Anemia y Trombocitopenia en El Embarazo

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Hematol Oncol Clin N Am 25 (2011) 241259

ANEMIA EN EL EMBARAZODra. Mara Paz Deln L. Becada de Medicina Interna Universidad de Valparaso

ANEMIA EN EL EMBARAZO

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la anemia del embarazo como la hemoglobina bloquear la produccin de anticuerpos y reducir la fagocitosis de las plaquetas recubiertas de anticuerpos por el sistema retculo endotelial en el bazo. y Efectos adversos: la diabetes gestacional, el aumento de peso, prdida de masa sea, hipertensin, desprendimiento de placenta y parto prematuro.

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MANEJO

Inmunoglobulina intravenosa (IgIV) y Pacientes resistentes o con efectos adversos a los esteroides. y Recuento de plaquetas < 10.000 mm3 durante el tercer trimestre o menos de 30.000 mm3 , en presencia de una hemorragia aguda, o para la mejorar el recuento de plaquetas antes del parto. y Varios mecanismos inmunolgicos. y Dosis altas 2 g/kg durante 2 a 5 das y Es eficaz en el aumento del nmero de plaquetas, los efectos son transitorios, 1 a 4 semanas. y Desventajas: costosa, riesgo de infecciones de transmisin sangunea. y Es til en pacientes con trombocitopenia por LES y VIH.

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MANEJO

Anti-RhD y IgG tomada del plasma de donantes Rh negativo que han sido inmunizados con el antgeno D. y Segundo trimestre del embarazo cuando no responden a esteroides ni inmunoglogulina,y la paciente esta esplenectomizada. y Mecanismo de accin: Anticuerpo ligado a los glbulos rojos se une a los receptores Fc en el bazo provocando fagocitosis de las clulas rojas en lugar de las plaquetas. Da lugar a Anemia leve. y Respuesta ocurre en el 75% de los pacientes dentro de 1 a 2 das con un efecto mximo en 7 a 14 das y la duracin hasta 4 semanas.

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MANEJO

Rituximab y Es clasificado como un medicamento de categora C en el embarazo y su uso ha sido limitado a las pacientes embarazadas con linfoma. y No se han reportados malformaciones congnitas, ni dficit inmunolgico, pero la informacin es limitada.

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MANEJO

Otros agentes: y No son utilizados en el embarazo y Agentes citotxicos e immunsosupresores con posibles efectos teratognicos.CICLOFOSFAMIDA Categora D CICLOSPORINA A Categora C Malformaciones congnitas pocas reportadas AZATIOPRINA Categora D Hgado fetal carece de enzima inosinato pirofosforilasa, que convierte la azatioprina en su forma activa. Deterioro Neonatal hematolgicos e inmunolgicos han sido reportados en algunos bebs expuestos. Pacientes con trasplante renal que est embarazada

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1 trimestre malformaciones craneofaciales, bveda craneal y los ojos. Posteriormente menor riesgo 2-3 trimestre retraso mental, deterioro de la hematopoyesis y retraso en el desarrollo

Alteracin sistema inmunitario del lactante Prematuridad Bajo peso al nacer. Dosis bajas

MANEJO

Esplenectoma y Est reservado para la PTI refractaria grave. y Se realiza en el segundo trimestre debido a los riesgos de inducir un parto prematuro en el primer trimestre y la obstruccin del campo quirrgico por el tero grvido en el tercer trimestre. y Se logra la remisin en el 75% de las mujeres inicialmente. y La esplenectoma no afectar a la incidencia de trombocitopenia neonatal o el paso transplacentario de anticuerpos atiplaquetarios.

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N Engl J Med, Vol. 346, No. 13 March 28, 2002

PARTO

Se prefiere el parto vaginal Anestesia epidural durante el parto , tiene riesgo de Hematoma epidural. Current guidelines state:No hay contraindicacin si recuento de plaquetas > 100.000mm3. y Recuento de plaquetas entre 50.000 y 100.000mm3 requiere evaluacin individual. y Est contraindicada cuando el recuento de plaquetas < 50.000 mm3y

El recuento de plaquetas del feto no se correlacionan con la madre. El 90% de los fetos de madres con PTI no tienen trombocitopenia. Trombocitopenia neonatal debe ser evaluada post parto, el recuento de plaquetas baja 1 a 2 das despus del parto en embarazos complicados por PTI.Hematol Oncol Clin N Am 25 (2011) 293310

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PREECLAMPSIA

PREECLAMPSIA

3% a 14% de los embarazos 21% Trombocitopenia en el embarazo, Trombocitopenia se desarrolla en el 50% de las pacientes con preeclampsia. Se correlaciona con la severidad de la enfermedad. Sndrome caracterizado por: Hipertension y proteinuria. Despus de 20 semanas (3 trimestre) de gestacin en una mujer previamente normotensa. Se define leve o grave. La preeclampsia puede ser de inicio precoz ( 34 semanas) y tambin puede ocurrir durante el parto o despus del parto. La tasa de recurrencia de la preeclampsia grave de inicio temprano es del 25% al 65% y preeclampsia leve es de 5% a 7% en los siguientes embarazos.Hematol Oncol Clin N Am 25 (2011) 293310

PREECLAMPSIA

Fisiopatologa:y y

y y

Placentacin anormal. Las clulas trofoblsticas presentan defectos en: la expresin de molculas de adhesin, factores de crecimiento vascular endotelial, y sus niveles de receptores. Isquemia feto-placentaria, dando lugar a la sntesis de prostaglandinas. Esto contribuye al desarrollo de la hipertensin, la reduccin del flujo placentario, dao vascular y la activacin plaquetaria.

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Factores de riesgo de preeclampsia se incluyen la diabetes no gestacional, antecedentes familiares de preeclampsia, edad materna mayor de 40 aos, y sndrome antifosfolpidos.

DIAGNOSTICO

Hipertension (PS mayor o igual a 140mmHg y PD mayor o igual a 90mmHg) Proteinuria (300 mg protein/24 horas). Despus de 20 semanas de gestacin en una mujer previamente normotensa. Laboratorio: Hemograma completo, frotis de sangre perifrica, la creatinina srica, acido rico, protenas en orina, pruebas de coagulacin y pruebas hepticas.

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MANEJOTransfusin de plaquetas puede ser necesaio cuando se realicen procedimientos o la presencia de sangrado activo. Recuento de plaquetas < 100,000 mm3 La supervivencia de las plaquetas se acorta. Algunos estudios reportan que la preeclampsia leve puede responder al tratamiento con aspirina, pero esto no ha sido confirmado. Trombocitopenia neonatalHematol Oncol Clin N Am 25 (2011) 293310

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SNDROME

DE HELLP

SINDROME DE HELLP

Hemlisis microangioptica (H), elevacin de enzimas hepticas (EL), y bajo recuento de plaquetas (LP). 0,5% al 0,9% de los embarazos. 12% trombocitopenia en el embarazo. 15% a 20% de la preeclampsia. Se produce predominantemente en el tercer trimestre de entre 28 y 36 semanas de gestacin, a pesar de una muy pequeo porcentaje de casos se producen en menos de 27 semanas de gestacin. Tambin puede ocurrir despus del parto en un 30%, hasta 1 semana despus. La trombocitopenia, se debe a la activacin plaquetaria y adhesin por los daos del endotelio vascular que resulta de la microangiopata.

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DIAGNOSTICO

Clnica: y Dolor abdominal, epigastrio o cuadrante superior derecho, acompaado de nuseas, vmitos y malestar general. y Dolor de cabeza se reporta en 30% a 60% y Sntomas visuales en el 20%. y Sntomas se exacerban por la noche y mejoran durante del da. y La hipertensin y la proteinuria estn presentes 85% de los casos. y Edema generalizado. Laboratorio: y Anemia hemoltica microangioptica y AST superior a 70 UI / dl y LDH mayor de 600 UI / dl y Bilirrubina superior a 1,2 mg/dL, con predominio de la bilirrubina indirecta y El recuento de plaquetas es generalmente inferior a 100.000 mm3

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DIAGNOSTICOHematol Oncol Clin N Am 25 (2011) 293310

21% coagulacin intravascular diseminada (CID). 1% la incidencia de hematoma subcapsulardel hgado con un riesgo del 1% al 2% de ruptura heptica. 1% de incidencia de desprendimiento de retina 6% de incidencia de edema pulmonar 8% la incidencia de insuficiencia renal 16% de incidencia de desprendimiento de placenta A pesar de trombocitopenia, sangrado atribuible exclusivamente a un bajo recuento de plaquetas no es tpico. El TP y el TTPA son prolongados. Los factores V, VIII y fibringeno disminuyen => PTT/SHU.

MANEJO

Parto Si el embarazo es > 34 semanas de gestacin, hay signos de sufrimiento fetal, o hay signos de dao multiorgnico maternos. Transfusin de plaquetas < 20.000 mm3 o si hay sangrado est presente. El recuento de plaquetas debe mantenerse > 40.000 mm3 para realizar cesaria. En ausencia de otras complicaciones como el CID severa, disfuncin renal, y la ascitis, el recuento de plaquetas debe comenzar a subir por el cuarto da despus del parto y el aumento de 100,000 mm3 por el sexto da despus del parto. Para los embarazos de < 34 semanas de gestacin y en el que la condicin materna y fetal es estable, los glucocorticoides son recomendados para acelerar la madurez pulmonar fetal seguido de parto en 48 horas.

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ANTIFOSFOLPIDOS

SNDROME

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS

El sndrome antifosfolpido (SAF) se caracteriza por trombosis vascular. Presencia de anticuerpos antifosfolpidos (aPL) y/o anticoagulante lupico Trombocitopenia prevalencia de 30% a 46% en SAF. Trombocitopenia => los aPL se unen a las plaquetas activadas a travs de la beta 2 glicoprotena I. La presencia de moderados a altos ttulos de aPL en pacientes con PTI => protrombticos. Los ttulos elevados de Anticardiolipina IgG tienen un 78% y 77% de valor predictivo para la trombosis y la tromboc