja. Inclusiones en neutrfilos, eosinfilos y monocitos algunos
parecen cuerpos Dohle observados en la infeccin.
El trastorno se ha relacionado con mutaciones en el gen no msculo miosina de cadena
pesada, MYH9, que se encuentra en el cromosoma 22q [48,49 ]. A diferencia de la
Fechtner, Sebastian, y los sndromes Epstein, trastornos tambin relacionados con
mutaciones en el gen MYH9, nefritis, sordera, cataratas y no se ven en los pacientes
con la mayo-Hegglin anomala [50 ]. (Ver"Los trastornos congnitos y adquiridos de
la funcin plaquetaria", seccin sobre "trastornos plaquetarios gigantes ' .)
La mayora de los pacientes son asintomticos, descubiertos incidentalmente (por
ejemplo, en el momento de un hemograma de rutina), y no requieren tratamiento
especfico. La tendencia a la hemorragia, si est presente, generalmente es leve, pero
las hemorragias graves han sido reportados. Los informes de casos sugieren que las
infusiones de desmopresina o plaquetas han sido eficaces en controlar o prevenir elsangrado operatorio [51-55 ]. Del mismo modo, el uso de agentes antifibrinolticos
ofactor VIIa recombinante humana puede ser transitoriamente til [50 ].
Otros sndromes MYH9 - condiciones relacionadas, las cuales varan de acuerdo a lapresencia o ausencia de nefritis, inclusiones neutrfilos, cataratas y sordera tambin se
han descrito (por ejemplo, sndrome de plaquetas Sebastian, sndrome Fechtner,
sndrome de Epstein) [43,45 ] (imagen 6 ). Estas condiciones estn asociadas con
mutaciones en el gen MYH9. Ellos no deben confundirse con el sndrome de Alport, que
http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?26/15/26872http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?26/15/26872http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?26/15/26872http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674#H7http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674#H7http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/42http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/42http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/42http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/43http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/43http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/43http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/44-47http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/44-47http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/44-47http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/44-47http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/48,49http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/48,49http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/50http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/50http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/50http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/51-55http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/51-55http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/51-55http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/42/30373?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/42/30373?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/50http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/50http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/50http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/43,45http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/43,45http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/43,45http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/31/17911http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/31/17911http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/31/17911http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/31/17911http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/43,45http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/50http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/42/30373?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/51-55http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/50http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/48,49http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/44-47http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/44-47http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/43http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/42http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674#H7http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?26/15/268727/22/2019 Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia
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tambin puede estar asociada con nefritis, sordera y cataratas, pero que se debe a
mutaciones en el colgeno tipo IV y no se han asociado anormalidades
plaquetarias. (Ver"La gentica, patogenia y patologa de la nefritis hereditaria
(sndrome de Alport)" .)
El sndrome de Bernard-Soulier - El sndrome de Bernard-Soulier es un trastorno
autosmico recesivo que presentan trombocitopenia leve, las plaquetas circulantes"gigantes", marcada disfuncin plaquetaria y sangrado. El sangrado es
desproporcionadamente ms severa que la sugerida por la trombocitopenia, y se
explica por la ausencia de la glicoprotena de plaquetas (GP) Ib-IX-V, un receptor para
el factor de von Willebrand. La mayora de los pacientes con Share
macrotrombocitopenia caractersticas clnicas y moleculares de transmisin autosmica
dominante con sndrome de Bernard-Soulier heterocigotos [56 ]. (Ver"Los trastornos
congnitos y adquiridos de la funcin plaquetaria", seccin sobre "trastornos
plaquetarios gigantes ' .)
Sndrome de Wiskott-Aldrich - El sndrome de Wiskott-Aldrich es un trastornoligado al cromosoma X rara que se presenta como una trada clnica de la
inmunodeficiencia, el eccema, y de moderada a severa trombocitopenia con plaquetas
pequeas (de 3 a 5 FL). Algunos sujetos varones con mutaciones de la protena del
sndrome de Wiskott-Aldrich gen (WASP) pueden tener slo trombocitopenia (que
puede ser intermitente [57 ]) y plaquetas pequeas, sin inmunodeficiencia o el
eczema, una condicin denominada ligada al cromosoma X (congnita)
trombocitopenia [58 ]. (Ver"inmunodeficiencia combinada severa (SCID): Una visin
general" y"sndrome de Wiskott-Aldrich", seccin "trombocitopenia ligada al
cromosoma X ' yel "sndrome de Wiskott-Aldrich", seccin sobre 'trombocitopenia y
plaquetas anomalas' .)
Otros trastornos hereditarios trombocitopnicas - Estos trastornos, que sonpoco frecuentes, algunos de los cuales estn asociados con plaquetas gigantes, se
analizan por separado. (Ver"Los trastornos congnitos y adquiridos de la funcin
plaquetaria", seccin sobre "trastornos plaquetarios gigantes ' .)
Disminucin de la produccin de plaquetas - Hallazgos que sugieren una menorproduccin de plaquetas como la causa de la trombocitopenia incluyen:
Las clulas circulantes hornos, lo que indica la presencia de leucemia aguda(foto 7 )
Un panorama de la sangre leucoeritroblstico (hemates en forma de lgrima,glbulos rojos nucleados y formas mieloides precoces en la sangre) sugiereinvasin sea por el tumor, fibrosis, o infeccin granulomatosa, como latuberculosis (cuadro 8A-B )
Otros citopenias, con o sin macrocitosis, monocitosis, o disminucin lobulacinneutrfilos (Pelger-Huet) (foto 9 ), sugieren la presencia de un estadomielodisplsico
RBC macrocticas Oval junto con hipersegmentacin de neutrfilos sugierenvitamina B12 ocido flico La deficiencia (foto 10A-B )
Las plaquetas que son de tamao normal o pequeo, en contraste con lasgrandes plaquetas de tamao, sugieren una respuesta de la mdula seareducida a necesitar [59 ].
http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/5/24663?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/5/24663?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/5/24663?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/5/24663?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/56http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/56http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/56http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/57http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/57http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/57http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/58http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/58http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?41/30/42471?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?41/30/42471?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?41/30/42471?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/29/36313?source=see_link&anchor=H24194171#H24194171http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/29/36313?source=see_link&anchor=H24194171#H24194171http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/29/36313?source=see_link&anchor=H24194171#H24194171http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/29/36313?source=see_link&anchor=H22658193#H22658193http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/29/36313?source=see_link&anchor=H22658193#H22658193http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/29/36313?source=see_link&anchor=H22658193#H22658193http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/29/36313?source=see_link&anchor=H22658193#H22658193http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/50/18214http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/50/18214http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/50/18214http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?18/50/19242http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?18/50/19242http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?18/50/19242http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?4/45/4816http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?4/45/4816http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?4/45/4816http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/61/9174?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/61/9174?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?6/38/6762http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?6/38/6762http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?6/38/6762http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/59http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/59http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/59http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/59http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?6/38/6762http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/61/9174?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?4/45/4816http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?18/50/19242http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/50/18214http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/29/36313?source=see_link&anchor=H22658193#H22658193http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/29/36313?source=see_link&anchor=H22658193#H22658193http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/29/36313?source=see_link&anchor=H24194171#H24194171http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/29/36313?source=see_link&anchor=H24194171#H24194171http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?41/30/42471?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?41/30/42471?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/58http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/57http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/56http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/5/24663?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/5/24663?source=see_link7/22/2019 Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia
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El aumento de la destruccin perifrica - Hallazgos que sugieren una mayordestruccin perifrica de plaquetas como la causa de la trombocitopenia incluyen:
Cuadro hemtico microangioptica, con eritrocitos fragmentados, anemiahemoltica, y un aumento de la concentracin srica de lactato deshidrogenasa,como en la coagulacin intravascular diseminada (CID) o el sndrome de la
prpura trombocitopnica trombtica-hemoltico urmico (TTP-HUS) (foto 11 ) Grandes plaquetas (megathrombocytes) en el frotis de sangre perifrica sin
sangrado significativo sugieren la presencia de jvenes plaquetas,hemostticamente activos en respuesta a la destruccin perifrica [59 ].
Enfermedades autoinmunes asociadas, especialmente en mujeres jvenes(ver"manifestaciones hematolgicas de lupus eritematoso sistmico en losadultos" )
Enfermedad linfoproliferativa subyacente (por ejemplo, leucemia linfocticacrnica o el linfoma de Hodgkin), sobre todo cuando un cuadro hemticoleucoeritroblstico est ausente (ver ms arriba)
EXAMEN DE MDULA SEA - Aspiracin de mdula sea y biopsia puede ser til en
algunos pacientes para determinar la presencia o ausencia de megacariocitos, lo queindica la trombocitopenia causada por un aumento de la destruccin de las plaquetas o
la disminucin de la produccin de plaquetas, respectivamente. Aspiracin de mdula
sea y la biopsia pueden ser ms tiles en los pacientes de mayor edad en quien
trombocitopenia aislada puede ser la anormalidad inicial de mielodisplasia. (Ver"El
diagnstico de PTI ' a continuacin.)
Los siguientes elementos necesitan la mxima atencin al examinar la mdula sea en
un paciente trombocitopnica:
La presencia de normal a un mayor nmero de megacariocitos indica quetrombocitopenia del paciente es debido, al menos en parte, al aumento de la
destruccin perifrica. Nmero de megacariocitos en la biopsia de mdula sea Disminucin, junto con
celularidad global disminuy o ausente (imagen 12 yla imagen 13 ), esconsistente con trombocitopenia debido a la produccin de mdula seadisminuida, como en la anemia aplsica. (Ver"La anemia aplsica: Patogenia,Manifestaciones clnicas y diagnstico" .)
En un sea hipercelular, la presencia de cambios megaloblsticas en la serie deglbulos rojos y granuloctica sugieren que la vitamina B12 ocidoflico deficiencia (imagen 14 ), mientras que la presencia de cambiosdisplsicos en los glbulos rojos, granuloctica, y linajes megacariocticossugiere un trastorno mielodisplsico (Imagen 15 ycuadro16 ). (Vase"Manifestaciones clnicas y diagnstico de los sndromesmielodisplsicos" .)
La presencia de granulomas, aumento de la reticulina o fibrosis colgeno(imagen 17 yla imagen 18 ), o la infiltracin con clulas malignas (imagen19 ) establece el diagnstico de la invasin sea, especialmente cuando unaimagen de sangre leucoeritroblstica tambin est presente (vase ms arriba).
En raros casos, la reduccin o ausencia de megacariocitos sin otras alteraciones(es decir, adquirida trombocitopenia amegacarioctica, adquirida aplasia puramegacarioctica), puede ser debido a la presencia de un autoanticuerpo dirigidocontra el receptor de trombopoyetina severa, informaron ms a menudo enpacientes con lupus sistmico eritematoso. (Consulte"factores de crecimiento
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